CC BY
19
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Е.В. Скударнов, Г.И. Выходцева, Е.Ю. Шкурина
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
ВЛИЯНИЕ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НА РАЗЛИЧНЫЕ ЗВЕНЬЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ
Представлен анализ исследования сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза у 120 детей с различными формами ревматоидного артрита (РА), получавших базисные препараты. Нарушения коагуляционного звена гемостаза у детей с РА, получавших гормоны и цитостатики, характеризовались гиперкоагуляцией, тромбинемией и угнетением фибринолиза.
Ключевые слова: гемостаз, ревматоидный артрит, дети.
The analysis of inspection vasculo-thrombocytic, coaqulative haemostasis and fibrinolysis at 120 children with the various forms rheumatoid artritis (RA) received basic preparations is submitted. The infringements coaqulative of a linkhaemostasis at children with RA received hormones and cytostatics were characterized hypercoagulation , trombronemia and oppression fibrinolysis.
Keywords: hemostasis, rheumatoid artritis, children.
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммунокомплексное заболевание, имеющее большое социальное значение, в связи с тяжелым прогрессирующим течением, приводящим к стойкой утрате трудоспособности, требующим дорогостоящего лечения и длительной реабилитации. Терапия РА включает большой набор различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкортикоидов и цитостатиков. НПВП оказывают ряд побочных эффектов, в том числе влияют на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, оказывая дезагрегационный эффект [1]. Базисная терапия гормонами и цитостатиками, а также пульс-терапия, влияют и на коагуляционный гемостаз [2]. В то же время, тактика лечения РА должна быть направлена на опережение патологического процесса, с назначением иммуносупрессоров, что влияет на течение и прогноз заболевания. Вопросы состояния гемостаза у детей с РА на фоне лечения освещены недостаточно [2], поэтому целью работы было изучение влияния базисных препаратов на различные звенья гемостаза и фибринолиз у детей с РА.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 120 детей с РА в возрасте 1-17 лет (в среднем, 13,6), с длительностью заболевания 0,514 лет (в среднем, 3,8). Основную группу составили школьники (90 детей, 75 %), преобладали девочки (73, 60,8 %). Обследование включало сбор анамнеза жизни и заболевания, общие и биохимические ана-
лизы крови и мочи, УЗИ внутренних органов, рео-вазографию, эзофагогастродуоденоскопию, определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и криоглобулинов (КГ). Сосу-дисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали подсчетом количества тромбоцитов, определением адгезии и агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ, адреналином, ристомицином и коллагеном на агрего-метре МАГ-3, уровня фактора Виллебранда (ФВ). О состоянии коагуляционного гемостаза судили по концентрации фибриногена, активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ), ортофенатролированному тесту, выявляющему тромбинемию по наличию в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Фибри-нолиз — по ХП-зависимому лизису.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Диагноз РА устанавливался при наличии не менее 4-х диагностических критериев заболевания. Суставная форма диагностирована у 92 детей (76,6 %), системный вариант — у 28 (23,4 %). Се-ропозитивный вариант установлен у 23 больных (19,1 %), серонегативный - у 97 (80,9 %). По степени активности больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 36 детей с высокой степенью активности процесса, во вторую - 84 ребенка с умеренной и низкой степенью активности.
У 32 детей (27 %) с минимальной активностью и отсутствием системных проявлений проводилась терапия НПВП. У 26 больных (21,6 %) с высокой
№1(12) 2003 с/^^тьи^^тав^^бассе
ВЛИЯНИЕ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА I _НА РАЗЛИЧНЫЕ ЗВЕНЬЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ |
активностью процесса проводилась пульс-терапия. Глюкокортикоиды и цитостатики (метотрексат) получали 88 детей (73,3 %) с системными проявлениями и высокой и средней степенью активности процесса.
Исследование системы гемостаза проводили при поступлении больных, на 2-й и 7-й день базисной терапии и перед выпиской. В дебюте заболевания у 86 (71,6%) детей выявлено значительное повышение концентрации ЦИК и КГ, что подтверждало иммунокомплесный характер процесса, с поражением микроциркуляторного русла. ЦИК и КГ выявлялись у всех больных с синдромом Рейно и ревматоидным васкулитом. Фактор Виллебранда в остром периоде заболевания превышал контрольные показатели в 1,5-2 раза. На фоне базисной терапии и уменьшения активности процесса уровень ФВ достоверно снижался (таблица).
Таблица
Показатели коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у больных ревматоидным артритом
Активность Контрольная
Методы исследования III степень II степень I степень группа
(п = 36) (п = 52) (п = 32) (п = 30)
АПТВ, с. 29,4 ± 0,3* 33,1 ± 0,4* 35,4 ± 0,3* 37,6 ± 0,4
Фибриноген г/л. 5,4 ± 0,11* 4,6 ± 0,12* 3,3 ± 0,11 3,1 ± 0,1
РФМК мкг/мл. 148 ± 18* 72 ± 10* 42,5 ± 5,0 38,7 ± 1,0
Фактор Х11а-зависимый лизис (мин.) 35,2 ± 3,3* 22,5 ± 2,8* 8,1 ± 0,5* 6,2 ± 0,2
Фактор Виллебранда (%) 196 ± 13,3* 126 ± 8,4* 92 ± 6,3 98,1 ± 4,1
ми заболевания. У 84 детей заболевание протекало с умеренным повышением маркеров тромбинемии; у 14 детей, наряду с гиперкоагуляцией, выявлен высокий уровень РФМК, что явилось показанием для назначения антикоагулянтов, с последующим лабораторным контролем (таблица).
На фоне высокой активности заболевания у 11 детей уровень РФМК превышал контрольные показатели в 4-5 раз, показатели АПТВ соответствовали гипокоагуляции, однако это не сопровождалось выраженным потреблением фибриногена и тромботическими осложнениями.
Полученные данные свидетельствуют о напряженности коагуляционного звена гемостаза у больных с РА. Угнетение фибринолиза по данным ХЗФ выявлено у 76 больных (63,3 %), значительное угнетение фибринолиза установлено у больных с высокой активностью процесса. У половины детей с РА, получавших гормоны и цитостати-ки, нарушения коагуляци-онного звена гемостаза характеризовались тромбине-мией и гиперкоагуляцией, с угнетением фибринолиза, без выраженных тромботи-ческих осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У большинства обследованных количество тромбоцитов соответствовало норме. Тромбоцитоз более 400 х 109/л выявлен у 7 детей с высокой активностью процесса, без тромботических осложнений. Тромбоцитопения выявлена у 3-х больных, и носила иммунный характер. Повышение адгезии тромбоцитов установлено у 68 человек (56,6 %) с высокой активностью процесса и висцеральными проявлениями. Нарушения адгезии и агрегации тромбоцитов выявлены у всех детей, получавших НПВП. У 25 больных, длительно получавших НПВП, выявлены петехиальная сыпь и положительные пробы на резистентность сосудистой стенки, у 2-х из них — носовые кровотечения, что было расценено как побочное действие нестероидной терапии.
Проведенные исследования подтверждают нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с повышенной адгезией и сниженной агрегацией у детей, находящихся на сочетанной противовоспалительной терапии.
Нарушения коагуляционного звена гемостаза характеризовались повышением фибриногена (69 больных, 57 %). Гиперфибриногенемия коррелировала с тяжестью иммуновоспалительного процесса и зависела от степени активности РА. У 76 больных (63,3%), на фоне приема преднизолона и цитостати-ков, преобладала гиперкоагуляция, сочетавшаяся с гиперфибриногенемией и системными проявления-
Результаты обследования детей с РА на фоне базисной терапии выявили нарушения различных звеньев гемостаза, с повышением ФВ в дебюте заболевания. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризовались гиперадгезией у половины больных с высокой активностью процесса, и сниженной агрегацией у всех детей, получавших НПВП. Нарушения коагуляционного звена гемостаза у детей с РА носят стадийный характер и взаимосвязаны с тромбинемией. Повышение уровня РФМК зависит от формы и степени активности РА, и отражает интенсивность внутрисосудистого свертывания, что может служить основанием для проведения контролируемой гепаринотерапии. У половины обследованных больных в динамике, на фоне базисной терапии, сохраняется гиперкоагуляция. Нарушения гемостаза у детей с РА характеризуются ускорением начальных этапов свертывания крови, повышением уровня фибриногена, тромбинеми-ей и угнетением ХП-а зависимого фибринолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов, Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты / Насонов Е.Л. // РМЖ. - 2002. - Т. 10, № 22. - С. 1009-1012.
2. Соловьев, О.Н. Нарушения гемостаза при некоторых ревматических болезнях у детей (диагностика и контролируемая терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Соловьев О.Н. - Красноярск, 1994. - 26 с.
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2003
