CC BY
20
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»*2011
© Ю.С. Андожская, 2011
УДК 616.137.8/.9-004.6-089:616.15-007.23
Ю.С. Андожская
ВЛИЯНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ПЛАЗМОСОРБЦИИ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф.В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минзравсоцразвития
Ключевые слова: атеросклероз, микроциркуляция, экстракорпоральная гемокоррекция.
Введение. Облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдает около 10% населения Земного шара [2], что составляют 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии и 3-4% от числа всех хирургических заболеваний [1]. Встречаемость облитерирующе-го атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) зависит от пола пациентов и среди мужского населения составляет 7,5% [3, 8, 9, 12]. Через 5-7 лет после начала заболевания у 30-35% из них развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИК), при которой в 25% случаев требуется ампутация конечности. При высоких ампутациях летальность составляет 8,8 — 20,4%, а 5-летняя выживаемость — 40% [6, 7, 11]. Лишь у 25% больных с ОАСНК из-за тяжести сопутствующей патологии не выполняются операции, направленные на реваскуляризацию конечностей [4], но все эти больные нуждаются в постоянном консервативном лечении [6]. Недостаточная эффективность фармакотерапии ОАСНК — от 40% в поликлиниках до 85% в лучших ангиоцен-трах [6], затруднения в её подборе из-за наличия противопоказаний к применению гиполипидеми-ческих препаратов (полиаллергии, заболевания печени) и их высокая стоимость диктуют все более частое применение высокотехнологичных методов лечения, таких как плазмаферез (ПФ) и плазмосорбция (ПС).
Материал и методы. Было обследовано 99 больных, 44 — с ОАСНК (1-я группа) и 55 — с ОАСНК и ИБС, которые перенесли оперативные вмешательства и получали лечение ПФ с последующей ПС (2-я группа). ПС была применена у 24 (1-й группы) и 25 (2-й группы) в связи со сниженными показателями общего белка (менее 65 г/л), так как методика проведения ПС позволяет избежать потерь общего белка при проведении процедуры. Все обследованные
больные имели II степень ишемии по классификации Фонтей-на— Покровского [10].
До и после процедуры производили измерение показателей микроциркуляции на ногтевом валике ишемизированных пальцев стоп с помощью прибора «Минимакс-допплер-К» датчиком 20 МГц. Оценивали изменение скоростных показателей кровотока: Уав-максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (огибающей), см/с; Уаш — средней скорости по кривой средней скорости, см/с; Уакё — конечной диастолической скорости по кривой средней скорости, см/с; Оаш — средней объемной скорости кровотока крови, мл/с; Ш — периферического индекса сопротивления индекса Пурсело, отражающего состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения, усл. ед.
Оценивали также изменения лодыжечно-плечевого коэффициента (ЛПИ) в динамике, который высчитывали по формуле:
АД на лодыжке ЛПИ=-.
АД на предплечье
Давление на заднетибиальной и тыльной артериях стоп и на предплечье измеряли с помощью допплерографического датчика 10 МГц.
Для выявления нарушений липидного обмена определяли уровни общего холестерина (ХС) и его фракций — липопро-теидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с определением К — коэффициента ате-рогенности по Климову [5].
ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП Общий ХС-ХС ЛПВП
К=-= -,
ХС ЛПВП ХС ЛПВП
где ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности.
ПФ проводили дискретным способом. В начале каждого сеанса больному вводили 50-60 мл 0,9% раствора натрия хлорида, при этом за сеанс удаляли от 300 до 900 мл плазмы, причем во время первого сеанса — не более 300 мл. Плазму получали путем центрифугирования на рефрижераторной центрифуге при скорости вращения 1500 об/мин при температуре +4 °С в течение 20 мин, возмещение производили 0,9% раствором натрия хлорида из расчёта 1:1. За 1-й курс проводили 5-6 сеансов ПФ с интервалом не менее 3 дней и не более 5, постепенно доводя объем удаляемой плазмы до 1-1,5 ОЦП. Повторный курс проводили через 4-6 мес, в зави-
Таблица 1
Изменение показателей мироциркуляции у больных 1-й группы (M±m)
Показатель До лечения После ПФ До лечения После ПС
Vas, см/с 2,41±0,23 2,51±0,26 2,43±0,21 2,56±0,29
p<0,0001 р=0,024
Vam, см/с 1,46±0,18 1,56±0,18 1,48±0,17 1,66±0,17
p<0,0001 p<0,0001
Vakd, см/с 1,49±0,26 1,58±0,24 1,47±0,21 1,68±0,19
p<0,0001 p<0,0001
Qm, мл/с 0,0129±0,003 0,0136±0,003 0,0126±0,0024 0,0142±0,022
p<0,0001 p<0,0001
RI, усл. ед. 0,74±0,093 0,71±0,095 0,73±0,093 0,64±0,087
p<0,0001 p<0,0001
ЛПИ, усл. ед. 0,56±0,13 0,71±0,11 0,49±0,102 0,72±0,088
p<0,0001 p<0,0001
симости от тяжести течения заболевания. При проведении ПС отделенную в ходе ПФ плазму сорбировали. В качестве сорбента использовалось углеводородное волокно. Сорбция осуществлялась по замкнутому контуру со скоростью в среднем 200 мл/мин в течение 30 мин. Обязательным этапом подготовки являлась промывка системы перед процедурой 1 л 0,9% раствора натрия хлорида на «слив» со скоростью 150-200 мл/мин в течение 30-40 мин по замкнутому контуру.
Результаты и обсуждение. В результате анализа данных, полученных при лечении ПФ с последующей ПС больных с ОАСНК (1-я группа), было выявлено, что происходило значимое улучшение периферического кровотока, а также возрастали ЛПИ, показатели линейного кровотока и объёмный кровоток. Периферическое сопротивление при этом снижалось (табл. 1).
При анализе изменений липидного обмена было выявлено, что общий холестерин, ЛПНП и ЛПВ значимо снижались после ПФ и ПС (табл. 2). В результате проведённого лечения ПС К даже несколько увеличивался, а не снижался, как после ПФ (см. табл. 2).
Таким образом, полученный результат свидетельствует о низкой селективности использованного нами сорбента, как видно из табл. 2, в процессе ПС общий холестерин снижался не толь-
ко за счет снижения ЛПНП, но и за счёт ЛПВП, что в итоге привело к некоторому повышению К.
Так как использованная нами методика оказывала положительное воздействие на периферический кровоток у больных, уже перенёсших ранее оперативное лечение, направленное на рева-скуляризацию конечностей, следует считать её применение оправданным. Можно предположить, что использование плазмосорбента, селективного по отношению к ЛПНП, позволит значительно улучшить достигнутый результат.
В результате анализа данных, полученных при лечении ПФ с последующей ПС больных с сочетанием ОАСНК с ИБС (2-я группа), было выявлено, что менее значимое улучшение процессов микроциркуляции в ишемизированных тканях стоп, чем у больных 1-й группы. ЛПИ в процессе лечения несколько возрастал (табл. 3), так же как и линейные скорости кровотока, однако, объёмный кровоток и периферическое сопротивление даже несколько снижались.
При анализе изменений липидного обмена было выявлено, что у обследуемых больных 2-й группы значения общего холестерина и ЛПНП практически не изменялись в процессе лечения и после ПФ несколько повышались, а после ПС —
Таблица 2
Изменение липидного обмена у больных 1-й группы (M±m)
Показатель До лечения После ПФ До лечения После ПС
Общий холестерин, ммоль/л 6,1±0,8 5,03±0,84 6,54±0,77 5,51±0,82
p<0,0001 p<0,0001
ЛПНП, ммоль/л 64,28±13,74 46,92±12,26 66,3±13,87 47,37±12,56
p<0,0001 p<0,0001
ЛПВП, ммоль/л 1,52±0,42 1,51±0,43 1,59±0,5 1,49±0,49
p=0,002 p<0,0001
К, усл. ед. 2,5±0,66 2,28±0,64 2,67±0,62 2,69±0,63
p<0,0001 p<0,0001
Ю.С. Андожская
«Вестник хирургии»^2011
Таблица 3
Изменение показателей микроциркуляции у больных 2-й группы (M±m)
Показатель До лечения После ПФ До лечения После ПС
Vas, см/с 2,34±0,27 2,42±0,27 2,34±0,3 2,46±0,3
p<0,0001 p<0,0001
Vam, см/с 1,51±0,19 1,59±0,2 1,47±0,19 1,59±0,2
p<0,0001 p<0,0001
Vakd, см/с 1,44±0,24 1,53±0,24 1,43±0,22 1,55±0,21
p<0,0001 p<0,0001
Qm, мл/с 0,0131±0,0028 0,0138±0,0028 0,0130±0,0027 0,0128±0,02
p<0,0001 p=0,014
RI, усл. ед. 0,81±0,082 0,78±0,083 0,83±0,076 0,81±0,074
p<0,0001 p<0,0001
ЛПИ, усл. ед. 0,67±0,12 0,73±0,12 0,57±0,098 0,68±0,11
p<0,0001 p<0,0001
Таблица 4
Изменение липидного обмена у больных 2-й группы (M±m)
Показатель До лечения После ПФ До лечения После ПС
Общий холестерин, ммоль/л 7,64±1,06 7,81±1,07 p<0,0001 7,9±0,79 7,86±0,81 p<0,0001
ЛПНП, ммоль/л 78,18±14,74 83,6±14,6 p<0,0001 80,28±15,28 79,47±15,42 p=0,0006
ЛПВП, ммоль/л 1,76±0,55 1,56±0,54 p<0,0001 1,65±0,53 1,56±0,52 p<0,0001
К, усл. ед. 3,93±2,23 4,04±2,24 p<0,0001 4,75±2,68 4,8±2,68 p<0,0001
несколько снижались (табл. 4). ЛПВП также снижались (см. табл. 4). К практически не изменялся (см. табл. 4).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что при лечении с помощью ПФ больных с ИБС и ОАСНК, в отличие от больных с ОАСНК, значения общего холестерина и ЛПНП не снижаются, а повышаются. Последнее, скорее всего, обусловлено тем, что происходит вымывание холестерина из липидных пристеночных бляшек в кровь. После ПС холестерин, ЛПНП и ЛПВП несколько снижались. что указывает на низкую селективность использованного нами сорбента.
Выводы. 1. У больных с ОАСНК и II степенью ишемии, перенёсших ранее оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию нижних конечностей, применение ПФ с последующей ПС улучшает состояние периферического кровотока и снижает содержание в крови липопротеидов как низкой, так и высокой плотности, не уменьшая при этом коэффициент атерогенности.
2. Применение ПФ с последующей ПС у больных с ОАСНК в сочетании с ИБС и II степенью ишемии конечностей, перенёсших ранее оператив-
ное лечение, менее эффективно, чем у больных с ОАСНК, что обусловлено низкой селективностью углеволоконного сорбента.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей.-Л.: Медицина, 1971.—С. 3-120.
2. Белов К.В., Алябьев В.С., Шишкин В.К. Результаты консервативного лечения пациентов с ишемией нижних конечностей с помощью гипербарической оксигенации // Вестн. хир. — 1987.— № 12.—С. 43-45.
3. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Абалмасов К.Г. Микрохирургия при поражениях артерий дистального сосудистого русла.—М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.—56 с.
4. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С. Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей мидокалмом у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия.—2000. — № 4.—С. 52-54.
5. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды и атеросклероз.—СПб.: Питер Прес, 1996.— 304 с.
6. Кошкин В.М., Кузнецов М.Р., Калашов П.Б. Лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях амбулаторной практики // Усовершенствованные медицинские технологии.—М., 2005.— С. 3.
7. Крейнис В.М., Ваизова О.И. Методы экстракорпоральной термической обработки плазмы в лечении атеросклероза: эффекты и механизмы клинической эффективности // Сборник тру-
дов VIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.-СПб., 2000.—С. 153-159.
8. Покровский А. В., Дан В.Н., Чупин А. В. и др. Критическая ишемия. Итоги XX века // Материалы III Межд. конгресса северных стран и регионов. —Петрозаводск, 1999.—С. 120.
9. Савельев В.С., Кошкин В.М., Богданец Л.И. О роли и принципах консервативной терапии больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Грудная и серд.-сосуд. хир.—1990. —№ 12.—С. 49-51.
10. Хирургические болезни / Под ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.—М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.—Т. 2.—С. 198.
11. Ciuffetti G., Mercuri M., Lupattelli O. et al. Blood rheology during induced ischaemia of the lower limbs // Wien. klin. Wschr.—1990.— Bd. 102, № 3.—S. 77-80.
12. Liaddi A.,Galetti C., lluminati B. et al. Meta analysis of some results of clinical trails of sulodexide therapy in peripheral occlusive arterial disease // Int. Med. Res. — 1996.—Vol. 24.—P 389-406.
Поступила в редакцию 18.01.2011 г.
Yu.S.Andozhskaya
INFLUENCE OF PLASMAPHERESIS AND PLASMOSORBTION ON THE PERIPHERAL BLOOD FLOW AND LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER EXTREMITY VESSELS
Changes in the indices of microcirculation and lipid metabolism were assessed in the process of treatment of patients with obliterating atherosclerosis of the lower extremity vessels and in combination with ischemic heart disease, with the II degree of ischemia those who had undergone revascularizing operations. It was found that plasmapheresis followed by plasmosorbtion improved the state of peripheral blood flow and decreased the concentration of blood lipoproteins of both low and high density, not decreasing the atherogenicity coefficient, and less effective in combination with ischemic heart disease, which was due to low selectivity of the carbofibrilar sorbent.
