CC BY
59
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616-008.9-053.31:615.816.2
Перепелица С. А.1, 3, Алексеева С.В.2, Лучина А.А.2
ВЛИЯНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА НА ВЫБОР РЕЖИМА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
'ГУ НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского, 107031, Москва, Россия; 2ГБУЗ Родильный дом Калининградской области № 1, 236000, Калининград, Россия; 3Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград, Россия
Цель работы. Изучение влияния перинатальных нарушений метаболизма, обмена веществ на выбор режима ИВЛу новорожденных.
Материал и методы. В исследование включены 73 новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью, в связи с чем всем детям проводилась ИВЛ. В зависимости от режима ИВЛ пациенты разделены на две группы: 1-я группа - 33 ребенка, находившихся вначале лечения на ИВЛ в режиме SIMV, затем переведенные на ВЧО ИВЛ; 2-я группа - 40 новорожденных, которым проводилась только SIMV. В работе применялись следующие методы исследования: анализ анамнестических данных течения беременности; клиническая оценка состояния ребенка при рождении, включающая оценку по шкале Апгар (ОА) на 1-й минуте после рождения; регистрация изменений режима и параметров ИВЛ: математический расчет оксигенационного индекса (OI, Oxygenation Index); определение количества триглицеридов и холестерола в центральной венозной крови новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни
Результаты. При рождении у новорожденных содержание триглицеридов в крови снижено и достоверно не имело отличий между группами. Наряду с этим, у новорожденных 1-й группы сохранялись глубокие нарушениями кислородного статуса, тяжелая гипоксия, прогрессивное нарастание OI, не разрешающиеся при проведении традиционной ИВЛ, что явилось показанием для перевода детей на ВЧО ИВЛ.
Заключение. Асфиксия при рождении, резистентная к проводимой терапии, характеризующаяся усугублением гипоксемии, нарушениями оксигенационной функции легких, нарастанием лактата в крови, глубоким дефицитом оснований, нарушениями метаболизма триглицеридов и холестерина и высоким ОI являются показаниями для проведения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких. Патогенетически обосновано применение этого вида респираторной терапии не только при РДСН.
Ключевые слова: перинатальная гипоксия; высокочастотная осцилляторная вентиляция легких; лактат; триглице-
риды; холестерин; новорожденные. Для цитирования: Перепелица С. А., Алексеева С.В., Лучина А.А. Влияние перинатальных нарушений метаболизма на выбор режима искусственной вентиляции легких у новорожденных. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 275-280. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-275-280
Perepelitsa S.A.13, Alexeeva S.V.2, Luchina A.A2
THE IMPACT OF PERINATAL METABOLIC DISORDERS CHOICE MODE MECHANICAL VENTILATION IN NEWBORNS
1V.A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Moscow, Russia; 2Maternity Hospital One Kaliningrad region, Kaliningrad, Russia; 3Immanuel Kant Baltic Federal University, Kaliningrad, Russia The aim: To study the influence of perinatal metabolic disorders, metabolism on the choice of mode of artificial lung ventilation in newborns.
Materials and methods: The study included 73 neonates with severe respiratory failure, therefore, all children underwent ALV. Depending on the mode of ventilation, patients were divided into two groups: group 1 - 33 neonates who were at the beginning of treatment on a ventilator in the SIMV mode, then led to HFO ventilation; group 2 - 40 neonates who underwent only the SIMV. The study used following research methods: analysis ofpregnancy anamnestic data; clinical assessment of the newborn's condition at birth including Apgar score (AS) on the 1st minute after birth; registration of changes of mode and parameters of mechanical ventilation: a mathematical calculation of oxygenation index (OI); determination of triglycerides and cholesterol in the central venous blood of newborns in the first hours ofpostnatal life and on the 5th day of life
Results: At birth the triglycerides level in the blood of newborns is reduced and didn't differ significantly between the groups. Along with this, the newborns of 1st group remained impaired oxygen status, severe hypoxia, progressive increase of OI not resolved in the conventional ventilation, which is an indication to lead the children to HFO ventilation. Conclusion: Asphyxia at birth, resistant to therapy, characterized by worsening hypoxemia, impaired lung function oxygenation, the increase of lactate in the blood, deep base deficiency, disorders of the metabolism of triglycerides and cholesterol and high oxygenation index are testimony to the high-frequency oscillatory ventilation. Pathogenetically justified the use of this kind of respiratory therapy, not only during rdsn.
Keywords: perinatal hypoxia; high frequency ventilation; lactate; triglycerides; cholesterol; newborns.
For citation: Perepelitsa S.A., Alexeeva S.V. , Luchina A.A. The impact of perinatal metabolic disorders choice mode mechanical ventilation
in newborns. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 275-280. (In Russ.).
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-275-280
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding.The study had no sponsorship.
Received 15.12.2015
Accepted 25.03.2016
Для корреспонденции:
Перепелица Светлана Александровна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского. E-mail: sveta_perepeliza@mail.ru For correspondence:
SvetlanaA. Perepelitsa, MD, a leading researcher at the V.A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology. E-mail: sveta_perepeliza@mail.ru
275
Введение. Приоритетным направлением здравоохранения является перинатальная медицина, включающая оказание неотложной и реанимационной помощи беременным и новорожденным детям. В этой отрасли достигнуты значительные успехи, разработаны алгоритмы диагностики, лечения заболеваний, ассоциированные с беременностью, на высоком уровне оказывается помощь новорожденным, в том числе и глубоко недоношенным, родившимся в состоянии асфиксии. За последнее десятилетие в Российской Федерации снижены важнейшие демографические показатели: материнская и младенческая смертность. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2010 г младенческая смертность составляла 9,1 на 1000 детей, родившихся живыми, за 10 мес 2015 г составляет 6,6 на 1000 детей, родившихся живыми [1-3].
Основной задачей анестезиологии-реаниматологии не-онатального периода является разработка методов перинатальной диагностики, эффективного лечения критических состояний у новорожденных. Во время физиологической беременности увеличена потребность в кислороде, что сопровождается развитием активации перекисного окисления липидов. Невынашивание беременности, развитие ранней плацентарной недостаточности способствуют развитию тяжелой антенатальной гипоксии плода, нарушают гестацион-ный процесс. Нарушение процессов инвазии трофобласта в I триместре беременности ведет к реализации поздних геста-ционных осложнений: задержке роста плода, преэклампсии, преждевременным родам, антенатальной гибели плода [4, 5].
Антенатальная и интранатальная гипоксия является пусковым фактором, запускающим каскад патологических реакций, осложняющим течение анте- и интранатального периодов у новорожденных. Интранатальная гипоксия, сопровождающаяся аспирацией околоплодных вод, является одним из факторов развития респираторного дистресс-синдрома (РДСН) у недоношенных новорожденных [6]. Основной причиной асфиксии являются патология пуповины, плаценты, хроническая внутриутробная гипоксия плода, инфицирование, сочетающиеся с аномалиями родовой деятельности [1, 2, 7].
Совокупность неблагоприятных факторов анте- и интра-натального периода способствует нарушению гемодинами-ческой адаптации сердца в раннем неонатальном периоде. Применение эхокардиографии позволило выявить нарушение постнатальной перестройки гемодинамики у детей, рожденных с помощью кесарева сечения и перенесших гипоксию. Выраженность постнатальной дезадаптации коррелирует с тяжестью перенесенной гипоксии. Кроме того, у детей, перенесших сочетанное воздействие повреждающих факторов в перинатальном периоде, выявлена замедленная редукция дисфункциональных нарушений в другие периоды жизни [8, 9].
Состояние газового гомеостаза и кислородтранспортной функции крови детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), влияют на метаболический статус организма глубоко недоношенного ребенка. Чем тяжелее перенесенная перинатальная гипоксия, тем значительней дисбаланс кислородного обмена с преобладанием анаэробного гликолиза: низкий уровень парциального напряжения кислорода (рО2), снижение насыщения гемоглобина кислородом крови на фоне низкого уровня гемоглобина, гиперлактатемия. Увеличение концентрации лактата и снижение индекса оксигенации являются признаками, свидетельствующими о нарастании ишемии и гипоксии почечной ткани, высоком риске развития вторичной почечной недостаточности, развившемся на фоне гипоксии и дыхательной недостаточности [10-13]. Осложненное течение беременности, внутриутробная и интранатальная гипоксия влияют на внутриутробную и постнатальную концентрацию холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) крови новорожденных. Перинатальная концентрация ТГ снижена у новорожденных и зави-
Т а б л и ц а 1
Основные клинические характеристики новорожденных (М±п)
Значение показателей
Группа срок гестации, нед масса тела, г ОА № 1, балл (Ме, LQ-UQ) длительность ИВЛ, ч (Ме, LQ-UQ) доза сурфактанта, мг/кг смертность, %
1-я (п = 33) 33,7±3,2 2398,2±649,8 5 (3; 6) 178,7 (94; 240) 152,2±28,4 18,2
2-я (п = 40) 33,4±3,7 2116±792 5 (4; 5) 92 (48; 142)* 164±30,2 5*
Примечание. * -р< 0,01 - достоверность различий по сравнению с 1-й группой.
сит от многих факторов: способа родоразрешения, гестаци-онного возраста, массы тела при рождении. Наиболее низкие показатели ТГ при рождении характерны для новорожденных с ЭНМТ, предлежанием и отслойкой плаценты. Нарушения липидного обмена влияют на другие виды отмена, выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь между уровнем ХС и лактата в крови при рождении [14].
Одним из методов лечения дыхательной недостаточности (ДН) является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В настоящее время разработаны и применяются различные инва-зивные и неинвазивные режимы вентиляции. Тяжелобольным пациентам с ДН часто проводится механическая вентиляция легких, но порой она не может обеспечить достижение необходимого уровня газообмена. В этих случаях приоритетом является высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ) [15]. Механическая вентиляция и сурфактант являются стандартом лечения недоношенных с РДСН. При оценке эффективности и безопасности применения ВЧО ИВЛ и синхронизированой перемежающейся принудительной вентиляции с поддержкой давлением (SIMV-PSV) у недоношенных новорожденных с тяжелым течением РДСН, выявлено, что количество случаев смерти или формирования БЛД значительно выше в группе SIMV-PSV Продолжительность ИВЛ и длительность лечения короче у новорожденных с ВЧО ИВЛ. Сочетание этого режима вентиляции легких и сурфактанта значительно сокращают неблагоприятные исходы у недоношенных новорожденных с тяжелым течением РДСН. Начальное применение вентиляции ВЧО ИВЛ у недоношенных новорожденных с тяжелым РДСН уменьшает смертность и формирование БЛД, улучшает отдаленные результаты развития центральной нервной системы [16]. Дыхательная недостаточность тяжелой степени у недоношенных новорожденных требует проведения комплексной терапии: применение сурфактанта, ингаляционного оксида азота, ВЧО ИВЛ или экстракорпоральной мембранной окси-генации [15, 17, 18].
Цель работы - изучить влияние перинатальных нарушений метаболизма, обмена веществ на выбор режима ИВЛ у новорожденных.
Материал и методы. В исследование включены 73 новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью, в связи с чем всем детям проводилась ИВЛ. В зависимости от режима ИВЛ пациенты разделены на две группы: 1-я группа - 33 ребенка, находившихся вначале лечения на ИВЛ в режиме БГМУ, затем переведенные на ВЧО ИВЛ; 2-я группа - 40 новорожденных, которым проводилась только 81МУ Антропометрические и клинические характеристики детей представлены в табл. 1.
Достоверных отличий по сроку гестации, массе тала, оценке по шкале Апгар на 1-й минуте жизни не выявлено. В связи с высоким риском развития РДСН, 33,3% новорожденным 1-й группы и 40% пациентам 2-й группы на 3-5-й минутах жизни профилактически вводился куросурф. Средняя доза куросурфа достоверно не отличалась между группами (р > 0,01). Таким образом, новорожденные обеих групп одинаковы по исследуемым параметрам и являются двумя выборками одной генеральной совокупности.
Статистически значимые отличия выявлены в длительности проведения ИВЛ (р < 0,01). Наибольшая продолжительность вентиляции легких была у новорожденных 1-й группы. Медиана продолжительности ИВЛ до начала ВЧО ИВЛ составляла 14 [5; 23] ч. Медиана длительности ВЧО ИВЛ составляла 33 [12; 46] ч. Смертность была достоверно выше в 1-й группе (р < 0,01).
276
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
001: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-275-280 Оригинальная статья
Всем новорожденным также была оказана квалифицированная помощь в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» [1].
В работе применялись следующие методы исследования:
1. Анализ анамнестических данных течения беременности.
2. Клиническая оценка состояния ребенка при рождении, включающая оценку по шкале Апгар (ОА) на 1-й минуте после рождения.
3. Для проведения инфузионной терапии и лабораторных исследований выполнялась катетеризация v. umbilicalis термопластичным катетером. Для полного биохимического исследования, включающего определение концентрации ХС и ТГ, забор крови осуществлялся в объеме 2 мл.
4. ИВЛ проводилась на аппарате SLE 5000 (SLE Limited Twin Bridges Business Park).
5. Во время проведения ИВЛ исследовали газовый состав, кислотно-основное состояние и уровень лактата центральной венозной крови на анализаторе Gem Premier 3000 (США).
6. Регистрация изменений ИВЛ: режима, частоты аппаратных вдохов (ЧДД), концентрации кислорода в газовой смеси (FiO2), максимального давления в конце вдоха (PIP), положительного давления в конце выдоха (PEEP), времени вдоха (Tin). Изменение режимов и параметров ИВЛ проводили на основании анализа изменений клинического статуса ребенка, газового состава крови.
7. Математический расчет оксигенационного индекса (OI, Oxygenation Index) проводился по формуле: OI = (FiO2 -MAP)/pO2, где FiO2 - инспираторная фракция кислорода (%); MAP (MeanAirway Pressure) - среднее давление в дыхательных путях (см вод. ст.); pO2 - парциальное напряжение кислорода крови (мм рт. ст.).
8. Определение количества триглицеридов в центральной венозной крови новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR 400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовался ферментативный фотометрический тест с глицерол-3-фосфатоксидазой, набор реагентов Triglycerides DiaS.
9. Определение количества ХС в центральной венозной крови новорожденных в первые часы постнатальной жизни и на 5-е сутки жизни проводили на аппарате SAPPHIR 400, версия 1.8 (Tokyo Boeki LTD, Japan). Использовался ферментативный фотометрический тест «CHOD-PAP», набор реагентов Cholesterol DiaS.
10. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 (СШA). При статистической обработке полученных данных применяли методы дескриптивной и вариационной статистики, непараметрические методы оценки. Отличия считали достоверными при уровне статистической значимости.
Результаты. Возраст матерей достоверно не отличался между группами и составлял 28,1±6,6 года (p > 0,01). Паритет беременности и родов: в 1-й группе среднее количество беременностей 2,5±1,7, среднее количество родов 1,6±0,7; во 2-й группе среднее количество беременностей 2,5±1,9, среднее количество родов 1,6±0,7. По исследуемым показателям достоверных отличий не выявлено (p > 0,01). Во всех случаях имело место неблагоприятное течение беременности. Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в различных сроках, преэклампсией тяжелой степени, аномалиями плацентации. В 1-й группе было 5 многоплодных беременностей: 4 бихориальные биамниотические двойни, две из которых получены методом экстракорпорального оплодотворения. Во 2-й группе было 6 многоплодных беременностей: 5 бихориальных биамниотических двоен, одна трихориальная триамниотическая тройня, полученная методом экстракорпорального оплодотворения. В 1-й группе в 87,8% случаев беременность закончилось преждевременными и 12,1% - срочными родами. Естественные роды были у 30,3% пациенток, в остальных случаях проведено экстренное кесарево сечение по Гусакову. Показания к оперативному родоразрешению: преэклампсия тяжелой степени, эклампсия - 12,1%, отслойка низко- или нормально расположенной плаценты - 27,3%, экстренное родоразрешение вследствие других причин (рубец на матке, тяжелые соматические заболевания матери, аномалии положения плода, многоплодие, аномалии родовой деятельности) - 30,3%.
Во 2-й группе в 77,5% случаев беременность закончилось преждевременными родами и 22,5% - срочными родами. Естественные роды были у 32,5% пациенток, в остальных
Рис. 1. Структура заболеваемости новорожденных обеих групп.
случаях проведено экстренное кесарево сечение по Гусакову. Показания к оперативному родоразрешению: преэклампсия тяжелой степени, эклампсия. 20%, отслойка низко- или нормально расположенной плаценты - 12,5%, экстренное родо-разрешение вследствие других причин (рубец на матке, тяжелые соматические заболевания матери, аномалии положения плода, многоплодие, аномалии родовой деятельности) - 35%. Таким образом, у матерей 2-й группы достоверно чаще встречались преэклампсия и эклампсия (р < 0,01), у матерей 1-й группы - отслойка плаценты (р < 0,01). Все пациентки с пре-эклампсией и эклампсией получали стационарное лечение, направленное на нормализацию биохимических показателей и гомеостаза матери, улучшение маточно-плацентарного кровотока, внутриутробной гемодинамики плода. Длительность лечения зависела от тяжести состояния пациентки, ответа на лечение и гемодинамического профиля плода. Относительная стабилизация показателей позволяла пролонгировать беременность.
Все новорожденные, входящие в исследование, на основании акушерского анамнеза отнесены в группу высокого риска по нарушению постнатальной адаптации. Наиболее значимые факторы риска для новорожденного: многоплодие, отслойка плаценты, недоношенность, преэклампсия и эклампсия, оперативные роды.
Структура заболеваемости новорожденных представлена на рис. 1. Значимыми являются 4 заболевания периода новорожденности, обусловливающие не только проведение интенсивной терапии, включая ИВЛ, но и смерть детей в не-онатальном и постнатальном периодах [1, 17].
Наиболее часто у новорожденных регистрировался РДСН, обусловленный первичным дефицитом сурфактанта, вторым по значимости заболеванием является церебральная ишемия, как следствие перенесенной хронической внутриутробной или острой интранатальной гипоксии, удельный вес врожденной пневмонии наблюдался в пределах 10-18%, доля не-онатальной аспирации околоплодных вод (НАОВ) составляет около 10%. Для всех заболеваний бронхолегочной системы типична одна клиническая картина с развитием ДН и гипоксией. В связи с чем мы не рассматривали отдельно каждую нозологическую форму, а провели анализ лечения в выделенных нами группах.
Течение заболеваний у новорожденных 1-й группы осложнилось развитием полиорганной недостаточности (табл. 2). Гиповолемический шок характерен только для детей 1-й группы, рожденных в условиях отслойки плаценты. В 1-й группе достоверно чаще встречались сердечно-сосудистая недостаточность и ОПН, а также отек головного мозга и ВЖК 1-2 степени, т. е., в этой группе были новорожденные с наиболее тяжелым течение заболеваний.
При рождении у новорожденных обеих групп выявлены глубокие нарушения метаболизма, свидетельствующие о перенесенной перинатальной гипоксии (рис. 2). К 3-му часу от начала лечения у новорожденных обеих групп сохранялись гиперлактатемия и декомпенсированный метаболический ацидоз. У 20% новорожденных 1-й группы уровень лакта-та был повышен до 5,5-13,7 ммоль/л, а дефицит оснований
277
Т а б л и ц а 2
Частота встречаемости осложнений у новорожденных
Характерные осложнения Значения показателей
1-я группа 2-я группа Р
Сердечно-сосудистая недо статочно сть 72,7%* 10% 0,0000
Острая почечная недостаточность (ОПН) 48,5%* 10% 0,0000
Отек головного мозга 15,2% 5% 0,18
ДВС-синдром 12,1% 15% 0,9
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1-2-й степени 12,1%* 2,5% 0,0004
Гиповолемический шок 12,1%* - 0,0002
Примечание. * -p < 0,01 ■ ду группами.
достоверность отличии меж-
достигал значений от -11,2 до -21,3 ммоль/л. К середине первых суток от начала лечения у новорожденных обеих групп сохранялись глубокие нарушения метаболизма.
Немаловажным является комплексная оценка биохимического статуса новорожденных, в частности содержания ТГ и ХС. При рождении у новорожденных содержание ТГ в крови снижено и достоверно не отличалось между группами (р > 0,01), у детей 1-й группы медиана составляла 0,25 (0,15; 0,42) ммоль/л, во 2-й группе - и 0,27 (0,18; 0,48) ммоль/л.
При анализе выявлено, что у 36,4% детей 1-й группы выявлена глубокая гипотриглицеридемия, концентрация ТГ в крови не превышала 0,2 ммоль/л, у этих новорожденных отмечается максимальная длительность ИВЛ 221,2±94,7 ч. Для 35% новорожденных 2-й группы также характерно значительное снижение ТГ в крови, но у них длительность ИВЛ составила 107±50,2 ч. При рождении у новорожденных обеих групп выявлена гипохолестеринемия: 1,4±0,6 ммоль/л у детей 1-й группы и 1,48±0,6 ммоль/л во 2-й группе, достоверных отличий не выявлено (р > 0,01), т. е., у новорожденных обеих групп снижено перинатальное содержание ТГ и ХС в крови.
Наряду с тяжелыми нарушениями метаболизма у новорожденных 1-й группы сохранялись глубокие нарушениями кислородного статуса. Оксигенационный индекс (01) является одним из критериев оценки тяжести гипоксии и ДН, отражает степень повреждения легочной паренхимы при различных заболеваниях (рис.3). В течение 12 ч у новорожденных 1-й группы средняя величина 01 достоверно увеличилась
4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
.Я
л §
S 5 .а Ш Ш
СО
Зч
6ч
12ч
24 ч 48 ч
^^ Лактат 1-я группа ЩЦ Лакгат 2-я группа
ШШ ВЕЬ 1-я группа ВЕЬ 2-я группа
Рис. 2. Динамика лактата и ВЕ у новорожденных обеих групп.
9 Í
30 25 20 15 10 5 0
*р<0,01
1
6
12
24
к 1-я группа ■ 2-я группа
Рис. 3. Изменение оксигенационного индекса у новорожденных в процессе лечения.
(р < 0,01), что свидетельствует о тяжелых нарушениях диффу-зионно-перфузионных отношений в легких, когда с помощью проводимой респираторной терапии невозможна нормализация газового состава крови. Для новорожденных 2-й группы характерны стабильные показатели 01, что говорит о транзи-торных нарушениях газообменной функции легких и эффективности выбранного режима вентиляции.
С рождения всем новорожденным проводили ИВЛ в режиме SIMV. Применяемые параметры ИВЛ представлены на рис. 4 и 5. Если новорожденным 2-й группы вентиляция легких проводилась с параметрами, близкими к физиологическим, то у новорожденных 1-й группы применялись «жесткие» параметры: достоверно высокие Fi02, ЧДД (р < 0,01), которые вызывают повреждение легких, увеличивая риск ба-ро- и волюмотравмы.
В течение 12 ч у новорожденных 1-й группы сохранялись глубокие нарушения метаболизма, обмена веществ, тяжелая гипоксия, прогрессивное нарастание 01, не разрешающиеся при проведении традиционной ИВЛ с «жесткими» параметрами, что в совокупности факторов явилось показанием для перевода детей на ВЧО ИВЛ.
Дальнейшее течение заболеваний у новорожденных 1-й группы характеризовалось появлением тенденции к снижению 01, что свидетельствует об эффективности ВЧО ИВЛ. Снижение параметров вентиляции начали через 72 ч от начала лечения: снижены ЧД и Fi02. У новорожденных 2-й группы отмечалось благоприятное течение заболевания, к 5-м суткам жизни у большинства детей появилось эффективное самостоятельное дыхание, они были экстубированы, также нормализовались обмен ТГ и ХС. Содержание ТГ в крови достоверно (р < 0,01) увеличилось и составляло у новорожденных 1-й группы 0,97±0,38 ммоль/л, у детей 2-й группы 0,97±0,47 ммоль/л. Концентрация ХС достоверно (р < 0,01) увеличилась и составляла соответственно 3,34±0,85 и 2,8±1 ммоль/л.
При проведении корреляционного анализа у новорожденных 1-й группы выявлены следующие связи:
• Прямая умеренная корреляция между содержанием ХС и рО2 крови при рождении (г = 0,4; р = 0,05).
90 -1
80 -
70 -
60 -
ьо -
О 40 "
LL
30 -
20 "
ю -
0 -I
*р<0,01
1 6 12 24 48 72
120 144 часы
А 1-я группа ■ 2-я группа
Рис. 4. Изменение FiO2 у новорожденных в процессе лечения.
278
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-275-280 Оригинальная статья
часы
80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
*р<0,01
1 6 12 24 48 72 96 120 144 часы
А 1-я группа ■ 2-я группа
Рис. 5. Изменение частоты аппаратных дыхательных циклов у новорожденных в процессе лечения.
• Отрицательная умеренная корреляция между уровнем лактата при рождении и содержанием ХС в крови на 5-е сутки жизни (г = -0,4; р = 0,05).
• Отрицательная умеренная корреляция между содержанием ХС в крови на 5-е сутки жизни и длительностью ВЧО ИВЛ (г = -0,4; р = 0,04).
Обсуждение. Новорожденные очень чувствительны к ок-сидативному стрессу, который оказывает негативное влияние на пациентов в критическом состоянии, вызывая повреждение органов и систем, тем самым ухудшая восстановление активности ферментов, регулирующих плазменные концентрации необходимых веществ. Неблагоприятным фактором является физиологически низкое содержание в плазме крови новорожденных природных антиоксидантов: витамина Е, Р-каротина, снижение активности супероксиддисмутазы эритроцитов, что в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на восстановление жизненно важных функций организма ребенка [13, 19]. Асфиксия при рождении, резистентная к проводимой терапии, характеризующаяся усугублением гипоксемии, нарушениями оксигенационной функции легких, нарастанием лактата в крови, глубоким дефицитом оснований, нарушениями метаболизма ТГ и ХС и высоким окси-генационным индексом является показанием для проведения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких. Патогенетически обосновано применение этого вида респираторной терапии не только при РДСН, но и неонатальной аспирации меконием. Экспериментальные и клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность высокочастотной осцилляторной вентиляции легких [20-22].
Главная задача терапии критических состояний у новорожденных - максимально быстрая ликвидация гипоксии и нарушений метаболизма, обмена веществ, связанных с ней.
Основной метод лечения - ИВЛ, в том числе и высокочастотная осцилляторная вентиляция, которая позволяет достичь целевых значений рО2 и уменьшить повреждение легких [15, 17, 18].
ВЫВОДЫ
1. Тщательный акушерский анамнез, клиническая картина при рождении, данные лабораторного исследования, отражающие показатели метаболизма, обмена веществ, позволяют выделить группу новорожденных высокого риска по развитию дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде.
2. Быстро формирующаяся дыхательная недостаточность в сочетании с сохраняющейся гипоксемией, глубокими нарушениями метаболизма (гиперлактатемия, дефицит оснований, гипотриглицеридемия, гипохолестеринемия), резистентная к проводимой терапии, свидетельствует о тяжести и длительности антенатальной гипоксии, и является показанием для раннего проведения ВЧО ИВЛ.
3. При выборе режима ИВЛ необходимо учитывать степень декомпенсации метаболизма, обмена триглицеридов и холестерина у новорожденных.
4. Максимальная длительность ИВЛ наблюдается у новорожденных с крайне неблагоприятным акушерским анамне-
зом, полиорганнои недостаточностью и низким содержанием
триглицеридов в крови.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 4, 9, 12, 13, 15-22 см. REFERENCES)
1. Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
2. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 1200 с.
5. Хорошкеева О.В., Тетруашвили Н.К., Агаджанова А.А., Бурменская О.В., Трофимов Д.Ю. Полная гистосовместимость матери и плода как один из факторов преждевременных родов и плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2015; 10: 103-6.
6. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф., Мороз В.В. Морфологические изменения легких недоношенных новорожденных с болезнью гиалиновых мембран при применении экзогенных сурфактантов в условиях искусственной вентиляции легких. Архив патологии. 2010; 6: 34-7.
7. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Смирнова А.А., Кунях Ж.Ю., Евстратова М.А., Симухина М.А. Асфиксия доношенных новорожденных. Комплексная терапия с использованием краниоцеребральной гипотермии. Акушерство и гинекология. 2015; 4: 19-24.
8. Тумаева Т.С., Герасименко А.В., Балыкова Л.А. Постнатальная перестройка центральной гемодинамики у детей, рожденных оперативным путем. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 60 (1): 32-8.
10. Фарейтор Е.В., Литвинова А.М., Захарова С.Ю., Пестряева Л.А. Состояние газового гомеостаза и кислородтранспортной функции крови у детей первого года жизни с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 60 (2): 57-66.
11. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А., Пшениснов К.В., Нурмагамбетова Б.К. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии. Общая реаниматология. 2010; VI (2): 62-7.
14. Перепелица С.А., Седнев О.В. Перинатальные нарушения обмена триглицеридов и холестерина у новорожденных. Общая реаниматология. 2015; 11 (6): 28-37. DOI: 10.15360/181397792015-6-28-37.
REFERENCES
1. Volodin N.N. (red.).Neonatology. National Guide. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
2. Obstetrics. National Guide / Eds. Aylamazyan E.K., Kulakova V.I., Radzinskiy V.E., Savel'eva G.M. Moscow: GEOTAR-Media; 2009: 1200. (in Russian)
3. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/demography.
4. Gitto E., Pellegrino S., Gitto P., Barberi I, Reiter R.J. Oxidative stress of the newborn in the pre- and postnatal period and the clinical utility of melatonin. J. Pineal Res. 2009; 46: 2: 128-39. DOI: 10.1111/j.1600-079X.2008.00649.x.
5. Khoroshkeeva O.V., Tetruashvili N.K., Agadzhanova A.A., Burmen-skaya O. V., Trofimov D.Yu. Full gistosovmestimost of mother and fruit as one of factors of premature birth and placentary insufficiency. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 10: 103-6. (in Russian)
6. Golubev A.M., Perepelitsa S.A., Smerdova E.F., Moroz V.V. Morphological changes of easy prematurely born newborns with an illness of hyaline membranes at use of exogenous surfactants in the conditions of artificial ventilation of lungs. Arkhivpatologii. 2010; 6: 34-7. (in Russian)
7. Savel'eva G.M., Shalin R.I., Smirnova A.A., Kunyakh Zh.Yu., Evstra-tova M.A., Simukhina M.A. Asfiksiya of the full-term newborns. Complex therapy with use of a kraniotserebralny hypothermia. Akusherstvo i ginekologiya. 2015; 4: 19-24. (in Russian)
8. Tumaeva T.S., Gerasimenko A.V., Balykova L.A. Post-natal reorganization of the central haemodynamics at the children born in the operational way. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2015; 60 (1): 32-8. (in Russian)
9. ^ne M.M., Scicchitano P., Zito A., Gesualdo M., Sassara M., Calde-roni G. et al. Different functional cardiac characteristics observed in term/preterm neonates by echocardiography and tissue doppler imaging. Early Human Development. 2011; 87: 8: 555-8. DOI: 10.1016/j. earlhumdev. 2011.04.012.
10. Fareytor E.V., Litvinova A.M., Zakharova S.Yu., Pestryaeva L.A. Sostoyaniye of a gas homeostasis and kislorodtransportny function of blood at children of the first year of life with very low and extremely low body weight at the birth. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2015; 60 (2): 57-66. (in Russian)
11. Parshin E.V., Aleksandrovich Yu.S., Kushnerik L.A., Blinov S.A., Psh-enisnov K.V., Nurmagambetova B.K. Indicators of the oxygen status as markers of dysfunction of kidneys at newborns in critical condition. Obshchaya reanimatologiya. 2010; VI (2): 62-7. (in Russian)
279
12. Simovic A., Stojkovic A., Savic D., Milovanovic D.R. Can a single lac- 18. tate value predict adverse outcome in critically ill newborn? Bratisl.
Lek. Listy. 2015; 116 (10): 591-5.
13. Nassi N., Ponziani V., Becatti M., Galvan P, Donzelli G. Anti-oxidant enzymes and related elements in term and preterm newborns. Pediatr. 19. Int. 2009; 51 (2): 183-7. DOI: 10.1111/j.1442-200X.2008.02662.x.
14. Perepelitsa S.A., Sednev O.V. Perinatal triglyceride and cholesterol metabolic distur-bances in newborn infants. Obshchaya reanimatologi-
ya. 2015; 11 (6): 28-37. (in Russian) 20.
15. Hupp S.R., Turner D.A., Rehder K.J. Is there still a role for high-frequency oscillatory ventilation in neonates, children and adults? Expert. Rev. Respir. Med. 2015; 9 (5): 603-18. DOI: 21. 10.1586/17476348.2015.1077119.
16. Sun H., Cheng R., Kang W., Xiong H., Zhou C., Zhang Y. et al. High-frequency oscillatory ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants with severe 22. respiratory distress syndrome. Respir. Care. 2014; 59 (2): 159-69. DOI: 10.4187/respcare.02382.
17. Patry C., Hien S., Demirakca S., Reinhard J., Majorek M., Brade J., Schaible T. Adjunctive therapies for treatment of severe respiratory failure in newborns. Klin. Pediatr. 2015; 227 (1): 28-32. DOI: 10.1055/ s-0034-1394456.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА КАК ФАКТОРЫ РИСКА В АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-001.36
Яковлев А.Ю.1, Певнев А.А.1, Никольский В.О.1, Галанина Т.А.1, Прокин Е.Г.2, Калачев С.А.2, Рябиков Д.В.2
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ
'ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, 603126, Нижний Новгород, Россия; 2ГБУЗ НО Городская клиническая больница № 13, 603018, Нижний Новгород, Россия
Цель: изучить влияние метионинсодержащего раствора «Ремаксол» на метаболические нарушения и жировую эмболию, развивающиеся при тяжелой сочетанной травме.
Материал и методы. У 544 пациентов с тяжелой скелетной травмой проведено проспективное исследование динамики развития СЖЭ зависимости от включения в программу инфузионной терапии препарата «Ремаксол». Исследовалась динамика лактата, глюкозы, свободных жирных кислот, глобулемии и частота развития синдрома жировой эмболии.
Результаты. Выявлено корригирующее действие метионинсодержащего препарата «Ремаксол» на гипергликемию, гиперлактатемию, гиперлипемию и снижение циркуляции жировых глобул, что отразилось на уменьшении частоты развития синдрома жировой эмболии.
Заключение. Одним из предполагаемых механизмов снижения опасности развития жировой эмболии предполагается восстановление синтеза эндогенного карнитина с помощью метионина и транспорта свободных жирных кислот в клетку с последующим их включением в метаболические процессы.
Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, синдром жировой эмболии, жировая эмболия, свободные жирные кислоты, метионин, карнитин.
Для цитирования: Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Никольский В.О., Галанина Т.А., Прокин Е.Г., Калачев С.А., Рябиков Д.В. Метаболическая профилактика жировой эмболии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 280-283. DOI: 10.18821/0201-7563-20164-280-283
Yakovlev A.Yu.1, Pevnev А.А.1, Nikol'skiy V.O.1, Galanina T.A.1, Prokin E.G.2, Kalachev S.A2, Ryabikov D.V2
METABOLIC PREVENTION OF FAT EMBOLISM
1Nizhniy Novgorod regional clinical hospital n.a. N.A. Semashko, 603126, Nizhniy Novgorod, Russia 2State city clinical hospital №13, 603018, Nizhniy Novgorod, Russia The aim: to study the effect of solution with methionine "Remaxol" on metabolic disorders andfat embolism developing in severe combined trauma.
Materials and methods. 544 patient with severe skeletal trauma were undergone to a prospective study of dynamics of fat embolism syndrome development depending on the inclusion in the program of infusion therapy drug "Remaxol". The dynamics of lactate, glucose, free fatty acids, globularia and the incidence offat embolism syndrome were analyzed. Results. Corrective action drug with methionine "Remaxol" on hyperglycemia, hyperlactatemia, hyperlipemia and decrease circulation of fat globules, which is reflected in the decrease in the frequency of development of fat embolism syndrome was identified.
Sun H., Zhou Y, Xiong H., Kang W., Xu B., Liu D. et al. Prognosis of very preterm infants with severe respiratory distress syndrome receiving mechanical ventilation. Lung. 2015; 193 (2): 249-54. DOI: 10.1007/s00408-014-9683-5.
Gitto E., Pellegrino S., Gitto P., Barberi I., Reiter R.J. Oxidative stress of the newborn in the pre- and postnatal period and the clinical utility of melatonin. J. Pineal Res. 2009; 46 (2): 128-39. DOI: 10.1111/j.1600-079X.2008.00649.x.
Qin X., Fu W., Zhao Y., Meng Q., You C., Yu Q. Ultrastructural study of alveolar epithelial type II cells by high-frequency oscillatory ventilation. Biomed. Res. Int. 2013; 2013: 240659. DOI: 10.1155/2013/240659. Ali N., Abman S.H., Galambos C. Histologic Evidence of Intrapulmo-nary Bronchopul-monary Anastomotic Pathways in Neonates with Me-conium Aspiration Syndrome. J. Pediatr. 2015; 167 (6): 1445-7. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.08.049.
Mikusiakova L.T., Pistekova H., Kosutova P., Mikolka P., Calkovska A., Mokra D. Effects on Lung Function of Small-Volume Conventional Ventilation and High-Frequency Oscillatory Ventilation in a Model of Meconium Aspiration Syndrome. Adv. Exp. Med. Biol. 2015; 866: 51-9. DOI: 10.1007/5584_2015_138.
Поступила 15.12.2015 Принята в печать 25.03.2016
280
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-280-283 Оригинальная статья
