CC BY
24
Влияние пергидроля на остаточную полость у больных с эхинококкозом печени
А.И. Джаборов
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье представлены результаты хирургического лечения 75 больных с эхинококкозом печени (ЭП). 38 больным основной группы была выполнена обработка остаточной полости (ООП) раствором пергидроля (33% перекись водорода). В контрольную группу вошли 37 больных с ЭП, у которых хирургическая ООП проводилась традиционными методами.
Установлено снижение послеоперационных осложнений (на 5,2%) и уменьшение ОП с последующей их ликвидацией у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой, где рецидив болезни составил 5,4% и послеоперационные осложнения - 37,8%, что в 7,2 раза больше, чем в основной группе. Также наблюдается снижение сроков госпитализации пациентов - 12,1 против 17,2 суток 0=5,1).
Ключевые слова: эхинококкоз печени, пергидроль, нагноение остаточной полости
Актуальность. Эхинококкоз печени (ЭП) является тяжёлым хроническим паразитарным заболеванием, вызываемым личиночной стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus, которое носит эндемичный характер, имеет международное значение и представляет собой медицинские, ветеринарные и экономические проблемы во многих странах мира [1,2].
Территория Таджикистана также представляет собой очаг напряжённости эпизоотических процессов, к которым относится и эхинококкоз, частота которого имеет устойчивую тенденцию к увеличению. При этом количество больных эхинококкозом в 2011г. составило 12,8 на 100 тыс. населения, в то время как этот показатель в 2000г. составлял 8,3 [3,4].
Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей, частота поражения печени составляет 44-84% [5]. Более половины всех осложнений после эхинококкэктомии печени (ЭЭП) являются специфическими, наблюдающимися в 14,1% - 35,5% случаев, это возникновение остаточной полости (ОП) (20,6%), непаразитарные кисты (22,4%) и нагноение ОП (3060%) [6,7]. Высокая частота рецидивов заболевания (2,4-54%), послеоперационных осложнений (7,337,7%), длительный послеоперационный койко-день (21,9-62 дня) указывают на недостаточную эффективность существующих методов лечения [8,9].
Радикализм оперативного вмешательства при эхинококкозе печени зависит не только от полного
удаления зародышевых элементов паразита, но и от качества антипаразитарной обработки эхинококковых кист и остаточной полости фиброзной капсулы. С этой целью используют различные методы, в том числе и химические агенты. Недостаток химических средств обусловлен снижением концентрации агента до неэффективной, вследствие разведения тканевой жидкостью, или высокой токсичностью для больного [10]. Токсичность и недостаточная активность применяемых химических агентов диктует необходимость изыскания более эффективных и безопасных химических соединений для обработки ОП.
Цель исследования. Изучить влияние пергидроля на остаточную полость после эхинококкэктомии печени.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 75 больных с эхинококкозом печени, оперированных в Лечебно-диагностическом центре на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМУ им. Абуали ибни Сино в период с 2010 по 2014 гг. Возраст больных колебался от 14 до 60 лет, что соответствовало молодому трудоспособному возрасту. Мужчин было 31 (41,3%), женщин - 44 (58,7%).
Всех пациентов с эхинококкозом печени, в зависимости от выполненных оперативных вмешательств, разделили на 2 группы. В основную группу были включены 38 (50,7%) больных с ЭП и в контрольную - 37 (49,3%).
Хирургия |
Первичный эхинококкоз был диагностирован у 30 (40%) пациентов основной группы и у 32 (42,7%) -контрольной, рецидивный ЭП - у 8 (10,6%) и 5 (6,7%), соответственно. Из 13 больных рецидивным эхино-коккозом ранее однократно были оперированы 7 пациентов, двукратно - 3 и 3-5 раз - 3 пациента.
Всем 75 пациентам для диагностики ЭП проводили клинико-лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования, включая УЗИ, КТ и МРТ. При интерпретации полученных данных установлено, что у 46 (61,3%) пациентов эхинококковые кисты располагались в правой доле печени, у 27 (36%) - в левой, а у 2 (2,7%) - в обеих долях печени.
В основной группе, ЭП в стадии "живого" паразита был диагностирован у 23 (60,5%) больных, в стадии "мёртвого" паразита - у 9 (23,7%) и в стадии осложнений - у 6 (15,8%) пациентов. В контрольной группе, эхинококкоз в стадии "живого" паразита диагностирован у 21 (56,8%) пациента, в стадии "мёртвого" паразита - у 11 (29,7%), в стадии осложнений - у 5 (13,5%) пациентов.
Всем пациентам основной и контрольной групп вмешательство было выполнено из широкой лапаро-томии. При выборе способа хирургического вмешательства при ЭП учитывали локальную характеристику расположения паразита.
С целью стерилизации и ликвидации ОП, для основной группы применили пергидроль (33% перекись водорода) и динамику изменений, происходящих в ОП, обследовали УЗИ и методом контрастной R-графии. Способ осуществлялся следующим образом: после удаления хитиновой оболочки, по мере возможности, было проведено иссечение свободной части фиброзной капсулы (рис. 1).
РИС. 1. ИССЕЧЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЫ
Примечание: свободная часть фиброзной капсулы иссекается до видимой паренхимы печени
Остаточную полость троекратно обрабатывали пергидролем, смоченной марлевой салфеткой (без капли) (рис. 2).
РИС. 2. ОБРАБОТКА ОП 33% РАСТВОРОМ ПЕРГИДРОЛЯ
Проводили дренирование с низковакуумной аспирацией. При краевом расположении ОП с податливыми стенками после обработки пергидролем поставили тонкую дренажную трубку (с1=3,5-4,5см) с низковакуумной аспирацией и сопоставили противоположные стенки ОП.
Разработанная тактика хирургического лечения ЭП была использована для лечения пациентов основной группы. Тотальная перицистэктомия произведена 2 пациентам, 5 пациентам выполнена субтотальная перицистэктомия. Открытая эхинококкэктомия с обеззараживанием зародышевых элементов и обработкой ОП пергидролем выполнена 31 пациенту. В контрольной группе 2 пациентам выполнена краевая резекция печени. Перицистэктомия выполнена 8 пациентам. Открытая эхинококкэктомия с использованием различных антипаразитарных растворов для уничтожения и обеззараживания ОП с последующим дренированием была выполнена 27 пациентам.
Результаты и их обсуждение. При контакте с фиброзной оболочкой перекись водорода под влиянием фермента каталазы распадается на О2 и Н20, при этом полость становится белой, с участками розового цвета (рис. 3).
Динамические изменения, происходящие в ОП печени, в основной группе нами были обследованы перед и в послеоперационном периоде методом УЗИ и контрастной Аграфии. Контраст был введён через дренажную трубку непосредственно на ОП (рис. 4).
б
А. Образование пены (О2 и Н20); Б. Состояние после деэпителизации ОП
РИС. 3. ОБРАБОТКА ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ПЕРГИДРОЛЕМ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ХИТИНОВОЙ ОБОЛОЧКИ И ИССЕЧЕНИЯ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЫ
Примечание: при наличии жёлчного свища видны мельчайшие участки жёлтого цвета, его можно интраоперационно ликвидировать
А. До операции; Б. После операции (5-6 сутки); В. Через 12 суток киста d = 6,2см х 5,3см ОП d=1,6см х 1,3см. Следы рубцовых изменений в виде тонкой полоски.
РИС. 4. УЗИ И КОНТРАСТНАЯ R-ГРАФИЯ ОП ПАЦИЕНТА ПЕРЕД И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ)
Согласно проведённому исследованию, уменьшение объёма ОП по сравнению с первоначальным диаметром составило 26%, и при УЗИ через 12 суток отмечалась полная ликвидация ОП.
Ближайшие и отдалённые результаты послеоперационного периода свидетельствуют о преимуществах применения пергидроля. Прежде всего, это выражается в достоверном уменьшении числа осложнений после эхинококкэктомии печени, таких как отсутствие нагноений ОП, гнойно-жёлчных свищей и рецидивов болезни. Послеоперационные осложнения больных основной и контрольной групп приведены в таблице 1.
В контрольной группе срок ликвидации ОП варьировал от 9 дней до 1-2 месяцев, и в 6 случаях
образовалась послеоперационная непаразитарная киста печени, однако уменьшение объёма ОП было на 30- 45% (рис.5).
Сравнительный анализ результатов лечения больных эхинококкозом печени основной и контрольной групп выявил следующие особенности (табл. 2).
Частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 5,2%, что в 7,2 раза ниже, чем в контрольной группе (37,8%). В основной группе в течение 4 лет наблюдения не было выявлено рецидивов болезни, в то время как в контрольной группе было зафиксировано 2 случая. Срок госпитализации больных в основной группе был меньше, чем в контрольной группе (12,1 и 17,2, соответственно; t=5,1 суток).
Хирургия |
ТАБЛИЦА 1. ОСЛОЖНЕНИЯ БЛИЖАЙШЕГО И ОТДАЛЁННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Осложнение Основная группа (п=38) Контрольная группа (п=37)
В ближайшем послеоперационном периоде (от 1 до 30 суток)
Нагноение остаточной полости - 1 (2,7%)
Жёлчеистечение 1 (2,6%) 1 (2,7%)
Кровотечение 1 (2,6%) 1 (2,7%)
Скопление жидкости в остаточной полости 2 (5,4%)
В отдалённом послеоперационном периоде (от 1 месяца до 4 лет )
Формирование гнойного или жёлчного свища - 1 (2,7%)
Непаразитарная ОП - 6 (16,2%)
Рецидив болезни - 2 (5,4%)
Всего 2 (5,2%) 14 (37,8%)
А. До операции Б. После операции
ЭК С = 6,8x6,0см НКП С = 2,7х1,5 см
РИС. 5. СОСТОЯНИЕ ОП У ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (48 СУТОК)
ТАБЛИЦА 2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭП
Эхинококковая киста (ЭК) печени находится в напряжённом состоянии и сдавливает окружающую ткань печени. После опорожнения содержимого ЭК снимается напряжённость и, тем самым, ОП уменьшается от 10% до 85%. Прижигающий и деэпителизирующий эффект пергидроля был изучен у больных с простыми и эхинококковыми кистами печени [11], согласно которому глубина деструктивного действия пергидроля составляет от 1,3 до 1,7 мм. Снижение напряжения и, тем самым, уменьшение объёма ОП после эхинококкэктомии печени и прижигающие свойство пергидроля вместе с созданием отрицательного давления в полости приводят к прилипанию стенок фиброзной капсулы, что имеет важное значение для последующей ликвидации ОП. Пергидроль не является гепатотоксичным в отличие от других химических агентов, так как некоторые ферменты организма, например глюкозооксидаза, образуют в ходе окислительно-восстановительной реакции пероксид водорода, который может играть защитную роль в качестве бактерицидного агента. Однако наличие жёлчных свищей и расположение стенки ОП вблизи портального тракта, служит противопоказанием для использования пергидроля, в связи с прижигающим и деструктивным действием.
Таким образом, сравнение ближайших и отдалённых результатов лечения больных эхинококкозом печени, показало значительную эффективность применения пергидроля с дренированием ОП низковакуумной аспирацией. Создание отрицательного давления, которое приводит к уменьшению ОП, вместе с прижигающим свойством пергидроля способствует ликвидации ОП и снижению сроков госпитализации пациентов. Глубина действия пергидроля на стенки фиброзной капсулы способствует тщательной обработке ОП без проблемы дозирования, а также отсутствием гепатотоксического эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sciume C. Treatment of complications of hepatic hydatid disease by ERCP our experience / C.Sciume [et al.] // Ann. Ital. Chir. - 2004. - № 5. - P. 531-535.
2. Saritas U. Effectiveness of endoscopic treatment modalities in complicated hepatic hydatid disease after surgical intervention / U.Saritas, E.Parlak, M.Akoglu, B.Sahin // Endoscopy.- 2001.- № 10. - P. 858-863.
3. Кахаров М.А. Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения: автореф. дис.... д-ра мед. наук / М.А.Кахаров. - М., 2003. -50с.
4. Джаборов А.И. Распространённость эхинококко-за в Республике Таджикистан / А.И.Джаборов // Здравоохранение Таджикистана. - 2013. - №3. - С. 29-33.
5. Лечение эхинококкоза печени / Р.М.Ахмедов, У.Б.Очилов, И.А.Мирходжаев, В.Ю.Маклиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7, №1. - С. 35-38.
6. Каримов Ш.И. Проблемы и перспективы хирургического лечения больных эхинококкозом печени и лёгких / Ш.И.Каримов, Н.Ф.Коротков, В.Л.Ким // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №
1. - С. 56-60.
7. Yagci G. Results of surgical, laparoscopic, and percutaneous treatment for hydatid disease of the liver: 10 years experience with 355 patients / G.Yagci // World J. Surg. - 2005. - № 12 (29). - P. 1670-1679.
8. Альперович Б.И. Хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и пути профилактики рецидивов / Б.И.Альперович, Н.В.Мерзликин, В.Н.Сало // Анналы хирургической гепатологии. -2005.- Т. 10, № 2. - С. 98.
9. Вафин А.З. Наш опыт эхинококкэктомии из печени / А.З.Вафин, А.Н.Айдемиров, А.В.Попов, М.Д.Байрамкулов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т.10, № 2. - С. 106.
10. Назаров Ш.К. Диагностика и профилактика рези-дуального эхинококкоза печени / Ш.К.Назаров, Х.Д.Зухуров // 49-я научно-практическая конференция. - Душанбе. - 2006. -С. 468-473.
11. Амонов Ш.Ш. Результаты применения пергидроля для деэпителизации эхинококковых кист печени / М.И.Прудков, О.Г.Орлов // Материалы III Межд. науч.-практ. конф. «Высокие технологии в медицине» СТМ. - 2010. - № 1 (2). - С. 38.
Хирургия |
Summary
Perhydrol influences on residual cavity in patients with liver echinococcosis
A.I. Jaborov
Chair of operative surgery and topographic anatomy Avicenna TSMU
The article presents the results of surgical treatment 75 patients with hepatic echinococcosis (HE). To 38 patients from main group cleaning of the residual cavity (RC) by perhydrol solution (33% hydrogen peroxide) was done. The control group included 37 patients with HE, in whom surgical debridement of RC carried out by traditional methods.
Established a reduction of postoperative complications (5,2%) and a decreasing of RC with their subsequent elimination in patients of the main group compared with the control group, where relapse was 5,4% and postoperative complications - 37,8%, which is 7,2 times greater than in the main group. Also, decreasing of patient's hospital stay - 12,1 vs. 17,2 days (t=5,1) is observed.
Key words: liver echinococcosis, perhydrol, suppuration of the residual cavity
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Джаборов Абдугаффор Ибрагимджонович -
аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМУ; Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139 E-mail: [email protected]
