CC BY
27
И ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
© Н.Ю. Ганкина, 2009
УДК 616.36-002.2:616.15-07:616.15:616.98
ВЛИЯНИЕ ПЕГИЛИРОВАННЫХ ИНТЕРФЕРОНОВ И РИБАВИРИНА НА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ С КО-ИНФЕКЦИЕЙ ВИЧ-ВГС
Н.Ю. Ганкина
Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Терапия хронического гепатита С (ХГС) пе-гилированным интерфероном (ПегИФН) рибавирином (РБВ) часто сопровождается развитием нежелательных явлений со стороны показателей периферической крови [2, 3, 5, 6]. Сочетание лечения ХГС и ан-тиретровирусной терапии (АРВТ) увеличивает частоту гематологических осложнений. Нуклеозидные ингибиторы обратной транс-криптазы (НИОТ) снижают эффективность лечения ХГС за счет конкуренции с рибави-рином, увеличивают частоту нежелательных явлений (анемия, митохондриальная токсичность), что приводит к снижению приверженности к лечению и его эффективности [1, 4, 8, 9].
Целью исследования была сравнительная оценка частоты развития гематологических нарушений у пациентов, инфицированных ВИЧ, с ко-инфекцией вирусным гепатитом С (ВИЧ-ВГС) в течение 36 недель терапии ХГС Пег-ИФН и РБВ, получающих и не получающих АРВТ.
Материал и методы. Обследовано 215 больных ВИЧ-инфекцией из которых 167 - получали лечение только ХГС, 48 - получали лечение ХГС и ВИЧ. Клиническая характеристика пациентов на скрининге представлена в таблице.
Из 48 больных ВИЧ, получавших АРВТ, 27 больных принимали фосфазид (ФАЗТ), 21 - ставудин (Ь4Т). В схеме АРВТ все пациенты получали ламивудин и в качестве третьего препарата - ингибитор протеазы ВИЧ (18 больных) или ненуклеозидный ингибитор
Ганкина Наталья Юрьевна, к. м. н., зав. отделением краевого центра СПИД. Тел.: (83912) 27-24-13
обратной транскриптазы ВИЧ (30 больных). Все пациенты получали пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином 1000-1200 мг/сут в течение 48 недель независимо от генотипа [1, 6, 7].
Оценивали уровень гемоглобина (ИЬ), абсолютное число нейтрофилов (АЧН), тромбоцитов и 004-лимфоцитов до начала терапии ХГС, через 4, 8, 12, 24 и 36 недель лечения. На момент начала терапии ХГС течение ВИЧ-инфекции было стабильным: у 42 из 48 больных РНК ВИЧ < 400 копий/мл, у всех больных число 004-лимфоци-тов > 200 клеток/мкл.
Результаты. Значимые различия в снижении уровня ИЬ наблюдались только на 4 и 8 неделях
Рис. 1. Изменение уровня гемоглобина (в г/л) в динамике терапии ХГС.
терапии (рис.1). В эти же сроки у 19% и 15% пациентов, находившихся на АРВТ, уровень ИЬ был менее 100 г/л, что достоверно отличалось от па-
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 2, 2009
Таблица
Клиническая характеристика обследованных пациентов с коинфекцией
Параметры Пациенты без АРВТ Пациенты на АРВТ
Число больных 167 48
Женщины (%) 35 42
Возраст 29,4± 2.3 29,6±3,1
Уровень АЛТ (ВГН) 3 2
ИМТ 24,2±1,3 23,0±1,5
Инъекционная наркомания в анамнезе (%) 71 68
Стадия ВИЧ до 4-й (%) 92 42
4А стадия ВИЧ (%) 8 31
4Б стадия ВИЧ (%) 0 27
РНК ВИЧ копий/мл 42400±2150 6600±450
СД 4 кл/мкл 529±26 511±32
1 генотип ВГС (%) 30 45
Высокая вирусная нагрузка ВГС (%) 65 49
Прервали терапию (%) 28 33
циентов, не получающих АРВТ. Начиная с 12-й недели, уровень НЬ в исследуемых группах не различался. За 36 недель лечения НЬ снизился на 24 и 27 г/л соответственно.
АЧН снизилось от исходного уровня через 36 недель лечения в среднем на 811 и 624 кле-ток/мкл соответственно. Существенной разницы в АЧН между пациентами на АРВТ и без нее получено не было. При этом ни в одном случае не регистрировалось снижение АЧН ниже 500 кл/ мкл. Количество тромбоцитов в периферической крови больных обеих групп изменялось не существенно.
Важным показателем, отражающим степень иммунносупрессии у ВИЧ-инфицированных, яв-
скрининг
12 недель
24 недели
36 недель
□ йст АРВТ пна АРВТ щ % пациентов с уровнем (ГО 4 ниже 2€(>
Рис. 2. Уровень С04-клеток (кл/мкл) в динамике терапии ХГС.
ляется уровень СД4-клеток. При снижении этого показателя до уровня 200 кл/мкл и ниже увеличивается риск развития оппортунистических инфекций. Кроме этого, снижается эффективность терапии ХГС и требуется дополнительное назначение препаратов для профилактики вторичных заболеваний. В исследуемых группах больных среднее число 004-лимфоцитов через 36 недель терапии уменьшилось в среднем на 194 и 209 кл/ мкл соответственно (р>0,1). Однако доля пациентов с уровнем СД4 ниже 200 кл/мл была достоверно выше среди лиц, получавших АРВТ на 12 и 36 неделе лечения (рис.2). Так, на 12 неделе терапии 3% больных без АРВТ и 9% на АРВТ имели СД4 ниже 200 кл/мл, а на 36 неделе - уже 19% и 39% соответственно.
За время наблюдения в обеих исследуемых группах с одинаковой частотой (7% и 8% соответственно) регистрировались вторичные заболевания - кандидоз ротоглотки, герпетическая инфекция, афтозный стоматит, бактериальные инфекции. В большинстве случаев клинические проявления вторичных заболеваний купировались назначением этиотропной терапии.
Прервали терапию по различным причинам 64 пациента. В сравниваемых группах выбывание из лечения было приблизительно одинаковым - 28% и 33% соответственно. Причины прерывания терапии представлены на ри-
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Рис. 3. Причины прекращения пациентами терапии ХГС
сунке 3. Основной причиной выбывания (67%) явились нежелательные явления и связанная с ними низкая приверженность к лечению. Были зарегистрированы следующие нежелательные явления: депрессия (раздражительность, агрессивность, нарушения сна, снижение либидо); симптомы, связанные со снижением уровня гемоглобина; выпадение волос; тяжелый гриппоподобный синдром; снижение веса. Из редких нежелательных явлений имели место паралитическая кишечная непроходимость,
пельвиоперитонит, эндометриоз, сепсис, пневмония, гнойный лимфаденит.
В связи с отсутствием вирусологического ответа на 24 неделе терапии были сняты с лечения 20% больных, большинство из которых получали АРВТ. Выводы
1. Применяемые схемы АРВТ с использованием фосфазида и ста-вудина у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ВГС, получающих терапию хронического гепатита С, оказались достаточно безопасными.
2. У больных, получающих АРВТ параллельно с лечением ХГС,частота развития анемии на 4 и 8 неделях лечения была выше, однако, в процессе продолжения терапии различия становились не значимыми.
3. Снижение абсолютного числа нейтрофи-лов не различалось в исследуемых группах, в то время как снижение СД4 клеток ниже 200 кл/ мл было достоверно выше у пациентов, получающих АРВТ. При этом в обеих группах не отмечено различий в количестве регистрируемых вторичных заболеваний.
4. Число пациентов, прервавших терапию по различным причинам, в сравниваемых группах пациентов существенно не различалось.
Литература
1. Кравченко, А.В. Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков, взрослых, больных ВИЧ-инфекцией. Методические рекомендации / А.В. Кравченко, Н.Ю. Ганкина, В.Г. Канестри [и др.]. - Москва, 2007. - 85 с.
2. Bruno, R. Higher ribavirin doses are associated with better RVR in HIV infected patients treated with Pegylated Interferon in combination with ribavarin for chronic Hepatitis C / R. Bruno, M. Puoti, G. Verucchi [et al.] // J. Hepatol. - 2008. - Vol. 48, Suppl.2. - P. 888.
3. Carrat, F. Pegylated interferon alfa-2b vs standard interferon alfa-2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C in HIV-infected patients: a randomized controlled trial / F. Carrat, F. Bani-Sadr, S. Pol [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol. 292. - P 2839-2848.
4. Regazzi, M. Clinical pharmacokinetics of nelfi-navir and its metabolite M8 in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-hepatitis C virus-coinfected subjects / M. Regazzi // Anti-microb. Agents Chem. - 2005. - Vol. 49 (2). - P 643-649.
5. Shiffman, M. Five year prospective evaluation of
liver histology in patients with chronic hepatitis C virus (HCV) following treatment with peginter-feron and ribavirin / M. Shiffman, S. Hubbard, A. long [et al.] // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50, Suppl. 1. - P. 552.
6. Soriano, V. HIV and viral hepatitis coinfection / V. Soriano. - 2007, 118 p.
7. Soriano, V. The PRESCO trial: role of extended duration of therapy with pegylated interferon plus weight-based ribavirin doses in 389 HIV-HCV coinfected patients / V. Soriano, M. Nunez, C. Miralles, M.A. Berdun, E. Losada, K. Aguirre-bengoa, A. Ocampo [et al.] // 8th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. Glasgow, 2006 [abstract LB-2].
8. Soriano, V. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV International Panel / V. Soriano, M. Puoti, M. Sulkowski [et al.] // AIDS. - 2007. - Vol. 21. - P. 10731089.
9. Torriani, F.J. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-in-fected patients / F.J. Torriani, M. Rodriguez-Torres, J.K. Rockstroh [et al.] // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351. - P 438-450.
