CC BY
31
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КАРДИОТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.132.2-089.86-089.168.1:615.816]-07
Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В.
ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВЕНТИЛЯЦИИ НА ГАЗООБМЕН И МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ВЫРАЖЕННЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург
Введение. Современные тенденции сводятся к широкому применению «защитной стратегии» (lung protective strategy), характеризующейся использованием малых ДО: 6 мл/кг и относительно свободным выбором положительного конечно-экспираторного давления (ПКЭД). По ряду данных, основным предиктором осложнений респираторной поддержки является разница между инспираторным давлением и ПКЭД, описанная как АР. Пациенты, переносящие коронарное шунтирование, имеют полный спектр факторов риска расстройств газообмена, что позволяет считать их входящими в группу высокого риска развития острой дыхательной недостаточности и делает задачу подбора оптимальных параметров вентиляции у таких больных сложной клинической задачей. Цель исследования. Анализ и клинико-патофизиологическая интерпретация показателей газообмена и механики дыхания при использовании различных параметров искусственной вентиляции лёгких у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамическихрасстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) с применением искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы. Проспективное сравнительное исследование 95 пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», перенёсших в 2016-2017 гг. КШ в условиях ИК. Исходно пациенты имели фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40%, значимых расстройств газообмена не было (Pa0,/FiO2 > 300). В течение первого часа в ОРИТ (первого этапа) всем пациентам проводилась искусственная вентиляция лёгких в режиме SIMV с параметрами: ДО - 10 мл/кг, Твдоха - 1,5 с, ЧД - 14/мин, ПКЭД - 5 см вод. ст. На протяжении второго часа после операции (второго этапа исследования) ЧД была снижена до 8/мин. На третьем часу (3 этапе) пациентов вентилировали с ДО - 6 мл/кг, ЧД - 14/мин и ПКЭД - 10 см вод. ст. На исходе каждого часа регистрировали показатели механики дыхания (С, R, VDa/Vte, АР = Pinsp-ПКЭД, Pmean, Vа = (ДО-VDa) • ЧД), анализировали газы артериальной крови, оценивали индекс оксигенации (OI) по формуле: OI = FiO2 • Pmean • 100/Pa02. Результаты. На первом этапе исследования индекс Pa0,/FiO2 составил 259,6 ± 92,2, на втором - 319,9 ± 75,8, на третьем - 294,2 ± 77,5 (p 3132 < 0,05). На втором этапе OI был достоверно ниже: 2,8 ± 0,8 против 4,9 ± 1,4 на третьем этапе (p < 0,05), а его значение > 5 встречалось на втором этапе только у 2 (2,1%) против 33 (34,7%) пациентов на третьем этапе. На третьем этапе наблюдалось увеличение VDa/Vte: 21,2 ± 5,2 против 14,6 ± 3,2 на втором (р < 0,05). АР на третьем этапе была меньше, чем на втором: 11,0 ± 2,5 против 15,7 ± 2,5 (p < 0,05), однако среднее значение среднего давления в дыхательных путях (Pmean) c 8,3 ± 0,9 см вод. ст. на втором этапе увеличилось до 13,1 ± 1,0 см вод. ст. на третьем (р < 0,05). На третьем этапе исследования случаев РаСО2 > 45 ммрт. ст. значимо больше, чем на втором: 13 (13,7%) против 4 (4,2%), как и случаев ацидоза: 50 (52,6%) против 25 (26,3%). Также на третьем этапе у 5 пациентов (5,3%) зафиксирован тяжёлый ацидоз с рН < 7,25. Выводы. У пациентов, перенёсших КШ в условиях ИК, не имеющих выраженных респираторных и гемодинами-ческих расстройств, в раннем послеоперационном периоде вентиляция лёгких с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. более предпочтительна, чем вентиляция лёгких с ДО 6 мл/кг и ПКЭД 10 см вод. ст. У рассматриваемых пациентов вентиляция легких с ДО 6 мл/кг характеризуется достоверно худшими показателями оксигенации и элиминации СО2 и большей частотой развития и тяжестью ацидоза, чем вентиляция с ДО 10 мл/кг. Увеличение Pmean у рассматриваемых больных представляется более значимым фактором неблагоприятного влияния на газообмен, чем величина показателя АР.
Ключевые слова: искусственная вентиляция лёгких; послеоперационный период; коронарное шунтирование; «защитная стратегия».
Для цитирования: Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. Влияние параметров вентиляции на газообмен и механику дыхания у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 332-336. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336
Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. THE IMPACT OF THE MECHANICAL VENTILATION PARAMETERS ON THE RESPIRATORY MECHANICS AND GAS EXCHANGE IN POSTOPERATIVE CABG PATIENTS WITHOUT SEVERE GAS AND HEMODYNAMIC DISORDERS
«Almazov North-West Federal Medical Research Centre», St. Petersburg, 197341, Russian Federation Background. Nowadays current trends in mechanical ventilation (MV) lead to the wide spreading of the lung protective strategy, characterized by using of low tidal volumes: 6 ml/kg and a relatively free choice of PEEP. In terms of respiratory mechanics, the difference between the inspiratory pressure (Pinsp) and PEEP, known as AP, is considered as the main predictor of MV complications. Patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), tend to have
332
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья
multiple comorbidities and a full range of risk factors for the development of gas exchange disorders, which suggests that they are at high risk of respiratory failure and makes selecting the optimal ventilation parameters in such patients a difficult clinical task.
The purpose of study. Evaluation of gas exchange and respiratory mechanics, using different MV parameters in patients in the early postoperative period of CABG, as well as clinical and pathophysiological interpretation of the data and identification of the most favorable MV settings in this population.
Material and Methods. A prospective study had based on 95 on-pump CABG patients's data of Almazov North-West Federal Research Centre for 2016-2017. At baseline, patients had left ventricle ejection fraction (LVEF): 40% or more, and had no significant gas exchange disorders: index PaO/FiO>3(X). During the 1st hour of the patient's stay in the ICU all patients were ventilated in SIMV mode with parameters: Vt - 10 ml/kg, Tinsp - 1.5 sec, RR - 14 /min, PEEP - 5 cmHjO. During the 2nd hour, respiratory rate was reduced to 8 /min. In the 3rd hour Vt was 6 ml/kg, RR -14/min and PEEP - 10 cmH2O. At the end of each hour the respiratory mechanics (C, R, Vads/Vte, AP=Pinsp-PEEP, Pmean, Va=(Vte-Vads) • RR) were recorded, arterial blood gas analyses were performed, and oxygenation index (OI= FiO2 • Pmean • 100 / PaO,) was calculated.
Results. In the 1st hour of MV in the ICU average PaO/FiO2 was 259,6±92,2, in the second hour - 319,9±75,8, in the third - 294,2±77,5 (p21 31 3-2 <0,05). In the 2nd hour OI was significantly lower than in the 3rd (2,8±0,8 vs 4,9±1,4; p<0,05), and its value more than 5 was found in two cases (2.1%) vs 33 (34,7%) patients in 3rd hour. In the 3rd hour there was an increase in Vads/Vte: 21,2±5,2 vs 14,2±3,6 in 2nd hour (p<0.05). Average AP in the third hour was less than in second: 11,0±2,5 vs 15,7±2,5 (p<0,05), but Pmean in the 2nd hour was 8,3±0,9 cmH2O rising to 13,1±1,0 cmH2O (p<0,05) at the 3rd point. In the 3rd hour the number of cases ofPaCO2 >45 mmHg was significantly more than in the 2nd: 13 (13,7%) vs 4 (4,2%), as well as the number ofpatients with acidosis: 50 (52,6%) vs 25 (26,3%). In the 3rd hour five patients (5.3%) developed severe acidosis with pH <7.25.
Conclusions. In patients undergoing on-pump CABG without the significant respiratory and hemodynamic disorders in the early postoperative period MV with Vt 10 ml/kg and PEEP - 5 cmHjO seems to be more preferable than MVwith Vt 6 ml/kg and PEEP - 10 cmH2O. In such population, MV with Vt 6 ml/kg is characterized by significantly poorer oxygenation and elimination of CO2, and is associated with higher frequency and severity of acidosis, than MV with Vt - 10 ml/ kg. The increase of average Pmean in these patients appears to be more significant factor in terms of the adverse effect on gas exchange, than the value of AP index.
Keywords: Mechanical ventilation; postoperative period; coronary artery bypass grafting; driving pressure; lung protective strategy.
For citation: Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. The impact of the mechanical ventilation parameters on the respiratory mechanics and gas exchange in postoperative cabg patients without severe gas and hemodynamic disorders. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 332-336. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The work was executed at financial support of Russian science Foundation in the framework of a comprehensive project on "Design and Development of industrial production of electronic anesthetic vaporizer and monitor of the anaesthesia depth " (code "Orpheus-module"). Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017
Введение. Анестезиологическое обеспечение операций коронарного шунтирования (КШ) и ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде таких вмешательств представляют постоянно совершенствующуюся область медицины [1]. Неотъемлемым компонентом интенсивной терапии периоперационного периода является искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), которая оказывает значимое влияние и на систему дыхания, и на гемодинамический профиль пациентов [2], что во многом определяет сроки пребывания пациентов в ОРИТ. Подбор параметров искусственной вентиляции лёгких как у больных с тяжёлыми расстройствами оксигенации (вплоть до острого респираторного дистресс-синдрома, ОРДС) [3], так и у пациентов после плановых вмешательств, не имеющих газообменных нарушений [4], остаётся диску-табельным.
Пациенты, переносящие КШ, имеют полный спектр факторов риска острой дыхательной недостаточности (ОДН) различного генеза [5]. Высокая травматичность вмешательства, стернотомия, болевой синдром, действие анестетиков и опиоидных анальгетиков, возможные гемоторакс и пневмоторакс, ателектазирование, бронхооб-
Для корреспонденции:
Кашерининов Игорь Юрьевич, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург. E-mail: iykash@gmail.com For correspondence:
Igor' Yu. Kasherininov, anesthesiologist of Almazov North-West Federal Medical Research Centre, 197341, St. Petersburg. E-mail: iykash@gmail.com
структивный синдром - это далеко не полный перечень патогенетических факторов развития ОДН у кардиохи-рургических пациентов [6, 7]. Применение искусственного кровообращения (ИК) также приводит к нарушениям газообмена [8]. На протяжении 20-ти лет частота послеоперационной ОДН составляет 22-30% [9]. У кардиохи-рургических пациентов «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» частота послеоперационной ОДН составила 4,2%, в частности, ОРДС - 1,8% [10]. Поэтому любого пациента, перенёсшего открытую операцию на сердце, можно считать входящим в группу риска развития ОДН и ОРДС [11].
Современные тенденции в проведении респираторной поддержки сводятся к широкому применению «защитной стратегии» (lung protective strategy), характеризующейся использованием малых дыхательных объёмов (ДО) -6 мл/кг и относительно свободным выбором положительного конечно-экспираторного давления (ПКЭД) [12]. Считается, что это способствует защите лёгких от баро- и волюмотравмы и улучшает исходы у пациентов с ОРДС [13] и у больных без расстройств газообмена [14]. Приверженцами «защитной стратегии» сформулирован тезис, что основным предиктором осложнений ИВЛ со стороны лёгких является разница между инспираторным давлением и ПКЭД, описанная как АР или «driving pressure» [15]. Все вышеизложенное делает подбор оптимальных параметров вентиляции у таких пациентов актуальной и весьма сложной клинической задачей.
Цель. Анализ и клинико-патофизиологическая интерпретация показателей газообмена и механики дыхания при использовании различных параметров ИВЛ у пациен-
333
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Original article
Таблица 1
Динамика показателей механики дыхания на трёх этапах исследования, медиана (25-й; 75-й процентиль)
Показатель Этап исследования
1 2 3 р
Минутная вентиляция (MV), л/мин 11,2 (10,1; 12,6) 6,4 (5,8; 7,2) 6,7 (6,1; 7,6) Р3-1 Ръ-2 Р2-1 = 3 • 10-17 = 3 • 10-17 = 3 • 10-17
Альвеолярная вентиляция (Уа), л/мин 9,5 (8,8; 10,7) 5,4 (5,0; 6,1) 5,2 (4,7; 5,9) Р3-1 Ръ-2 Р2-1 = 2 • 10-15 = 4 • 10-9 = 2 • 10-15
Ртеап, см вод. ст. 10,0 (10,0; 11,0) 8,0 (8,0; 9,0) 13,0 (13,0; 14,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 3 • 10-17 = 3 • 10-17 = 7 • 10-16
Р^р, см вод. ст. 21,0 (20,0; 23,0) 21,0 (19,0; 22,0) 21,0 (19,0; 23,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 0,5 = 0,06 = 0,0009
Сопротивление см вод. ст./л • с 7,9 (6,5; 8,5) 7,4 (6,4; 8,6) 7,0 (6,0; 8,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 8 х 10-9 = 0,000001 = 0,007
Податливость (С), мл/см вод. ст. 54,1 (46,7; 62,1) 56,7 (49,0; 62,4) 54,1 (48,2; 59,8) Р3-1 Р3-2 Р2-1 и о о о 002 о о а\ о -t.
VDa/Vte, % 14,0 (12,0; 15,0) 14,0 (13,0; 16,0) 21,0 (18,0; 24,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 4 • 10-15 = 2 • 10-15 = 0,008
ДР, мм рт. ст. 16,0 (15,0; 18,0) 16,0 (14,0; 17,0) 11,0 (9,0; 13,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 6 • 10-17 = 6 • 10-17 = 0,0009
тов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде КШ с применением ИК.
Материал и методы. В 2016-2017 гг. в открытое проспективное когортное исследование включили 95 кардиохирурги-ческих пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алма-зова» МЗ РФ, перенёсших изолированное КШ в условиях ИК. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие. Были определены следующие критерии включения: отсутствие в раннем послеоперационном периоде явлений выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и расстройств газообмена, о чём судили на основании стабильной гемодинамики при отсутствии инотропной поддержки (либо необходимости инфузии не более одного инотропного препарата в умеренных дозах: адреналин -
< 0,07 мкг/кг • мин, допамин - < 7 мкг/кг х мин, добутамин -
< 7 мкг/кг • мин), а также индекса PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. По данным предоперационной эхокардиографии, пациенты имели сохранную или умеренно сниженную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40%. Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 28,2 ± 4,3.
Критерии исключения: исходная ФВ ЛЖ < 40%, гипоксемия перед операцией (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.), сочетание КШ с клапанным или аортальным протезированием, возраст > 80 лет, потребность в дозах инотропных препаратов выше умеренных и/или в повышенных дозах вазопрессоров (норэпинефрин -> 0,5 мкг/кг/мин, фенилэфрин - > 0,7 мкг/кг • мин) на протяжении исследования, применение механической поддержки кровообращения, исходная лёгочная гипертензия.
Интраоперационную респираторную поддержку, ингаляционную анестезию и мониторное наблюдение проводили с помощью системы Datex-Ohmeda ADU S/5 (GE Healthcare, США). Мониторинг соответствовал локальному протоколу «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» и международным стандартам для карди-охирургических пациентов. У всех больных осуществляли регистрацию 6-канальной ЭКГ, контроль SpO2, инвазивный мониторинг гемодинамики, в том числе методом препульмональной термодилюции с помощью катетера Swan-Ganz. Оценивали давление в лёгочной артерии (ДЛА), давление заклинивания лё-
334
точной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД). Мониторинг газового состава включал определение etCO2 и контроль показателей кислотно-щелочного равновесия. Во всех случаях осуществляли термометрию в прямой кишке, почасовой учёт диуреза.
Проводили общую внутривенную либо комбинированную анестезию в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Анальгезию обеспечивали фентанилом (6 мкг/кг/час), гипнотический компонент - постоянной инфузией пропофола (6-8 мг/кг/час) по целевому значению показателя монитора энтропии (RE < 50%), миоплегию - пипекурония бромидом (суммарно 0,2-0,25 мг/кг). При использовании комбинированной анестезии на основе севофлурана ингаляционный анестетик подавали в концентрации (ETsev 1,5-2%), достаточной для поддержания индекса энтропии < 50%, анальгезию осуществляли непрерывной инфузией фентанила (5 мкг/кг • час).
ИК проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Германия): поддерживали среднее перфузионное давление на уровне 70 ± 5 мм рт. ст., объёмную скорость перфузии - 2,4 л/мин • м2, нормокапнию. Методика кардиоплегии: изотермическая прерывистая кровяная анте- и ретроградная.
В послеоперационном периоде проводили ИВЛ в режиме SIMV аппаратами Dräger Savina, Evita 4, Evita XL (Dräger, Германия). В течение первых трёх часов после КШ пациенты находились в условиях медикаментозной седации пропофолом и остаточной миоплегии. Послеоперационный мониторинг проводили с применением системы «Datex Ohmeda S/5» (GE Healthcare, Финляндия).
После операции в течение первого часа пребывания в ОРИТ (первого этапа) всем пациентам осуществляли ИВЛ со следующими рутинными основными параметрами: ДО - 10 мл/кг, Твдоха - 1,5 с, ЧД - 14/мин, ПКЭД - 5 см вод. ст. На протяжении второго часа (2 этапа) ЧД снижали до 8/мин, остальные параметры вентиляции не претерпевали изменений. В течение третьего часа после операции (третьего этапа) параметры ИВЛ приводили в большее соответствие рекомендуемым стратегией «защитной вентиляции»: ДО снижали до 6 мл/кг, ПКЭД повышали до 10 см вод. ст., ЧД возвращали к исходным 14/мин. На исходе каждого этапа регистрировали усреднённые (за 1 мин) показатели механики дыхания, отображаемые на дисплее аппарата ИВЛ, а также анализировали газы артериальной крови. В дальнейшем, по мере пробуждения, пациентов переводили на самостоятельное дыхание в соответствии с внутренними протоколами: ИВЛ в режиме SIMV (ДО - 8-9 мл/кг, ЧД - 11-14 /мин, ПКЭД - 5 см вод. ст.), снижали респираторную поддержку (режим СРАР), при эффективном самостоятельном дыхании - экстубировали.
Проводилась ежечасная оценка состояния наблюдаемых пациентов. Основными параметрами респираторной поддержки и механики дыхания были минутная вентиляция (MV), среднее давление в дыхательных путях (Pmean), пиковое ин-спираторное давление (Pinsp), податливость респираторной системы (С), сопротивление дыхательных путей (R), объём альвеолярного мертвого пространства (VDa) и отношение объёма альвеолярного мертвого пространства к дыхательному объёму ( VDa/Vte). Также регистрировались данные газового состава артериальной крови: рН, парциальное давление кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2). Был рассчитан индекс PaOTFiO определён индекс оксигенации (OI = FiO2 • Pmean • 100/Pa02), нередко используемый у пациентов с расстройствами газообмена применительно к увеличению Pmean в качестве предиктора неблагоприятных исходов [16]. В том числе были рассчитаны ДР, определяемое как Pinsp-ПКЭД, и альвеолярная вентиляция (Va) = (ДО - VDa) • ЧД.
Математический анализ выполняли с помощью программы Excel пакета Microsoft Office (Microsoft, США) а также программы Statistica. Для оценки достоверности в случаях нормального распределения применяли параметрический критерий Стьюден-та, в случаях ненормального распределения - непараметрический критерий Вилкоксона. Изменения считали достоверными прир < 0,05. Данные представлены в виде медианы (25-й; 75-й процентили).
Результаты. Полученные в ходе трёх этапов исследования показатели механики дыхания и газообмена представлены в виде табл. 1 и рис. 1.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья
Pmean
PEEP
Pinsp
□ etC02
PaC05
Рис. 1. Динамика показателей давления в дыхательных путях. По Ртеап отличия достоверны (р31 < 0,05; р32 < 0,05, р21 < 0,05).
На втором этапе у включенных в исследование пациентов значения 01 > 5 отмечались в двух случаях (2,1%) против 33 (34,7%) на третьем этапе. Средние показатели РаСО2 и еЮ02 на втором и третьем этапах исследования, в целом, соответствовали уровню нормокапнии (рис. 2), однако у ряда пациентов регистрировали значения, превышающие 45 мм рт. ст. (максимально - 59 мм рт. ст.). На третьем этапе исследования таких случаев оказалось больше всего: 13 (13,7%) против 4 (4,2%) на втором этапе и ни одного на первом этапе.
На первом этапе лишь у двух пациентов (2,1%) отмечался лёгкий ацидоз. На втором этапе в 19 (20,0%) случаях наблюдался лёгкий ацидоз: 7,30 < рН < 7,35, в 6 (6,3%) случаях - более выраженный: 7,25 < рН < 7,30. На третьем этапе количество пациентов с лёгким ацидозом увеличилось до 33 (34,7%), а пациентов с 7,25 < рН < 7,30 -до 12 (12,6%), кроме того, в 5 (5,3%) случаях отмечался тяжёлый ацидоз с рН < 7,25. Минимальным значением рН было 7,20, в двух случаях рН составлял 7,21, что потребовало увеличения ДО до 8-9 мл/кг и ЧД до 14/мин под контролем еЮ02. Совокупно на втором этапе явления ацидоза присутствовали в 25 (26,3%) случаях, а на третьем - более, чем у половины - 50 (52,6%) больных (р < 0,05).
Динамика показателей газового состава крови, а также оксигенации и элиминации СО2, представлены в табл. 2.
Обсуждение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что показатели оксигенации в раннем послеоперационном периоде КШ у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств, находящихся на ИВЛ, в большинстве случаев оставались в рамках референтных значений либо соответствовали гипоксемии легкой степени тяжести ^ГСМ, Берлин, 2012) [17]. Минимальный средний уровень Ра02М02 (259,6 ± 92,2) был отмечен в течение первого часа после операции, что, несомненно, связано с сохраняющимся ателектазированием лёгких, вызванным многочисленными факторами кардиохирургического вмешательства в условиях ИК и анестезиологического пособия [8, 9]. Достойным внимания является то, что индекс Ра02/БЮ2 на втором этапе оказался достоверно выше, чем на третьем: 319,9 ± 75,8 против 294,2 ± 77,5 р < 0,05). Аналогичные свидетельства сравнительно лучшей ок-сигенации в рассматриваемой группе пациентов при ИВЛ с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. были получены и на основании оценки индекса 01.
Рис. 2. Динамика парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе и в артериальной крови. Отличия достоверны для обоих показателей (р3-1 < 0,05; р3-2 < 0,05, р21 < 0,05).
Можно предположить, что полученные данные в значительной степени являются результатом изменения среднего давления в дыхательных путях, наблюдавшегося при сравниваемых нами различных настройках параметров вентиляции. «Щадящий» режим вентиляции (ДО 6 мл/кг и ПКЭД 10 см вод. ст.), установленный пациентам в течение третьего послеоперационного часа, сопровождался значимым увеличением Ртеап. Наконец, щадящий режим вентиляции обусловил значимый прирост отношения альвеолярного мёртвого пространства к дыхательному объёму и снижение альвеолярной вентиляции.
Отдельного упоминания заслуживает выявленная авторами этой статьи динамика АР, а также её влияние на показатели газообмена. В современной литературе показателю АР, увеличение которого считается предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с дыхательными нарушениями [15], уделено повышенное внимание. В нашем исследовании у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств щадящий режим ИВЛ в течение третьего послеоперационного часа закономерно приводил к снижению АР, что, однако, сопрово-
Таблица 2
Динамика показателей оксигенации, элиминации СО2 и газового состава артериальной крови
Показатель Этапы исследования
1 2 3
Ра02^Ю2, мм рт. ст. 237,0 (184,0; 333,3) 324,0 (274,0; 372,0) 292,0 (232,0; 346,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 0,00001 = 0,000002 = 4 • 10-11
Индекс оксигенации, 01 4,3 (3,0; 5,8) 2,5 (2,2; 3,1) 4,5 (3,9; 5,7) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 0,01 = 4 • 10-17 = 2 • 10-16
РаС02, мм рт. ст. 30,0 (28,0; 34,0) 36,0 (33,2; 40,0) 39,0 (35,0; 43,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 2 • = 1 • = 3 • 10-15 10-9 10-13
е1С02, мм рт. ст. 27,0 (24,0;29,0) 34,0 (32,0;37,0) 38,0 (34,0; 40,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 2 • = 7 • = 1 • 10-15 10-10 10-15
рН артериальной крови 7,45 (7,40; 7,48) 7,38 (7,34; 7,41) 7,34 (7,32; 7,39) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 2 • = 1 • = 5 • 10-15 10-8 10-13
ВЕ -1,6 (-3,2; -0,1) -3,1 (-4,3; -1,5) -3,4 (-4,7; -1,9) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 4 • = 0,2 = 8 • 10-9 10-10
НСО3- 21,0 (20,0; 23,0) 21,0 (20,0; 22,0) 21,0 (20,0; 22,0) Р3-1 Р3-2 Р2-1 = 0,4 = 0,4 = 0,1
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Original article
335
ждалось ухудшением показателей газообмена. В качестве альтернативы, вероятно, следует рассмотреть показатель Pmean-ПКЭД (средние значения этой разницы на точках второго и третьего часов достоверно не различались), который представляется более иллюстративным в контексте негативного влияния ПКЭД и Pmean на параметры газообмена у кардиохирургических пациентов.
Наконец, отмечалось и относительное снижение альвеолярной вентиляции (Va) в результате проведения «защитной» вентиляции (5,3 ± 0,9 л/мин против 5,5 ± 0,8 л/мин при минутной вентиляции, соответственно, 6,8 ± 1,0 л/мин и 6,4 ± 0,9 л/мин - на третьем и втором этапах). Это приводило у наших пациентов к достоверному нарастанию etCO2 и РаСО2 на третьем этапе с формированием ацидоза, в том числе выраженного (рН < 7,25) - у 5,3% пациентов, что потребовало увеличения ДО и ЧД под контролем etCO2. Следует отметить, что ацидоз у рассматриваемых больных носил смешанный характер. По данным анализов газового состава артериальной крови, на втором и третьем этапах исследования средний дефицит оснований составил более трёх: соответственно 3,1 и 3,4 (p > 0,05). Учитывая отсутствие статистически значимой разницы между уровнем ВЕ и НСО3- на втором и третьем этапах, а также достоверное увеличение уровня РаСО2 на третьем этапе и значимое увеличение частоты и выраженности ацидоза на третьем этапе, выявленные изменения в значительной степени были обусловлены респираторной составляющей.
Полученные данные позволяют считать проведение «защитной» вентиляции у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде КШ нецелесообразным.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов, перенёсших КШ в условиях ИК, не имеющих выраженных респираторных и гемодинамиче-ских расстройств, в раннем послеоперационном периоде вентиляция легких с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. более предпочтительна, чем вентиляция с ДО 6 мл/кг и ПКЭД 10 см вод. ст.
2. В исследованной группе пациентов вентиляция лёгких с ДО 6 мл/кг характеризуется достоверно худшими показателями оксигенации и элиминации СО2, а также большей частотой развития и тяжестью ацидоза, чем вентиляция с ДО 10 мл/кг.
3. Увеличение среднего давления в дыхательных путях (Pmean) у рассматриваемых пациентов представляется более значимым фактором неблагоприятного влияния на газообмен, чем величина показателя АР.
Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда в рамках комплексного проекта по теме «Разработка и освоение промышленного производства электронного испарителя анестетика и монитора глубины анестезии» (шифр «Орфей-модуль») (№ ЭТУ-178 от 20 июля 2016 г).
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-9, 12-17 см. REFERENCES)
10. Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., Рубинчик В.Е., Наймушин А.В. и др. Распространенность и структура острой дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016; (4): 19-26.
11. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М., Зорин Д.Е., Борисов Р.Ю. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология. 2006; 2(1): 23-8.
REFERENCES
1. Rudiger A., Businger F., Streit M., Schmid E.R., Maggiorini M., Follath F. Presentation and outcome of critically ill medical and cardiac-surgery patients with acute heart failure. Swiss Med. Wkly. 2009; 139: 110-6.
2. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002; 121(4): 1269-77.
3. Asimakopoulos G., Smith P.L., Ratnatunga C.P., Taylor K.M. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg 1999; 68(3): 1107-15.
4. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., Pereira V.G., Espösito D.C., Pasqualucci Mde O., et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2012; 308(16): 1651-9.
5. Shenkman Z., Shir Y., Weiss Y.G., Bleiberg B., Gross D. The effects of cardiac surgery on early and late pulmonary functions. Acta Anaesthesiol. Scand. 1997; 41(9): 1193-9.
6. Barbosa R.A., Carmona M.J. Evaluation of pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Rev. Bras. Anestesiol. 2002; 52(6): 689-99. (in Portuguese)
7. Arom K.V., Emery R.W., Petersen R.J., Schwartz M. Cost-effectiveness and predictors of early extubation. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60(1): 127-32.
8. Wiedemann H.P. A perspective on the fluids and catheters treatment trial (FACTT). Fluid restriction is superior in acute lung injury and ARDS. Cleve. Clin. J. Med. 2008; 75(1): 42-8.
9. Taggart D.P., el-Fiky M., Carter R., Bowman A., Wheatley D.J. Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56(5): 1123-8.
10. Bautin A.E., Kasherininov I.Yu., Laletin D.A., Mazurok V.A., Ru-binchik V.E., Naymushin A.V., et al. Prevalence and structure of acute respiratory failure in the early postoperative period of car-diosurgical interventions. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (4): 19-26. (in Russian)
11. Eremenko A.A., Levikov D.I., Egorov V.M., Zorin D.E., Borisov R.Yu. Use of lung opening maneuver in patients with acute respiratory failure after cardiosurgical operations. Obshchaya reanima-tologiya. 2006; 2(1): 23-8. (in Russian)
12. Fuller B.M., Ferguson I., Mohr N.M., Stephens R.J., Briscoe C.C., Kolomiets A.A., et al. Lung-protective ventilation initiated in the emergency department (LOV-ED): a study protocol for a quasi-experimental, before-after trial aimed at reducing pulmonary complications. BMJ Open. 2016; 6(4): e010991.
13. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Magaldi R.B., Schet-tino G.P., Lorenzi-Filho G., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338(6): 347-54.
14. Simonis F.D., Binnekade J.M., Braber A., Gelissen H.P., Heidt J., Horn J., et al. PReVENT - protective ventilation in patients without ARDS at start of ventilation: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015; 16: 226.
15. Amato M.B., Meade M.O., Slutsky A.S., Brochard L., Costa E.L., Schoenfeld D.A., et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2015; 372(8): 747-55.
16. Kao H.C., Lai T.Y., Hung H.L., Chen Y.M., Chou P.A., Wang C.C., et al. Sequential oxygenation index and organ dysfunction assessment within the first 3 days of mechanical ventilation predict the outcome of adult patients with severe acute respiratory failure. Sci. World J. 2013; 2013: 413216.
17. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012; 307(23): 2526-33.
Поступила 31.07.17 Принята к печати 28.08.17
336
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья
