CC BY
18
В отделении трансплантации почки ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» начали определять C4d в почечных биоптатах с 2009 г. Это исследование было проведено у 119 больных с нарушением функции ал-лотрансплантатов от живых родственных доноров. В 85 случаях оно дало отрицательный результат (1-я группа), а в 34 — положительный (2-я группа). Группы больных сравнивали по следующим параметрам: летальность, потери трансплантатов. Кроме того, сравнивали характер морфологических изменений в биоптатах обеих групп. Анализ клинического материала показал следующее. В 1-й группе умерли 6 больных из 85, во 2-й группе — 16 пациентов из 34. Сравнение результатов с использованием критерия Фишера показало, что различие в летальности между обеими группами статистически значимо (%г = 4,86; р = 0,0275). Что касается потерь трансплантатов, а также результатов оценки характера морфологических изменений, то они были практически одинаковыми в обеих группах. Следовательно, по нашим данным, наличие C4d ассоциировалось с повышенным уровнем летальности, во всех остальных показателях разница была статистически незначимой.
Ключевые слова: трансплантация, почка, живой родственный донор, иммунодепрессия.
The impact of С4d deposits in peritubular capillars on living related donor
kidney transplantation outcome
V.A. Goryaynov, M.M. Kaabak, N.N. Babenko, M.M. Morozova, L.I. Agureeva, A.G. Aganesov,
E.N. Platova, O.V. Dymova, V.V. Panin
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
In the Department of Kidney Transplantation of Petrovsky National Research Centre of Surgery, the investigations of kidney biopsy specimens for C4d started in 2009. The study was performed in 119 patients with impaired function of kidneys allografted from living related donors. The staining for C4d was negative in 85 cases, and positive in 34 cases. The groups were compared on the following parameters: the patient mortality, and allograft loss. Besides, morphologic findings in the biopsy were compared by nature between the groups. There were 6 deaths among 85 patients in Group 1, and 16 deaths among 34 patients in Group 2. Comparative analysis of results, using Fischer's criterion, demonstrated a statistically significant difference in mortality between the groups (2 = 4,86, p = 0,0275). As for graft losses, and the nature of assessed morphology findings, they were nearly similar in both groups. Therefore, according to our data, the presence of C4d protein was associated with increased mortality. The differences between the groups in all other parameters were not statistically significant.
Keywords: transplantation, kidney, living related donors, immunosuppression.
Влияние отложений белка С4d в перитубулярных капиллярах на результаты пересадки родственных почек
В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, М.М. Морозова, Л.И. Агуреева, А.Г. Аганесов,
Е.Н. Платова, О.В. Дымова, В.В. Панин
ФГБНУ «<РНЦХим. акад. Б.В. Петровского», Москва Контакты: Виктор Андреевич Горяйнов, [email protected]
Введение
У пациентов с нарушенной функцией алло-трансплантированной почки диагноз острого гуморального отторжения обычно ставят на основании трех следующих критериев: 1) результаты пункционной биопсии аллопочки (полиморфно-клеточная инфильтрация в перитубулярных
капиллярах - ПТК); 2) диффузные круговые отложения моноклональных С4ё в перитубулярных капиллярах; 3) серологические признаки донор-специфических антител [1]. Наличие отложений С4ё в ПТК представляет собой фактор риска. В отделении трансплантации почки нашего Центра на протяжение последних 15 лет изучают влияние различных факторов на результаты
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1'1б
пересадки почек от живого родственного донора [2-6].
Трудности в диагностике острого гуморального отторжения почки возникают, когда: или два из вышеперечисленных критериев отсутствуют; или два из этих признаков не присутствуют одновременно; или степень распространенности окрашивания составляет не менее 50%, чтобы его можно было назвать диффузным [7]. Все эти признаки могут свидетельствовать об антительной агрессии против трансплантата и, следовательно, отрицательно влиять на результаты трансплантации почки как от живого родственного, так и от трупного доноров. В мировой литературе мнения по этому поводу разноречивы [8-11]. В связи с вышеизложенным мы решили проанализировать наш собственный опыт и представить нашу точку зрения по данному вопросу.
Материал и методы
В ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» С4ё начали определять с 2009 г. Данный тест проводили не всем больным, а только тем, у кого наблюдалась отрицательная динамика со стороны функции трансплантированной почки, чтобы отдифференцировать причину этого явления. С 2009 г. по апрель 2015 г. это исследование было выполнено у 119 пациентов. Возраст больных - от 1 года до 63 лет (21,05 ± 12,50). Мужчин было 65, женщин -54. Взрослых было 60, детей - 59. Причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности представлены в таблице.
Результаты исследования С4ё были отрицательными у 85 больных (1-я группа), положительными - у 34 (2-я группа). В 1-й группе совместимость по антигенам НЪА-А, В, Бг составляла 2,55 ± 1,00; во 2-й группе - 2,91 ± 1,24. Хотя во 2-й группе совместимость была несколько выше, чем в 1-й, однако, согласно анализу с использованием критерия Стьюдента, эта разница оказалась статистически незначимой ^ = 1,96; р > 0,05). Следовательно, степень совместимости в обеих группах была практически одинаковой.
Результаты исследования морфологии почечных биоптатов были представлены четырьмя категориями: 1) «норма»; 2) «пограничные изменения» (ПИ); 3) «острое отторжение» (ОО1-2); 4) «хроническая трансплантационная нефропатия» (ХТН). Исследование почечных биоптатов дало результаты, представленные на рис. 1.
Как видно из представленного на рис. 1 графика, в 1-й группе (С4ё-) процент биоптатов с
Таблица. Причины терминальной стадии хронической почечной недостаточности
Диагноз Число больных Процент
Хронический гломерулонефрит 29 24,27
Пиело-мочеточниково-пузырный рефлюкс 12 10,29
Гемолитико-уремический синдром 9 7,35
Гипоплазия почек 13 11,02
Синдром Альпорта 3 2,94
Дисплазия почек 5 4,41
Поликистоз почек 2 2,21
Обструктивная уропатия 7 5,52
Нефронофтиз Фанкони 3 2,21
Нефротический синдром 5 4,04
Фокально-сегментарный гломеруло-склероз 3 2,57
Диабетическая нефропатия 2 2,21
Прочее 26 20,96
Итого 119 100,00
Частота характера морфологии биоптатов
й о -I-1-
1=1 С4<1- С4й+
Результаты исследования С4с1
Рис. 1. Частота характера морфологии биоптатов
результатом «норма» почти в 2 раза выше, чем во 2-й (С4ё+). То же самое можно сказать и о биоптатах с результатом «ПИ». Что же касается биоптатов с результатами «ОО1-2» и «ХТН», то здесь наблюдается обратная картина: в 1-й группе (С4ё-) их доля почти в 2 раза ниже, чем во 2-й (С4ё+). Следовательно, можно утверждать, что С4ё+ отрицательно сказывается на морфологической картине биоптатов. Было проведено сравнение степени выраженности параметров морфологии биоптатов. Результаты представлены на рис. 2.
Как видно из представленного на рис. 2 графика, конфигурации морфологических спектров
Сравнение спектров морфологии почечных биоптатов
К 1
к д т 11
П1 .
не •
но
ЙСч .
/ 'V Д
;/ \\ / . \
1. А 7 \ ¥ /Л (/ X / V.
^ '/ \\ 1 V // V у л / \ ♦ \
t V ^ аЬ. с1 су сд тт.
Наименование параметров
На представленном графике на рис. 3 четко видно, что кумулятивная выживаемость реципи-
Рис. 2. Сравнение спектров морфологии почечных биоптатов
в обеих группах практически одинаковы, но во 2-й группе числовое значение каждого параметра несколько выше, чем в 1-й. Сравнительный анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что числовая разница между группами статистически незначима (1 = 0,671; р > 0,05).
Для получения ответа на вопрос: влияет ли возраст родственного донора на вероятность отложений С4ё в аллотрансплантате? - вычислили средний возраст доноров в обеих группах. В 1-й группе возраст доноров составлял 40,92 ± 9,62 года, во 2-й - 45,68 ± 10,75. Однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Стьюдента, эта разница статистически незначима (1 = 0,33; р > 0,05). Следовательно, возраст родственного донора не влияет на вероятность отложения С4ё.
Исследование результатов выявило, что в 1-й группе умерли 6 больных из 85 (7,06%), а во 2-й - 8 пациентов из 34 (23,53%). Математическая обработка с использованием критерия Фишера показала, что эта разница статистически значима (X2 = 4,86; 1 = 0,0275). Следовательно, отложения С4ё в аллотрансплантате почки отрицательно сказываются на летальности реципиентов. Что касается потери трансплантатов, то в 1-й группе были потеряны 7 трансплантатов из 85, а во 2-й - один трансплантат из 34. Математическая обработка с использованием критерия Фишера показала, что эта разница статистически незначима (х2 = 0,41; р = 0,5243). Получается, что C4d не оказывает влияния на частоту потери трансплантатов.
Аналогичные результаты дал математический анализ с вычислением кумулятивной выживаемости по Каплану-Мейеру и кумулятивного риска по Уилкоксу. Результаты анализа отражены на рис. 3 и 4.
Рис. 3. Сравнение выживаемости двух групп больных по Каплану-Мейеру
ентов в 1-й группе (C4d-) значительно выше, чем во 2-й (C4d+). Статистический анализ с использованием Логрангового критерия показал, что эта разница статически значима (1 = 2,46840; р = 0,01357). Аналогичная картина наблюдалась и при вычислении кумулятивного риска (рис. 4) с применением критерия Кокса.
Рис.
4. Кумулятивный риск потери трансплантата для 1-й и 2-й групп
Математический анализ показал, что разница между группами статистически значима (р = 0,020). Следовательно, C4d отрицательно сказывается на выживаемости реципиентов и практически не влияет на частоту потери трансплантатов.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1'16
Обсуждение
Иммунологически обусловленная антидонорская воспалительная реакция в почечном алло-трансплантате в некоторых случаях приводит к развитию острого отторжения. При исследовании биоптатов, полученных на фоне возникновения антительного острого отторжения, выявляют следующую морфологическую картину: наличие нейтрофильного капиллярита, гломерулита, фибриноидный некроз артериол или клубочков. В нашем исследовании мы хотели выяснить, влияет ли наличие отложений C4d на характер морфологических изменений биоптатов аллопочек, а также на результаты операций по пересадке почки. Проведенное нами исследование показало, что отложения C4d в ПТК отрицательно сказываются на морфологической картине биоптатов аллопочек. Хотя количественное различие в частоте морфологии аллопочек между 1-й и 2-й группами статистически незначимо, тем не менее, факт налицо: биоптатов с заключением «норма»
и «ПИ» в 1-й группе значительно больше, чем во 2-й. Что касается биоптатов с заключением «ОО1-2» и «ХТН», то они чаще встречаются во 2-й группе.
Складывается впечатление, что C4d следует определять во всех биоптатах даже на фоне удовлетворительной функции пересаженной почки. Такая тактика поможет выявить пациентов с повышенным риском развития отторжения и своевременно принять соответствующие меры, направленные на предупреждение данного осложнения, - например, несколько интенсифицировать протокол иммунодепрессии.
Заключение
Проведенное нами исследование выявило, что отложения C4d в почечном аллотрансплантате отрицательно сказываются на выживаемости реципиентов и практически не влияют на процент потерь аллогенных почек.
Литература
1. Calvin, R.B. Renal transplant pathology / R.B. Calvin // Heptinstalls pathology of the kidney / J.C. Jenette [et al.]. - 5th ed. — Philadelphia, Lippincott-Raven, 1988. — P. 1409—1540.
2. Анализ выживания почечного алло-трансплантата по данным регистра Российского диализного общества и возможные пути улучшения отдаленных результатов / М.М. Каабак, В.А. Сандриков, А.А. Рагимов [и др]. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2006. — № 4. — С. 31—36.
3. Горяйнов, В.А. Плазмаферез для лечения реперфузионной травмы при пересадке почки. Влияние на ближайший и отдаленный результаты /
B.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Е.А. Молчанова // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2002. — № 5. —
C. 43—45.
4. Десятилетний опыт применения раннего плазмафереза после пересадки почки / М.М. Каабак, В.А. Горяйнов, А.К. Зокоев [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2009. — Т. 11, № 1. — С. 28—33.
5. Аллотрансплантация родственных почек у детей / В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 58—62.
6. Alemtuzumab induction in pediatric kidney transplantation / M.M. Kaabak, N.N. Babenko, D.V. Samsonov [et al.] // Pediatric Transplantation. — 2013. — Vol. 17, N. 2. — P. 168—178.
7. Acute renal allograft rejection: diagnostic significance of focal peritubular capillary C4d / L.K. Kayler, L. Kis, V. Sharma [et al.] // Transplantation. — 2008. — Vol. 85, N. 6. — P. 813—820.
8. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology / L.C. Racusen, K. Solek, R. Colwin [et al.] // Kidney Int. - 1999. - Vol. 55. N. 2. - P. 713-723.
9. Pathologic features of renal allograft rejection associated with donor-specific antibody. Analysis using the Banff grading schema / K. Trpkov, P. Campbell, F. Pazderka [et al.] // Transplantation. -1996. - Vol. 61, N. 11. - P. 1586-1592.
10. Baldwin, W.M. Clinical syndromes associated with antibody in allo-graft / W.M. Baldwin, P.F. Halloran // Kidney transplant rejection / L. Racusen [et al.]. - eds. 3rd ed. - New York, Marcel Dekker, 1998. - P. 127-147.
11. The significance of the anti-class 1 antibody response / P.F. Halloran, A. Wadgymar, S. Ritchie [et al.] // Transplantation. - 1990. - Vol. 49, № 1. -P. 85-91.
1. Calvin R.B. Renal transplant pathology. In: Jenette J.C., et al. Heptinstalls pathology of the kidney. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1988. 1409-1540.
2. Kaabak M.M., Sandrikov V.A., Ragi-mov A.A., et al. Analiz vyzhivaniya pochechnogo allotransplantata po dan-nym registra Rossiyskogo dializnogo obshchestva i vozmozhnye puti uluch-sheniya otdalennykh rezul'tatov [Survival analysis of renal allograft according to the register of the Russian society of dialysis and possible ways to improve the long-term results]. Vestnik transplan-tologii i iskusstvennykh organov. 2006; 4: 31-36. (In Russian).
3. Goryaynov V.A., Kaabak M.M., Mol-chanova E.A. Plazmaferez dlya lech-eniya reperfuzionnoy travmy pri pere-sadke pochki. Vliyanie na blizhayshie i otdalennyy rezul'tat [Plasmapheresis in the treatment of reperfusion injury in kidney transplantation. The influence on the immediate and long-term outcome].
References
Vestnik Rossiyskoy akademii meditsin-skikh nauk. 2002; 5: 43-45. (In Russian).
4. Kaabak M.M., Goryaynov V.A., Zoko-ev A.K., et al. Desyatiletniy opyt prim-eneniya rannego plazmafereza posle peresadki pochki [Ten-year experience with plasmapheresis early after kidney transplantation]. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2009; 11 (1): 28-33. (In Russian).
5. Goryaynov V.A., Kaabak M.M., Babenko N.N., et al. Allotransplantatsiya rodst-vennykh pochek u detey [Related kidney allografts in children]. Khirurgiya. 2008; 6: 58-62. (In Russian).
6. Kaabak M.M., Babenko N.N., Samsonov D.V., et al. Alemtuzumab induction in pediatric kidney transplantation. Pediatric Transplantation. 2013; 17 (2): 168-178.
7. Kayler L.K., Kis L., Sharma V., et al. Acute renal allograft rejection: diagnostic significance of focal peritubular capillary C4d. Transplantation. 2008; 85 (6): 813-820.
8. Racusen L.C., Solek K., Colwin R., et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int. 1999; 55 (2): 713-723.
9. Trpkov K., Campbell P., Pazderka F., et al. Pathologic features of renal allograft rejection associated with donor-specific antibody. Analysis using the Banff grading schema. Transplantation. 1996; 61 (11): 1586-1592.
10. Baldwin W.M., Halloran P.F. Clinical syndromes associated with antibody in allograft. In: Racusen L., et al., eds. Kidney transplant rejection. 3rd ed. New York: Marcel Dekker, 1998. 127-147.
11. Halloran P.F., Wadgymar A., Ritchie S., et al. The significance of the anti-class 1 antibody response. Transplantation. 1990; 49 (1): 85-91.
