CC BY
124
Влияние орлистата на висцеральный жир после липосакции
Метаболические риски, ассоциированные с ожирением, традиционно связываются с избыточным накоплением висцерального жира. Тем не менее точная роль каждого жирового депо в развитии метаболического синдрома еще окончательно не выяснена. Предполагается, что подкожная жировая ткань служит хранилищем избытка поступившей в организм энергии, предохраняя от ли-потоксичности (хронического повышения концентрации свободных жирных кислот, стимулирующих глюконеогенез, развитие инсулинорезистентности в мышцах и печени и негативно воздействующих на секрецию инсулина). Выполнение процедур липосакции, уменьшающих массу подкожного жира, дает возможность оценить значение этого жирового депо в патогенезе метаболических заболеваний.
Липосакция является наиболее частой косметической хирургической процедурой в Соединенных Штатах Америки, при этом частота ее выполнения увеличивается. Имеющиеся в настоящее время методы усовершенствованы на столько, что позволяют удалять более 10 л жировой ткани (мегалипосакция). Результаты исследований метаболических последствий удаления жира с помощью липосакции разноречивы. Ряд исследователей полагают, что этот вид хирургического вмешательства снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, однако в недавнем исследовании показано, что липо-сакция не имеет метаболической пользы, в связи с отсутствием улучшения со стороны чувствительности к инсулину, гликемии, липидного спектра крови, артериального давления, адипонектина или маркеров воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а).
Более того, процедуры липэктомии и липосакции, выполненные на животных моделях, а также у ряда пациентов, показали компенсаторное увеличение размеров оставшихся жировых депо, главным образом в висцеральной области, и, соответственно, нарастание массы тела.
Целями данного исследования являлись оценка влияния липосакции на перераспределение жира в организме и метаболические показатели через 6 месяцев после хирургического вмешательства, а также влияния использования орлистата (тетрагидролипстатин) на контролируемые показатели.
Орлистат (Ксеникал) является ингибитором липазы поджелудочной железы с доказанной эффективностью при лечении ожирения, включая снижение массы тела и ее удержание. Препарат может селективно снижать
Montoya T., Monereo S., Olivar J., Iglesias P., Diaz P.
Dermatol Surg 2009; 35(3): 469-74
массу висцерального жира и улучшать чувствительность к инсулину. Показаниями к назначению орли-стата являются ожирение или избыточная масса тела при наличии других факторов риска. Он является безопасным препаратом, побочные эффекты которого ограничены главным образом легкими расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта. Орлистат противопоказан при хроническом синдроме мальаб-сорбции и холестазе.
В исследовании приняла участие 31 женщина (35,8+10,2 лет) без предшествующих метаболических нарушений, которым была проведена липосакция по стандартной методике в одной или более анатомических областях, включая живот, боковые и передние поверхности бедер и ягодицы. Средний удаленный объем жировой ткани составил 2445,3+1420 см3. У 45,2% пациенток индекс массы тела (ИМТ) был менее 24,9, у35,5% — в пределах 25,0-29,9 и у 19,4% — от 30,0 до 34,9. До операции масса тела у всех женщин была стабильной. В целях поддержания достигнутой массы тела пациенткам рекомендовали не изменять режим физических нагрузок после операции. После липосакции пациентки были рандомизированы в две группы: 12 женщинам (38,71%) назначали орлистат в дозе 120 мг (1 капсула) каждые 8 часов в течение 6 месяцев, а 19 пациенткам (61,3%), составивших контрольную группу, назначалась сбалансированная диета.
Антропометрические измерения (масса тела, ИМТ, окружность талии (ОТ)), а также рентгенологические и лабораторные исследования, включая уровень гликемии, липидный профиль крови, ферменты печени и мочевую кислоту, выполнялись до хирургического вмешательства и через 6 месяцев после. Количественная оценка жировой ткани выполнялась по одному срезу компьютерной томографии (КТ) интервертебрального пространства на уровне между L4 и L5.
У всех наблюдаемых пациенток через 6 месяцев после хирургического вмешательства масса тела снизилась в среднем на 4,6+5,9 кг (6,2—7,6%) (р<0,05), ИМТ - на 1,7+2,1 (6,2+7,6%) (р<0,05), а ОТ -на 7,8+10,9 см (8,0+10,0%) (р<0,05). Тем не менее анализ компьютерных томограмм показал, что, несмотря на снижение массы тела и уменьшение ОТ, масса ин-траабдоминального жира не изменилась: если площадь висцеральной жировой ткани до операции составляла 161,4+53,7 см2, то после — 154,8+54,9 (95-процентный ДИ 13,13+32,26, р>0,61).
Лабораторные исследования выявили значительное снижение уровней общего холестерина на 15,4+32,7 мг/дл
69
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2010
70
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2010
(7,9+18,2%) с уменьшением фракции холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 6,5+22,8 мг/дл (10,9+25,9%) (р>0,50). Остальные контролируемые параметры не изменялись.
Во время или после хирургических вмешательств серьезных осложнений у пациенток не отмечалось. Все обследуемые заявили, что выполняли данные им рекомендации по питанию.
При сравнении 16 исходных антропометрических, лабораторных и рентгенологических показателей значимого различия между группами обследованных обнаружено не было (р>0,05). Через 6 месяцев после хирургического вмешательства у пациенток обеих групп наблюдалось сравнимое уменьшение массы тела, ИМТ и ОТ. Однако на фоне лечения орлистатом средняя величина уменьшения площади висцеральной жировой ткани была немного больше, чем у пациенток в контрольной группе (17,5+25,8 в сравнении с 10,8+36,0 см2). В процентном выражении у пациенток, получавших лечение орлистатом 120 мг, уменьшение площади висцеральной жировой ткани составило 8,7%, в то время как у пациенток из контрольной группы — 3,3%.
Исследование лабораторных показателей не выявило значимых различий между группами, хотя у женщин, получавших лечение орлистатом, наблюдалось улучшение липидного профиля крови: концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) увеличилась на 1,9+4,9 мг/дл (3,1+8,6%), в то время как в контрольной группе она уменьшилась на 2,3+6,3 мг/дл (4,4+10,3%); концентрация ХС ЛПНП в группе лечения орлистатом уменьшилась на 20,0+22,5 мг/дл (17,3+18,9%), а в контрольной группе увеличилась на 8,5+20,1 мг/дл (4,0+26,6%) (р=0,07).
При анализе результатов исследования через 6 месяцев после липосакции, в первую очередь, обращало на себя внимание несоответствие между динамикой антропометрических показателей и объемом удаленной жировой ткани. Снижение массы тела у всех пациенток, превышающее массу удаленного жира, вероятно, было обусловлено тем, что само вмешательство сработало как мотивирующий фактор для перехода к более здоровому образу жизни, способствующее дополнительному снижению массы тела.
Тем не менее, несмотря на большее снижение массы тела в сравнении с удаленным объемом, уменьшения количества висцерального жира не наблюдалось. Таким образом, остается открытым вопрос о том, может ли снижение массы тела, достигнутое с помощью липосакции, иметь те же метаболические преимущества, что и снижение массы тела, достигнутое с помощью изменения образа жизни, поскольку липосакция не включает удаление висцерального жира.
Снижение массы тела само по себе не должно расцениваться в качестве основной цели лечения ожирения, если оно не сопровождается благоприятными метаболическими изменениями, ключевую роль в которых играет снижение количества висцерального жира. В клиниче-
ских исследованиях показано, что висцеральный жир в большей степени, чем подкожный, связан с развитием артериальной гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и гиперлипидемии. В исследованиях на животных хирургическая резекция висцеральной жировой ткани приводила к заметно большему снижению инсулинорезистентности, чем удаление эквивалентного количества подкожной жировой ткани. Следовательно, липосакция сама по себе не должна расцениваться в качестве клинического метода лечения ожирения.
Более того, после этих хирургических процедур распределение жировой ткани в организме может измениться, вызывая накопление жира в областях организма, не подвергшихся вмешательству, таких как молочные железы, внутрипеченочное, забрюшинное и внутрибрюшное пространство в целом. В данном исследовании такой эффект не наблюдался, возможно, из-за значительного снижения массы тела и короткого периода наблюдения. Тем не менее интересно было бы провести длительное наблюдение за этими пациентками с целью изучения динамики массы тела и распределения жировой ткани в организме.
Учитывая вышесказанное, лечение орлистатом после липосакции может помочь контролировать рикошетный ответ, предотвращая увеличение количества висцерального жира. Как показано в данном исследовании, у пациенток, получавших лечение орлистатом, наблюдалось снижение количества жира в висцеральной области на 8,7% в сравнении со снижением на 3,3% в контрольной группе. Хотя различия в абсолютных цифрах не являются статистически значимыми, в процентном выражении тенденция к уменьшению площади висцеральной жировой ткани у пациенток, получавших лечение орлистатом, выше, чем в контрольной группе. Кроме того, использование орлистата улучшало липидный профиль крови, снижая уровни ХС ЛПНП и увеличивая ХС ЛПВП. В связи с этим, представляется целесообразным продолжение лечения орлистатом в течение длительного времени. В случае прерывания или прекращения лечения пациентам после липосакции настоятельно рекомендуется поддерживать массу тела, контролировать калорийность пищи, особенно потребление жиров, и увеличивать ежедневную физическую нагрузку.
Результаты настоящего исследования говорят о необходимости расширения исходного обследования пациентов перед процедурой липосакции. Таким образом, важно составить четкие правила, в которых принимаются во внимание метаболические последствия (например, инсулинорезистентность, снижение ХС ЛПВП, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия) ожирения и потенциальные осложнения этих процедур, поскольку восстановление жировой ткани в организме в долгосрочной перспективе может ухудшить состояние здоровья. С этой точки зрения было бы интересным использование препарата орли-стат 120 мг для предотвращения увеличения массы висцерального жира.
Перевод М.А. Берковской
