CC BY
25Влияние оперативного лечения варикоцеле у подростков на состояние гематотестикулярного барьера
С.П.Яцык, А.О.Тарзян*, Е.Л.Семикина, Э.К.Жамынчиев, А.А.Русаков, К.С.Абрамов, И.В.Зубкова
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
нtarzianmd@mail.ru
В исследовании представлены сведения о влиянии оперативного лечения варикоцеле у мальчиков от 11 до 17 лет на состояние гематотестикулярного барьера (ГТБ). Определялись критерии нарушения ГТБ до и после оперативной коррекции данной патологии. На основании исследований, проведенных после оперативного лечения варикоцеле, нами установлена положительная динамика в показателях состоятельности ГТБ (отсутствие повышения концентрации белка клаудин-11 и антиспермальных антител, увеличение уровня ингибина В). ключевые слова: варикоцеле, ингибин В, клаудин-11, гематотестикулярный барьер, антиспермальные антитела, мужское бесплодие.
для цитирования: Яцык С.П., Тарзян А.О., Семикина Е.Л. и др. Влияние оперативного лечения варикоцеле у подростков на состояние гематотестикулярного барьера. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 66-68.
The effect of surgical treatment of varicocele in adolescents on the condition of the blood testis barrier
S.P.Yatsyk, A.O.Tarzian*, E.L.Semikina, E.K.Zhamynchiev, A.A.Rusakov, K.S.Abramov, I.V.Zubkova National Scientific and Practical Center of Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Lomonosovskii pr-t, d. 2, str. 1 *tarzianmd@mail.ru
The study provides information on the impact of surgical treatment of varicocele in boys 11 to 17 years of age on the condition of the Blood-testis barrier. Criteria for the violation of the Blood-testis barrier were determined before and after the operative correction of this pathology. Based on the studies conducted after the operative treatment of varicocele, we have established a positive dynamics in terms of the consistency of the Blood-testis barrier (no increase in the clau-din 11 protein concentration and antisperm antibodies, an increase in the level of Inhibin B). Key words: varicocele, inhibin B, claudin 11, blood-testis barrier, antisperm antibodies, male infertility.
For citation: Yatsyk S.P., Tarzian A.O., Semikina E.L. et al. The effect of surgical treatment of varicocele in adolescents on the condition of the blood testis barrier. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 66-68.
Введение
Андрологическая патология, выявляемая в детском и подростковом возрасте, является одной из причин формирования инфертильности у взрослых мужчин. Одним из факторов, способствующих развитию бесплодия, считаются оперативные вмешательства на органах репродуктивной сферы. Большинство литературных данных посвящено обследованию взрослых мужчин, возраст которых превышает 30 лет, время с момента операции на органах репродуктивной системы колеблется от 10 до 20 лет [1-3]. В работах 1980-90-х годов, когда активизировались исследования в области мужской репродуктивной системы, факту оперативного лечения в анамнезе придавалась роль триггера аутоиммунных процессов вследствие нарушения гематотестикулярного барьера (ГТБ) и, как следствие, нарушения сперматогенеза [4].
Из всех маркеров повреждения ГТБ особого внимания заслуживает клаудин-11 в связи с его непосредственной ролью в создании молекулярных связей ГТБ [5-7]. Результаты многочисленных исследований показывают, что они могут быть важными маркерами как эффективности, так и травматичности проведенного оперативного вмешательства при варикоцеле [8, 9].
Известно, что около 60% причин, приводящих к бесплодию, формируется в детстве [10]. Это и определило цель исследования - установить критерии нарушения ГТБ до и после проведения хирургической коррекции варикоцеле у детей.
материалы и методы
Нами были обследованы 96 детей, из них 76 больных с 3-й степенью варикоцеле и 20 детей группы сравнения.
Возраст обследуемых варьировал от 11 до 17 лет. У всех 76 детей диагностировано левостороннее вари-
коцеле. Среди этих пациентов 20 (26%) человек активно предъявляли жалобы на тянущие боли в области мошонки и увеличение вен левой половины мошонки. В остальных случаях (74%) варикоцеле выявляли при профилактических осмотрах в школе или на поликлиническом приеме у хирурга или уролога.
Среди перенесших хирургическую коррекцию у 38 (50%) детей длительность от момента выявления заболевания до оперативного лечения составляла более 6 мес, еще у 38 детей (50%) - менее 6 мес. 33 (43%) детям проведена операция по методике Иваниссевича, 36 (47%) детям - операция Мармара, 7 (10%) детям выполнено лапароскопическое лигирование левой яич-ковой вены.
Группу сравнения составили здоровые подростки (n=20) с отсутствием хирургической патологии органов мошонки, стадией полового развития Tanner IV—V
В ходе проведенного обследования сопутствующей андрологической патологии у данных пациентов не выявлено.
Основным методологическим подходом работы явилось комплексное изучение подростков с варикоцеле, обследованных по единому плану, включавшему в себя: общеклинические данные, определение иммунофер-ментным методом маркеров поражения ГТБ (ингибин В, антиспермальные антитела, клаудин-11); ультразвуковое исследование органов мошонки с определением объема тестикул, индекса резистентности, диаметра вен семенного канатика. Комплекс исследований проводился до оперативного лечения, а также через 1 и 6 мес после него.
результаты и обсуждение
Выявлено, что оперативная коррекция варикоцеле улучшает состояние кровотока яичек. Через 6 мес после оперативного вмешательства отмечаются досто-
Original research
таблица 1. показатели через 6 мес после оперативного вмешательства
до оперативного вмешательства, см3 после оперативного вмешательства, через 6 мес, см3 значение рангового критерия
V (объем) правого яичка 11,18±0,91 11,90±0,90 V=293 (р<0,001)
V (объем) левого яичка 10,23±0,96 10,93±0,93 V=206,5 (р<0,001)
Индекс резистентности сосудов правого яичка 0,61 ±0,004 0,63±0,01 V=250,5 (р<0,001)
Индекс резистентности сосудов левого яичка 0,53±0,01 0,60±0,01 V=50,5 (р<0,001)
таблица 2. показатели через 1 мес после оперативного вмешательства
до оперативного вмешательства, см3 после оперативного вмешательства, через 1 мес, см3 значение рангового критерия
V (объем) правого яичка 11,18±0,91 11,47±0,59 V=388,5 (р<0,001)
V (объем) левого яичка 10,23±0,96 10,17±0,56 V=373 (р<0,001)
Индекс резистентности сосудов правого яичка 0,61±0,004 0,62±0,003 V=249,5 (р<0,001)
Индекс резистентности сосудов левого яичка 0,53±0,01 0,56±0,007 V=37 (р<0,001)
таблица 3. уровень ингибина В до операции и в послеоперационном периоде
до оперативного вмешательства, пг/мл после оперативного вмешательства, пг/мл значение рангового критерия
Ингибин B 181,19±9,5 205,8±10,7 V=470 (р<0,001)
таблица 4. уровень аспартатаминотрансферазы до операции и в послеоперационном периоде
до оперативного вмешательства, Ед/мл после оперативного вмешательства, Ед/мл значение рангового критерия
Аспартатаминотрансфераза 12,34±0,55 11,89±0,45 V=1488 (р=0,9)
таблица 5. корреляция между объемом яичек, уровнем ингибина В и индексом резистентности интрапаренхиматозных сосудов яичек в послеоперационном периоде
объем тестикулы справа объем тестикулы слева индекс резистентности справа индекс резистентности слева ингибин В
Объем тестикулы справа - - - - -
Объем тестикулы слева 0,85* - - - -
Индекс резистентности справа 0,32* 0,31* - - -
Индекс резистентности слева 0,28* 0,41* 0,55* - -
Ингибин В 0,34* 0,44* 0,33* 0,32* -
*р<0,001.
таблица 6. уровень клаудина-11 в сыворотке крови у пациентов при проведении оперативного вмешательства
группа Среднее (нг/мл) Стандартное отклонение
Оперативное вмешательство проведено в сроке до 6 мес от момента постановки диагноза 0,632±0,002 0,019
Оперативное вмешательство после полугода наблюдения 0,719±0,002 0,041
Контрольная группа 0,608±0,002 0,009
Значение рангового критерия Критерий Краскела-Уоллиса 0,74, df=2, р=0,68
таблица 7. уровень клаудина-11 в крови при наблюдении пациентов без проведения хирургической коррекции
при первичной проверке, нг/мл через полгода, нг/мл значение рангового критерия
Клаудин-11 0,0659 0,0797 V=93,5 (р<0,001)
верное повышение индекса резистентности сосудов яичек и увеличение объема тестикул (табл. 1). Аналогичные изменения наблюдались через 1 мес, хотя и менее ярко выраженные (табл. 2).
Оперативное лечение варикоцеле у детей не имело негативного влияния на уровень ингибина В. Повышение ингибина В через 6 мес свидетельствует о положительном влиянии операции на течение пубертатного периода (табл. 3).
Хирургическая коррекция не влияла на уровень ан-тиспермальных антител, что исключает воздействие оперативного лечения как возможную причину возникновения аутоиммунных патологических процессов (табл. 4).
Нами выявлена прямая корреляция между объемом яичек, уровнем ингибина В и индексом резистентности интрапаренхиматозных сосудов яичек в послеоперационном периоде, что позволяет использовать данные показатели в качестве маркеров состояния ГТБ (табл. 5).
Результаты концентрации клаудина-11 в сыворотке крови не выявили признаков нарушения ГТБ в результате проведения оперативного вмешательства с учетом сроков наблюдения заболевания (табл. 6).
Определена тенденция увеличения уровня клау-дина-11 в крови при длительном наблюдении пациентов без проведения хирургической коррекции, что, скорее всего, связано с негативным влиянием нарушения кровотока в паренхиме яичка (табл. 7).
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 2 67
Заключение
Являясь частой патологией, варикоцеле без соответствующего лечения может приводить к инфер-тильности у мужчин. Об это говорит тот факт, что очень часто у мужчин с бесплодием обнаруживается варикоцеле.
Таким образом, анализ проведенных исследований позволяет утверждать, что в послеоперационном периоде улучшаются ультразвуковые показатели состояния паренхимы яичек, а также маркеры состояния ГТБ - клаудин-11, ингибин В, антиспермальные антитела, что в дальнейшем ведет к адекватному формированию репродуктивной сферы подростков, своевременно оперированных по поводу варикоцеле, и профилактике бесплодия у мужчин.
Литература/References
1. Каневская ТА, Яцык С.П., Безлепкина О.Б. Гормональный статус и маркеры аутоиммунного нарушения сперматогенеза у подростков, перенесших хирургическое лечение по поводу варикоцеле. Педиатр. фармакология. 2010; 7 (4). / Kanevskaia T.A., Iatsyk S.P., Bezlepkina O.B. Gormonal'nyi status i markery autoimmunnogo narusheniia spermatogeneza u podrostkov, perenesshikh khirur-
gicheskoe lechenie po povodu varikotsele. Pediatr. farmakologiia. 2010; 7 (4). [in Russian]
2. Cheng CY, Mruk DD. The blood-testis barrier and its implications for male contraception. Pharmacol Rev 2012; 64: 16-64.
3. Dohle GR et al. European Association of Urology. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2010.
4. Fink C et al. Claudin-11 is over-expressed and dislocated from the blood-testis barrier in Sertoli cells associated with testicular intraepithelial neoplasia in men. Hi-stochem Cell Biol 2009; 131 (6): 755-64.
5. Nah WH et al. Claudin-11 expression increased in spermatogenic defect in human testes. Fertil Steril 2011; 95 (1): 385-8.
6. Haverfield JT et al. Claudin-11 and connexin-43 display altered spatial patterns of organization in men with primary seminiferous tubule failure compared with controls. Fertil Steril 2013; 100 (3): 658-66.
7. Manzoor SM et al. Serum inhibin B as a diagnostic marker of male infertility. J Ayub Med Coll Abbottabad 2012; 24 (3-4): 113-6.
8. Chen Q et al. Laparoscopic Varicocelectomy with Single Incision in Children. Urol J 2015; 12 (6): 2400-3.
9. Akbay E et al.The prevalence of varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children and adolescents. BJU Int 2000; 86 (4): 490-3.
10. ASRM PAGES. Report on varicocele and infertility: a comitee opinion. Fertil Steril 2014; 102 (6): 1556-60.
Сведения об авторах
Яцык Сергей Павлович - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., ФГАУ ННПЦЗД Тарзян Арам Оганесович - врач ФГАУ ННПЦЗД. E-mail: tarzianmd@mail.ru Семикина Елена Леонидовна - д-р мед. наук, ФГАУ ННПЦЗД Жамынчиев Эмир Керимбекович - мл. науч. сотр. ФГАУ ННПЦЗД Русаков Артем Ашотович - канд. мед. наук, ФГАУ ННПЦЗД Абрамов Караман Сергеевич - канд. мед. наук, ФГАУ ННПЦЗД Зубкова Ирина Валентиновна - мл. науч. сотр. ФГАУ ННПЦЗД
Ответы на задачи из №1, 2017
Задача 6
1. Анафилаксия при парентеральном введении антибактериального препарата.
2. Необходимо быстро и одновременно выполнить следующее:
• ввести эпинефрин (адреналин) внутримышечно в среднюю переднебоковую поверхность бедра, 0,5 мг 1:1,000 раствора (1 мг/мл); сделать запись времени введения этой дозы;
• поместить пациента на спину и поднять нижние конечности;
• провести (если доступно) оксигенацию кислородом с потоком газа 6-8 л/мин через лицевую дыхательную маску;
• обеспечить венозный доступ иглой или канюлей широкого диаметра и быстро начать внутривенное введение
0.9. раствора №С1 в дозе 10 мл/кг за первые 5-10 мин;
• с регулярными интервалами времени 1-2 мин контролировать артериальное давление, пульс, дыхание и оксигенацию;
• при отсутствии эффекта проводимых мероприятий выполнить сердечно-легочную реанимацию с непрерывными компрессиями грудной клетки по базовому алгоритму пересмотра 2015 г.
3. Перевод в отделение интенсивной терапии.
Задача 7
1. Инородное тело верхних дыхательных путей.
2. Оценить тяжесть состояния. Выполнить 5 толчков в грудь. Поддерживать продуктивный кашель. Поддер-
живать беспокойство. Контролировать состояние (сознание и характер дыхания).
3. Недопустимо введение седативных препаратов.
4. Госпитализация в торакальное хирургическое отделение.
Задача 8
1. Диагноз. Пароксизмальная предсердная тахикардия.
2. В данном случае можно начать с попытки рефлекторного купирования приступа путем стимуляции блуждающего нерва (надавливанием на живот для повышения внутрибрюшного давления, или проведением одностороннего попеременного массажа области каротидного синуса, или вызыванием рвоты). Если ребенок пришел в сознание, дать валокордин 15-20 капель per os.
Для исключения мерцательной аритмии и желудочковой пароксизмальной тахикардии необходимо вызвать бригаду скорой помощи и сделать электрокардиографию (ЭКГ). Ввести струйно в локтевую вену 100 мг/кг раствор аденозина, при неэффективности через 5 мин дозу повторить. При неэффективности данных мероприятий - ввести (после ЭКГ) внутривенно медленно струйно изоптин 0,25% - 2,0 (0,1 мг/кг), провести синхронизированную карди-версию.
3. Госпитализация в соматическое отделение. Транспортировка в положении лежа.
