CC BY
65
ВЛИЯНИЕ ОБУЧАЮЩИХ ПРОГРАММ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА
Ю. А. Сафонова, И. И. Зубкова, Е. Г. Зоткин ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербургская ГУЗ «Городская больница № 25 — городской ревматологический центр», Россия
THE INFLUENCE OF THE TRAINING PROGRAMS ON THE PATIENT'S ADHERENCE TO THE PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS
Yu. A. Safonova, I. I. Zubkova, E. G. Zotkin St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, City hospital № 25 — city center of rheumatology,
Russia
© Ю. А. Сафонова, И. И. Зубкова, Е. Г. Зоткин, 2009 г.
Целью исследования явилось изучение влияния различных форм обучения на приверженность пациентов с ос-теопорозом лечебно-профилактическим мероприятиям. Показано, что использование в работе с пациентами активных форм обучения повышает приверженность больных с остеопорозом медикаментозному лечению, а также более качественному соблюдению рекомендаций по питанию. Изучение пациентами тематического материала по грамотно составленным брошюрам также способствует более полному соблюдению врачебных рекомендаций по лечению остеопороза.
Ключевые слова: остеопороз, профилактика, приверженность рекомендациям.
The aim of the investigation was to determine the efficacy of various forms of special education programs (active and passive) on compliance of patients with osteoporosis. This study demonstrated that education program is able to improve the adherence of patient to the drug treatment and diet.
Keywords: osteoporosis, prevention, adherence.
«Просвещение и предоставление информации должно составлять неотъемлемую часть лече-любой хронической болезни. Это является профессиональной обязанностью и должно включать информацию о заболевании, проводимых исследованиях и лечении».
Рекомендации Европейской антиревматической лиги (ЕиЬЛЯ, 2003)
В последние годы имеются большие достижения в области диагностики, профилактики и лечения остеопороза. Однако эти достижения не в полной мере используются при организации консультативно-диагностической помощи пациентам. До настоящего времени не решен вопрос, связанный с улучшением качества жизни пациентов с остеопорозом, снижением роста заболеваемости и количества переломов у населения.
Решение этой глобальной проблемы требует координированных действий со стороны всех структур здравоохранения. Организаторы здравоохранения должны принимать управленческие решения, направленные на создание условий для проведения профилактических мероприятий, раннего выявления болезни и обеспечения ле-
карственными средствами пациентов с установленным диагнозом остеопороза. Практикующие врачи обязаны знать факторы риска остеопороза, направлять больных на денситометрию, инициировать лечение пациентов с остеопорозом. Значимая роль в этой цепи принадлежит среднему медицинскому персоналу, в задачу которого входит информирование пациентов о способах профилактики, обучение лиц с факторами риска остеопоро-за, особенно, склонных к падениям для снижения риска переломов.
Актуальность. Остеопороз относится к системным заболеваниям скелета и характеризуется нарушением прочности кости и повышение риска переломов. Заболевание распространено преимущественно среди женщин, вступивших в период менопаузы. Частота этого заболевания увеличивается с возрастом. Социальная значимость остеопороза велика и определяется развитием осложнений. Наиболее частыми осложнениями остеопороза являются переломы позвонков и периферических костей скелета, которые ведут к росту заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и требуют больших материальных затрат.
Известно, что примерно у одной из трех женщин и у каждого пятого мужчины старше 50 лет выявляется остеопороз. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечен по крайней мере один клинически выраженный перелом.
При остеопорозе не существует характерной, в том числе ранней, симптоматики. Как правило, перелом является первым клиническим проявлением остеопороза. В связи с этим знание факторов риска остеопороза при диагностике, организации профилактики и определении тактики ведения пациента приобретает особое значение. Отдельно следует отметить такой независимый фактор риска переломов, как склонность к падениям [1]. Так в течение календарного года 30-50% лиц, проживающих в социальных учреждениях, падают 1 раз, а 10-20% — более двух раз в год. Повторные падения наблюдаются у 40% пожилых людей [1, 2, 3, 4, 5]. Страх падения также является важной психологической проблемой пожилых людей, что мешает им вести активный образ жизни. От трети до половины падений пожилых людей связаны с различными хроническими заболеваниями. Риск падения возрастает на фоне мышечной слабости, нарушения походки, сниженных рефлексов, плохого зрения, вестибулярных расстройств, ортоста-тической гипотензии, деменции. Предупреждение падений позволит уменьшить количество переломов, поэтому модификация перечисленных факторов риска может быть эффективным способом предупреждения переломов [1, 4, 5].
Одной из основных проблем недостаточной эффективности назначенной терапии является низкая приверженность пациентов назначенному лечению. В основе складывающейся ситуации лежит плохая осведомленность или информированность самого пациента о своем заболевании и его последствиях. Вместе с тем практикующие врачи не используют всех имеющихся диагностических и лечебных возможностей, своевременно не инициируют лечение, даже в случаях осложненного остеопороза.
Под термином «приверженность» понимают как долго и как правильно пациент соблюдает рекомендации врача по приему лекарственных средств, соблюдению диеты и изменению стиля жизни, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска болезни. Терапевтическая приверженность включает в себя такие понятия как упорство и комплаентность*' (compliance). Упорство определяется временем, в течение которого пациент получает медикаментозную терапию. В качестве меры оценки упорства используют количество дней, в течение которых пациент получал препарат. Комплаентность — это показатель качества приема медикаментов (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Обычно в ка-
честве меры оценки этого показателя используют индекс использования препарата (ИИП), который высчитывают путем деления количества дней приема полной дозы препарата (или выданного больному) на количество дней всего исследования (наблюдения). ИИП используют во всех рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), определяющих эффективность лекарственной терапии. В конце любого РКИ высчитывают количество пропущенных доз препарата. Если ИИП достигает 80% и более, комплаентность считают приемлемой [6].
Приверженность пациентов лечению во многом определяет течение и прогноз заболевания [2, 7]. Выявлен ряд причин низкой приверженности пациентов лечению. Одна из них — недостаточная информированность о заболевании. Так, при анкетировании пациентов, направленных на консультацию в Городской консультативно-диагностический центр профилактики остеопороза (СПб ГУЗ «Городская больница № 25 — городской ревматологический центр»), выяснилось, что 93% пациенток хотят узнать больше о своем заболевании. При этом 46% опрошенных доверяют больше своему лечащему врачу, 38% предпочли получить информацию из лекции специалиста, 12% — из специальной литературы для пациентов и только 4% посчитали, что имеющихся знаний им достаточно. Таким образом, большинство пациенток заинтересованы в получении дополнительных знаний по ос-теопорозу. 89% пациенток считали, что получение дополнительных знаний по проблеме остеопороза могло бы повлиять на их отношение к соблюдению лечебно-профилактических мероприятий.
Для эффективного лечения остеопороза пациенты должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья и овладеть навыками самоконтроля над заболеванием. Для успешного лечения у врача и медицинской сестры появляется дополнительная обязанность, заключающаяся в обучении пациентов. Необходимо активное и грамотное участие пациента в процессе лечения. Все это возможно только в том случае, когда пациент обладает определенным уровнем знаний об особенностях своего заболевания, методах лечения, возможностях самоконтроля.
Обучение взрослого население имеет ряд особенностей. Во-первых, обучающемуся принадлежит ведущая роль в процессе образования. Во-вторых, основным методом технологии обучения являются дискуссии, решение конкретных задач, деловые игры. В-третьих, обучающийся сам формирует мотивацию. Оценка факторов, влияющих на информированность, позволяет выявить ряд закономерностей: женщины лучше мужчин осведомлены по вопросам остеопороза, знания лучше у лиц с более высоким образовательным уровнем, лучшая осведомленность отмечается у тех, кто
ранее уже получал информацию об остеопорозе, кому проводилась денситометрия, или кто получал лечение.
Существует ряд препятствий обучению пациентов, среди которых наиболее значимы использование некомпетентной информации от друзей, соседей, из средств массовой информации, низкий уровень образования, отсутствие мотивации, отрицание личной ответственности.
Основными целями образовательных программ являются обучение пациентов практическим действиям на основе информации, а не только констатация фактов, повышение выявляемости заболевания с помощью денситометрии, усиление мотивации к выполнению лечебно-профилактических мероприятий, выяснение необходимости повторного обучения.
Доказана роль однонаправленных образовательных программ, посвященных узким вопросам остеопороза (обучение рациональному питанию, приему кальция, профилактике остеопороза, выполнению упражнений), что в дальнейшем должно способствовать изменению стиля жизни (увеличение потребления молочных продуктов, повышение приверженности выполнению упражнений и так далее).
Другим не менее важным фактором, определяющим эффективность образовательных программ, помимо их формы, является выбор категории пациентов, на которую нацелено образование. Так, в исследовании здоровых женщин без наличия факторов риска остеопороза обучение даже в небольших группах из нескольких человек может оказать меньший эффект, чем выдача брошюр по теме [8]. Другая ситуация наблюдается при обучении пациентов с высоким риском остеопороза. Больше мотивированы к обследованию и лечению пациенты, которые помимо образовательных программ получили рекомендации от врача.
Для большей эффективности обучения необходимо подобрать грамотный персонал, отвечающий за изложение материала. В этом большая роль принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильный выбор места обучения, тщательная проработка программы и содержания каждого курса с использованием различных форм обучения (информационной и практической), подбор контингента больных по возрасту и полу поможет создать доверительные отношения между пациентами и медицинской сестрой. Существуют различные формы обучения пациентов, среди них наиболее приемлемы следующие: самостоятельное изучение материала по предоставленным брошюрам, индивидуальная беседа с пациентом, проведение групповых занятий в школах.
В Городском консультативно-диагностическом центре профилактики остеопороза в рамках Российской образовательной программы проводилось
исследование, целью которого явилось изучение влияния различных форм обучения на приверженность пациентов с остеопорозом лечебно-профилактическим мероприятиям. Были поставлены следующие задачи: выяснить приверженность пациентов рекомендациям по питанию, физической активности через 6 месяцев после начала образовательной программы при различных формах обучения и оценить качество соблюдения рекомендаций по приему антиостеопоротических препаратов.
Материалы и методы. Всего в исследовании приняло участие 49 человек, которые были ран-домизированы в 2 группы, основную и контрольную. Основная группа (27 пациентов) обучалась в школе остеопороза, проведенной в активной форме. Пациенты контрольной группы (22 пациента) получали информацию об остеопорозе из брошюр, выданных на руки. Исследование продолжалось в течение 6 месяцев. Анализ результатов проводили в разных возрастных группах (50-70 лет и старше 70 лет). Обучающиеся заполняли анкеты, содержащие демографическую и клиническую информацию и опросник знаний об остеопорозе. Пациенты обеих групп до начала исследования консультированы врачом.
Групповое обучение в школе состояло из 4 занятий по 90 минут каждое, с интервалами между занятиями 1-2 дня. Занятие было разделено на 2 части: информационную и практическую. Информационная часть занятия имела цель ознакомить пациентов с основными вопросами по проблеме остеопороза с использованием слайдов, рисунков. Практическая часть была направлена на развитие у пациентов умений и навыков эффективного контроля заболевания. В конце каждого занятия обсуждались вопросы, которые возникали в ходе занятий, предлагалось домашнее задание. Занятия проводили совместно врач и медицинская сестра. На первом занятии излагался материал о клинических проявлениях, диагностике, факторах риска остеопороза, риска падений и переломов, затем составляли индивидуальный план действий для каждого пациента. На втором занятии пациенты получали информацию о роли кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза, об основных препаратах для патогенетической терапии остеопороза. Медицинская сестра проводила подсчет кальция, употребляемого с продуктами питания и препаратами каждым пациентом. На третьем занятии медицинская сестра обучала пациентов комплексу упражнений при остеопорозе. На четвертом занятии врач излагал материал по использованию средств обезболивания, а также ортезов и корсетов. В конце курса врач и медицинская сестра совместно подводили итоги, проверяли знания и навыки, полученные за время обучения.
Результаты. По завершении обучающей программы через 6 месяцев получены следующие результаты. Если в основной группе (групповое обучение) в начале исследования 43% пациентов в возрасте 50-70 лет потребляли менее 500 мг элементарного кальция в день с продуктами питания, то через 6 месяцев показатель потребления кальция оставался на минимальном уровне лишь у 20% пациентов. Соответственно, увеличилась доля пациентов (с 7% до 20%), которые с помощью диеты стали потреблять достаточное количество кальция - до 1500 мг в день.
В возрастной группе старше 70 лет также отмечено снижение числа пациентов (с 23 до 8%), потреблявших менее 500 мг кальция с продуктами питания, и увеличилась доля пациентов (с 46% до 59%), потреблявших с продуктами питания до 1000 мг кальция в сутки. Объем физической активности пациентов обеих возрастных групп через 6 месяцев не изменился.
В основной группе пациентов старше 70 лет через 6 месяцев увеличилась их доля с 54 до 75%, регулярно получавших антиостеопоротические препараты.
В возрастной группе 50-70 лет приверженность медикаментозному лечению остеопороза оставалась на прежнем уровне.
Характер питания пациентов контрольной группы, изучавших материал по брошюрам, не изменился. До 30% пациентов потребляли менее 500 мг кальция с продуктами питания, что счита-
ется неприемлемым. В обеих возрастных группах показатели физической активности через 6 месяцев от начала обучающей программы не изменились.
Вместе с тем к концу 6-го месяца наблюдения в контрольной группе увеличилась доля пациентов, получавших антиостеопоротические препараты с 33% до 67% в возрастной группе 50-70 лет и с 22 до 80% в возрасте старше 70 лет.
Выводы
1. Активная форма обучения привела к увеличению числа пациентов с достаточным потреблением кальция с продуктами питания.
2. Приверженность медикаментозному лечению увеличилась в обеих обучавшихся группах, причем более тщательно соблюдали рекомендации пациенты в возрастной группе старше 70 лет.
Таким образом, информированность пациентов по основным вопросам профилактики и лечения остеопороза приводит к коррекции образа жизни и повышению приверженности лечению. К групповому обучению пациентов следует привлекать подготовленных медицинских сестер.
** Прим. редакции. Редакция не считает целесообразным использование термина «комплаент-ность» как чуждого русскому языку и отсутствующего в иностранной литературе.
Литература
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) № 71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline,
June 2003. www.sign.ac.uk
2. Остеопороз / под ред.О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской.— 2-е изд., перераб. и доп. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.— 272
с.
3. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis,
3rd edition, July 2004. www.icsi.org
4. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis,
5 th edition, July 2006.
5. Nguyen N. D. Risk factors for fracture in nonosteoporotic men and women //J.Clin.Endocrinol.Metab.— 2007.— Vol.
92, N. 7.— P. 955-962.
6. Зоткин Е. Г., Григорьева А. Л. Пути повышения эффективности терапии остеопороза // Врач.— 2007.— № 11.—
С. 40-44.
7. Лесняк О. М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения остеопороза. Руководство по остеопорозу.—
М.: «Бином», 2003.— С. 469-481.
8. Winzenberg T, Oldenburg B., Frendin S. et al. The effect on behavior and bone mineral density of individualized bone
mineral density feedback and educational interventions in premenopausal women: a randomized controlled trial // BMC Public Health.— 2006.— Vol. 23, N. 6.— P. 12-16.
Авторы:
Зоткин Е. Г. — д.м.н., заведующий кафедрой сестринского дела и социальной работы МАПО, руководитель городского клинико-диагностического центра профилактики остеопороза.
Сафонова Ю. А. — ассистент кафедры сестринского дела и социальной работы МАПО, врач городского клинико-диагностического центра профилактики остеопороза.
Зубкова И. И. — заместитель главного врача ГУЗ «Городская поликлиника № 3». Адрес для контакта: ezotkin@mail.ru
