CC BY
29
© В. Л. Попов, В. М. Караваев, 2012 г. УДК 616-001-053.32-036.88
В. Л. Попов, В. М. Караваев
ВЛИЯНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПОЛУЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ НА ХАРАКТЕР СМЕРТЕЛЬНОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Кафедра судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия
ВВЕДЕНИЕ
Отмечаемый в последние десятилетия стремительный рост случаев сочетанной травмы у детей [1,11, 22, 26] обусловлен значительным увеличением количества повреждений, получаемых детьми при дорожно-транспортных происшествиях и падении с высоты [9, 18, 26, 28]; на данные обстоятельства приходится до 89,5-97 % случаев сочетанной травмы [7, 19]. При этом в последние годы во всех странах мира особенно значительно возрастает количество транспортной травмы [2, 5, 15, 16, 20, 25], доля которой среди погибших детей может достигать 72,5-77,8 % [21, 27]. Согласно данным доклада ВОЗ (2008) [30], в мире смертность детей от транспортной травмы составляет в среднем 10,7 на 100 000 детского населения с колебаниями от 7,4 (Юго-Восточная Азия) до 19,9 (Африка). Анализ причин смерти детей в США за 2000-2005 гг. показал, что смертность от транспортной травмы составляет 9,8 на 100 000 детей [29]. В РФ за период 2000-2008 гг., при снижении общей смертности детей, доля смерти от дорожно-транспортных происшествий увеличилась [6]. В структуре смертельной механической травмы детей в России случаи транспортной травмы составляют 56,1 %, падение с высоты - 12,8 % [8].
При всей актуальности проблемы смертельной соче-танной травмы особенности ее у детей при основных видах травматизма в судебно-медицинском плане остаются практически не исследованными.
Цель исследования: изучить структуру и совокупность повреждений у детей при смертельной сочетанной травме в случаях дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом изучения явились результаты собственных судебно-медицинских исследований трупов детей (108 наблюдение) и акты вскрытий детей из архива СПб ГУЗ БСМЭ за 5 лет (176 случаев). Погибшие дети были в возрасте от новорожденное™ до 18 лет. Повреждения были получены пострадавшими в результате падения с высоты (144 наблюдения, средний возраст - 11,6±5,6 года), удара автомобилем (83 наблюдения, средний возраст-10,8±3,9 года), переезда колесами автомобиля (31 наблюдение, средний
возраст - 9,7±3,2 года), травмы в салоне автомобиля (26 наблюдение, средний возраст - 8,9±6,2 года). Смерть потерпевших наступила на месте происшествия или, в единичных случаях, в ближайшие часы после травмы.
При оценке частоты повреждений тех или иных частей тела и количества поврежденных областей исходили из определения сочетанной травмы: «одновременное механическое повреждение двух и более из 7-и областей тела, вне зависимости от тяжести отдельных повреждений» [4, 12, 14, 17, 18]. В работе мы учитывали любые повреждения, включая раны, ссадины и кровоподтеки. Такой подход может представляться несколько формальным, однако позволяет унифицировать количественную оценку травмы, исключает элементы субъективизма. Для совокупной оценки сочетанной травмы рассчитывали объем повреждений - количество повреждений в процентах к максимально возможному их количеству по условному перечню.
Для суждения о тяжести травмы применены шкалы ВПХ-П(МТ) [3, 10] и РТБ [24]. Выбор этих шкал обусловлен тем, что в них, в отличие от большинства применяемых в клинике, при оценке тяжести повреждений упор сделан на морфологические проявления травмы. Вместе с тем, и эти шкалы были разработаны на клиническом материале, поэтому применение их при оценке секционных находок возможно лишь со значительным количеством оговорок. В шкалах ВПХ-П(МТ) и РТБ, в частности, отсутствует характеристика некоторых грубых повреждений, которые можно видеть на секционном столе, но не встречаются в клинической практике. С другой стороны, часть повреждений, например, сотрясение головного мозга, учитываются при оценке тяжести травмы на клиническом материале, но не могут быть диагностированы при исследовании трупа. Несмотря на высказанные замечания, для оценки морфологических находок с учетом их патогенетической значимости была проведена оценка тяжести повреждений у погибших детей по шкалам ВПХ-П(МТ) и РТБ. Прецеденты применения шкал, разработанных клиницистами, при проведении судебно-медицинской экспертизы случаев смерти от сочетанной травмы, имели место [23].
Для оценки тяжести повреждений применены и «Правила и медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [13], раздел 6.1, касающийся опасных для жизни повреждений. Каждое из опасных для жизни повреждений, соответствующих одному из пунктов 6.1.1- 6.1.30 «Медицинских критериев ...», оценивали в один балл, баллы суммировали и рассчитывали среднее значение для группы.
При математической обработке и сравнении полученных данных был применен метод углового преобразования Фишера (рц) и коэффициент корреляции (гху).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные о количестве повреждений у детей при исследуемых обстоятельствах смертельной тупой сочетанной травмы приведены в таблице.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №2 • 2012
Количество отдельных повреждений у детей
Локализация повреждений Падение с высоты Удар автомобилем Переезд автомобилем Травма в салоне
абс. % абс. % абс. % абс. %
Травма головы 137 95,1 82 98,8 29 93,5 26 100
Повреждения кожи головы * 117 81 ,3 82 98,8 29 93,5 25 96,2
Переломы черепа * 89 61,8 51 61,4 24 77,4 19 73,1
Повреждение головного мозга и (или) его оболочек * 125 86,8 77 92,8 25 80,6 24 92,3
Травма шеи 32 22,2 17 20,5 14 45,2 5 19,2
Повреждения кожи шеи * 15 10,4 1 1,2 10 32,3 2 7,7
Травма груди 139 96,5 71 85,5 29 93,5 18 69,2
Повреждения кожи груди * 66 45,8 39 47,0 21 67,7 7 26,9
Переломы скелета грудной клетки * 89 61,8 25 30,1 22 71,0 8 30,8
Повреждения органов грудной полости * 137 95,1 65 78,3 25 80,6 16 61,5
Травма живота 108 75,0 46 55,4 27 87,1 9 34,6
Повреждения кожи живота * 45 31,3 21 25,3 8 25,8 3 11,5
Повреждения органов живота * 104 72,4 39 47,0 24 77,4 7 26,9
Травма таза 75 52,1 42 50,6 24 77,4 6 23,1
Повреждения кожи тазовой области * 41 28,5 28 33,7 20 64,5 1 3,8
Переломы таза * 61 42,4 25 30,1 21 67,7 6 23,1
Позвоночно-спинно-мозговая травма 58 40,3 24 28,9 22 71,0 5 19,2
Повреждения позвоночника * 41 28,5 21 25,3 14 45,2 5 19,2
Повреждения спинного мозга и (или) его оболочек * 50 34,7 21 25,3 18 58,1 3 11,5
Травма конечностей 125 86,8 76 91 ,6 29 93,5 13 50,0
Повреждение кожи конечностей * 117 81 ,3 74 89,2 29 93,5 10 38,5
Переломы конечностей * 77 53,5 42 50,6 11 35,5 9 34,6
Примечание: * - признаки, учитываемые при расчете объема повреждений.
Распределение наблюдений по количеству поврежденных областей тела при разных вариантах травмы у детей показано на рис. 1.
Из диаграммы можно видеть, что у детей при падении с высоты более чем в половине случаев наблюдали повреждения 4-5-и областей тела, при ударе автомобилем наиболее часто встречались случаи повреждения 4-х областей тела. Самыми травматичными были случаи переезда автомобилем, при этом варианте травмы у детей чаще всего были повреждены все 7 отделов тела, на поврежде-
В41
/ \
30,8 А.......... 30,8 / ч \ \ 29
25 25,8 _ -------^---
/ 19,3/' / /^.23,1 V 25,8 \ \ '' \19,3
/ / / ,•'16,1 >,18,8
/ у'"' ^•^3,2 ^ 12 ТЕч^ 9,7
5,6 ^^ У 4,8
И*3,6 -0 »-""*" 1 _____#'3,2 '"ч. 0 ...............
Количество повреждённых областей тела -падение с высоты --в--удар автомобилем -- переезд автомобилем ---травма в салоне
Рис. 1. Распределение наблюдений по количеству поврежденных областей тела
ния 5-7-и отделов тела пришлось 80 % случаев переезда автомобилем. При травме в салоне автомобиля резко преобладали случаи повреждения 2-3-х областей тела. Среднее количество поврежденных областей составило при падения с высоты 4,7, при ударе автомобилем - 4,3, в случаях переезда автомобилем - 5,6 и при травме в салоне автомобиля - 3,2.
Оценка данных о частоте повреждений кожи отдельных областей тела у детей при разных вариантах травмы (таблица) показала, что при всех рассматриваемых вариантах травмы у детей количество наружных повреждений головы никогда не было меньше количества повреждений кожи других областей. Особенно выделялись случаи травмы в салоне, при которых на повреждения головы пришлось 52,1 % всех наружных повреждений
Объем наружных повреждений (за 100 % принято наличие повреждений кожи на всех областях тела) был наибольшим в случаях переезда автомобилем (62,9 %), существенно (рц<0,001) превосходя показатели при других вариантах травмы. При падении с высоты объем наружных повреждений составил 46,4 %, в случаях удара автомобилем - 49,2 % и 30,8 % при травме в салоне автомобиля.
Оценка количества переломов отделов скелета (таблица) показала, что у детей частота переломов черепа обычно превышала показатели для других отделов, лишь в случаях падения с высоты частота переломов черепа и скелета грудной клетки оказались равными. Наиболее часто, более чем в 3/4 случаев, переломы черепа наблюдали в случаях переезда колесом автомобиля. При этом варианте травмы повреждения и других отделов скелета, за исключением конечностей, у детей встречались чаще, чем при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля.
При оценке объема переломов (сумма по 5-и отделам скелета, за 100 % принято наличие переломов всех отделов) выяснилось, что показатель составил в случаях падения с высоты 49,6 %, при ударе автомобилем - 39,5 %, при переезде автомобилем - 59,4 % и при травме в салоне - 31,5 %. Можно видеть, что объем переломов был наибольшим в случаях переезда колесом автомобиля, значительно (рц<0,02 -рц<0,001) превосходя показатели при других вариантах травмы. При оценке
объема переломов по 53 признакам различия были еще существеннее: падение с высоты - 14 %, удар автомобилем - 9,0 %, переезд автомобилем - 18,4 % и травма в салоне автомобиля - 9,1 %. Наименьший объем переломов у детей отмечен в случаях удара автомобилем и травме в его салоне, показатели в этих двух подгруппах были очень близкими.
Сравнение данных о частоте повреждений внутренних органов у детей (таблица) свидетельствует, что при всех рассматриваемых вариантах травмы чаще всего отмечали повреждения головного мозга и (или) его оболочек и органов грудной полости. Органы брюшной полости и спинной мозг у детей при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля имели повреждения реже (рц<0,005 - рц<0,001). Но при переезде автомобилем частота случаев повреждения органов брюшной полости оказалось почти равной (рц>0,05) количеству повреждений органов грудной полости и повреждений головного мозга. При этом же варианте травмы у детей чаще всего отмечали и повреждения спинного мозга и (или) его оболочек.
Оценка объема повреждений органов (за 100 % принято повреждение органов всех 4-х полостей) показала, что у детей наиболее высокий показатель отмечен в случаях падения с высоты (72,3 %) и переезда автомобилем (74,2 %), значительно (рц<0,005 - рц<0,001) превосходя объем повреждений органов при ударе автомобилем (60,8 %) и травме в салоне автомобиля (48,1 %). При увеличении количества учитываемых признаков до 43 соотношение показателей не изменилось: падение с высоты -20,8 %, удар автомобилем - 15,8 %, переезд автомобилем -24,3 %, травма в салоне автомобиля - 14,0 %.
Проведено сравнение объема всех повреждений по 15 (таблица) и 110 признакам, результаты показаны на рис. 2. Наибольший объем повреждений у детей отмечен в случаях переезда колесом автомобиля, существенно (рц<0,001) превосходя показатели при остальных рассматриваемых вариантах травмы. Второе и третье место по объему повреждений у детей занимали случаи падения с высоты и удара автомобилем. Наименьший объем повреждений у детей отмечен в случаях травмы в салоне автомобиля.
Данные о тяжести повреждений у погибших детей продемонстрированы на рис. 3.
Можно видеть, что у детей, при оценке любым из примененных методов, большей тяжестью отличались случаи переезда колесом автомобиля; второе место по тяжести повреждения занимали случаи падения с высоты.
Следует обратить внимание, что соотношение результатов количественной оценки объема повреждений при разных вариантах травмы (рис. 2) и соотношение показателей тяжести травмы (рис. 3) у детей оказалось очень схожим. Коэффициент корреляции показателей объема повреждений и тяжести травмы, рассчитанных разными способами, составил от +0,883 до +0,974 при определении объема повреждений по 15 признакам и от +0,939 до +0,997 при расчете по 110 признакам. Это позволяет говорить
□ падение с высоты ■ переезд автомобилем
110 признаков
S удар автомобилем H травма в салоне
Рис. 2. Объем всех повреждений при разных вариантах травмы, расчет по 15-ти и 110-ти признакам
об эффективности метода оценки объема повреждений при анализе сочетанной травмы. Преимуществом расчета объема повреждений в процентах является то, что, в отличие от оценки в баллах, он позволяет оценивать различия между сравниваемыми группами с использованием объективных критериев, в частности, метода углового преобразования Фишера.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для детей наиболее травматичными являются случаи переезда колесом автомобиля. При данном варианте смертельной сочетан-ной травмы отмечено наибольшее количество поврежденных областей тела, в большем количестве, чем при других рассмотренных вариантах травмы, наблюдали повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов. Тенденция, определившаяся при оценке отдельных групп повреждений, подтвердилась и при сравнении их суммы. И по объему повреждений, и по тяжести травмы у детей случаи переезда колесом автомобиля значительно превосходили соответствующие
ft
122,5
К
пъ
135,5
ш ВПХ-П(МГ) шкала РТБ
□ падение с высоты В удар автомобилем
■ переезд автомобилем 0 травма в салоне
Медицинские критери ..
Рис. 3. Средние значения тяжести травмы при разных вариантах травмы по шкале ВПХ-П(МТ), РТ8 и «Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N02 • 2012
показатели при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в его салоне. Так как в случаях переезда колесом автомобиля ведущим механизмом является сдав-ление, в отличие от других рассмотренных вариантов травмы, где преобладали ударные нагрузки, можно высказать предположение, что ткани детского организма менее устойчивы к сдавлению, чем к удару. Второй особенностью, определяющей объем повреждений в случаях переезда автомобилем, может быть то, что при этом варианте травмы воздействие происходит, как минимум, на две поверхности тела, в то время как при падении с высоты и травме в салоне автомобиля травмирующее действие может ограничиться одной поверхностью.
Наименьший объем повреждений у детей наблюдали при смертельной травме в салоне автомобиля. Это связано с тем, что если повреждения головы при данных обстоятельствах были отмечены в 100 % случаев, то повреждения остальных областей тела встречались реже, чем при других вариантах травмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Т. М., Огрызко Е. В., Редько И. А. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматол. и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 2. С. 59-63.
2. Гисак С. Н. и др. Особенности сочетанной травмы у детей с доминирующими черепно-мозговыми травматическими повреждениями // Науч.-мед. вестник Центрального Черноземья (ежекварт. науч.-практ. журн.). Воронеж, 2007. № 29. III кварт. С. 345.
3. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1992.
4. Ерюхин И. А. Травматическая болезнь - общепатологическая концепция или нозологическая категория? // Вести травматол. и ортопедии. 1994. № 1. С. 12-15.
5. Ефимов А. А., Рузанов И. С., Турковский В. Б. Анализ морфологических особенностей повреждений детей в салоне автомобиля при различных условиях дорожно-транспортных происшествий // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Барнаул; Новосибирск. 2008. Вып. 14 // URL: http:// journal. forens-lit. ru/node/52.
6. Землянова Е. В. Анализ статистики смертности детей от несчастных случаев, отравлений и травм // Социальные аспекты здоровья населения. 2009. № 4 // URL: http://vestnik. mednet. ru/ content/ view/156/30.
7. Кешишян Р. А. и др. Анализ смертельного детского травматизма в Москве // URL: www. infomedfarmdialog. ru/./2006/tezis/ src/20e4c269cfe 1725ee00791 ee456c88ca. d...
8. Клевно В. А. Современное состояние и проблемы судебно-медицинской экспертизы трупа // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2008. Ч. 2. С. 12-18.
9. Кузнечихин Е. П., Немсадзе В. П. Множественная и соче-танная травма опорно-двигательной системы у детей. М.: Медицина, 1999. 336 с.
10. Объективная оценка тяжести травм: учеб. пособие / Е. К. Гу-маненкои др. СПб., 1999. 109 с.
11. Ормантаев К. С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. Л.: Медицина, 1982. 286 с.
12. Плеханов А. Н. Эпидемиологические, диагностические и лечебные аспекты сочетанной травмы в современных услови-
ях (хирургия сочетанной травмы) / А. Н. Плеханов, И. А. Но-моконов, В. А. Шагдуров // Политравма. 2007. № 4. С. 69-74.
13. Правила и медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 авг. 2007. № 522. М., 2008. 44 с.
14. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.
15. Цехмистро Т. Л. и др. Анализ сочетанных травматических повреждений у детей на догоспитальном этапе // URL: http://www/ emergencymed. org/ua/index. php? option=com
16. Цибизов А. И. Катамнез детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в структуре политравмы: автореф. дис____
канд. мед. наук. СПб., 2009.
17. Яковенко И. В. Медико-социальные аспекты сочетан-ной черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи потрадавшим (в городах с различной численностью населения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2008. 33 с.
18. Янина Н. А. Сочетанная и множественная черепно-мозговая травма у детей (клинико-статистическая характеристика и пути
совершенствования медицинской помощи): автореф. дис____канд.
мед. наук. СПб., 2009.
19. ЯхьяевЯ. М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательного аппарата у детей: клиника, диагностика и лечение: автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Махачкала, 2007.
20. Buschmann C. et al. Major trauma with multiple injuries in German children: a retrospective review // J. Pediatr. Orthop. 2008. № 28 (1). Р. 1-5.
21. Gatzka С. et al. Verletzungsmuster und klinischer Verlauf polytraumatisierter Kinder im Vergleich mit Erwachsenen // Der. Unfallchirurg. 2005. Vol. 108. № 6. Р. 470-480.
22. Hedstrom E. M. et al. Epidemiology of fractures in children and adolescents // Acta Orthopaedica. 2010. Vol. 81. № 1. Р. 148-153.
23. Michiue T. et al. Forensic pathological evaluation of injury severity and fatal outcome in traffic accidents: five illustrative autopsy cases of clinically unexpected death // Forensic Science, Medicine, and Pathology. 2008. Vol. 4. № 3. Р. 153-158.
24. Oestern H. J. et al. Die Klassifizierug der Verletzungsschwere // Hefte zur Unfallheikunde. 1983. Bd. 156. S. 171-176.
25. Okeniyi J. A. et al. Road Traffic Injuries Among Semi-Urban African Children: Assessment Of Severity With The Pediatric Trauma Score // The Internet Journal of Third World Medicine. 2005. Vol. 2. № 2 // URL: http://www. ispub. com/journal/the_internet_journal_ of_third_world_medicine/archive/last. Html.
26. Sarwark J. F. What's New in Pediatric Orthopaedics // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2003. № 85. Р. 976-981.
27. Schmitz M. et al. Die todliche Verletzung im Kindesalter. Analyse von 160 Sektionen Fatally injured children. A survey of 160 autopsies // European Journal of Trauma. 1989. Vol. 15. № 4. S. 174-179.
28. Sefrin P. et al. Praklinische Versorgung von Kindern mit Schadelhirntrauma // URL: http://www. egms. de /en/journals/gms/2004-2/000012. shtml.
29. Source: CDC Childhood Injury Report: Patterns of Unintentional Injuries among 0-19 Year Olds in the United States, 2000 - 2006, CDC/NCHS, National Vital Statistics System, 20002005. электрон. данные, режим доступа: http://www. cdc. gov/ safechild/ Child Injury Data. htm
30. World report on child injury prevention / eds by Margie Peden et al. World Health Organization, 2008.
РЕЗЮМЕ
В. Л. Попов, В. М. Караваев
Влияние обстоятельств получения повреждений на характер смертельной сочетанной травмы у детей
Работа выполнено на результатах судебно-медицинских исследований 284 трупов детей (108 собственных наблюдений и 176 архивных случаев), погибших в результате падения с высоты, удара автомобилем, переезда автомобилем и травмы в салоне автомобиля. Проведено исследование структуры травмы, частоты наружных повреждений, переломов отделов скелета и повреждений внутренних органов. Установлено, что наиболее травматичными для детей являются случаи переезда автомобилем. При этом варианте смертельной сочетанной травмы отмечено наибольшее количество повреждённых областей тела; в большем количестве, чем при других рассмотренных вариантах, наблюдали повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов. Совокупная оценка объёма повреждений и тяжести травмы показала, что по этим показателям случаи переезда автомобилем значительно превосходят остальные рассмотренные варианты травмы. Наименьший объём повреждений при смертельной травме детей отмечен при травме в салоне автомобиля.
Ключевые слова: дети, смертельная травма, сочетанная травма.
SUMMARY
V.L. Popov, V.M. Karavaew
The injury circumstances impact on the character of fatal associated trauma in children
The work is based on the results of forensic medical examinations of 284 corpses of children (108 our own observations and 176 archive cases), who died as a result of falling from a height or of fatal outcome in a traffic accident. The investigation of trauma's structure, of external injury frequency, of fractures in the skeleton parts, and internal organs injuries was carried out. The most traumatizing for children are the wheels of a car. In this variant of fatal associated trauma the quantity of injured anatomical areas is the largest - skin, skeleton and internal organ injuries were observed more often than in other cases. Complex evaluation of the damage area and of the injury severity showed that for these indicators the cases «run over by a car» considerably exceed other variants of trauma. The less extent of the damage in cases of fatal trauma of children was registered in cases of injury in the vehicle interior.
Key words: children, fatal trauma, associated trauma.
© В. Л. Попов, О. А. Егорова, 2012 г.
УДК 616.716.4-001.5-06:616.71-018.46-002]:340.6
В. Л. Попов, О. А. Егорова
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПЕРТНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХСЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
Бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при смертельных и несмертельных повреждениях является самой частой и трудно решаемой проблемой экспертной практики. Это в полной мере применимо и к травме челюстно-лицевой области. На переломы нижней челюсти приходится от 70 до 90 % всех повреждений лицевого скелета [1, 6, 7]. Наиболее частым осложнением перелома нижней челюсти является посттравматический остеомиелит, на долю которого приходится от 10 до 30 %. Анализ литературы и многочисленные клинические и экспертные наблюдения показывают, что к факторам, способствующим развитию посттравматического остеомиелита, относятся расположение зубов с очагами хронической инфекции в щели перелома, позднее обращение больных с переломами нижней челюс-
ти за специализированной помощью, а также дефекты оказания медицинской помощи на различных этапах лечения [3, 8].
В связи с выходом в свет новых «Правил» и «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», становится особенно актуальным освещение вопросов клинико-экспертной характеристики переломов нижней челюсти, осложнившихся посттравматическим остеомиелитом, который утяжеляет течение перелома нижней челюсти и приводит к увеличению сроков лечения, что усугубляет вред, причиненный здоровью человека.
Осложненное течение посттравматического остеомиелита с развитием гнойно-септических состояний, таких как флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, с вовлечением в острый воспалительный процесс клетчатки средостения представляет реальную угрозу для жизни больного, так как «вызывает расстройство жизненно важных функций организма, которые самостоятельно не компенсируются и обычно заканчиваются смертью» (п. 6.2, 6.2.7. «Медицинских критериев...») [2, 4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находились 500 больных с различными повреждениями челюстно-лицевой области, осложнившихся воспалительными процессами, из них у 240 (48 %) пострадавших отмечались переломы нижней челюсти, осложнившиеся воспалительным процессом в щели перелома и в околочелюстных тканях. У 108 (45 %) больных наблюдался острый посттравматический остеомиелит; 132 (55 %) поступили с обострением хронического остеомиелита нижней челюсти. У 204 (85 %) постра-
