CC BY
40
Н.Н. Страмбовская, Ю.А. Витковский
ВЛИЯНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА ПЕРВИЧНЫХ ТРОМБОФИЛИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (Чита) МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. В.В. Ангапова» (Улан-Удэ)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Наиболее распространенными и хорошо изученными факторами риска ОНМК по ишемическому типу являются артериальная гипертония, патология сердца и магистральных артерий головы, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, гиподинамия, ожирение, пол, возраст (Суслина З.А. и др., 2003, 2005). В последнее десятилетие интенсивно изучаются и генетические предрасположенности к ишемическому инсульту, однако полученные данные о вкладе разных аллелей генов в развитие ишемического НМК остаются противоречивыми (Зорилова И.В. и др., 2006), более того остаются не изученными проблемы влияния носительства мутаций на течение заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения острого периода ишемического инсульта у больных-носителей прокоагулянтных аллельных вариантов R506Q (БУЪ), БП ^20210А), МТГФР (С677Т).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом сплошной выборки в процесс исследования были включены 236 (118 женщин, 118 мужчин) больных ишемическим нарушением мозгового кровообращения, находившиеся на стационарном лечении в неврологическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи имени В.В. Ангапова города Улан-Удэ в 2004 году. После проведения молекулярно-генетического анализа — ПЦР исследования на ДНК из лейкоцитов, полученных из венозной крови методом фенольной экстракции для 3 точковых мутаций: R506Q (БУЪ), БЫ ^20210А), МТГФР (С677Т), выделены 2 группы больных: носители первичных тромбофилий (п = 67) и пациенты у которых искомые мутации не обнаружены (п = 169).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования выявлено, что среди факторов риска у всех больных ОНМК преобладает артериальная гипертензия, у 63 (94 %) из 67 пациентов артериальное давление в момент развития ишемического инсульта было выше 140/70 мм рт. ст., а у 46 (68,7 %) из них оно находилось или превышало порог 180/90—100 мм рт. ст., 23 пациента (34,3 %) имели избыточную массу тела, 28 (41,8 %) — различные нарушения ритма сердца и проводимости. Другие фоновые и сопутствующие заболевания имели частоту равную в популяции. Интересно, что по данным анамнеза частота перенесенных инфаркта миокарда или, в особенности, ишемического инсульта среди носителей прокоагулянтных аномалий выше, чем в исследуемой популяции больных ОНМК (х2, р < 0,05). Если рассматривать тромбофи-лический анамнез «мутантов», то значительное преобладание заболеваемости варикозной болезнью вен нижних конечностей выявляется среди носителей мутаций Лейден и в гене МТГФР. Причем в этих же группах отмечается существенно бьльшая частота развития флеботромбоза в остром периоде ишемического инсульта, преимущественно в паретичных конечностях, чем в группе без тромбофилий. Максимальное количество больных с первичным или вторичным тромбозом вен наблюдалось среди носителей мутации Лейден (х2, р < 0,0001).
При проведении нейровизуализационных методов исследования очаг ишемии обнаружен в 53,7 % случаев у лиц-носителей мутаций (в популяции в 50,4 %), но изменилось распределение больных в зависимости от объема очага поражения в сторону значительного преобладания ишемических инфарктов более 50 см3 (х2, р < 0,05), а значит и более клинически тяжело протекающих инсультов.
В острый период ишемического инсульта у пациентов носителей прокоагулянтных генов почти в 3 раза чаще выявлялась госпитальная пневмония (х2, р < 0,05), 2,5 раза чаще регистрировался респираторный дисстресс-синдром и острый инфаркт миокарда, пролежни развивались чаще в 1,8 раза.
Исход острого периода заболевания (ишемического инсульта) у носителей мутаций был сопоставим с исходом заболевания в общей популяции больных, как по летальности, так и среди выживших пациентов по оценке функционального состояния с помощью индекса Бартела. Вероятно, это связано с более «молодым» возрастом и меньшим количеством и степенью выраженности сопутствующей патологии у носителей аномалий.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с острой церебральной ишемией — носителей мутаций более часто выявлялась обширная зона инфаркта мозга, в остром периоде чаще развивались флеботромбозы в паретичных конечностях и инфекционно-воспалительные заболевания, а в анамнезе такие больные в 2 раза чаще отмечали наличие ОНМК и в 1,5 — инфаркта миокарда.
2. Носительство прокоагулянтных аномалий не повлияло на исход заболевания в остром периоде ОНМК.
Н.Н. Страмбовская, Ю.А. Витковский
ИЗМЕНЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА У НОСИТЕЛЕЙ МАЖОРНЫХ МУТАЦИЙ (FVL, G20210A, С677Т) БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» (Чита) МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
им. В.В. Ангапова» (Улан-Удэ)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В настоящее время известно несколько десятков наследственно ассоциированных тромбофилий и приобретенных состояний, которые объясняют развитие тромбоза в большинстве случаев его регистрации. Резистентность FV к активированному протеину С (РАПС или APC-R), аномалия в гене протромбина (G20210A), мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) — одни из самых распространенных групп генетических аномалий, приводящих к дефектам в механизмах образования, регуляции и растворения внутрисосудистых кровяных сгустков, которые сочетаются с повышенным тромбообразованием.
Цель исследования: выявить и сравнить изменения коагуляционного гемостаза между относительно здоровыми и больными ишемическим инсультом — носителями и относительно здоровыми и больными ишемическим нарушением мозгового кровообращения без мутаций в разные сроки острого периода заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Методом сплошной выборки в процесс исследования были включены 236 больных ишемическим инсультом, из которых 67 пациентов имели выявленную в результате молекулярно-генетического исследования точковую прокоагулянтную мутацию: аномалию Лейден, мутации в гене протромбина (G20210A), в гене МТГФР (С677Т). В качестве контрольной группы нами обследовано 100 человек, проживающих в городе Улан-Удэ, не имеющих на момент исследования острых или обострения хронических заболеваний и считающих себя относительно здоровыми.
Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим тестам: протромбиновый индекс (Quick A.J., 1943); АЧТВ (Larrien M.J., Weillard C., 1977); время свертывания крови (Lee R.J., White P.D.); концентрация фибриногена (Рутберг Р.А., 1961); хагеманзависимый (Х11а-зависимый) фибринолиз (Kowarzyk H., Buluk L., 1954, в интерпретации Еремина Г.Ф. и Архипова А.Г., 1982); ортофенантролиновый тест (количественное определение фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови (по А.П. Момоту и др., 1996); определение активности антитромбина III — Экспресс-антитромбин тест (Баркаган З.С., Мамот А.П., 2001) реактивами ООО «Технология — Стандарт».
Исследование проводили в контрольной группе однократно, в клинической группе: при поступлении, на 5 — 6-е, 10 — 13-е, 18 — 21-е сутки заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании вторичного гемостаза у пациентов-носителей аномалии FVL, больных ишемическим инсультом выявлены отчетливые сдвиги показателей коагулограммы как в сравнении с группой контроля, так и с лицами, не имеющими изучаемых протромботических мутаций, но имеющими ИНМК. В первые часы развития ОНМК выявлена отчетливая достоверная гиперкоагуляция, которая сохранялась на протяжении всего острого периода заболевания и максимально увеличивалась к 18 — 21 дню болезни (ПТИ — 101,18 ± 1,39%; АЧТВ — 36,55 ± 0,64 с.; фибриноген — 5,8 ± 0,28 г/л; РФМК — 3,68 ± 1,34 мг/100 мл) (р < 0,05, в сравнении в группой больных без первичной тромбофилии). Также можно отметить значительно бьльшее угнетение фибринолиза, даже в сравнении с пациентами без первичной тромбофилии, больными инсультом (р < 0,05). Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил достоверное изменение АЧТВ и ПТИ у пациентов-но-сителей FVL (р < 0,05).
