CC BY
1
ХИРУРГИЯ и онкология _i том 13 / vol. 13
SURGERY and oncology 4' 2023
DOI: https://doi.org/10.17650/2949-5857-2023-13-4-11-16
Влияние несостоятельности колоректального анастомоза на сроки закрытия превентивной стомы
А.А. Балкаров1, М.В. Алексеев1, 2, Е.Г. Рыбаков1, Ю.А. Шелыгин1, 2
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; Россия, 123423 Москва, ул. Саляма Адиля, 2;
ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Россия, 123995Москва, ул. Баррикадная, 2/1
Контакты: Артем Анатольевич Балкаров balkarov10031992@mail.ru
Введение. Определение отдаленных последствий несостоятельности колоректального анастомоза (НКА) является актуальной задачей. Известно, что клинически значимая несостоятельность приводит к большей частоте местных рецидивов рака прямой кишки и увеличивает выраженность клинических проявлений синдрома низкой передней резекции. Однако открытым остается вопрос - влияет ли несостоятельность на сроки выполнения восстановительных операций?
Цель исследования - установить степень влияния НКА на сроки закрытия превентивных стом (ПС). Материалы и методы. В ретроспективное несравнительное исследование были включены 618 пациентов, прооперированных по поводу рака прямой кишки в объеме низкой передней резекции прямой кишки с формированием ПС.
Результаты. НКА выявлена у 86 (13,9 %) из 618 пациентов. У 513 (83 %) из 618 отключающая стома была закрыта. Сроки до закрытия ПС у пациентов с несостоятельностью анастомоза были статистически значимо выше, чем у пациентов без несостоятельности анастомоза, р = 0,001. Реконструктивно-восстановительная операция выполнялась у пациентов без несостоятельности анастомоза через 9 мес после передней резекции. У пациентов с рентгенологической несостоятельностью анастомоза медиана временного периода до закрытия стомы составила 11 мес, с клинической - 17 мес, р <0,001.
Заключение. Наличие НКА статистически значимо увеличивает сроки до закрытия ПС.
Ключевые слова: рак прямой кишки, несостоятельность анастомоза, закрытие отключающей илеостомы
Для цитирования: Балкаров А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Шелыгин Ю.А. Влияние несостоятельности колоректального анастомоза на сроки закрытия превентивной стомы. Хирургия и онкология 2023;13(4):11-6. DOI: https://doi.org/10.17650/2949-5857-2023-13-4-11-16
by 4.0
Influence of colorectal anastomotic leakage on time before the loop stoma closing
A.A. Balkarov1, M.V. Alekseev12, E.G. Rybakov1, Yu.A. Shelygin12
Ryzhikh National Medical Research Center of Coloproctology, Ministry of Health of Russia; 2 Salyama Adilya St., Moscow 123423, Russia;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of Russia; 2/1 Barricadnaya St., Moscow 123995, Russia
Contacts: Artem Anatolyevich Balkarov balkarov10031992@mail.ru
Background. Important task is determining the long-term consequences of colorectal anastomotic leakage. Leakage with clinical manifestations leads to a higher frequency of local recurrences of rectal cancer and increases the severity of manifestations of low anterior resection syndrome. How does the leakage of colorectal anastomosis affect the period before the closure of loop stoma?
Aim. To determine the influence of anastomotic leakage on the term before closing the ileostomy. Methods. In this retrospective incomparable study were included 618 patients with rectal cancer who had been underwent anterior or low anterior resection with formation colorectal anastomosis and loop stoma.
Results. Colorectal anastomotic leakage was detected in 86 from 618 patients (13.9 %). The loop stoma was closed in 513 from 618 (83 %) patients. The time to the preventive stoma closure in patients with anastomotic leakage was significantly higher than in patients without anastomotic leakage, p = 0.001. Reconstructive surgery in patients without anastomotic leakage was performed in 9 months after anterior resection. The median time before the stoma closure of patients with X - ray anastomosis leakage was 11 months, with clinical leakage - 17 months, p <0.001. Conclusion. Colorectal anastomotic leakage statistically increases the term before ileostomy closure.
Keywords: rectal cancer, anastomotic leakage, closure of loop ileostomy
For citation: Balkarov A.A., Alekseev M.V., Rybakov E.G., Shelygin Yu.A. Influence of colorectal anastomotic leakage
on time before the loop stoma closing. Khirurgiya i onkologiya > DOI: https://doi.org/10.17650/2949-5857-2023-13-4-11-16
Surgery and Oncology 2023;13(4):11-6. (In Russ.)
Введение
Несостоятельность колоректального анастомоза (НКА) — одно из наиболее тяжелых осложнений в ко-лоректальной хирургии [1—5]. Об актуальности этой проблемы свидетельствует большое количество публикаций по запросу «несостоятельность колоректального анастомоза» в электронной базе медицинской литературы PubMed — только за 2022 г. опубликовано 311 научных статей. В настоящее время в связи с высоким риском НКА низкие передние резекции прямой кишки (НПРПК), а иногда и передние резекции прямой кишки (ПРПК) завершаются формированием превентивной стомы (ПС). По данным литературы, отключающая стома может снизить необходимость повторной операции при возникновении НКА с 25,4 до 8,6 % [6]. Также наличие стомы снижает общую частоту клинически значимой НКА с 18 до 6 %, но не исключает ее полностью [6—8]. Частота возникновения рентгенологической несостоятельности (степень А) может превышать 50 %, отодвигая сроки ликвидации ПС на несколько мес [9, 10]. С целью определения влияния НКА, в том числе рентгенологической, на сроки закрытия ПС, было инициировано данное исследование.
Материалы и методы
В апреле 2023 г. был проведен ретроспективный поиск пациентов, прооперированных в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2019-2023 гг., в объеме НПРПК и ПРПК с формированием ПС. Результаты были изучены в соответствии с практикой и рекомендациями шкалы оценки качества ретроспективных исследований Newcastle — Ottawa Score (NOS).
Для оценки степени НКА использовалась классификация Международной группы по изучению рака прямой кишки (International Study Group of Rectal Cancer), где НКА подразделяют на 3 степени в зависимости от выраженности проявлений: А — бессимптомная, рентгенологическая, В — клиническая, не требующая хирургического лечения, С — клинически выраженная [3]. Диагноз «НКА» устанавливали, ориентируясь на клиническую картину, результаты рен-тгеноконтрастного исследования (проктография или компьютерная томография с контрастированием
кишки) и объективного осмотра пациента, включая пальцевое исследование.
Статистический анализ. Непрерывные данные с нормальным распределением описывали средними и среднеквадратичными отклонениями М ± с и сравнивали с помощью ^критерия Стьюдента. Непрерывные данные с негауссовым распределением описывали медианой и квартилями. Сравнение проводили с помощью и-критерия Манна—Уитни; критерием Пирсона х2 с поправкой Йейтса сравнивали бинарные данные. Поправку Бонферони использовали при множественном сравнении. Статистический анализ проводили с применением программы Statistica 13 (Т1ВСО, США).
Результаты исследования
В исследование были включены 618 пациентов: 324 (52 %) мужчины, 294 (48 %) женщины; средний возраст 55 ± 16 лет, индекс массы тела — 27,2 ± 4,5 кг/м2 (табл. 1).
В нашем исследовании у 513 (83 %) из 618 пациентов ПС была закрыта, при этом медиана временного периода до восстановительной операции составила 9 (4-21) мес.
У 75 (12,1 %) из 618 пациентов без НКА при медиане наблюдения 15 (10-24) мес отключающая стома не была закрыта. Отказались от закрытия стомы по личным причинам 28 (37,3 %) из 75 пациентов. Основным мотивом отказа от восстановительного вмешательства у 16 (57 %) из 28 пациентов послужил страх перед повторной операцией, 8 (29 %) пациентов отказались из-за опасений по поводу плохой функции держания, а 4 (14 %) — ввиду проблем социальной адаптации при наличии стомы.
У 47 (62,7 %) из 75 пациентов выявлены признаки прогрессирования колоректального рака, требовавшего проведения системного лечения, что послужило причиной отказа от восстановительной операции.
Из 618 пациентов НКА выявлена у 86 (13,9 %), из них степень А — у 44 (51,2 %), В — у 27 (31,4 %), С — у 15 (17,4 %).
Из 44 пациентов с рентгенологической несостоятельностью ликвидация отключающей стомы выполнена в 36 (81,8 %) случаях в срок (медиана (квартили)) 11 (3:19) мес. В течение 22 (13—43) мес стома была
не закрыта у 8 (18,2 %) пациентов: у 4 — в связи с про-грессированием основного заболевания, еще у 4 — в связи с наличием свища в зоне анастомоза.
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование (n = 618).
Table 1. Characteristics of patients included in the study (n = 618).
Характеристика Characteristic
n (%)
Операция: Surgery: низкая передняя резекция прямой кишки low anterior rectal resection передняя резекция прямой кишки anterior rectal resection 459 (7) 159 (2)
Доступ: Access: лапароскопический laparoscopic открытый open 321 (52) 297 (48)
Мобилизация левого изгиба Mobilization of left flexure 138 (22)
Комбинированная операция Combined surgery 83 (13)
Неоадъювантная химиолучевая терапия Neoadjuvant chemoradiotherapy 105(17)
Адъювантная химиотерапия Adjuvant chemotherapy 370 (60)
Стадия I Stage I Стадия II Stage II Стадия III Stage III Стадия IV Stage IV Аденома Adenoma 72 (12) 100 (16) 297 (48) 127 (21) 22 (3)
Таким образом, наличие длительно незаживающей НКА степени А послужило отказом от ликвидации ПС у 4 (9,1 %) из 44 пациентов.
Из 27 пациентов с клинической несостоятельностью восстановительная операция выполнена в 20 наблюдениях в среднем через 17 (12—21) мес, у 7 (26 %) больных стома не ликвидирована: у 3 — ввиду прогрес-сирования основного заболевания, у 1 — в связи с отказом от операции и еще у 3 — в связи с наличием свища в зоне анастомоза. Таким образом, наличие длительно незаживающей НКА степени В послужило отказом от ликвидации ПС у 3 (11,1 %) из 27 пациентов.
У всех 15 больных с клинически выраженной НКА, потребовавшей повторного оперативного вмешательства, выполнено разобщение анастомоза с формированием одноствольной стомы, и далее реконструктивная операция не выполнялась.
На рис. 1 отражены сроки перед закрытием илео-стомы у пациентов с НКА степени А, степени В и у пациентов без НКА; медианы отмечены пересечением на графике. При множественном сравнении сроков закрытия стомы у пациентов без НКА и при возникновении несостоятельности степени А или В отмечается увеличение сроков на 3 и 9 мес соответственно (p < 0,001).
Таким образом, следует отметить, что из 618 пациентов у 105 (17 %) ПС не ликвидирована, у 30 (29 %) пациентов причиной отказа служила длительно незаживающая НКА с формированием свища, у 28 (27 %) — нежелание пациента по личным мотивам и у 47 (45 %) — прогрессирование онкологического заболевания (рис. 2).
Обсуждение
Современные методики профилактики НКА снижают риск возникновения данного осложнения, не предотвращая его полностью, что не позволяет отказаться от формирования ПС после сфинктеросохра-няющих резекций прямой кишки [11]. Превентивная стома, в свою очередь, также не предотвращает возникновения несостоятельности, а лишь минимизирует ее клинические проявления и снижает риск повторной операции [7, 12]. При этом наличие стомы и увеличение сроков до ее ликвидации ухудшает качество жизни пациентов и затрудняет их социальную адаптацию [5, 7, 13, 14].
К снижению качества жизни больных со стомой также могут приводить возникающие парастомальные осложнения, которые развиваются у 20—70 % пациентов [15]. Возможные осложнения: перистомальный дерматит (5—25 % случаев), стриктура стомы (1—10 % случаев) [13, 15]. В то же время такие осложнения, как пролапс стомы (1—5 % случаев), парастомальные грыжи (1—30 % случаев), могут потребовать проведения хирургической коррекции [7, 13, 15]. Все перечисленные проблемы стомированных пациентов приводят к тому, что более половины из них страдают депрессией [14]. Одним из основных послеоперационных осложнений, влияющих на отказ от ликвидации кишечной стомы, является НКА [16]. Также, по результатам исследования E. Hain. и соавт., возникновение данного осложнения степени B и С является фактором риска развития местного рецидива заболевания [4] и выраженного синдрома низкой передней резекции [17].
На сегодняшний день у больных колоректальным раком среднее время до ликвидации ПС составляет 6—8 мес, что обусловлено необходимостью проведения адъювантной химиотерапии у большинства пациентов в послеоперационном периоде [4]. Однако, по данным A Chow и M. den Dulk, закрыть отключающую стому не удается у 5—42 % пациентов из-за возникновения свищей в области анастомоза на фоне его несостоятельности, страха развития осложнений после повторного хирургического вмешательства и боязни трудностей
а
■5 0,8
£ 0,6
-о Е з
0,4
Щ 0,2
—0—ооо о о-
-о-
без НКА / without CAL НКА, степень А / CAL, degree A НКА, степень В / CAL, degree B
0
10
20 30 40
Количество мес / Number of months
50
60
Рис. 1. Сроки перед закрытием илеостомы у больных с несостоятельностью колоректального анастомоза (НКА) степени А, степени В и без НКА Fig. 1. Times before closure of ileostomy in patients with grade A colorectal anastomosis leakage (CAL), grade B, and no CAL
0
* .1
о. S
* s
ГО -г-.
d
s-g
50 45 40 35 30 25 20 15 10
47
Несостоятельность анастомоза (НА) общая - 30 (29 %) / _General anastomotic leak - 30 (29 %)
8 7
личные (30 %) / personal (30%)
прогрессиро- НА, степень А (8 %) / НА, степень В (7 %) / НА, степень С (15 %) / вание (48 %) / Anastomotic leak, Anastomotic leak, Anastomotic leak, progression (48 %) grade A (8 %) grade B (7 %) grade C (15 %)
Рис. 2. Причины отказа от ликвидации ПС Fig. 2. Reasons for refusing to eliminate loop stoma
5
0
в социуме на фоне развития синдрома низкой передней резекции [4, 18—19]. Так, согласно данным исследования D. Kitaguchi и соавт., в которое было включено более 1000 больных, перенесших сфинктеросохраня-ющие операции на прямой кишке, возникновение клинической несостоятельности анастомоза статистически значимо увеличивает интервал перед восстановительной операцией — с 6 до 10 мес (р = 0,01). К ограничению данного исследования можно отнести отсутствие стратификации несостоятельности по сте-
пеням, в исследование включали больных с клинически выраженной несостоятельностью анастомоза и не оценивали частоту рентгенологической несостоятельности анастомоза.
По результатам проведенного нами исследования подтверждено статистически достоверное влияние как клинической, так и рентгенологической несостоятельности анастомоза на сроки до закрытия ПС. Возникновение НКА не только увеличивает сроки наличия стомы у пациента, — медианы
4'2023
составили 11 и 17 мес соответственно, — но и приводит к отказу от ликвидации стомы в 29 % наблюдений, что делает временную стому постоянной.
К ограничениям данного исследования можно отнести его одноцентровой и ретроспективный характер. Сильной стороной данного аудита можно считать анализ влияния НКА на сроки ликвидации превентивной илеостомы не только при возникно-
вении клинически выраженной несостоятельности, но и рентгенологической несостоятельности анастомоза.
Выводы
НКА, как клинически значимая, так и рентгенологическая, оказывает влияние не только на частоту, но и на сроки ликвидации ПС.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Jutesten H., Draus J., Frey J. el al. High risk of permanent stoma after anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2019;21(2):174-82. DOI: 10.1111/codi.14469
2. Kitaguchi D., Nishizawa Y., Sasaki T. et al. Recurrence of rectal anastomotic leakage following stoma closure: assessment of risk factors. Colorectal Dis 2019;21(11):1304—11.
DOI: 10.1111/codi.14728
3. Rahbari N.N., Weitz J., Hohenberger W. et al. Definition
and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery 2010;147(3):339-51. DOI: 10.1016/j.surg.2009.10.012
4. Hain E., Maggiori L., Manceau G. et al. Persistent Asymptomatic Anastomotic Leakage After Laparoscopic Sphincter-Saving Surgery for Rectal Cancer: Can Diverting Stoma Be Reversed Safely
at 6 Months? Dis Colon Rectum 2016;59(5):369-76. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000568
5. Файзулин Р.И., Тарасов М.А., Пономаренко А.А. и др. Влияет ли высокая перевязка нижней брыжеечной артерии на результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки? (метаанализ и системный обзор литературы). Колопроктоло-гия 2022;21(4):10-20.
Fayzulin R.I., Tarasov M.A., Ponomarenko A.A. et al. Does high ligation of the inferior mesenteric artery affect the results of surgery for rectal cancer? (a systematic review and meta-analysis). Koloproktologia = Coloproctology 2022;21(4):10-20. DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-4-10-20
6. Phan K., Oh L., Ctercteko G. et al. Does a stoma reduce the risk of anastomotic leak and need for re-operation following low anterior resection for rectal cancer: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Gastrointest Oncol 2019;10(2):179-87. DOI: 10.21037/jgo.2018.11.07
7. Tan W.S., Tang C.L., Shi L. Et al. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg 2009;96(5):462-72. DOI: 10.1002/bjs.6594
8. Keane C., Park J., Oberg S. et al. Functional outcomes from
a randomized trial of early closure of temporary ileostomy after rectal excision for cancer. Br J Surg 2019;106(5):645-52. DOI: 10.1002/bjs.11092
9. Artus A., Tabchouri N., Iskander O. et al. Long term outcome
of anastomotic leakage in patients undergoing low anterior resection
for rectal cancer. BMC Cancer 2020;20(1):780. DOI: 10.1186/s12885-020-07109-4
10. Gessler B., Eriksson O., Angenete E. Diagnosis, treatment, and consequences of anastomotic leakage in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2017;32(4):549-56.
DOI: 10.1007/s00384-016-2744-x
11. Khomyakov E.A., Nafedzov I.O., Fomenko O.Yu. et al. Risk factors for major low anterior resection syndrome: meta-analysis and systematic literature review. Russian Open Medical Journal 2021;10(1):113. DOI: 10.15275/rusomj.2021.0113
12. Httser N., Michalski C.W., Erkan M. et al. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008;248(1):52-60.
DOI: 10.1097/SLA.0b013e318176bf65
13. Shellito P.C. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998;41(12):1562-72. DOI: 10.1007/BF02237308
14. Anaraki F., Vafaie M., Behboo R. et al. Quality of life outcomes in patients living with stoma. Indian J Palliat Care 2012;18(3): 176-80. DOI: 10.4103/0973-1075.105687
15. Krishnamurty D.M., Blatnik J., Mutch M. Stoma Complications. Clin Colon Rectal Surg 2017;30(3):193-200.
DOI: 10.1055/s-0037-1598160
16. Серебрий А.Б., Хомяков Е.А., Нафедзов И.О. и др. Качество жизни больных после хирургического лечения рака прямой кишки (обзор литературы). Колопроктология 2021;20(1):59-67. Serebriy A.B., Khomyakov E.A., Nafedzov I.O. et al. Quality of life after rectal cancer surgery (systematic review). Koloproktologia = Coloproctology 2021;20(1):59-67.
DOI: 10.33878/2073-7556-2021-20-1-59-67
17. Den Dulk M., Smit M., Peeters K.C. et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: aretrospective study. Lancet Oncol 2007;8(4):297-303.
DOI: 10.1016/S1470-2045(07)70047-5
18. Nguyen T.H., Chokshi R.V. Low Anterior Resection Syndrome. Curr Gastroenterol Rep 2020;22(10):48.
DOI: 10.1007/s11894-020-00785-z
19. Chow A., Tilney H.S., Paraskeva P. et al. The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis 2009;24(6):711-23. DOI: 10.1007/s00384-009-0660-z
Вклад авторов
А.А. Балкаров: написание текста статьи, статистическая обработка данных; М.В. Алексеев, Е.Г. Рыбаков, Ю.А. Шелыгин: редактирование текста статьи. Authors' contributions
A.A. Balkarov: article writing, statistical data processing; M.V. Alekseev, E.G. Rybakov, Yu.A. Shelygin: editing.
ORCID авторов / ORCID of authors
А.А. Балкаров / A.A. Balkarov: https://orcid.org/0000-0001-7342-5753 М.В. Алексеев / M.V. Alekseev: https://orcid.org/0000-0001-5655-6567 Е.Г. Рыбаков / E.G. Rybakov: https://orcid.org/0000-0002-3919-9067 Ю.А. Шелыгин / Yu.A. Shelygin: https://orcid.org/0000-0002-8480-9362 Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
_ Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
аз
аз
Funding. The work was performed without external funding.
Соблюдение правил биоэтики. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава РФ.
Compliance with the rules of bioethics. The study protocol was approved by the Biomedical Ethics Committee of the Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Coloproctology named after A.N. Ryzhikh" of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Соблюдение прав пациентов. Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Compliance with patient rights. The patients gave written informed consent to the publication of their data.
Статья поступила: 24.08.2023. Принята к публикации: 04.11.2023. Article submitted: 24.08.2023. Accepted for publication: 04.11.2023.
