CC BY
73
КАЗАХСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
УДК: 616.5.002-056.43:577.161.2
DOI: 10.24411/1995-5871-2019-10045
ВЛИЯНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D НА ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1 Т.Т. Нурпеисов, 2 В.В. Хан, 3 М. Колдасбеккызы
НИИ Кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
АННОТАЦИЯ
>е
О &
а а
ъ
а
S
t йз
Цель. Анализ публикаций в поисковых системах об оценке влияния недостаточности витамина D на тяжесть течения атопического дерматита
Методы. Обзор статей в базах данных медицинской литературы Pubmed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, Е-library, включая доступные работы в отечественной литературе
Заключение. В результате анализа ряда статей выявлено наличие недостаточности витамина D у детей с атопическим дерматитом, наблюдаются более низкие показатели содержания кальцидола в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени. В ряде исследований доказывается положительная динамика течения атопического дерматита в ходе комплексной терапии, включающую корректировку недостаточности витамина D.
Ключевые слова: атопический дерматит, витамин D, кальцидиол, холекальцифе-рол, экзема, педиатрия, дети.
Введение. Атопический дерматит (АтД) является распространенным хроническим мультифакториальным воспалительным заболеванием кожи, развивающимся в раннем детском возрасте и с возможными рецидивами в зрелом возрасте. [1]
За последние 30 лет распространенность Атопического дерматита в развитых странах возросла в 2-3 раза, в общей структуре аллергопатологий доля АтД составляет 50-75%, распространенность среди детей 15-20% и среди взрослых 1-3%, мальчики по статистике болеют в 2 раза чаще, чем девочки. АтД развивается в раннем детском возрасте и является начальным этапом «атопического марша», так более чем в 60% случаев дебют заболевания пришелся до двухлетнего возраста, в 80% случаев до пяти лет.[2,3,4]
Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфизмом высыпаний (эритемы, папулы, везикулы, эрозии, экскориации), сопровождаемые интенсивным зудом и симметричным поражением кожного покрова:сгибательные поверхности конечностей, тыльная поверхность кистей,
области лица и шеи. Выделяют три степени тяжести течения заболевания: легкая (ограниченное поражение кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд и редкое обострение 1-2 раза в год), средняя (распространенный характер с умеренной экссудацией, гиперемией, лихенизацией, умеренным зудом, обострение 3-4 раза в год, с короткими ремиссиями), тяжелая (диффузное поражение кожного покрова, выраженная экссудация, гиперемия, лихенизация, постоянный сильный зуд, практически непрерывное течение). [1,2,4,5]
Для оценки тяжести состояния Ато-пического дерматита применяется оценочная шкала SCORAD, основанная на оценке трёх информативных блоков: распространенность кожных поражений (А), выраженность или интенсивность поражений (В) и субъективные симптомы (С). Подсчет производится по формуле SCORAD=A/5+7*B/2+C, где А - площадь пораженной кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных
* khan.victoria.v@gmail.com
признаков (зуд, потеря сна). Классификация SORAD: <25 - легкая; 25-50 - средняя; >50 тяжелая степени. [6,7]
Витамин D. В организм человека витамин Б поступает двумя известными путями: посредством синтеза в мальпигиевом слое кожи холекальциферола (витамина Б3) под воздействием ультрафиолетовых лучей «В» диапазона (и"УВП=315-280 нм) и с приемом пищи эргокальциферола (Витамина Б2).[8]
Далее витамины Б2 и Б3 транспор-
тируются в печень, где непосредственно под воздействием фермента 25-гидрокси-лазы происходит трансформация в 25 (ОН) Б (кальцидол), основной маркер витамина Б. Активный витамин Б синтезируется в проксимальных канальцах коры почек под воздействием фермента 1-а-гидроксилазы. Данный фермент был также обнаружен в различных тканях организма, где генерировались высокие внутриклеточные концентрации кальцитриола для индукции генных эффектов. [9]
Примеры генов, экспрессия которых регулируется рецептором витамина D!27]
Ген Название белка Функции
СОХ1 Цнклоо ксиге паза 1 Синтез ПРОСТОЦИКЛИШ1 +
ТИРУ 6 Ионный канал ТИРУЙ Абсорбция кальция в кишечнике +
САЬВ! Кальбншшн Транспорт кальция в кровеносное русло +
ОС Остеокальцин Минерализация кости, гомеосгаз кальция +
ОРЫ Остешонтин Укрепление клеток на поверхности кости +/-
КЕЫ Ренин Регуляция аргериального давления
СУР7А1 Холестерин гидроксилаза Синтез желчных кислот -
СУР24А1 24-1 идроксилаза Деградация 1,25 (ОНШ +
СУР27В1 2 5 (О Н) ОЗ Гидрокил аз а Синтез 1,25 (ОНЫ> -
НИАС Гистон деацетилаза Модуляция роста клеток и ашиггоза +
ЮЕВР Связывающий белок инсулин оно добного фактора роста Усиливает действие инс улин онод обного фактора роста +
РРАГШ Фактор пролиферации пероксисом Регуляция роста клеток +
*Примечание: «+» - увеличение экспрессии, «-» - уменьшение экспрессии, «+/-» - модуляций экспрессии в зависимости от дополнительных условий.
5 «
5
3
йз
КАЗАХСКИЙ
медицинский
УНИВЕРСИТЕТ
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Таким образом, вследствие «геномного» воздействия на различные органы и системы, доказывается роль витамина D не только в профилактике Рахита и заболеваний костной системы, но такженаблю-дается иммуномодулирующее действие и уменьшение риска аутоиммунных заболеваний, вследствие воздействия на рецепторы экспрессирующихся на поверхности моноцитов и макрофагов.
В 2014 году R.Chowdhury проведено исследование доказывающее увеличение риска смерти от ряда причин при снижении содержания в организме 25(ОЩО на
каждые 10 нг/мл[10]
Уровень витамина D проводится путём определения 25(ОЩО в сыворотке крови пациентов. Согласно международным рекомендациям оптимальный уровень витамина D> 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность определяется при содержании менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) и дефицит составляет менее 12 нг/мл (25 нмоль/л).
Подбор оптимальной дозы витамина D для корректировки недостаточности производится согласно рекомендациям разработанным GrassroolsHealth (таблица 1). [11,12,13]
Таблица 1. Рекомендуемая суточная доза витамина D3 (http://www.grassrootshealth.net/)
Ожидаемый уровень 20 30 40 50 60 70
(нг/мл)
/---ч 10 1000 2200 3600 5300 7400 10100
§ 15 500 1700 3200 4900 7000 9700
а 20 1200 2600 4300 6400 9100
д 25 600 2000 3700 5800 8600
и и о 30 1400 3100 5200 7900
1 35 800 2500 4600 7300
«а s 40 1700 3800 6500
i & u 45 900 3000 5700
50 2100 4800
f— 60 2700
«
>е «
О &
S
s а
s
t ¡5
Витамин D и атопический дерматит. Поиск клинических исследований проводился в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of Science, Е-library ключевые слова, направленные на поиск, включали в себя взаимосвязь между недостаточностью витамина D и тяжестью течения атопического дерматита, а также эффективность применения витамина Db комплексной терапии атопического дерматита. В результате проведенного поиска по заданным ключевым словам (vitamin D, 25 (OH)D, cholecal ciferol, atopic dermatitis, eczema, children, child, allergy disease) были отобраны данные основанные на рандомизированном клиническом исследовании, проведенном среди детей и подростков с диагнозом атопический дерматит.
В ходе анализа отобранных статей была выявлена прямая взаимосвязь между
недостаточностью витамина D и тяжестью течения атопического дерматита, наблюдался более низкий уровень 25(ОЩО у детей с тяжелой и средне-тяжелой формой заболевания. Уровень витамина D у детей с атопическим дерматитом находился в диапазоне от 9 нг/мл до 40 нг/мл, при этом индекс SCORAD варьировал в диапазоне 10-70.[14,15,16] Исследование, проводимое в Гонконге, доказало также наличие взаимосвязи недостаточности витамина D не только с тяжестью течения атопического дерматита, но и с повышенным содержанием общего 1§Е в сыворотке крови. Было отмечено, что повышенное содержание общего иммуноглобулина Е группах с недостаточностью витамина D выше, чем в группе с оптимальным уровнем, что составило соответственно 43,2% и 20%.[17] Аналогичное исследование было проведено в США
(DiFilippoP и соавторы)[18] с участием 39 детей, где также наблюдалось повышение общего IgE у 79,4% пациентов, при этом недостаточность кальциферола наблюдалась у 74,3% и дефицит - 7,6%. Однако исследование проведенное Robl, R., Uber, M. и соавторами, проведенное с участием 105 пациентов младше 14 лет, не выявило прямой взаимосвязи между недостаточным содержание витамина D и тяжестью атопического дерматита, так полученные результаты свидетельствовали что средний уровень 25 (OH)D при легкомтечении АтД составлял 22,1 ± 7,3 нг/мл, 20,8 ± 6,5 нг/мл у детей со средней степенью тяжести и 21,9 ± 9,3 нг/мл с тяжелым течением АтД. [19]
Вследствие доказанного пониженного содержания холекальциферола у пациентов с Атопическим дерматитом были проведены рандомизированные клинические исследования с применением витамина D в комплексной терапии АтД в одной группе и применением плацебо в другой. Так результаты ряда исследований свидетельствуют о наличии положительной динамики течения АтД при достижении уровня 25(OH)D> 20 нг/мл. Исследование проводимое Camargo, Carlos A. etal. [20] в Монголии с участием 107 детей в возрасте от 2 до 17 лет с диагнозом Атопический дерматит и доказанной недостаточностью 25(OH)D по результатам анализов доказало, что на фоне месячного применения витамина D(1000 МЕ/день) в комплексной терапии АтД наблюдалась положительная динамика течения заболевания. Индекс EASI (Eczema Areaand Severity Index) у детей, принимавших витамин D снизился на 6,5 баллов, тогда как в группе получавших плацебо данные показатель снизился на 3,3. Другое исследование TsotraK. etal. с применением суточной дозировки витамина D 2400 МЕ у детей в группе с тяжелым течением АтД (индекс SCORAD> 40) позволил добиться улучшение состояния пациентов через 20 дней приема.[21] Отмечается снижение индекса SCORAD и в исследовании Песто-вой В.Ю. и авт.[22] с применением активной формы витамина D альфакальцидола через 21 день приема на 93,63%, в группе
с традиционной терапией (местные глюко-кортикоидные и увлажняющие препараты, системно неспецифические противовоспалительные и десенсибилизирующие средства) индекс снизился на 86,56%, что также доказывает эффективность применения витамина Б в комплексной терапии атопиче-ского дерматита у детей со средним и тяжелым течением заболевания.В исследовании Тяжкой О.В., Сельской З.В. было замечено, что применение витамина Б позволило сократить продолжительность заболевания и тяжесть течения по сравнению с предыдущими обострениями состояния.[23] Однако имеются данные о незначительном улучшении течения АтД при доказанной взаимосвязи с недостаточностью витамина Б, на фоне корректировки недостаточности в течение трех месяцев изменения степени тяжести АтД значительно не превышали группу неполучавших дополнительную те-рапию.[24]
Практическая значимость в Казахстане. В Казахстане исследований по влиянию недостаточности витамина Б на тяжесть течения атопического дерматита не проводилось, однако проведенное исследование Пушкаревым К.А. и соавт. [25] в г. Алматы среди здоровых детей и подростков 10-15 лет (1387 человек) выявило наличие недостаточности витамина Б у более 70% детей, из которых дефицит диагностирован у 31,5% обследуемых. Вклиническом протоколе диагностики и лечения «Атопического дерматита у детей» от 30 ноября 2015 года, не рассматривается диагностика уровня витамина Б и дальнейшие рекомендации по его применению[5]
В протоколе диагностики и лечения «Рахита» от 27 ноября 2015 года указаны критерии оценки статуса обеспеченности витамином Б, согласно которому дефицит наблюдается при концентрации 25(ОН) Б<20 нг/мл, субоптимальный статус - 2030 нг/мл, адекватный статус - 30-50 нг/мл, высокий уровень - 50-100 нг/мл. С учетом этого рекомендуемые дозы при выявленном дефиците витамина Б: новорожденные дети (до 1 месяца) - 1000 МЕ/сут, дети 1-12 месяцев - 1000-3000 МЕ/сут, дети и под-
•с
О &
а а
ъ
а
S t
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ростки 1-18 лет - 3000-5000 МЕ/сут. [26]
Заключение. В ходе проведенного обзора о влиянии недостаточности витамина D на тяжесть течения атопического дерматита были получены противоречивые данные, которые свидетельствуют о недостаточной изученности данной темы, как в
мире, так и в Казахстане.
Это свидетельствует о высокой актуальности изучения данного направления для улучшения качества жизни детей с Атопическим дерматитом и для достижения длительного период ремиссии заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
I.Simon D., Wollenberg A., Renz H., Simon H., -U: Atopic Dermatitis: Collegium Internationale Allergologicum (CIA) Update 2019. Int Arch Allergy Immunol 2019; 178:207218. doi: 10.1159/000497383
2.Wong ITY, Tsuyuki R.T., Cresswell-Melville A., Doiron P., Drucker AM. Guidelines for the management of atopic dermatitis (eczema) for pharmacists. CanPharm J (Ott). 2017;150(5):285-297. Published 2017 May 30. doi:10.1177/1715163517710958
3.Weisshaar E., Diepgen T.L., Bruckner T., Fartasch M., Kupfer J., Lob-Corzilius T., Ring J., Scheewe S., Scheidt R., Schmid-Ott G., Schnopp C., Staab D., Szcepanski R., Werfel T., Wittenmeier M., Wahn U., Gieler U: Itch intensity evaluated in the German Atopic Dermatitis Intervention Study (GADIS): correlations with quality of life, coping behaviour and SCORAD severity in 823 children. ActaDermVenereol 2008; 88:234-239.
4.Lewis-Jones S., Mugglestone M.A.; Guideline Development Group. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007; 335(7632):1263-1264. doi:10.1136/bmj.39405.503773.AD
5.Атопический дерматит у детей. Национальный протокол диагностики и лечения. Под ред. Батпеновой Г.Р. (утвержден ЭС РЦРЗ 30.11.2015, протокол №18) РЦРЗ Астана, 2015 г.
6.Stalder, J. , Barbarot, S. , Wollenberg, A. , Holm, E. A., De Raeve, L. , Seidenari, S. , Oranje, A. , Deleuran, M. , Cambazard, F. , Svensson, A. , Simon, D. , Benfeldt, E. , Reunala, T. , Mazereeuv, J. , Boralevi, F. , Kunz, B. , Misery, L. , Mortz, C. G., Darsow, U. , Gelmetti, C. , Diepgen, T. , Ring, J. , Moehrenschlager, M. , Gieler, U. , Taieb, A. and (2011), Patient-Oriented SCORAD (PO-SCORAD): a new self-assessment scale in atopic dermatitis validated in Europe. Allergy, 66: 1114-1121. doi:10.1111/j.1398-9995.2011.02577.x
7.Severity Scoring of Atopic Dermatitis: The SCORAD Index. Dermatology 1993;186:23-31. doi: 10.1159/000247298
8.Misra M., Pacaud D., Petryk A., Collett-Solberg P.F., Kappy M., Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics. 2008 Aug; 122(2):398-417
^ 9.Vestita M., Filoni A., Congedo M., Foti C., Bonamonte D. Vitamin D and atopic
dermatitis in childhood. J ImmunolRes. 2015; 2015:257879. doi:10.1155/2015/257879. i®! ' ^ 10.Chowdhury R., Kunutsor S., Vitezova A., et al. Vitamin D and risk of cause specific
<S death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention
! studies. BMJ. 2014; 348:g1903. Published 2014 Apr 1. doi:10.1136/bmj.g1903.
II.Leif Mosekilde, Vitamin D requirement and setting recommendation levels: long-term a perspectives, Nutrition Reviews, Volume 66, Issue suppl_2, 1 October 2008, Pages S170-S177,
S https://doi.Org/10.1111/j.1753-4887.2008.00103.x
12.Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J § ClinEndocrinolMetab. 2011; 96(1):53-58. doi:10.1210/jc.2010-2704
^ 13.Jan I Pedersen, Vitamin D requirement and setting recommendation levels - current
Nordic view, Nutrition Reviews, Volume 66, Issue suppl_2, 1 October 2008, Pages S165-S169, https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.2008.00101.x
14.Munawwarah L., Evalina R., Sofyani S. Serum 25-hydroxyvitamin-D level and atopic dermatitis severity in children. PI [Internet]. 5Jan.2018; 57(5):234-.
15.Su O, Bahali A.G., Demir A.D., et al. The relationship between severity of disease and vitamin D levels in children with atopic dermatitis. PostepyDermatolAlergol. 2017; 34(3):224-227. doi:10.5114/pdia.2017.66054
16.S. Ronceray, L. Benkalfate, C. Saillard, K. Ezzedine, H. Adamski, et al.. Sévérité de la dermatite atopique et taux de vitamine D: étude transversale. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Elsevier Masson, 2014, 141 (4), pp.265 - 271.{10.1016/j.annder.2014.01.013}. {hal-01060932}
17.Vitamin D and antimicrobial peptide levels in patients with atopic dermatitis and atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum: A pilot study Albenali, Lujain H. et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 138, Issue 6, 1715 - 1719.e4
18.Hata, T. , Audish, D. , Kotol, P. , Coda, A. , Kabigting, F. , Miller, J. , Alexandrescu, D. , Boguniewicz, M. , Taylor, P. , Aertker, L. , Kesler, K. , Hanifin, J. , Leung, D. and Gallo, R. (2014), A randomized controlled double-blind investigation of the effects of vitamin D dietary supplementation in subjects with atopic dermatitis. J EurAcadDermatolVenereol, 28: 781-789. doi:10.1111/jdv.12176
19.Robl, R. , Uber, M. , Abagge, K. T., Lima, M. N. and Carvalho, V. O. (2016), Serum Vitamin D Levels Not Associated with Atopic Dermatitis Severity. Pediatr Dermatol, 33: 283288. doi:10.1111/pde.12795
20.Randomized trial of vitamin D supplementation for winter-related atopic dermatitis in children Camargo, Carlos A. et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 134, Issue 4, 831 - 835.e1
21.Tsotra K, Garoufi A, Kossiva L, Gourgiotis D, Tsoukatou T, Katsantoni E, et al. The impact of vitamin D supplementation on serum cathelicidin levels and the clinical course of atopic dermatitis in children. MinervaPediatr 2017 Jun 22. DOI: 10.23736/S0026-4946.17.04910-6.
22.Пестова Виктория Юрьевна Применение альфакальцидола в комплексной терапии атопического дерматита // Казанский мед.ж.. 2015. №6.
23.Тяжкая О.В., Сельская З.В. Применение витамина Д в комплексной терапии детей с аллергическими заболеваниями и его количественная динамика в крови в разные периоды болезни // ЗР. 2013. №8 (51).
24.Lara-Corrales, I., Huang, C. M., Parkin, P. C., Rubio-Gomez, G. A., Posso-De Los Rios, C. J., Maguire, J., & Pope, E. (2019). Vitamin D Level and Supplementation in Pediatric Atopic Dermatitis: A Randomized Controlled Trial. JournalofCutaneousMedicineandSurgery, 23(1), 44-49
25.Пушкарев К.А.,Каусова Г.К., Берлизева Ю.А., Васильченко Н.В., Кайрат Г. Дефицит витамина D как фактор снижения работоспособности у подростков // Медицина (Алматы). - 2018. - №2 (188). - С. 34-38 >
26.Рахит. Национальный протокол диагностики и лечения. Под ред. Рамазановой
Л.А. (утвержден ЭС РЦРЗ 27.11.2015, протокол №17) РЦРЗ Астана, 2015 г. g
27.Громова О.А., Торшин И.Ю., Витамин D - смена парадигмы/ под редакцией ^
акад. РАН, Е.И. Гусева, проф И.Н. Захаровой - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2017.-576с. - с. 20-21 ^
а
: ORCID https://orcid.org/0000-0001-6656-4982 2 SPIN-mw7059-1302 |
1
КАЗАХСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
АТОПИЯЛЫК ДЕРМАТИТ AfblMblHblH АУЫРЛЬ^ЫНА D ВИТАМИН1
ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1НЩ ЭСЕР1
ХТ.Т. Нурпешсов, 2В.В. Хан, 3 М. Колдасбеккызы
Кардиология жэне iшкi аурулар ГЗИ, Алматы
ТУЙ1НД1
Максаты. Атопиялык дерматиттщ ауырлык дэрежесiне Д витаминшщ жетюпеушшпнщ эсерш багалау Yшiн iздеу жYЙелерiндегi жарияланымдарды талдау.
Эд1стер1. Отандык эдебиеттегi к;олжет1мд1 ж^мыстарды коса алганда, Pubmed, Cochrane Library, Web of Science, Embassy, Е-library медициналык эдебиеттер дерек корларындагы макалаларга шолу
^орытынды. Бiр катар макалаларды талдау нэтижесiнде атопиялык дерматит бар балаларда D витаминшщ жеткшказдш аныкталды, орта жэне ауыр дэрежедеп атопиялык дерматитi бар балалардагы кан сарысуындагы кальцидол к^рамыныц темен кeрсеткiштерi байкалады. Бiр катар зерттеулерде D витаминшщ жетiспеушiлiгiн тYзетудi камтитын кешендi терапия барысында атопиялык дерматит агымыныц оц динамикасы дэлелденедi.
Клт свздер: атопиялыц дерматит, D дэрумеш, калцидиол, холекальциферол, экзема, педиатрия, балалар.
EFFECT OF VITAMIN D DEFICIENCY ON THE SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS
1 T.T. Nurpeissov, 2 V.V. Khan, 3 M. Koldasbekkyzy
Research Institute of Cardiology and Internal Diseases, Almaty
Objective. Analysis of publications in search services to assess the impact of vitamin D deficiency on the severity of atopic dermatitis
Methods. Literature searches were conducted using ovid Pubmed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, E-library, and Kazakh data bases.
Conclusion. The analysis of several articles revealed the presence of vitamin D deficiency in children with atopic dermatitis. There are lower levels of calcidol in the blood serum in children with moderate and severe atopic dermatitis. A few studies have proved the positive dynamics of the course of atopic dermatitis in the course of complex therapy, including the correction of vitamin d deficiency.
Key words: atopic dermatitis, vitamin D, calcidiol, cholecalciferol, eczema, pediatrics,
^ children.
>e
О &
a a
a
^
a
3
in
