CC BY
38
Р01: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.071-080
Влияние на бюджет системы здравоохранения применения препарата терипаратид при лечении пациентов с тяжелым остеопорозом в сравнении с антирезорбтивными препаратами
И.Н. Дьяков123, Ж.Е. Белая3, С.К. Зырянов4, В.И. Мазуров5
1 Научно-практический центр исследования проблем рациональной фармакотерапии и фармакоэкономики, Москва, Россия
2 Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва, Россия
3 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
4 Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
5 Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Цель: оценка влияния на бюджет системы здравоохранения применения терипаратида при лечении тяжелого остеопороза в сравнении с антирезорбтивными препаратами.
Материал и методы. Дизайн исследования - ретроспективный анализ литературных данных. Методы фармакоэкономического анализа: анализ затрат, анализ «влияния на бюджет», анализ чувствительности. В качестве целевой группы для назначения препарата терипаратид или антирезорбтивной терапии в исследовании рассматривались пациентки с тяжелым остеопорозом в постменопаузе с предполагаемым развитием двух компрессионных переломов, требующих хирургической реконструкции.
Результаты. Применение терипаратида у пациентов с двумя низкотравматичными переломами тел позвонков потребует затрат на 1,4% меньше, чем лечение золедроновой кислотой, на 33,07% меньше, чем лечение алендроновой кислотой и на 13,6% меньше в сравнении с применением де-носумаба. При средневзвешенной частоте 3 клинически значимых перелома в год применение терипаратида потребует на 15,0%, 42,9% и 24,7% меньше затрат соответственно. Для группы из 1000 пациенток при 2 переломах в год экономия за 4 года составит, соответственно, 13,7 млн руб., 483,0 млн руб. и 154,1 млн руб. При более тяжелом течении, выражающемся в увеличении числа переломов до 3 в год, экономия бюджетных средств за 4 года на 1000 пациентов составит 219,0 млн руб., 930,9 млн руб. и 406,0 млн руб. соответственно. Анализ чувствительности показал, "Ц
что на 4-летнем горизонте применение терипаратида остается экономически обоснованным при снижении частоты переломов до 1,95 в год -
в сравнении с золедроновой кислотой, до 1,4 в год в сравнении с деносумабом и до 0,95 в год в сравнении алендроновой кислотой.
Заключение. Применение терипаратида экономически более эффективно по сравнению с антирезорбтивными препаратами при тяжелом осте-опорозе, когда можно ожидать в среднем 2 клинически значимых вертебральных перелома в год у нелеченых пациенток, требующих хирургической реконструкции. Таким образом, назначение терипаратида в качестве первой линии терапии остеопороза у пациентов с высоким риском переломов, имеющих более одного клинически значимого перелома тела позвонка в анамнезе, оправдано с фармакоэкономической точки зрения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тяжелый остеопороз, вертебральный перелом, перелом тела позвонка, антирезорбтивная терапия, костноанаболитиче-ская терапия, влияние на бюджет, терипаратид, золедроновая кислота, алендроновая кислота, деносумаб.
Для цитирования: Дьяков И.Н., Белая Ж.Е., Зырянов С.К., Мазуров В.И. Влияние на бюджет системы здравоохранения применения препарата терипаратид при лечении пациентов с тяжелым остеопорозом в сравнении с антирезорбтивными препаратами. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;(3):71-80. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.071-080
Budget Impact Analysis of Teriparatide in Comparison with Antiresorptive Drugs in Severe Osteoporotic Patients
I.N. Diakov123, ZH.E. Belaia3, S.K. Zyrianov4, V.I. Mazurov5
1 Scientific and practical center for research on the problems of rational pharmacotherapy and pharmacoeconomics, Moscow, Russia
2 I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Moscow, Russia
3 National Medical Research Center for Endocrinology, Moscow, Russia
4 Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russia
5 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Objective: budget impact assessment on the healthcare system use of teriparatide in the treatment of severe osteoporosis in comparison with antiresorptive
Material and methods. Study Design - retrospective literature analysis. Methods of pharmacoeconomic analysis: cost analysis, the "budget impact" analysis, sensitivity analysis. In the study, patients were considered as a target group for prescribing the drug teriparatide or antiresorptive therapy with severe postmenopausal osteoporosis with the presumed development of two compression fractures requiring surgical reconstruction. Results. The use of teriparatide in patients with two low-traumatic vertebral fractures will require a cost 1.4% less than treatment with zoledronic acid and 33.07% less than the treatment with alendronic acid and 13.6% less in comparison with the use of denosumab. At a weighted average frequency of 3 clinically significant fractures per year, the use of teriparatide will require 15.0%, 42.9% and 24.7% less cost, respectively. For a group of 1000 patients with 2 fractures per year, the savings over 4 years will amount to 13.7 million rubles, 483.0 million rubles, respectively and 154.1 million rubles. With a more severe course, expressed in an increase in the number of fractures to 3 per year, budget savings over 4 years per 1000 patients will amount to 219.0 million rubles, 930.9 million rubles and 406.0 million rubles, respectively. A sensitivity analysis showed that on a 4-year horizon, the use of teriparatide remains economically feasible with a decrease in the frequency of fractures to 1.95 per year compared to zoledronic acid, to 1.4 per year compared to denosumab and to 0.95 per year compared alendronic acid.
Conclusion. Teriparatide is more cost effective than antiresorptive drugs for severe osteoporosis, when an average of 2 clinically significant vertebral fractures per year can be expected in untreated patients requiring surgical reconstruction. In this way, the appointment of teriparatide as the first line of therapy for osteoporosis in patients at high risk of fractures, having more than one clinically significant fracture of the vertebral body in a history is justified from a pharmacoeconomic point of view.
KEYWORDS: severe osteoporosis, vertebral fracture, antiresorptive therapy, bone-anabolitic therapy, budget impact, teriparatide, zoledronic acid, alendronic acid, denosumab.
For citation: Diakov IN, Belaia ZHE, Zyrianov SK, Mazurov VI. Budget impact analysis of teriparatide in comparison with antiresorptive drugs in severe osteoporotic patients. Medical technologies. Assessment and Choice. 2019;(3):71-80. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.37.3.071-080
ВВЕДЕНИЕ
Остеопороз - это хроническое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники и снижением прочности кости и, как следствие, повышением риска переломов при минимальном травматическом воздействии [1, 2]. В ряду неинфекционных заболеваний остео-пороз по значимости приближается к болезням сер-72 дечно-сосудистой системы, онкологической патологии
- и сахарному диабету. Число больных с остеопорозом
в России достигает 14 млн человек или 10% населения страны [2, 3]. Популяционные исследования, проведенные сотрудниками НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, свидетельствуют о том, что остеопороз имеют 33,8% женщин и 26,9% мужчин старше 50 лет [4]. Еще у 43,3% женщин и 44,1% мужчин определяются признаки остеопении. Это означает, что 34 млн жителей страны имеют реальный риск низкоэнергетических (остеопоротических) переломов [4]. Согласно данным федерального Центра профилактики остеопороза, среди городского населения 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели переломы. В целом, по данным Российской ассоциации по остеопорозу в России в связи с остеопорозом происходит 3,8 млн случаев переломов позвонков в год [4]. Переломы встречаются у 30-40% пациентов с остеопорозом, увеличивают ин-валидизацию населения и снижают среднюю продолжительность жизни на 12-20%. Летальность в течение первого года после перелома шейки бедра может достигать 45-52%. Среди выживших больных 33% остаются прикованными к постели, а у 42% отмечают ограничение активности. Только 15% самостоятельно выходят из дома, и лишь 9% возвращаются к уровню активности, предшествовавшему перелому [2, 3, 5].
Остеопоротический (при минимальной травме) перелом может произойти в любой кости, однако, чаще всего регистрируются переломы следующей локализации [5]:
• Позвонки - наиболее распространенная локализация переломов, на ее долю приходится 30% всех диагностированных переломов. Перелом тела позвонка может проявляться в виде острой или тупой боли, чувстве усталости в спине. Множественные переломы тел позвонков приводят к кифотическим деформациям грудной клетки и/или снижению роста, что сопряжено с повышением внутригрудного и внутрибрюшного давления, нарушением работы внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительных систем) и повышением летальности.
• На долю переломов запястья приходится 19% общего числа диагностированных переломов. Перелом запястья, как правило, происходит в результате падения. Только у пациентов старше 75 лет число переломов бедра начинает превышать число переломов запястья.
• На долю переломов бедра приходится 14% общего числа диагностированных переломов. Перелом бедра легче всего диагностировать и тяжелее всего вылечить. В молодом возрасте такие переломы происходят нечасто, однако, в старости - это самый тяжелый вид переломов, который приводит к длительной госпитализации и сопряжен с высокой летальностью.
• Другие локализации переломов включают плечевую кость, ребра, кости таза и лодыжки (33% остеопо-ротических переломов).
Одной из основных стратегий в борьбе с остеопоро-зом является профилактика повторных низкоэнергетических переломов после уже произошедшего первого остеопоротического перелома [2, 3]. Подтверждено, что первый остеопоротический перелом значительно увеличивает риск дальнейших переломов. Риск последующего перелома у пациента, перенесшего первый, возрастает до 86% [5]. Известно, что при любом значении минеральной плотности кости (МПК) риск нового перелома у пациента с остеопорозом возрастает в 3 раза после первого перелома, в 5 раз - после второго и в 7-9 раз - после третьего перелома по сравнению с пациентами, не имевшими перелома ранее [6].
Повторные переломы существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После них инвалидность развивается чаще в 2,8, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом [7].
Экономическое бремя остеопоротических переломов в России практически не оценивалось, в то же время для стран Европейского Союза оно превышает бремя таких заболеваний как инсульт, рассеянный склероз и болезнь Паркинсона, сравнимо с бременем ревматоидного артрита [7]. В связи с этим при диагностике и лечении остеопороза фокус делают, прежде всего, на пациентах, уже перенесших перелом. Лечение пациентов с предшествующим переломом позволяет сконцентрировать внимание на пациентах с наиболее высоким риском будущих переломов, у которых лечение будет наиболее эффективным.
Препараты для лечения остеопороза статистически значимо снижают риск низкотравматических переломов, в том числе повторных переломов на фоне остео-пороза. По механизму действия можно выделить препараты, преимущественно подавляющие костное разрушение - антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, деносумаб) и стимулирующие костеобразование (тери-паратид) [2, 3].
На сегодняшний день единственным зарегистрированным в РФ костно-анаболическим препаратом для лечения остеопороза, средством, стимулирующим формирование новой костной ткани посредством прямого стимулирующего влияния на остеобласты, является препарат терипаратид (Форстео®) [8]. Применение те-рипаратида ассоциируется со значительным снижением риска переломов (снижение риска новых переломов тел позвонков на 84% [9], внепозвоночных переломов -на 53% [10]) за счет улучшения микроархитектоники костной ткани, значительного повышения ее качества и прочности [11]. Клинически значимый эффект тери-паратида наблюдается достаточно быстро: уже через 3 месяца проводимой терапии отмечается существенный прирост МПК, повышается активность пациентов, связанная с уменьшением болевой симптоматики в спине, ассоциированной с компрессионными переломами тел позвонков [12]. Следует отметить, что результаты терапии достигаются за более короткий курс лечения по сравнению с антирезорбтивными препаратами (период лечения которых составляет до 3-5 лет), прирост МПК в поясничном отделе позвоночника более 10% достигается всего за 18 месяцев лечения [13]. Терапия терипаратидом эффективна даже у наиболее тяжелых пациентов с сохраняющейся хрупкостью костей, у которых несмотря на лечение антирезорбтивными препаратами, увеличения МПК не наблюдается и продолжаются переломы [14]. При прямом сравнении терипаратида и ризедроната (бисфосфоната) в рандомизированном контролируемом исследовании Kendler DL et al 2018 (VERO) [15] у пациентов с двумя низкотравматичными переломами тел позвонков в анамнезе была доказана статистически значимо лучшая эффективность терипа-ратида по сравнению с ризедронатом для предупрежде-
ния новых переломов тел позвонков и всех клинически значимых переломов через год и два года лечения [16].
Применяемые в настоящее время антирезорбтивные препараты, такие как золедроновая кислота, ризедроно-вая кислота, алендроновая кислота и деносумаб, включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), и пациенты могут обеспечиваться этими препаратами за счет бюджетных средств. Терипаратид также входит в указанный перечень, однако стоимость упаковки анаболического препарата значительно дороже по сравнению с другими препаратами для лечения остеопороза.
В связи с этим целью представленного анализа была оценка влияния на бюджет системы здравоохранения применения терипаратида при лечении тяжелого остео-пороза в сравнении с применяемыми в настоящее время антирезорбтивными препаратами.
МАТЕРИАЛ
Наиболее значимый эффект применения терипара-тида наблюдается в отношении снижения риска верте-бральных переломов (на 84% [8]), являющихся клинически тяжелыми переломами, требующими оказания высокоспециализированной помощи с хирургической реконструкцией. Кроме того, терипаратид продемонстрировал положительный клинический эффект даже у пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, у которых на фоне курса антирезорбтивной терапии сохраняется хрупкость костей, увеличения МПК не наблюдается и продолжаются переломы [14]. Согласно 73
данным реальной клинической практики [14], у пациен- -
ток с постменопаузальным остеопорозом, получавших терипаратид, за 12 месяцев до начала терапии этим препаратом было зарегистрировано в среднем 27,79 переломов, в том числе 11,63 клинически значимых верте-бральных перелома на пациентку.
Все это обусловливает назначение терипаратида преимущественно пациентам с крайне тяжелой формой остеопороза, и поэтому в качестве целевой группы были выбраны пациентки с остеопорозом тяжелого течения, имеющие более одного вертебрального перелома в анамнезе [15]. При проведении расчетов было сделано допущение, что пациентки будут иметь в среднем не менее 2 клинически значимых вертебральных переломов в год, требующих хирургического вмешательства. Поскольку риск нового перелома у пациента с остеопоро-зом возрастает в несколько раз с каждым последующим переломом по сравнению с пациентами, не имевшими перелома ранее, в рамках анализа чувствительности было определено влияние на бюджет при изменении входного параметра - средневзвешенного числа клинически значимых вертебральных переломов в год. При этом оценили как увеличение (до 3), так и уменьшение (до 0,9) средневзвешенного числа переломов в год на 1 пациента. При оценке зависимости полученных результатов от снижения исходной частоты вертебраль-ных переломов анализ проводили с шагом 0,1, чтобы оценить при каком минимальном средневзвешенном
числе вертебральных переломов применение терипа-ратида останется экономически эффективным и обоснованным. Достоверных данных о числе пациенток с тяжелой формой остеопороза в РФ нет, в связи с чем расчет проводили для гипотетической группы пациенток численностью 1000 человек.
В исследовании учитывались прямые медицинские затраты:
• затраты на лекарственные средства;
• затраты на хирургическую реконструкцию клинически значимых вертебральных переломов.
В соответствии с данными Федеральных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике остеопороза [2, 3], при остеопорозе применяют препараты с антирезорбтивным действием (деносумаб, бисфосфонаты - алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота), преимущественно подавляющие костную резорбцию, и анаболические (терипаратид), преимущественно усиливающие костеобразование [2, 3]. Для проведения сравнения фармакоэкономической эффективности из перечисленных были выбраны антирезорбтивные лекарственные средства, включенные в перечень ЖНВЛП: золедроновая кислота, алендроновая кислота и препарат моноклональных антител к RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) - деносумаб. В качестве источника информации для расчета затрат на лекарственную терапию для сравниваемых препаратов,
включенных в исследование, использовали цены, зарегистрированные в Государственном реестр предельных отпускных цен (обращение - июль 2018). Расчет затрат на лекарственную терапию проводился с учетом надбавок, установленных законодательством РФ - 10% НДС. Цены на сравниваемые препараты, использованные в расчетах, приведены в таблице 1.
Затраты на лекарственную терапию рассчитывали, исходя из режимов терапии, на указанных в инструкциях по медицинскому применению сравниваемых препаратов (табл. 2). При этом расчет для золедроно-вой кислоты и алендроната приводился для стоимости дженериков, то есть заведомо для более дешевых препаратов, производимых в РФ. Данные по клинической эффективности сравниваемых препаратов в отношении предотвращения повторных переломов для проведения расчетов были взяты из реальной клинической практики согласно источнику [15]. Снижение частоты переломов в сравнении с нелечеными пациентками при использовании для терапии сравниваемых препаратов приведены в таблице 3. Лечение препаратом терипаратид позволяет добиться наибольшего клинического эффекта. Кроме того, исследованные пациенты, получавшие те-рипаратид, имели более тяжелое течение заболевания с наличием переломов на момент включения в исследование по сравнению с регистрационными исследованиями препаратов сравнения [14]. В связи с этим при проведении расчетов было решено экстраполировать
74
Таблица1 Table 1
Препараты, включенные в исследование Drugs included in the study
МНН / generic name Торговое название / Tradename Форма выпуска / Dosage forms Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя за упаковку, руб. / Registered maximum selling producer price package, rub Цена за упаковку с 10% НДС, руб. / Price per pack with 10% VAT, rub.
Терипаратид / Teriparatide Форстео / Forsteo 250 мкг/мл 2,4 мл / 250 mcg/ml 2.4 ml 23 118,00 25 429,80
Золедроновая кислота / Zoledronic acid Резокластин/ Resoclastin 5 мг / 6,25 мл / 5 mg / 6.25 ml 14 277,60 15 705,36
Алендроновая кислота / Alendronic acid Алендронат Канон/ Alendronate Canon Таблетки 70 мг, № 4 / Tablets 70 mg, No. 4 798,75 878,63
Деносумаб / Denosumab Пролиа / Prolia 60 мг/мл, 1 мл / 60 mg / ml, 1 ml 12 907,38 14 198,12
Примечание: НДС - налог на добавленную стоимость / Note: VAT- value added tax.
Таблица 2 Table 2
Режимы применения сравниваемых препаратов. Dosage regimen of compared drugs.
Препарат/ Drug Режим применения / Dosage regimen
Терипаратид / Teriparatide 20 мкг ежедневно в течение 18 месяцев / 20 mcg daily for 18 months
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 5 мг 1 раз в год, длительно / 5 mg once a year, long-term
Алендроновая кислота / Alendronic acid 70 мг один раз в неделю, длительно / 70 mg once a week, long-term
Деносумаб / Denosumab 60 мг каждые 6 месяцев, длительно / 60 mg every 6 months, long-term
Таблица 3 Table 3
Снижение частоты вертебральных переломов при лечении остеопороза сравниваемыми препартами Vertebral fractures frequency reducing in the treatment of osteoporosis with comparable drugs
Препарат / Drug Средневзвешенное число переломов за 12 месяцев до начала терапии/ Weighted average number of fractures 12 months before treatment Средневзвешенное число переломов в течение 12 месяцев после начала терапии / Weighted average number of fractures within 12 months after initiation of therapy Снижение частоты вертебральных переломов на фоне терапии сравниваемыми препартами (доля от исходного значения у нелеченых пациентов) / Vertebral fractures frequency reducing in the treatment of osteoporosis with comparable drugs (fraction of baseline in untreated patients)
Терипаратид / Teriparatide 11,63 3,27 0,28
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 3,2 1,61 0,50
Алендроновая кислота / Alendronic acid 1,82 1,37 0,76
Деносумаб / Denosumab 3,29 1,75 0,55
данные указанного исследования на пациенток целевой группы. Было сделано допущение, что эффективность всех сравниваемых препаратов (терипаратида, золедро-новой кислоты, алендроновой кислоты, деносумаба) у пациенток с тяжелым остеопорозом будет соответствовать выявленной в исследованиях [14, 15].
После 18-месячного курса лечения препаратом тери-паратид эффект терапии сохраняется еще как минимум 30 месяцев [14]. Таким образом, суммарно длительность эффекта применения терапаратида составляет 48 месяцев, или 4 полных года. Препараты сравнения пациенты должны получать в течение всего горизонта проводимого анализа.
Помимо лекарственной терапии при оценке влияния на бюджет учитывали затраты на хирургическую реконструкцию клинически значимых вертебральных переломов. Стоимость реконструкции рассчитывали как среднее значение между: декомпрессивно-стаби-лизирующим вмешательством с резекцией позвонка, межпозвонкового диска, связочных элементов сегмента позвоночника из вентрального или заднего доступов, репозиционно-стабилизирующего спондилосинтеза с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов и декомпрессивно-стабилизи-рующим вмешательством с фиксацией позвоночника дорсальными или вентральными имплантатами, согласно тарифному соглашению на 2018 г. фонда обязательного медицинского страхования по г. Москва (табл. 4).
Расчеты проводили для пациенток целевой группы, тяжесть течения остеопороза у которых в отсутствие лечения обусловливает развитие в среднем минимум двух клинически значимых вертебральных переломов, требующих хирургического вмешательства в год.
Использовали дисконтирование затрат на 5% в год. Временной горизонт анализа влияния на бюджет при фармакоэкономических исследованиях не должен превышать 5 лет. Поскольку для препарата терипаратид имеются данные о доказанной клинической эффективности в течение как минимум 4 лет, горизонт исследования составил 4 года.
Анализ чувствительности проводили в отношении изменения входного параметра анализа - средневзвешенного числа переломов на 1 пациента.
Таблица 4
Table 4
Стоимость хирургической реконструкции клинически значимых вертебральных переломов (согласно тарифному соглашению на 2018 г. Фонда обязательного медицинского страхования по г. Москва)
The cost of surgical reconstruction of clinically significant vertebral fractures (according to the tariff agreement for 2018 of the compulsory medical insurance fund in Moscow)
Оказываемые услуги / Services provided
Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство с резекцией позвонка, межпозвонкового диска, связочных элементов сегмента позвоночника из вентрального или заднего доступов, репозиционно-стабили-зирующий спондилосинтез с использованием костной пластики (спондилодеза), погружных имплантатов /
Decompression-stabilizing intervention with resection of the vertebra, intervertebral disc, ligamentous elements of the spinal segment from the ventral or posterior approaches, repositioning-stabilizing spondylosynthesis using bone grafting (spinal fusion), immersion implants
Декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство с фиксацией позвоночника дорсальными или вентральными имплантатами / decompression-stabilizing intervention with fixation of the spine with dorsal or ventral implants
Среднее значение / Average value
Стоимость одного законченного случая/ Cost of one completed case
294 102,93
208 908,34
251 505,64
75
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблицах 5 и 6 приведены результаты для расчета затрат на лечение 1 пациента по годам при тяжести заболевания, при котором в отсутствие лечения развиваются 2 клинически значимых вертебральных перелома, требующих хирургической реконструкции, в год.
За 4 года применение терипаратида позволит снизить нагрузку на бюджет в сравнении с дженериком
Таблица 5
Table 5
Прямые затраты на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию двух клинически значимых вертебральных переломов по годам.
Direct costs of drug therapy and surgical reconstruction of two clinically significant vertebral fractures by year.
Препарат / Drug Год 1, руб./ Year 1, rubles Год 2, руб. / Year 2, rubles Год 3, руб./ Year 3, rubles Год 4, руб./ Year 4, rubles
Терипаратид / Teriparatide 449 391 280 361 127 111 120 755
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 267 211 253 850 241 158 229 100
Алендроновая кислота / Alendronic acid 393 711 374 025 355 324 3 375 558
Деносумаб / Denosumab 305 052 289 800 275 310 261 544
Таблица 6 Table 6
Суммарные прямые затраты на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию двух клинически значимых вертебральных переломов за 4 года и разница затрат.
Total direct costs for drug therapy and surgical reconstruction of two clinically significant vertebral fractures over 4 years and cost difference.
Препарат/ Drug Затраты за 4 года / 4 year costs Изменение затрат при в сравнени с лечением терапиаратидом / Changes in costs when compared with therapy with teriparatide
руб. / rubles %
Терипаратид / Teriparatide 977 619 - -
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 991 319 -13 700 -1,38
Алендроновая кислота / Alendronic acid 1 460 617 -482 998 -33,07
Деносумаб / Denosumab 1 131 706 -154 087 -13,62
76
1 600 000
1 400 000
1 200 000
1 000
С
U
tó 800 ty
a
600
400
200
105 346
Терипаратид / Teriparatide
Золедроновая
кислота/ Zoledronic acid
Алендроновая
кислота / Alendronic acid
Деносумаб / Denosumab
Лекарственные затраты / Drug costs
Хирургическая реконструкция переломов / Surgical fracure reconstruction
Рисунок 1.
Picture 1.
Средневзвешенное соотношение затрат на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию двух клинически значимых вертебральных переломов у 1 пациента при лечении остеопороза сравниваемыми препаратами за 4 года.
Weighted average cost ratio for drug therapy and surgical reconstruction of two clinically significant vertebral fractures in 1 patient in the treatment of osteoporosis with comparable drugs for 4 years.
золедроновой кислоты - на 1,38%, с дженериком ален-дроновой кислотой - на 33,07% и деносумабом - на 13,62%. На рис. 1 приведено соотношение затрат на лечение 1 пациента сравниваемыми препаратами за 4 года.
Для группы пациентов 1000 человек такое снижение затрат позволит сэкономить за 4 года 13,70 млн руб. в сравнении с терапией золедроновой кислотой,
483,00 млн руб. в сравнении с алендроновой кислотой и 154,09 млн руб. в сравнении с деносумабом.
В таблицах 7 и 8 приведены результаты расчета затрат на лечение 1 пациента по годам при необходимости хирургической реконструкции 3 вертебральных переломов. На рисунке 2 представлено соотношение затрат для этого варианта.
Таблица 7
Table 7
Прямые затраты на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию трех клинически значимых вертебральных переломов по годам.
Direct costs of drug therapy and surgical reconstruction of three clinically significant vertebral fractures by year.
Препарат / Drug Год 1, руб./ Year 1, rubles Год 2, руб. / Year 2, rubles Год 3, руб. ./ Year 3, rubles Год 4, руб. ./ Year 4, rubles
Терипаратид / Teriparatide 519 813 347 262 190 666 181 133
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 392 964 373 316 354 650 336 917
Алендроновая кислота / Alendronic acid 584 855 555 612 527 832 501 440
Деносумаб / Denosumab 443 381 421 212 400 151 380 143
Таблица 8 Table 8
Суммарные прямые затраты на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию трех клинически значимых вертебральных переломов за 4 года и разница затрат.
Total direct costs for drug therapy and surgical reconstruction of three clinically significant vertebral fractures over 4 years and cost difference.
Препарат/ Drug Затраты за 4 года / 4 year costs Изменение затрат при в сравнении с лечением терапиаратидом / Changes in costs when compared with therapy with teriparatide
руб. / rubles %
Терипаратид / Teriparatide 1 238 874 - -
Золедроновая кислота / Zoledronic acid 1457 847 -218 972 -15,02
Алендроновая кислота / Alendronic acid 2 169 739 -930 864 -42,90
Деносумаб / Denosumab 1 644 886 -406 012 -24,68
77
0 000
0 000
00 000
00 000
00 000
105 346
Терипаратид / Teriparatide
Золедроновая
кислота/ Zoledronic acid
Алендроновая
кислота / Alendronic acid
Деносумаб / Denosumab
Лекарственные затраты / Drug costs
Хирургическая реконструкция переломов / Surgical fracure reconstruction
Рисунок 2.
Picture 2.
Соотношение затрат на лекарственную терапию и хирургическую реконструкцию трех клинически значимых вертебральных переломов у одного пациента при лечении остеопороза сравниваемыми препаратами за 4 года.
The ratio of drug costs therapy and surgical reconstruction of three clinically significant vertebral fractures in one patient with osteoporosis with comparable drugs for 4 years.
0
Таблица 9 Table 9
Анализ чувствительности полученных результатов. Sensitivity analysis of results.
Средневзвешенная частота клинически значимых вертебральных переломов на 1 / Weighted average incidence of clinically significant vertebral fractures per 1 Изменение затрат при использовании терипаратида вместо препаратов сравнения, % / The change in costs when using teriparatide instead of comparison drugs, %
Золедроновая кислота/ Zoledronic acid Алендроновая кислота/ Alendronic acid Деносумаб / Denosumab
3,00 -15,02 -42,90 -24,68
2,00 -1,38 -33,07 -13,62
1,95 -0,36 -32,32 -12,79
1,90 0,72 -31,53 -11,93
1,50 11,73 -23,42 -3,21
1,40 15,39 -20,70 -0,36
1,35 17,40 -19,19 1,21
1,00 36,50 -4,67 15,82
0,95 40,25 -1,78 18,63
0,90 44,36 1,42 21,69
За счет больших затрат на хирургическую реконструкцию клинически значимых вертебральных переломов снижение затрат при применении терипаратида вместо золедроновой кислоты достигает 15,02%, в сравнении с алендроновой кислотой - 42,90% и в сравнении с деносумабом - 24,68%. При размере целевой группы 1000 человек снижение нагрузки на бюджет составит 78 218,97 млн руб., 930,86 млн руб. и 406,01 млн руб. со- ответственно.
Очевидно, что экономическая эффективность тери-паратида пропорциональна тяжести течения остеопо-роза (числу переломов в отсутствии терапии). В связи с этим на следующем этапе в рамках анализа чувствительности оценивали, при какой тяжести заболевания (числе вертебральных переломов), препарат терипара-тид будет оставаться фармакоэкономически эффективным. Оценка средневзвешенного значения позволила использовать шаг изменения числа переломов 0,1. Результаты расчетов представлены в таблице 9. Для сравнения в таблице также приведена разница в нагрузке на бюджет при увеличении числа переломов до 3.
Терипаратид остается фармакоэкономически эффективным в сравнении с золедроновой кислотой при средневзвешенной частоте клинически значимых верте-бральных переломов, требующих хирургической реконструкции 1,95 в год, с деносумабом - 1,4 в год, с аленд-роновой кислотой - 0,95 в год.
ОБСУЖДЕНИЕ
Нами показано, что за счет длительного эффекта после проведенного курса терапии и большей эффективности (снижения частоты клинически значимых вер-тебральных переломов) применение терипаратида при средневзвешенной частоте 2 вертебральных перелома, требующих хирургической реконструкции, на пациента
в год уже на второй год становится менее затратным, чем применение алендроновой кислоты и деносумаба и на 3-й год - дженерика золедроновой кислоты. При большей тяжести течения остеопороза и возрастании средневзвешенного числа клинически значимых вер-тебральных переломов, требующих хирургической реконструкции, до 3 на одного пациента в год, преимущества терипаратида становятся еще более очевидны.
Лекарственные затраты на применение терипарати-да превышают таковые при лечении препаратами сравнения, и фармакоэкономическое преимущество терипа-ратида обусловлено меньшими затратами на хирургическую реконструкцию клинически значимых верте-бральных переломов за счет его большей клинической эффективности в сравнении с золедроновой кислотой, алендроновой кислотой и деносумабом (см. рис. 1 и 2). В связи с этим ключевым фактором, определяющим экономическую эффективность терипаратида, является тяжесть течения остеопороза, выражающаяся в средневзвешенной частоте клинически значимых вертебральных переломов у пациенток до назначения лечения.
Терипаратид оказался экономически более эффективен, чем препараты сравнения у пациенток с 2 и 3 клинически значимыми вертебальными переломами, причем при возрастании тяжести заболевания (числа переломов) экономические преимущества терипаратида возрастают. При уменьшении средневзвешенного числа переломов препарат терипаратид остается экономически более эффективным, чем препараты сравнения в широком диапазоне значений. Если в сравнении с зо-ледроновой кислотой экономическая эффективность наблюдается при частоте переломов, близкой к 2 случаям в год (1,95 случав в год), то в сравнении с деносумабом терипаратид будет выгоднее при средневзвешенной частоте указанных переломов 1,4 в год, с алендроновой
кислотой - 0,95 в год (т.е. менее 1 перелома в год). Таким образом, полученный результат устойчив в широком диапазоне значений средневзвешенной частоты клинически значимых вертебральных переломов, требующих хирургической реконструкции, и его применение может быть экономически обосновано не только у пациентов с очень тяжелым течением заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показаны фармакоэкономические преимущества применения костно-анаболического препарата тери-паратид в сравнении с лекарственными средствами стандартной антирезорбтивной терапии у пациентов с тяжелым остеопорозом. Тем не менее необходимо отметить, что поскольку тяжелый остеопороз является хроническим заболеванием, страдающим этой патологией пациентам требуется длительная поддерживающая терапия и ведение в специализированных отделениях, что обусловливает большое социально-экономическое бремя этого заболевания.
Дополнительная информация
Конфликт интересов: статья опубликована при финансовой поддержке компании «Лилли Фарма». Статья поступила: 14.08.2019 г. Принято к публикации: 09.10.2019 г.
Литература
1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001; 285(6): 785-95. DOI: 10.1001/jama.285.6.785
2. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Топорцова Н.В., Алексеева Л.И., Бирюкова Е.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии, 2017; 63(6): 392-426. DOI: 10.14341/probl2017636392-426
3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Диагностика, лечение и профилактика остеопороза в общей врачебной практике. Клинические рекомендации. Российский семейный врач. 2014; 18(4): 4-17.
4. Лесняк О.М., Баранова И.А., Белова К.Ю., Гладкова Е.Н., Евстигнеева Л.П., Ершова О.Б., и др. Остеопороз в Российской Федерации: эпидемиология, медико-социальные и экономические аспекты проблемы (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018; 24(1): 155-68. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-1-1550-68
5. Facts and statistics. International Osteoporosis Foundation. Available from: URL: https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics.
6. Siris E.S., Genant H.K., Laster A.J., Chen P., Misurski D.A., Krege J.H. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 761-70. DOI: 10.1007/s00198-006-0306-8
7. Ström O., Borgström F., Kanis J.A., Compston J., Cooper C., McClo-skey E.V., Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteopo-ros. 2011; (6): 59-155. DOI: 10.1007/s11657-011-0060-1
8. Dempster D.W. Examining the Bone Remodeling Cycle.
9. Prevrhal S., Krege J.H, Chen P., Genant H., Black D.M. Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment. Curr Med Res Opin. 2009; 25(4): 921-8. DOI: 10.1185/03007990902790993
10. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., Prince R., Gaich G.A., Reginster J.Y., et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-41. DOI: 10.1056/ NEJM200105103441904
11. Jiang Y., Zhao J.J., Mitlak B.H., Wang O., Genant H.K., Eriksen E.F. Recombinant human parathyroid hormone (1-34) [Teriparatide] improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Min Res 2003; 18(11): 1932-41. DOI: 10.1359/jbmr.2003.18.11.1932
12. Fahrleitner-Pammer A., Langdahl B.L., Marin F., Jakob F., Karras D., Barrett A., et al. Fracture rate and back pain during and after discontinuation of teriparatide: 36-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS). Osteoporos Int. 2011; 22(10): 2709-19. DOI: 10.1007/s00198-010-1498-5
13. Marcus R., Wang O., Satterwhite J., Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18(1): 18-23. DOI: 10.1359/ jbmr.2003.18.1.18
14. Obermayer-Pietsch B.M., Marin F., McCloskey E.V., Hadji P., Far-rerons J., Boonen S., et al.; EUROFORS Investigators. Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive treatment. J Bone Miner Res 2008; 23(10): 1591-1600. DOI: 10.1359/ jbmr.080506
15. Yusuf A.A., Cummings S.R., Watts N.B., Feudjo M.T., Sprafka J.M., Zhou J., et al. Real-world effectiveness of osteoporosis therapies for fracture reduction in post-menopausal women. Arch Osteoporos. 2018; 13(1): 33. DOI: 10.1007/s11657-018-0439-3
References
1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001; 285(6): 785-95. DOI: 10.1001/jama.285.6.785
2. Mel'nichenko G.A., Belaya Z.E., Rozhinskaya L.Y., Toroptsova N.V., Alekseeva L.I., Biryukova E.V., et al. Russian federal clinical guidelines on the diagnostics, treatment, and prevention of osteoporosis. Problems of Endocrinology. 2018; 63(6): 392-426 DOI: 10.14341/ probl2017636392-426 (in Russ.)
3. Lesnyak O.M., Toroptsova N.V. Diagnosis, treatment and prevention of osteoporosis in general practice. Clinical guidelines. Russian family doctor. 2014, (4): 4-17 (in Russ.)
4. Lesnyak O.M., Baranova I.A., Belova K. Yu., Gladkova E.N., Evstigne-eva L.P., Ershova O.B., Karonova T.L., Kochish A. Yu., Nikitinskaya O.A., Skripnikova I.A., Toroptsova N.V., Aramisova R.M. Osteoporosis in Russian Federation: Epidemiology, Socio-Medical and Economi- 7Q
cal Aspects (Review). Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology -
and orthopedics of russia]. 2018; 24(1): 155-168. DOI: 10.21823/23112905-2018-24-1-155-168 (in Russ.)
5. Facts and statistics. International Osteoporosis Foundation. Available from: URL: https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics.
6. Siris E.S., Genant H.K., Laster A.J., Chen P., Misurski D.A., Krege J.H. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 761-70. DOI: 10.1007/s00198-006-0306-8
7. Ström O., Borgström F., Kanis J.A., Compston J., Cooper C., McCloskey E.V., Jönsson B. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteopo-ros. 2011; (6): 59-155. DOI: 10.1007/s11657-011-0060-1
8. Dempster DW. Examining the Bone Remodeling Cycle.
9. Prevrhal S., Krege J.H., Chen P., Genant H., Black D.M. Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by quantitative and qualitative radiographic assessment. Curr Med Res Opin. 2009; 25(4): 921-8. DOI: 10.1185/03007990902790993
10. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R., Prince R., Gaich G.A., Reginster J.Y., et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344(19): 1434-41. DOI: 10.1056/ NEJM200105103441904
11.Jiang Y., Zhao J.J., Mitlak B.H., Wang O., Genant H.K., Eriksen E.F. Recombinant human parathyroid hormone (1-34) [Teriparatide] improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Min Res 2003; 18(11): 1932-41. DOI: 10.1359/jbmr.2003.18.11.1932
12. Fahrleitner-Pammer A., Langdahl B.L., Marin F., Jakob F., Karras D., Barrett A., et al. Fracture rate and back pain during and after discontinuation of teriparatide: 36-month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS). Osteoporos Int. 2011; 22(10): 2709-19. DOI: 10.1007/s00198-010-1498-5
13. Marcus R., Wang O., Satterwhite J., Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in postmenopausal women with
osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18(1): 18-23. DOI: 10.1359/ jbmr.2003.18.1.18 14. Obermayer-Pietsch B.M., Marin F., McCloskey E.V., Hadji P., Far-rerons J., Boonen S., et al.; EUROFORS Investigators. Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in postmenopausal women with severe osteoporosis with and without prior antiresorptive
treatment. J Bone Miner Res 2008;23(10):1591-1600. DOI: 10.1359/ jbmr.080506
15. Yusuf A.A., Cummings S.R., Watts N.B., Feudjo M.T., Sprafka J.M., Zhou J., et al. Real-world effectiveness of osteoporosis therapies for fracture reduction in post-menopausal women. Arch Osteoporos. 2018; 13(1): 33. DOI: 10.1007/s11657-018-0439-3
80
Сведения об авторах:
Дьяков Илья Николаевич
заведующий лабораторией ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова, генеральный директор АНО «Научно-практический центр исследования проблем рациональной фармакотерапии и фармакоэкономики», канд. биол. наук
Белая Жанна Евгеньевна
заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ НМИЦ эндокринологии, д-р мед. наук
Зырянов Сергей Кенсаринович
заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО РУДН, д-р мед. наук, профессор
Мазуров Вадим Иванович
академик РАН, чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
ул. Подъемная, д. 12, стр. 1, эт. 3, пом. 302, Москва 109052, Российская Федерация Тел.: +7 (915) 204-11-78 E-mail: dyakov.ilya@gmail.com
Authors:
Diakov Ilia Nikolaevich
Head of the Department of I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Director General "Scientific and practical center for research on the problems of rational pharmacotherapy and pharmacoeconomics", PhD in Biological sciences
Belaia Zhanna Evgenevna
Head of the Department of Neuroendocrinology and Osteopathy of National Medical Research Center for Endocrinology, Doctor of Medical Sciences
Zyrianov Sergei Kensarinovich
Head of Medical Department of General and Clinical Pharmacology of RUDN University, Doctor of Medical Sciences, Professor
Mazurov Vadim Ivanovich
Head of the Academician of the Russian Academy of Sciences, Honored Science Worker of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor
Correspondence address:
Podieemnaia str. 12, bldg. 1, lev. 3, ap. 302, Moscow 109052, Russian Federation Тел.: +7 (915) 204-11-78 E-mail: dyakov.ilya@gmail.com
