CC BY
18УДК: 616.248 - 0.85: 615.825: 615.83/84
©Коллектив авторов, 2015
ВЛИЯНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА
КУРОРТЕ
В. М. Савченко1, М. Н. Гришин1, Л. Ш. Дудченко2, Л. П. Шубина2, С. Н. Беляева2, Г. Г. Мас-ликова2, Е. О. Корчагина1
1Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина, 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация 2ГБУЗРК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова» Адрес переписки: ул. Мухина/пер. Свердлова, д. 10/3, г. Ялта, Республика Крым, Российская Федерация E-mail: svm-yalta@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Изучены непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения 62-ти больных бронхиальной астмой. 32-м больным дополнительно к базовому медикаментозному и курортному лечению включена модифицированной лечебная физкультура (мЛФК). Применение мЛФК позволило уменьшить реактивность бронхов и выраженность аллергического воспаления по клиническим данным, улучшить функцию внешнего дыхания за счет уменьшения обструкции бронхов, повысить физические возможности больных, оптимизировать деятельность системы кровообращения, а через 6 месяцев после лечения на курорте - перевести течение заболевания из неконтролируемого в частично контролируемое.
THE EFFECT OF MODIFIED THERAPEUTIC EXERCISE ON CLINICAL AND
FUNCTIONAL STATE OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA IN THE RESORT
V. M. Savchenko, M. N. Grishin, L. Sh. Dudchenko, L. P. Shubina, S. N. Belyaeva, G. G. Maslikova, E. O. Korchagina
SUMMARY
The immediate and remote results of health-resort treatment of 62 patients with bronchial asthma are studied. 32 patients received a modified therapeutic physical training (TPT) in addition to the basic medical and health-resort treatment. The use of the modified TPT made it possible to reduce the bronchial reactivity and the expression of allergic inflammation strength according to clinical data, to improve the lung function by reducing bronchial obstruction, to increase patients' physical capacities, to optimize the activity of the circulatory system, and in 6 months after health-resort treatment to transfer the course of the disease from uncontrolled to the partially controlled.
Ключевые слова: бронхиальная астма, курорт, лечебная физкультура.
Современные соглашения по лечению бронхиальной астмы (БА) рекомендуют наряду с использованием лекарственных препаратов применение методов кинезотерапии, к которым относится лечебная физкультура (ЛФК) [1]. При БА ЛФК используется как с лечебной, так и с профилактической целями для предупреждения и устранения последствий патологического процесса, более быстрого и полноценного восстановления физического здоровья и работоспособности больных. ЛФК одновременно выступает методами неспецифической, патогенетической, активной функциональной и восстановительной терапии [2, 3]. С другой стороны, особенности клинических проявлений БА (приступы удушья, периоды полного благополучия, на фоне которого может внезапно возникнуть угроза жизни больного) требуют строгого дозирования методов ЛФК, а также применения специальных ее воздействий [4].
Цель работы - изучить клинико-функ-циональные эффекты применения модифицированной ЛФК у больных БА на курорте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились 62 больных БА. Возраст обследуемых варьировал от 18 до 70 лет и в среднем составил 47.8±1.36 лет. Мужчин было 21 (33.87%), женщин - 41 (66.13%) человек. При поступлении персистирующее течение заболевания легкой степени было установлено у 8 (12.90%), средней степени - у 47 (75.81%) и тяжелой степени - у 7 (11.29%) больных. Средняя продолжительность заболевания составила 17.2±1.31 лет. Больные были распределены на 2 группы в зависимости от использованного комплекса ЛФК: контрольную (п=30) и основную (п=32). В лечебный комплекс основной группы включались
модифицированные методы ЛФК, контрольной группы - методы классической ЛФК. Группы были сопоставимы по основным конституциональным (возраст, пол) и общеклиническим параметрам (тяжесть течения заболевания, осложнения).
Всем больным проведено комплексное обследование в предусмотренном для таких случаев объеме [5]. Клиническое обследование больных традиционно включало опрос, осмотр, выявление физикальных изменений: частота (ПУчас) и выраженность приступов удушья (ПУвыр), использование бронходилататоров (ИБД) и гормональных препаратов (ИГП) для устранения явлений дыхательного дискомфорта, выраженность одышки (ОдыВ), частота (КашЧ) и выраженность кашля (КашВ), количество (МокК), характер (МокХ) и вязкость мокроты (МокВ), характер дыхания (ДыхХ), постоянство (СХп), распространенность (СХр) и количество (СХк) сухих хрипов. Для анализа качественных клинических показателей проводилась формализация признаков согласно рекомендациям Савченко В.М. (2010) [6]: изменения отсутствуют - 0, незначительно - 1, умеренно - 2, значительно - 3 и резко выражены - 4 балла.
При помощи валидизированной русскоязычной версии вопросника в начале лечения и через полгода после лечения определяли тест контроля астмы (Asthma Control Test - АСТ) [7]. Пациент отвечал на пять вопросов, характеризующих степень контроля заболевания в течение последних 4 недель. Результат теста выражался суммой баллов. Трактовка теста: 25 баллов - полный контроль астмы, 20-24 баллов - хороший контроль астмы, менее 20 баллов - отсутствие контроля астмы.
Функция внешнего дыхания (ФВД) у всех больных исследовалась на аппаратно-компью-терном комплексе "Пульмовент" (Сенсор-Теком, Украина) с соблюдением необходимых требований к регистрации параметров. Проведен анализ следующих функциональных показателей: частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД), емкость вдоха (Евдо), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) вдоха (ЖЕЛвдо) и выдоха (ЖЕЛвыд), резервный объем (РО) вдоха (РОв-до), резервный объем выдоха (РОвыд), отношение дыхательного объема (ДО) к ЖЕЛ (ДО/ ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ), максимальная средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% (СОС25 ) ФЖЕЛ, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% (МОС25), 50% (МОС50) и 75% (МОС75) ФЖЕЛ. В необходимых случаях функциональные показатели оценивались в
процентах к должным величинам (ДВ) по Р.Ф. Клементу [8]. Методом пикфлоуметрии (ПФМ) измерялись максимальная (пиковая) скорость воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха утром (ПФМу) и вечером (ПФМв). Вычисляли разницу между утренними и вечерними значениями ПФМ, что отражало суточное колебание этого показателя (ПФМск).
Физические (двигательные) возможности больных измерялись 6-ти минутным шаговым тестом (6МШТ) [9].
Лечение больных БА осуществлялась на курорте. Срок лечения составлял в среднем 20 дней. Базовое медикаментозное лечение всех больных проводилось согласно официальным отечественным рекомендациям [5]. Базовое курортное лечение включало только сезонные климатические процедуры и методы классической ЛФК (лечебная гимнастика и массаж) [4].
Больным основной группы дополнительно назначался терренкур с учетом исходных двигательных возможностей, модифицированная ЛГ, включающая кроме общеукрепляющих и классических дыхательных упражнений, специальные упражнения на регламентацию дыхания с паузой на выдохе, улучшающих дренажную функцию бронхов, удлиняющих выдох, с произношением звуков и звукосочетаний, которые приводят к возбуждению рецепторов эфферентных симпатичных волокон с выделением адренергических веществ, которые имеют спазмолитическое действие. Пациентам основной группы также выполнялся модифицированный лечебный массаж с элементами перкуссии и вибрации грудной клетки, с воздействием на паравертебральные зоны средне-шейных и верхне-грудных сегментов, асимметричным воздействием на проекционные зоны верхней части левого легкого, средней и нижней части правого легкого или наоборот - верхней части правого легкого и нижней части левого легкого.
Статистическое описание выборкам давалось методами стандартной вариационной статистики с определением среднего арифметического (М) и стандартной ошибки среднего (m). Значимость различий между выборками определялась при помощи непараметрических (Т-критерий Вилкоксона) методов для зависимых выборок. Обработка данных исследования выполнялась при помощи программного продукта STATISTICA 6.0 (фирма StatSoft, США) [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В табл. 1. поданы значения клинических показателей и показателей пикфлоуметрии, отражающих состояние реактивности бронхов.
Из этой таблицы следует, что при воздействии модифицированной ЛФК частота ПУ уменьшилась с 4.07±0.48 до 1.31±0.32 раз в сутки (р<0.001), выраженность ПУ - с 2.84±0.20 до 1.21±0.12 баллов (р<0.001), ИБД - с 2.30±0.12 до 1.24±0.12 баллов (р<0.001), ИГП с 2.23±0.18 до 1.55±0.15 баллов (р<0.01). Утреннее значение ПФУ возросло с 31.16±1.66 до 35.85±1.46 усл. ед. (р<0.05), вечернее - с 36.23±1.59 до 40.83±1.50
усл. ед. (р<0.05), а суточное колебание уменьшилось с -19.27±3.23 до -14.78±2.85 % (изменения показателей статистически незначимые). Подобная динамика этих же показателей произошла и у больных контрольной группы, правда, менее выраженная. Это свидетельствовало о том, что лечение на курорте с применением классической и модифицированной ЛФК приводило к уменьшению реактивности бронхов.
Таблица 1
Динамика клинических показателей и пикфлоуметрии у больных БА при использовании разных комплексов ЛФК (М±m)
Показатели исследования Классическая ЛФК Модифицированная ЛФК
До лечения После лечения До лечения После лечения
ПУчас, кол-во 4.15±0.47 1.78±0.41** 4.07±0.48 1.31±0.32***
ПУвыр, баллы 2.66±0.14 1.45±0.12*** 2.84±0.20 1.21±0.12***
ИБД, баллы 2.24±0.15 1.47±0.16*** 2.30±0.12 1.24±0.12***
ИГП, баллы 2.13±0.17 1.82±0.16 2.23±0.18 1.55±0.15**
ОдыВ, баллы 2.17±0.13 1.24±0.12*** 2.31±0.14 1.03±0.10***
КашЧ, баллы 2.45±0.16 1.24±0.14*** 2.57±0.18 1.12±0.12***
КашВ, баллы 2.42±0.18 1.31±0.19*** 2.41±0.18 1.06±0.14***
МокК, баллы 1.11±0.11 0.85±0.12 1.20±0.10 0.70±0.13**
МокХ, баллы 0.75±0.09 0.63±0.08 0.79±0.09 0.62±0.09
МокВ, баллы 0.97±0.10 0.68±0.12 0.94±0.12 0.75±0.08
ДыхХ, баллы 1.42±0.08 1.03±0.09** 1.51±0.10 0.76±0.09***
СХп, баллы 1.40±0.10 0.84±0.11*** 1.50±0.11 0.72±0.09***
СХр, баллы 2.05±0.15 0.97±0.13*** 2.21±0.15 0.75±0.13***
СХк, баллы 1.79±0.14 0.90±0.12*** 1.80±0.17 0.71±0.10**
ПФМу, усл. ед. 30.12±1.75 32.34±1.53 31.16±1.66 35.85±1.46*
ПФМв, усл. ед. 35.72±1.83 37.51±1.76 36.23±1.59 40.83±1.50*
ПФМск, % -20.36±3.11 -17.85±3.04 -19.27±3.22 -14.78±2.85
Примечание. Здесь и в следующих таблицах звездочкой обозначены статистически значимые различия до и после лечения при вероятности ошибочной оценки * - р<0.05, ** - р<0.01 и *** - р<0.001.
Из табл. 1 вытекает и то, что применение модифицированной ЛФК уменьшало выраженность одышки с 2.31±0.14 до 1.03±0.10 баллов (р<0.001), частоту и выраженность кашля соответственно с 2.57±0.18 до 1.12±0.12 баллов (р<0.001) и с 2.41±0.18 до 1.06±0.14 баллов (р<0.001), количество мокроты с 1.20±0.10 до 0.70±0.13 баллов (р<0.01). У этих больных существенно уменьшалась выраженность физикаль-ных изменений: характера дыхания с 1.51±0.10 до 0.76±0.09 (р<0.001), постоянства сухих хрипов с 1.50±0.11 до 0.72±0.09 баллов (р<0.001), их распространенности с 2.21±0.15 до 0.75±0.13 баллов (р<0.001) и количества с 1.80±0.17 до 0.71±0.10 баллов (р<0.01). Положительная динамика этих показателей отмечена и у больных контрольной
группы, что свидетельствовало о некотором уменьшении у больных БА после курортного лечения выраженности воспаления, более значимого при воздействии модифицированной ЛФК.
В табл. 2 поданы функциональные результаты лечения больных БА на курорте. Курс стандартного курортного лечения в контрольной группе с применением классической ЛФК не оказал существенного влияния на функциональное состояние больных, хотя отмечалась тенденция к улучшению некоторых показателей. В свою очередь, применение модифицированной ЛФК в комплексе курортного лечения позволило статистически значимо увеличить ОФВ: с 53.68±3.15 до 64.13±3.24 % от ДВ (р<0.05), ОФВ/ЖЕЛ с 71.23±2.48 до 78.17±2.28 % от ДВ (р<0.05), ПОСВ с
53.16±3.13 до 63.03±2.88 % от ДВ (р<0.05), МОС25 с 45.14±3.73 до 56.34±3.48 % от ДВ (р<0.05), МОС75 с 43.16±4.21 до 55.44±3.78 % от ДВ (р<0.05). Сле5
После лечения на курорте с использованием модифицированной ЛФК двигательные возможности больных БА возросли с 528.4±22.16 (89.87±2.71 % от ДВ) до 590.6±20.46 (96.63±2.74 % от ДВ) (р<0.05). Подобная динамика двигательных возможностей отмечена и у больных контрольной группы: показатель 6МШТ возрос с 535.8±21.15 м (90.22±2.85 % от ДВ) до 565.2±22.46 м (92.36±2.88 % от ДВ), но статистически незначима.
Применение модифицированной ЛФК привело к уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) с 81.66±1.50 до 75.14±1.34 уд. в
довательно, применение модифицированной ЛФК у больных БА улучшило состояние ФВД за счет уменьшения бронхиальной обструкции.
1 мин (р<0.01), а также к некоторому снижению артериального давления (АД): систолического с 121.2± 1.83 до 116.8±1.65 мм. рт. ст. и диастолического с 80.68±1.42 мм. рт. ст. до 76.63±1.19 мм. рт. ст. У больных контрольной группы эти показатели изменились следующим образом: ЧСС уменьшилась с 81.46±1.45 до 79.45±1.34 уд. в 1 мин, АД систолическое - с 120.8±1.78 до 118.7±1.70 мм. рт. ст. и АД диасто-лическое - с 79.45±1.31 до 77.37±1.28 мм. рт. ст.
Следовательно, применение модифицированной ЛФК способствовало к существен-
Таблица 2
Динамика функциональных показателей у больных БА при использовании разных комплексов ЛФК
(М±m)
Показатели исследования Практически здоровые лица (П=35) Классическая ЛФК Модифицированная ЛФК
До лечения После лечения До лечения После лечения
ЧД, кол. в 1 мин 15.11±0.29 16.95±0.45 16.02±0.40 17.05±0.49 15.85±0.35
МОД, л - 12.06±1.05 10.92±1.11 11.94±1.23 9.35±1.04
Евдо, л - 2.45±0.35 2.42±0.31 2.42±0.37 2.51±0.35
ЖЕЛвдо, % от ДВ 101.7±3.22 73.55±3.43 78.23±3.73 72.03±3.33 80.63±2.87
ЖЕЛвыд,% от ДВ 95.82±3.35 69.11±3.54 75.47±3.41 68.22±3.64 77.21±3.06
РОвдо, % от ДВ 97.34±3.82 76.48±4.83 84.82±4.54 75.46±4.45 87.15±4.24
РОвыд, % от ДВ 93.90±3.97 34.25±3.64 38.48±3.32 33.22±3.71 40.82±3.67
ДО/ЖЕЛ, % 20.34±2.15 30.48±2.83 26.43±2.71 31.05±2.78 24.31±2.35
ФЖЕЛ, % от ДВ 108.9±2.14 65.56±2.85 69.78±3.03 64.14±3.11 71.96±2.71
ОФВ,, % от ДВ 98.43±1.86 54.65±3.34 60.82±3.56 53.68±3.15 64.13±3.24*
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 87.50±1.80 80.35±2.14 83.57±2.32 78.97±2.37 83.24±2.15
ОФВ1/ЖЕЛ, % 89.81±1.76 70.55±2.23 75.17±2.38 71.23±2.48 78.17±2.28*
ПОСВ, % от ДВ 100.3±2.27 54.48±3.13 61.63±3.10 53.16±3.13 63.03±2.88*
СОС25-75,% от ДВ 116.2±3.43 43.50±3.65 48.04±3.34 42.68±3.26 51.46±3.26
МОС25, % от ДВ 93.77±3.09 46.12±3.85 52.73±3.57 45.14±3.73 56.34±3.48*
МОС50, % от ДВ 95.50±3.13 39.46±4.13 48.15±4.36 38.72±4.44 50.78±4.37
МОС75, % от ДВ 119.9±3.06 44.56±4.07 51.36±3.85 43.16±4.21 55.44±3.78*
ному увеличению двигательных возможностей больных БА и к некоторой оптимизации деятельности системы кровообращения.
Отдаленные результаты лечения на курорте больных БА были оценены нами через 6 месяцев путем определения АСТ. В основной группе исходное значение АСТ становило 17.58±0.57 бал-
лов, что указывало не неконтролируемое течение БА, а через 6 месяцев - 20.14±0.50 баллов (р<0.01), что свидетельствовало о частично контролируемом течении заболевания. В контрольной группе значение АСТ возросло с 18.21±0.53 до 19.74±0.61 баллов, т.е. течение заболевания через 6 месяцев так и осталось неконтролируемым (рис. 1).
□ До печения H Через 6 месяцев
Классическая ЛФК Модифицированная ЛФК
Группы больных
Рис. 1. Тест контроля астмы у больных БА до и после печения при использовании разных комплексов ЛФК.
ВЫВОДЫ
1. Включение модифицированной ЛФК дополнительно к базовому медикаментозному лечению больных БА на климатическом курорте позволяет уменьшить реактивность бронхов и выраженность воспаления по клиническим данным, улучшить ФВД за счет уменьшения обструкции бронхов, повысить физические возможности больных и оптимизировать деятельность системы кровообращения.
2. Использование модифицированной ЛФК приводит к улучшению отдаленных результатов (через 6 месяцев) курортного лечения больных БА, что выявляется переходом течения заболевания с неконтролируемого в частично контролируемое.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [updated 2012]. Available from: http: // www.ginasthma.org.
2. Физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г. Малявин, Г.Н. Пономаренко [и др.]. -С-Пб, 1997. - 316 с.
3. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура : учебное пособие / В.А. Епифанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.
4. Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 350 с.
5. Пульмонология. Национальное руководство / под ред акад. РАМН А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 800 с.
6. Савченко В.М. Автоматизация прогнозирования обострений и исходов бронхиальной астмы // Прогнозирование обострений бронхиальной астмы / С.Г.Донич, С.С. Солдатченко, В.М. Савченко. - Днепропетровск: «ИМА-пресс», 2010. - С.86-120.
7. Бельтюков Е. К. Локальная программа помощи больным бронхиальной астмой: организационные, эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты: [пособие для врачей и организаторов здравоохранения] / Е. К. Бельтюков. - М., 2003. - 68 с.
8. Клемент Р.Ф. Исследование системы внешнего дыхания и ее функций / Р.Ф. Клемент // Болезни органов дыхания: [руководство для врачей в 4 т.; под общ. ред. Н.Р. Палеева]. Т. 1. Общая пульмонология / Н.И. Александрова, А.Г. Бобков, Н.А. Богданов [и др.]; [ред. Н.В. Путов]. - М.: Медицина, 1989. - С. 302-329.
9. 6 minutes walking test in more than just distance / H. van Stel [et al.] // Eur. Respir. J.: Abstracts ERS Annual Congress. - Geneva, Swithzerland, 1998. - P. 17-84.
10. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным заболеванием легких / [ред. А.Г.Чучалин]. - М.: Атмосфера, 2004. - 256 с.
