CC BY
15
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.831-005.8-036.82
ВЛИЯНИЕ МНОГОФАКТОРНЫХ ПАРАМЕТРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МОЗГА
В. Я. Латышева, Мохамед А. С. Аль-Хулайди Гомельский государственный медицинский университет
Представлен углубленный анализ различных параметров качества жизни больных в ранний (полгода, год) и поздний (2 и 3 года) восстановительный период после перенесенного инфаркта мозга. Установлено, что изученные показатели, характеризующие локомоторную, когнитивную функцию, самообслуживание, эмоциональный статус, социальное положение и работоспособность, не нормализовались в течение всех сроков наблюдения. Целесообразно дальнейшее проведение лечения и медицинской реабилитации на амбула-торно-поликлиническом и домашнем этапах.
Ключевые слова: инфаркт мозга, параметры качества жизни.
INFLUENCE OF MULTI-FACTOR PARAMETERS ON QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CEREBRAL INFARCTION
V. Ya. Latysheva, Mohamed A. S. Al-Khulaidi Gomel State Medical University
The present article represents deep analysis of various parameters of quality of life in earlier (half a year, one year), and later (2 and 3 years) recuperative period after cerebral infarction. It was identified that parameters reflecting locomotor, cognitive function, self-service, emotional status, social state and working ability, had not been normalized within all observation periods. It is therefore appropriate to perform treatment and medical rehabilitation at out-patient and domestic stages.
Key words: cerebral infarction, quality of life parameters.
Введение
Число исследований, посвященных оценке качества жизни больных с цереброва-скулярными болезнями, весьма ограничено [2, 3, 4, 5]. Вместе с тем у лиц, перенесших мозговую катастрофу, ухудшается этот важный показатель в связи с локомоторным дефицитом, снижением физической независимости, нарушением высших мозговых функций. При этом ограничивается общественная активность, трудовая деятельность, сужается круг межличностных контактов.
Исследователи в зарубежных и русскоязычных публикациях все чаще связывают здоровье и качество жизни, которое объединяет значительное число различных факторов, психоэмоциональный и социальный статус человека [7, 8].
В настоящее время методики оценки качества жизни у пациентов используются
не только в научных исследованиях, но внедряются и в клиническую практику. Их рациональное применение составляет резерв для повышения эффективности лечения и медицинской реабилитации (МР) больных с цереброваскулярной патологией.
Качество жизни до настоящего времени остается в большей степени понятием субъективным, однако в последнее время стала возможной и количественная оценка ее компонентов. Существуют и применяются валидные и надежные методы характеристики параметров качества жизни, которые благодаря статистической обработке дают достоверные результаты [7, 8]. Субъективность ответов по различным шкалам и опросникам, заполняемым самим больным, определяет высокие требования, предъявляемые к тестам, что позволяет объективизировать полученные ответы.
Можно полагать, что исследование качества жизни позволит не только оценить результаты восстановления важных категорий жизнедеятельности, но и послужит основанием к поиску новых решений проблемы лечения и МР больных с ИМ.
Целью работы являлась оценка качества жизни больных в раннем и позднем восстановительном периоде после перенесенного ИМ по многофакторным параметрам.
Материалы и методы
Методом почтового опроса и анкетирования изучено качество жизни 90 больных, из них через 6 мес после перенесенного ИМ (18 чел. — 20%), через год (2224,4%), 2 и 3 (по 25 чел. — 27,8%) года. Мужчин среди обследованных было 56 (62,2%), женщин — 44 (37,8%). В анализ включены лица с ИМ до 60 лет, т.е. работающий контингент (в возрасте 40-49 лет — 24,4%, 50-59 — 75,6%).
Контрольную группу (50 чел.) составили практически здоровые лица в возрасте 52,4±3,4 года (из них мужчин — 37, женщин — 13), которые не обращались к врачам и выполняли свои должностные обязанности в полном объеме.
Комплексное клинико-неврологическое обследование больных проводилось по Гусеву Е. И. [2] с использованием разработанной карты, включающей жалобы, анамнестические, биохимические, лабораторно-инструментальные данные.
Оценка качества жизни выполнена методом почтового опроса [6] и модифицированным нами экспресс-методом — New assessment and information form to Measure Quality of life (NAIF) [7]. Традиционное медицинское заключение, сделанное исследователем, и оценка качества жизни, данная самим больным о состоянии здоровья, позволяют дать объективное заключение об эффективности лечения и МР.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием непараметрического метода и дисперсионного анализа программного пакета «Statistica 6.0» на базе персонального компьютера. Некоторые данные обрабатывали методом Хилпа [9].
Результаты и обсуждение
Причиной ИМ большинство больных считали артериальную гипертензию (АГ) и церебральный атеросклероз (41 чел. —
45,6%), церебральный атеросклероз без АГ (31 чел. — 34,4%), АГ (18 чел. — 20,0%) и другие заболевания.
Основной была жалоба на слабость в правых или левых конечностях (62 чел.— 68,9%) в сочетании с головной болью (38 чел. — 42,2%). У 34 (37,8%) пациентов отмечались элементы моторной афазии, у 21 (23,3%) — определялись незначительные затруднения при речевом общении.
При оценке качества жизни через полгода (18 чел.) установлено, что интегральный показатель был незначительно снижен (до 75,0%) у 16,7%, умеренно снижен (до 50,0%) — у 44,4%, выраженное снижение (до 25,0%) отмечалось у 27,8% и резко выраженное (менее 25,0%) — у 11,1%. Незначительное снижение определялось по локомоторной функции и социальному положению, физической независимости и работоспособности (по 2 чел. — 11,1%). Несколько иным был уровень показателей когнитивной функции (1 чел. — 5,6%) и эмоционального состояния (6 чел. — 33,3%).
Умеренное снижение локомоторной функции и самообслуживания определялось, соответственно, по 12 (66,7%) чел., познавательной функции, эмоциональному состоянию, работоспособности — по 6 (33,3%) чел. и социальное положение было снижено у 8 (44,4%) обследованных.
Значительное снижение отмечено по функции передвижения и самообслуживания (по 2 чел. — 11,1%), эмоциональному состоянию (3 чел. — 16,7%), социальному положению (4 чел. — 22,2%), работоспособности (8 чел. — 44,4%) и познавательной функции (9 чел. — 50,0%).
Резко выраженное снижение параметров качества жизни определялось по нарушению передвижения, самообслуживания, познавательной функции и работоспособности (по 2 чел. — 11,1%), эмоциональному состоянию (3 чел. — 16,7%) и социальному положению (4 чел. — 22,2%).
Показатели параметров качества жизни через год представлены на рисунке 1.
Значительное число обследованных по интегральному показателю (17 чел. — 77,3%) отметили умеренное и выраженное снижение качества жизни, у 3 — было легкое снижение, у 2 больных — резкое снижение. По параметру передвижения и физической независимости величины были од-
нотипны, что свидетельствовало о зависимости самообслуживания от степени нарушения мобильности больного. Выраженные изменения отмечены со стороны таких параметров, как эмоциональный ста-
тус (11 чел. — 50,
социальное поло-
жение (10 чел. — 45,5%) и работоспособность (15 чел. — 68,3%).
Через 2 года большинство больных перешли в группу с умеренно выраженным снижением различных параметров качества жизни (табл. 1).
ев И Н
О
<Ц
£
И
8 Ч
ё
И о с
интегральный показатель локомоторная функция самообслуживание познавательная функция эмоциональный статус социальное положение работоспособность
0
10
15
20
25
число больных
■ незначительное снижение ■ умеренное снижение
■ значительное снижение □ резко выраженное снижение
Рис. 1. Число обследованных по оценке качества жизни больных с инфарктом мозга через год
Число обследованных по оценке качества жизни больных через 2 года после инфаркта мозга
Таблица 1
5
Параметры Уровень снижения качества жизни, п = 25
незначительное, >75% умеренное, >50% выраженное, >25 резко выраженное, <25
п % п % п % п %
Интегральный показатель 5 20,0 13 52,0 6 24,0 1 4,0
Локомоторная функция 2 8,0 17 68,0 6 24,0 0 0
Физическая независимость (самообслуживание) 2 8,0 17 68,0 6 24,0 0 0
Когнитивная (познавательная) функция 6 24,0 9 36,0 9 36,0 1 4,0
Эмоциональное состояние 8 32,0 9 36,0 8 32,0 0 0
Социальное положение 12 48,0 9 36,0 1 4,0 3 12,0
Работоспособность 0 0 16 64,0 8 32,0 1 4,0
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что через 2 года высокий процент (свыше 75,0%) был сохранен по параметру социальное положение (12 чел. — 48,0%). Наибольшее число пациентов было с умеренно выраженным нарушением значительного числа параметров (локомоторная функция и физическая независимость —
по 68,0%; работоспособность — 64,0%; познавательная функция, эмоциональное состояние и социальное положение — по 36,0%), т. е. у большинства больных функциональное состояние по этим параметрам было до 50,0%, через 2 года наблюдалось умеренное снижение качества жизни. При этом интегральный показатель был также
умеренно снижен у 13 (52,0%) чел. из 25 обследованных.
Между значениями 50,0 и 25,0% число больных по параметру когнитивных нарушений было у 9 (36,0%) чел., т.е. у этих больных отмечалось выраженное снижение показателя, отражающего состояние высших мозговых функции.
Резко выраженное снижение (по 4,0%) было по когнитивной функции, интегральному показателю и в большом проценте (12,0%) — по социальному положению.
Через 3 года после перенесенного ИМ состояние больных стабилизировалось. Основное их число отметило умеренное и значительное снижение качества жизни (рис. 2).
интегральным показатель 88,1±0,8 62,1±1,8***
эмоциональное
состояние
**
88,9±1,1 61,9±4,3
социальное положение
87,3±0,9 60,4±7,2**
работоспособность 91,3±1,5 57,6±4
локомоторная функция
,6±0,8 63,1±4,8***
самообслуживание
85,0±0,1 61,4±5.
когнитивная функция
8±0,8 63,3±4,
□ норма □ патология
Рис. 2. Показатели качества жизни больных с инфарктом мозга и практически здоровых лиц через 3 года
Как следует из рисунка, через 3 года некоторые показатели улучшились, однако значения здоровых лиц не достигали. Одним из основных параметров оценки
качества жизни является интегральный показатель, представленный в процентном отношении с контрольными данными (рис. 3).
годы 3
2 1
0,5
контроль
0
62,1±1,8*** 61,3±2,1*** 68,1±2,4** 66,9±2,1**
88,1±0,5
20 40 60
абсолютное число
80
100
Рис. 3. Интегральный показатель качества жизни больных в разные сроки после инфаркта мозга
Примечание. Достоверность различий показателей основной и контрольной групп: ** — Р < 0,01; *** — Р<0,001.
Данные из рисунка свидетельствуют о том, что этот показатель у респондентов был достоверно ниже через полгода и год (Р < 0,01), наиболее низким — через 2 и 3 года (Р < 0,001) после перенесенного ИМ. Следовательно, ни в один из исследуемых после заболевания сроков интегральный показатель не приблизился к норме, что свидетельствует о выраженном влиянии ИМ на качество жизни пострадавших.
Можно полагать, что снижение величины этого важного параметра обусловлено потерей надежды на выздоровление, так как больные верили в то, что в течение года они смогут восстановить нарушенные функции и вернуться к прежней жизни.
Физическая подвижность существенно изменилась после мозговой катастрофы. Значение основного дезадаптирующего син-
дрома
передвижения сохранялось оди-
%
наковым примерно в течение всего срока обследования (от полугода до 3 лет) и достоверно отличалось от контрольных данных (Р < 0,001).
Локомоторная функция, обеспечивающая основную категорию жизнедеятельности — передвижение, была значительно нарушена на протяжении всех сроков наблюдения. Наиболее важной интерпретация этого параметра была при оценке возможности пользования общественным транспортом: больные с гемипарезами испытывали значительные трудности. Это же отмечалось при необходимости преодолевать значительные расстояния (выход из дома, посещение врача в поликлинике), что ограничивало бытовую активность и трудоспособность больных.
Статистическая обработка полученных результатов позволила определить степень двигательных нарушений (рис. 4).
100 80 60 40 20 0
контроль 0,5
годы
1
2
3
Рис. 4. Показатель локомоторной функции больных в различные сроки после перенесенного инфаркта мозга
Примечание. Достоверность различий показателей основной и контрольной групп: *** _ р < 0,001.
Как следует из рисунка, значительное снижение абсолютной величины показателя передвижения больных, перенесших ИМ, было через 2 года после заболевания (Р < 0,001). Не исключается усугубление передвижения вследствие присоединения других заболеваний, в том числе опорно-двигательного аппарата, сосудистых заболеваний ног и другой патологии. Кроме того, локомоторные нарушения после ИМ труднее поддаются коррекции вследствие повышенного мышечного тонуса, что может быть обусловлено прогрессированием цереброваскулярного заболевания.
Такое стойкое нарушение важнейшей категории жизнедеятельности — передвижения свидетельствует о целесообразности проведения реабилитационных мероприятий не только в течение первого года после инсульта, но и в последующие годы позднего реабилитационного периода. Вариабельность показателя, отражающего локомоторную функцию, указывает на резерв, имеющийся у каждого больного по восстановлению передвижения даже через 3 года. В связи с этим можно полагать, что самый активный период восстановления локомоторных нарушений (до года) использован недос-
таточно и у больных имелся определенный реабилитационный потенциал, который позволил увеличить величину этого параметра с 55,2±3,8 (через 2 года) до 63,1±4,8 (через 3).
Анализ изученных параметров свидетельствует о выраженном физическом дискомфорте и эмоциональных нарушениях у больных с ИМ, так как у этих больных имелись существенные ограничения не только в передвижении, самообслуживании, но и в трудовой деятельности.
Самообслуживание, которое отражает физическую независимость, способность ухаживать за собой, самостоятельно обеспечивать повседневные потребности без помощи других лиц, также было значительно изменено. Эта важная категория жизнедеятельности человека тесно связана с двигательными нарушениями, однако четкого параллелизма в изменении этих важнейших параметров жизнедеятельности не отмечалось. Наиболее значимые изменения величины самообслуживания были через 6 мес, затем положение стабилизировалось и в последующие годы показатель стойко удерживался примерно на одном уровне (через 2 года — 58,3±4,2; Р<0,001, через 3 — 61,4±5,2; Р<0,001). Однако существенных сдвигов в восстановлении такой категории жизнедеятельности, как самообслуживание также не произошло.
Показатель параметра когнитивной функции, по оценке больных, свидетельствовал о значительной его вариабельности. Можно полагать, что мнение пациентов, указавших степень выраженности высших мозговых функций, является субъективным и не может служить объективной оценкой истинного состояния интеллектуально-мнестического снижения. Вместе с тем в контексте с другими показателями оценка больными когнитивной дисфункции может быть использована при решении вопроса об эффективности лечения и МР.
Эмоциональное состояние больного ИМ в определенной степени определяет его реабилитационный потенциал, который играет также важную роль в установке на выздоровление, на труд. Он включает различные аспекты состояния психической деятельности, что было выявлено у ряда больных. Это проявлялось тревожно-депрессивными реакциями в связи с изменением социального статуса (потеря профессии, материальные трудности в содержании семьи и др.) и привычного образа жизни (нарушение передвижения, ну-
ждаемость в посторонней помощи, ограничение общения с друзьями, соседями и др.).
По данным анкетирования, психоэмоциональный статус респондентов через полгода в незначительной и умеренно выраженной степени снижения зарегистрирован одинаково у 33,3%, в выраженной и резко выраженной — у 16,7% чел.
Через год значительное снижение эмоционального фона отмечалось у 50,0% обследованных (из 22 чел. этой группы). Прошедшие после ИМ 2 года подтвердили относительную стабильность этого показателя (незначительное снижение у 32,0%; умеренное — у 36,0%; выраженное — у 32,0%).
Через 3 года 60,0% обследованных выявили умеренное снижение эмоционального статуса, выраженное — 28,0%, впервые за 3 года наблюдения выявлено резко выраженное угнетение этого параметра (8,0% из 25 больных).
Экономический статус, свидетельствующий о материальном благополучии в семье, играет важную роль не только для больного, но и часто определяет межличностные отношения в семье, с родными и родственниками, что играет определенную роль в формировании личности и определении социального статуса.
Важным является положение, которое занимает человек в обществе, его работа, должность. Можно с уверенностью сказать, что заболевание, которое перенес больной — ИМ, значительно влияет не только на эмоциональный статус, но и на социальное положение. Следует отметить, что лица с высшим образованием, занимающие руководящие должности, оценили последствия и перенесли заболевание более тяжело, чем пациенты физического труда.
У обследованных было снижено и социальное положение, отражающее участие больного в трудовом процессе. Социальная дезадаптация явилась результатом нарушения ведущих категорий жизнедеятельности: передвижения и самообслуживания.
Работоспособность, которая включает в основном возможность выполнения физических нагрузок, преимущественно, в домашних условиях, также была достоверно снижена по отношению к контрольным данным. Наиболее значительное снижение этого показателя отмечалось через 3 года (Р<0,001). Установлено, что 16 (20,0%) чел. через 6 мес вернулись к работе и лишь двоим была определена группа инвалидности.
Выводы
1. Оценка качества жизни больных через полгода, год, 2 и 3 года после перенесенного ИМ выявила снижение как интегрального показателя, так и всех его составляющих, включая локомоторную функцию, возможность самообслуживания (физическую независимость), когнитивную (познавательную) функцию, эмоциональный статус, социальное положение и работоспособность. Несмотря на положительную динамику параметров качества жизни после лечения, нормализации их в последующие годы не наблюдалось.
2. Наиболее значимое снижение наблюдалось со стороны таких важных параметров жизнедеятельности, как передвижение и самообслуживание через 2, а работоспособности — через 3 года.
Когнитивная (познавательная) функция через полгода незначительно отличалась от контрольных величин, усугубляясь в последующие годы обследования.
3. Результаты исследования больных с ИМ свидетельствуют о целесообразности организации реабилитационных отделений в стационарах для проведения комплекса восстановительного лечения нарушенных параметров жизнедеятельности, что обеспечит улучшение социального статуса больных в семье, обществе и улучшит качество их жизни, а внедрение в научные исследования и практическое здравоохранение концепции исследования качества жизни откроет большие возможности на пути совершенствования новых стратегий лечения неврологических больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гусев, Е. И. Ведение больных в остром периоде мозгового инсульта / Е. И. Гусев // Врач. — 2003. — № 3. — С. 3-7.
2. Концепция исследования качества жизни в неврологии / А. А. Новик [и др.] // Неврол. журн. — 2002. — № 6. — С. 49-52.
3. Латышева, В. Я. Характеристика качества жизни больных с инфарктом мозга / В. Я. Латышева, Аль-Хулайди Мохаммед А. С. // Мед. новости. — 2005. — № 10. — С. 95-98.
4. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. — СПб. : Издательский Дом «Нива»; М. : ОЛМА-Пресс «Звездный мир». — 2002. — 320 с.
5. Оценка изменения качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности / В. Н. Григорьева [и др.] // Неврол. журн. — 1997. — № 5. — С. 24-29.
6. Потемкина, Р. А. Значение почтового опроса для эпидемиологических исследований и профилактических программ: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05/ Гос. науч.-исслед. центр профилакт. медицины МЗ РФ (ГНИЦ ПМ). — М., 1994. — 29 с.
7. Пушкарев, А. Л. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов: метод. рекомендации / А. Л. Пушкарев, Н. Г. Аринчина // БНИИЭТИН. — Минск., 2002. — 16 с.
8. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации / А. Л. Пушкарев [и др.] // Проблемы реабил. — 2000. — № 1. — С. 32-37.
9. Хилп, А. Б. Основы медицинской статистики / А. Б. Хилп. — М., 1958. — С. 129-131.
10. Сулаберидзе, Е. В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современной медицине / Е. В. Сулаберидзе // Рос. мед. журн. — 1996. — № 6. — С. 9-11.
11. Quality of life after a first ischemic stroke. Long-term developments and correlations with changes in neurological deficit, mood and cognitive / E. J. Jonkman [et al.] // Acta. Neurol. Scand. — 1998. — Vol. 98, № 3. — Р. 169-175.
12. Measuring quality of life in stroke / R. De Haan [et al.] // Stroke. — 1993. — Vol. 24, № 2. — P. 320-327.
Поступила 08.01.2007
УДК 619.19-006.6:611-118
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
Е. С. Тимофеенко, О. А. Голубев, Э. А. Надыров, С. Б. Мельнов, Т. Г. Дрозд
Гомельский государственный медицинский университет Международный государственный экологический университет им. А. Д. Сахарова
Проведено исследование цитогенетических маркеров рака молочной железы у больных со второй и третьей степенью злокачественности опухоли. Установлены корреляционные зависимости между отдельными цитогенетическими показателями, характеризую-
