CC BY
14Влияние миокардиальной цитопротекции и инотропной стимуляции на годовой прогноз у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента STосложненным сердечной недостаточностью
М.Н.Синькован1, Л.К.Исаков1, Т.В.Пепеляева2, Н.И.Тарасов1, А.Т.Тепляков3, Ф.Ю.Мухарлямов4 'ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава России. 65001, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а;
2ФКУЗ МСЧ МВД РФ по Кемеровской области. 65001, Россия, Кемерово, ул. Кузбасская, д. 10а; 3ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН. 634012, Россия, Томск, ул. Киевская, д. 111а; 4ГБУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы. 107140, Россия, Москва, ул. В. Красносельская, д. 21
В статье дается анализ эффективности и безопасности терапии цитопротектором мельдония дигидратом и инотроп-ным стимулятором левосименданом на годовой прогноз у больных с инфарктом миокарда, который осложнен острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике.
Ключевые слова: мельдония дигидрат, левосимендан, острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Hmargov@inbox.ru
Для цитирования: Синькова М.Н., Исаков Л.К., Пепеляева Т.В. и др. Влияние миокардиальной цитопротекции и инотропной стимуляции на годовой прогноз у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным сердечной недостаточностью. Кардиосоматика. 2015; 2:
Impact myocardial cytoprotection and inotropic stimulation at the annual prognosis in patients with myocardial infarction lifting segment ST, complicated heart failure
M.N.SinkovaH 1, L.K. Isakov2, T.V.Pepelyaeva2, N.I.Tarasov1, A.T.Teplyakov3, F.Yu.Mukharlyamov4 'Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of Russian Federation. 65001, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a;
2FKUZ MSCh RF MIA Kemerovo region. 6500', Russian Federation, Kemerovo, ul. Kuzbasskaia, d. '0a; 3State Organization Institute of Cardiology. 634012, Russian Federation, Tomsk, ul. Kievskaia, d. '''a; 4Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Healthcare Department. ' 07' 40, Russian Federation, Moscow, ul. V. Krasnosel'skaia, d. 2'
The article analyzes the effectiveness and safety of treatment cytoprotectant meldonium dihydrate and inotropic stimulator of levosimendan on an annual prognosis in patients with myocardial infarction complicated by acute heart failure II—III class Killip, subjected to percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Key words: meldonium dihydrate, levosimendan, acute myocardial infarction, congestive heart failure, percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Hmargov@inbox.ru
For citation: Sinkova M.N., Isakov L.K., Pepelyaeva T.V. et al. Impact myocardial cytoprotection and inotropic stimulation at the annual prognosis in patients with myocardial infarction lifting segment ST, complicated heart failure. Cardiosomatics. 2015; 6 (2):
Актуальность
За минувшие 30 лет представления врачей о диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) претерпели кардинальные изменения. Совершенно очевидно, что одной из основных стратегических целей ИМ являются ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. Приоритетным направлением в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности ИМ, остается улучшение прогноза
путем профилактики [1]. Эти цели достигаются осуществлением мероприятий по изменению образа жизни, использованием инвазивных и фармакологических вмешательств. Приблизительно у 30% больных, перенесших ИМ, развивается сердечная недостаточность (СН). Прогноз у таких больных неблагоприятный. Летальность достигает 50% в течение первого года. Почти у 1/2 больных с клиническими признаками СН фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не достигает 40%, что является прогностиче-
Рис. 1. Годовая смертность больных, перенесших ИМ.
Группа А о Группа В — Группа с о Группа d
Рис. 2. Повторный ИМ в течение 12 мес наблюдения, %.
%
25,00
24,00
17,24
9,37 *
А В С D Группы
*3десь и далее в рис. 3, 4, табл. 2; д<0.05 в сравнении с группой стандартной терапии.
ски неблагоприятным фактором в развитии ИБС [2]. Своевременное и рациональное назначение корона-роактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипиде-мической терапии позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения и оптимизировать прогноз больных с острыми формами ИБС [3]. В лечении ИМ и предупреждении его осложнений имеется ряд нерешенных, порой противоречивых вопросов [4]. В последнее время усилился интерес к использованию препаратов с цитопротективным эффектом, увеличению доз статинов, применению омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В настоящее время доказано отсутствие эффекта поляризующей смеси, солей магния для профилактики аритмий, однако зачастую практикующие врачи используют эти средства в лечении ИМ. Остается вопрос о применении антикоагулянтов, как прямых, так и непрямых, продолжительности их использования и дозировках [5].
Перспективным направлением современной кардиологии является поиск и применение лекарственных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспособный миокард в зоне инфаркта. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, насколько эффективно и безопасно сочетанное применение цитопротекторов и инотропных стимуляторов в острой стадии ИМ, осложненного СН.
Поэтому, хотя в арсенале врачей и имеется большое количество лекарственных препаратов для лечения и профилактики ИМ, выбор правильной тактики терапии как после инвазивных вмешательств, так и без них остается весьма сложным.
Цель исследования - оценить влияние терапии ци-топротектором мельдония дигидратом и инотроп-ным стимулятором левосименданом на годовой прогноз у больных с ИМ, который осложнен острой СН II—III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА).
Материал и методы
В исследование были включены 130 больных (50 женщин, 80 мужчин) в возрасте от 43 до 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST, наличием СН II—III по Killip, поступивших в первые 12 ч от начала заболевания в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера.
К критериям включения относились: • пациенты с острым ИМ, осложненным СН II—III
класса по Killip, выжившие в течение первых 3 сут с
момента госпитализации;
Рис. 3. Частота прогрессирования стенокардии в течение 12 мес, %.
5Б.00
48,28
А В С D Группы
• проведение ЧТКА симптомзависимой коронарной артерии в первые 12 ч от ИМ;
• ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)<40%;
• возраст от 40 до 75 лет включительно;
• отсутствие психических заболеваний в анамнезе;
• при наличии сопутствующих хронических заболеваний - фаза ремиссии;
• подписание больным информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения:
• признаки кардиогенного шока на момент госпитализации;
• серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, тяжелое течение сахарного диабета, печеночная и почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 мес, психические и моторные нарушения, онкологические заболевания)
• невозможность последующего наблюдения.
До включения в исследование все пациенты получали традиционную медикаментозную терапию, включавшую комбинацию р-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, антагонисты кальция, статины, нитраты, дезагреганты до стабилизации гемодинамики. На 3-и сутки течения ИМ, после стабилизации состояния, на этапе включения в исследование методом случайной выборки пациенты были разделены на группы (рис. 1): группа А (п=36) - пациенты, получавшие стандартную комплексную терапию, включавшую нитраты, аспирин, клопидогрел, тиазидные и петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, Ь-адреноблока-
Рис. 4. Повторные госпитализации пациентов в течение 12 мес после перенесенного ИМ, %.
Рис. 5. ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ, м.
90 ВО 70
ао so
40 30 20 10 О
«4,U0
51,72
D Группы
торы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; группа B (n=29) - больные, получавшие стандартную терапию и терапию цитопротектором мельдония дигидратом в течение 10 дней после рандомизации в виде внутривенной инфузии, группа C (n=31) - пациенты, получавшие стандартную терапию и терапию инотропным стимулятором левоси-менданом на 3-и сутки течения ИМ в виде однократной внутривенной инфузии, группа D (n=34) - применявшие стандартную терапию, терапию мельдо-ния дигидратом в течение 10 дней после рандомизации, лечение левосименданом на 3-и сутки течения ИМ в виде однократной внутривенной инфузии. Этап реконвалесценции ИМ (амбулаторно-поликли-нический этап) предусматривал оценку через 12 мес следующих показателей:
1) клинических особенностей течения постинфарктного периода;
2) тест шестиминутной ходьбы (ТШХ);
3) ЭхоКГ-контроль внутрисердечной гемодинамики.
Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ STA-TISTICA 8.0.360.0 (StatSoft, Inc.). Для оценки показателей до и после лечения применялись непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Дополнительно проводился анализ различия частот в трех и более группах с использованием метода Крас-кела-Уоллиса. Анализ различия частот в двух независимых группах велся при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия с2 с поправкой Йетса; рассчитывали: медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers)). Уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Нами отмечено достоверное уменьшение смертности больных с сочетанным применением цитопро-тектора и левосимендана (см. рис. 1).
Следует отметить тенденцию к уменьшению смертности в группе В. Сходные данные получены и при анализе частоты возникновения повторных ИМ (рис. 2). Отмечено, что при сохранении достоверности в дальнейшем уменьшении частоты повторных ИМ в группе D статистической значимости подобного показателя при имеющейся тенденции к его улучшению так и не было достигнуто.
На примере четырех групп больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН, нами изучена годовая частота прогрессирования стенокардии (рис. 3).
В группе со стандартной терапией прогрессирова-ние стенокардии наблюдалось у 24 (77,42%) пациентов, в группе В (с дополнительным применением мельдония дигидрата) частота встречаемости про-грессирования стенокардии также оставалась высокой, наблюдалась у 17 (58%) пациентов, статистически значимого снижения встречаемости не получено; р>0,05. В группе С (использование левосименда-на) встречаемость прогрессирования стенокардии в течение года снизилась статистически значимо, наблюдалась у 14 (48,28%) больных; р=0,038. В группе D с применением комбинации стандартной терапии мельдония дигидрата и левосимендана частота встречаемости прогрессирующей стенокардии была достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии, сохранив достигнутую к 6-му месяцу наблюдения разницу по этому показателю; р=0,007.
Тем самым назначение дополнительных препаратов, таких как левосимендан и мельдония дигидрат, в сочетании и по раздельности, статистически значимо снижает частоту прогрессирования стенокардии у пациентов в течение первого года жизни после перенесенного ИМ, осложненного СН, однако максимальный эффект был достигнут с назначением комбинированной терапии в составе мельдония дигид-рата, левосимендана и стандартной терапии.
В группе со стандартным подходом к лечению ИМ 20 (64,52%) пациентов обратились за медицинской помощью в связи с декомпенсацией хронической СН (ХСН), которая в группе В встречалась у 15 (60%) больных, но осталась достоверно незначимой и к концу первого года; р>0,05. В группе С с назначением левосимендана в острой стадии ИМ частота встречаемости декомпенсации ХСН статистически значимо снизилась, наблюдалась у 9 (31,03%) пациентов; р=0,034. При комбинированном назначении мельдо-ния дигидрата, левосимендана и стандартной терапии в группе D данное осложнение течения ИБС наблюдалось у 9 (28,12%) пациентов, сохраняя достигнутое к 6-му месяцу наблюдения статистически значимое различие с группой стандартной терапии.
Анализируя изложенное, мы пришли к выводу, что, несмотря на высокую частоту декомпенсации ХСН у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН, и которые подверглись чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) симптомзависимой коронарной артерии, назначение как левосимендана, так и мельдония дигидрата в сочетании со стандартной терапией в острой стадии ИМ снижает частоту декомпенсаций ХСН в постинфарктный период.
Похожие показатели получены и при анализе частоты повторных госпитализаций в течение года на-
Таблица 1. Проведение реваскуляризации миокарда в течение 1 года после перенесенного ИМ
Реваскуляризация Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р
абс. % абс. % абс. % абс. %
Плановое ЧКВ 7 19,4 8 27,59 7 22,58 6 17,65 6,021 0,111
Экстренное ЧКВ 8 22,22 6 20,6 4 12,9 4 11,76 7,61 0,055
Аортокоронарное шунтирование 8 22,22 4 13,79 11 3,55 11 3,23 5,270 0,153
ЧКВ всего 15 41,67 14 48,28 12 38,7 12 35,29 6,221 0,1014
Таблица 2. ЭхоКГ через 1 год после перенесенного ИМ
Группы Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р
ФВЛЖ (средняя; медиана; интерквартильный размах) 37,2; 37; 36-39 36,65; 36; 34-38 40,08; 40; 39-42 40,96*; 40; 38-44 26,777 0
КДО (средний; медиана; интерквартильный размах) 218; 220; 210-225 222,25; 220; 210-232,5 211,15; 210; 190-225 211,29; 210; 190-225 4,321 0,229
КСО (средний; медиана; интерквартильный размах) 117,99; 135,45; 124,7-145,1; 111,25; 133,82; 120,55-143,25 110,06*; 119; 106,4-137,6 108,89*; 112; 104,5-138,6 1,1677 0,086
Примечание. КСО - конечный систолический объем, КДО - конечный диастолический объем.
блюдения (рис. 4): в данный период сохранялся благоприятный эффект назначения как левосимендана, так и комбинации левосимендана и мельдония ди-гидрата, достигнутый к 6-му месяцу наблюдения.
Анализ ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН (рис. 5), выявил существенную прибавку в преодолеваемой дистанции в группе С (с применением левосимендана) и группе D (с применением левосимендана и мельдония дигидрата), что свидетельствует об отсутствии нивелирования положительного эффекта при применении этих препаратов в острой стадии осложненного ИМ в течение последующего года наблюдения.
Количество плановых реваскуляризаций (табл. 1) в исследуемых группах статистически значимо не различалось, что обусловлено схожей ангиографиче-ской картиной на момент включения пациентов в исследование. Экстренные ЧКВ в течение 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН, в группах С и D выполнялись реже, что и следовало ожидать после получения данных о статистически значимом снижении частоты обострений ИБС в этих группах. Учитывая стоимость выполнения таких процедур, следует говорить и об экономической эффективности применения левосимендана как отдельно, так и в комбинации с мельдония дигидратом, хотя изучение таковой и не являлось целью настоящей работы.
При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики через 12 мес (табл. 2) нами определено достоверное улучшение сократимости миокарда ЛЖ и показателя конечного систолического объема в группе D. В других группах ФВ статистически значимо не различалась. Таким образом, более высокий показатель ФВ в группе комбинированного лечения является благоприятным прогностическим признаком у таких пациентов, что подтверждено нами и ранее при анализе неблагоприятных событий в течение 12 мес наблюдения.
Выводы
Комбинированное применение цитопротектора мельдония дигидрата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН П—Ш класса по ЮШр, подвергнутых ЧТКА в первые 12 ч от начала развития симптомов, улучшает годовой прогноз, способствуя снижению частоты реинфарктов, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ИБС и СН.
Совместное применение цигопротекгора мельдония дигидрата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН, приводит к улучшению внутрисердеч-ной гемодинамики, что проявляется в достоверном увеличении ФВЛЖ, регистрируемом спустя 12 мес после индексного события.
Литература/References
1. Аронов ДМ, Бубнова МГ, Погосова Г В. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Сердце. 2005; 2:103-7./ Aronov DM,, Bubnova MG, Pogosova GV. Poststatsionarnyi etap reabilitatsii bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa. Serdtse. 2005; 2:103-7. [in Russian]
2. Бойцов С.А. Прогресс в терапии, особенности и проблемы современной клинической практики. Тер. Архив. 2008; 4: 76-8. [in Russian]
3. Карпов, ЮА, Сорокин ЕВ, Фомичева ОА. Воспаление и атеросклероз - состояние проблемы и нерешенные вопросы. Сердце. 2003; 6:94./Karpov,IuA, SorokinE.V.,Fomicheva OA Vospalenie i ateroskleroz - sostoianieproblemy i nereshennye voprosy Serdtse. 2003; 6:94. [in Russian]
4. Явелов И.С. Принципы лечения острой сердечной недостаточности. Медицина неотложных состояний. 2011; 1-2 (32-33)./ IavelovI.S.Printsipy lecheniia ostroiserdechnoine-dostatochnosti.Meditsina neotlozhnykh sostoianii. 2011; 1-2
(32 -33). [in Russian]
5. Мареев ВЮ, Беленков ЮН. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Вестн. НИИТ и ИО. 2005. /Mareev VIu., Belenkov IuN. Perspektivy v lechenii khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti. Vestn. NIIT i IO. 2005. [in Russian]
6. Садовникова ИИ. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности. РМЖ.2009; 17 (18)./SadovnikovaII.Kardiopro-tektory. Nedootsenennye vozmozhnosti. RMZh. 2009; 17 (18). [in Russian]
7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. и др. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых больных (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2005 г). Кардиология. 2006; 4:95-102./Sidorenko BA, Preobrazhenskii D.V., Batyraliev TA i dr. Sovremennye podkhody k lecheniiu khronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti u vzroslykh bol'nykh (po materialam rekomen-datsii Amerikanskoi kollegii kardiologov i Amerikanskoi assotsi-atsii serdtsa 2005 g). Kardiologiia. 2006; 4:95-102. [in Russian]
8. BartonM, Kiowski W. The Therapeutic potential of endothelin re- 9. Daly CA, de Stavola B, SendonJL et al. Predicting prognosis in sta-ceptor antagonists in cardiovascular disease. Curr Hepertens ble angina: resultsfrom the Euro heart survey of stable angina:
Rep 2001; 3:322-30. prospective observational study. BMJ2006; 332:262-7.
Сведения об авторах
Синькова Маргарита Николаевна - канд. мед. наук, ГБОУ ВПО КемГМА. E-mail: margov@inbox.ru Исаков Леонид Константинович - канд. мед. наук, ГБОУ ВПО КемГМА. E-mail: isakovy@inbox.ru
Пепеляева Татьяна Васильевна - канд. мед. наук, ФКУЗ МСЧ МВД РФ по Кемеровской области. E-mail: doccard-ktv@mail.ru
Тарасов Николай Иванович - д-р мед. наук, проф. ГБОУ ВПО КемГМА
Тепляков Александр Трофимович - д-р мед. наук, проф. акад. РАЕН, ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН Мухарлямов Федор Юрьевич - д-р мед. наук, ГБУЗ МНПЦ МРВСМ, рук. отд. медицинской реабилитации больных с заболеваниями бронхолегочной системы, проф. каф. реабилитационной и спортивной медицины Института повышения квалификации ФМБА России. E-mail: fedormed1@rambler.ru
*
