CC BY
16
УДК 636.082.455:616.61-002.3
М.А. КАГАНОВА1, Н.В. СПИРИДОНОВА1, О.О. ДЕВЯТОВА2
1Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара 2Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, г. Самара
Влияние микробиоты мочевыводящих путей на преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности
Контактная информация:
Каганова Мария Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО Адрес: 443100, Россия, Самара, ул. Полевая, д. 80, тел. +7-462-07-19-68, e-mail: mkaganova@yandex.ru
Цель — оценить влияние бессимптомной бактериурии (ББ) и ее медикаментозной терапии на частоту преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) при доношенной беременности.
Материал и методы. Проведен проспективный анализ течения беременности и родов у 279 пациенток, относящихся к низкой и умеренной группам риска согласно порядку оказания помощи по профилю: «Акушерство и гинекология» №572 от 01.11.2012г. Основную группу составили пациентки с ПРПО при доношенной беременности — 159 беременных, группу сравнения — пациентки, которые вступили в срочные роды с интактными плодными оболочками — 120 случаев. Проводился анализ данных анамнеза, течения беременности, результатов бактериологических посевов мочи, взятых в первом триместре беременности, методов лечения бессимптомной бактериурии, и связи их с ПРПО при доношенной беременности.
Результаты. Посевы мочи были положительны у 68 беременных основной группы (42,8%) и 43 беременных группы сравнения (35,8%, р = 0,24), бессимтомная бактериурия из них выявлена у 38 беременных, что составило 13,6% от всех обследованных. Основные возбудители в посевах мочи: Enterobacteriaceae spp. — 37,8% (E.coli — 31,5%), Staphylococcus spp. — 34,2% (патогенные виды — 10,8%), Enterococcus faecalis — 31,5%. Частота инфекции почек при беременности (О 23.0) была выше у пациенток с положительными посевами мочи лишь на 4,2%, чем у пациенток с исходно отрицательными посевами мочи (9,0 и 4,8% соответственно, р = 0,16). У пациенток основной группы (с ПРПО) частота клинических проявлений инфекции почек при беременности была выше на 4% (8,2 и 4,2% соответственно, р = 0,17). У беременных, не получавших лечение по поводу роста бактерий в моче (23 случая), частота ПРПО была в 2 раза выше (10,7 и 5,0%, р = 0,08), но клинических проявлений инфекции почек не было.
Выводы. Положительные результаты посевов мочи во время беременности не являются фактором риска ПРПО при доношенной беременности, но наблюдается связь с более высокой частотой роста абсолютных патогенов: E.coli, Staphylococcus spp.. Частота клинических проявлений инфекции почек во время беременности (O 23.0) у пациенток с положительными и отрицательными посевами мочи была сопоставима.
Ключевые слова: микробиота, преждевременный разрыв плодных оболочек, гестационный пиелонефрит, E.coli, бессимтомная бактериурия.
(Для цитирования: Каганова М.А., Спиридонова Н.В., Девятова О.О. Влияние микробиоты мочевыводящих путей на преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 2, С. 35-41)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-35-41
M.A. KAGANOVA1, N.V. SPIRIDONOVA1, O.O. DEVYATOVA2
1Samara State Medical University, Samara
2N.I. Pirogov Municipal Clinical Hospital No. 1, Samara
Influence of urinary tract microbiota on premature rupture of membranes at term pregnancy
Contact:
Kaganova M.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology Address: 80 Polevaya Str., 443100, Samara, Russian Federation, tel. +7-462-07-19-68, e-mail: mkaganova@yandex.ru
Objective. To evaluate the effect of asymptomatic bacteriuria (AB) and its drug therapy on the frequency of premature rupture of membranes (tPROM) in a full-term pregnancy.
Material and methods. A prospective analysis of the course of pregnancy and delivery was conducted in 279 patients with low and moderate risk groups according to the clinical management "Obstetrics and Gynecology" No. 572 of 11.01./2012. The main group consisted of patients with tPROM - 159 pregnant women, the comparison group - patients who entered delivery with intact membranes - 120 cases. The analysis of anamnesis, course of pregnancy, results of bacteriological cultures of urine in the first trimester of pregnancy, methods of treating asymptomatic bacteriuria, and their relationship with tPROM was performed.
Results. Urine culture was positive in 68 pregnant women of the main group (42.8%) and 43 pregnant women in comparison groups (35.8%, p = 0.24), asymptomatic bacteriuria was detected in 38 pregnant women, which amounted to 13.6% of all examined. The main pathogens in urine culture were: Enterobacteriaceae spp. - 37.8% (E. coli- 31.5%), Staphylococcus spp. - 34.2% (pathogenic species -10.8%), Enterococcus faecalis - 31.5%. The rate of kidney infection during pregnancy (O 23.0) was only 4.2% higher in patients with positive urine cultures than in patients with initially negative urine cultures (9.0% and 4.8%, respectively, p = 0.16). In patients of the main group (with tPROM), the frequency of clinical manifestations of kidney infection during pregnancy was higher by 4% (8.2% and 4.2%, respectively, p = 0.17). In pregnant women who did not receive treatment for bacterial growth in the urine (23 cases), the frequency of tPROM was higher (10.7% and 5.0%, p = 0.08), but there were no clinical manifestations of kidney infection.
Conclusions. Positive results of urine culture during pregnancy are not a risk factor for tPROM, but there is a connection with a higher growth rate of absolute pathogens: E. coli, Staphylococcus spp. The frequencies of clinical manifestations of kidney infection during pregnancy (O 23.0) in patients with positive and negative urine culture were comparable.
Key words: microbiota, premature rupture of membranes, gestational pyelonephritis, E. coli, asymptomatic bacteriuria.
(For citation: Kaganova M.A., Spiridonova N.V., Devyatova O.O. Influence of urinary tract microbiota on premature rupture of membranes at term pregnancy. Practical medicine. 2020. Vol. 18, No. 2, P. 35-41)
Проблема преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) по-прежнему не теряет своей актуальности в современном акушерстве. Несмотря на объем накопленных знаний о причинах ПРПО, до настоящего времени остается открытым вопрос об этиологии и группах риска данного осложнения беременности.
Особое значение в этиопатогенезе ПРПО придается очагам хронической инфекции, изменению вагинального биоценоза, а также изменению биоценоза близлежащих систем: мочевой и кишечной микробиоте. Так, в более ранних исследованиях наличие бессимптомной бактериурии (ББ) четко ассоциировалось с развитием гестационного пиелонефрита и акушерских осложнений (преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и низкой массой плода при рождении) [1]. Учитывая весь комплекс патогенетических факторов ПРПО, пристальное внимание уделяется исследованию нормальной микробиоты мочевыводящих путей и цервикального канала во время беременности, в родах и послеродовом периоде и влиянию различных микроорганизмов на развитие акушерских осложнений, в частности, на преждевременный разрыв плодных оболочек. Опираясь на современные публикации [2] можно сказать, что на сегодняшний день нет доступных рандомизированных клинических испытаний, оценивающих преимущества и вред скрининга, а также лечения ББ. Основные исследования по этой проблеме были проведены в 60-80-е годы ХХ века, после чего необходимость скрининга ББ и антибактериальная терапия ББ у беременных в отношении снижения риска пиелонефрита были обобщены в Кохрейновском обзоре (2007) и включены во все ведущие руководства [1, 2, 3]. Согласно данным литературы частота ББ представлена в широком диапазоне 2,2-15% [3, 4]. В работах начала XXI века было доказано, что отсутствие лечения может привести к развитию острого цистита в 20-50% случаев и гестационного пиелонефрита в 30-40% случаев [1], но в последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что частота осложнений ББ крайне низка, не связана с наличием либо отсутствием лечения [5, 6, 7]. Соответственно, ассоциация ББ с акушерскими ос-
ложнениями во многих исследованиях стала подвергаться сомнению [4, 8], имеется ряд публикаций, свидетельствующих в пользу защитной роли ББ [4, 5, 6]. Влияние микробиоты мочевыводящих путей на частоту ПРПО при доношенной беременности с точки зрения современных взглядов освещено в источниках литературы недостаточно, однако поиск предикторов ПРПО является важной задачей, позволяющей расширить объем знаний об этой проблеме и соответственно влиять на частоту ПРПО.
Целью данного исследования явилось оценить влияние бессимптомной бактериурии (ББ) и ее медикаментозной терапии на частоту преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) при доношенной беременности.
Материал и методы. Нами проведен проспективный анализ течения беременности и родов у 279 пациенток, относящихся к низкой и умеренной группам риска согласно порядку оказания помощи по профилю: «Акушерство и гинекология» №572 от 01.11.2012 г. У всех пациенток были запланированы роды через естественные родовые пути. Как осложнение течения беременности 159 из них имели дородовое излитие околоплодных вод, эти беременные составили основную группу и 120 рожениц вступили в роды с целым плодным пузырем, они были включены в группу сравнения. Проводился анализ данных анамнеза, течения беременности, результатов бактериологических посевов мочи, взятых в первом триместре беременности, методов лечения бессимптомной бактериурии, и связи их с ПРПО при доношенной беременности.
Критериями включения пациенток в исследование были: доношенная беременность, головное предлежание, отсутствие показаний к кесареву сечению. Диагноз ББ, согласно общепринятому в мире определению, выставлялся при выделении 105 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевыводящих путей [2].
Критериями исключениями из исследования являлись: беременные, относящиеся к группе высокого риска, согласно порядку оказания помощи по профилю: «Акушерство и гинекология» №572 от 01.11.2012 г., клинические симптомы инфекций мо-
чевыводящих путей (обострение хронического пиелонефрита, цистита) в первом триместре, а также наличие рубца на матке.
Статистический анализ. Обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 10.0, SPSS 13. Для описания количественных данных использовано среднее (М), а в качестве интервальной оценки — стандартное отклонение (д) т. к. распределение соответствовало нормальному, сравнение проведено с помощью Т-критерия Стьюдента. Качественные признаки приведены в абсолютных частотах и процентах. Анализ качественных признаков проводился с помощью таблиц сопряженности, с применением критерия Хи-квадрат либо двустороннего критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты исследования. Обследуемые пациентки были сопоставимы по возрасту: 28,2±5,3 лет и 29,0±5,2 лет (t = -1,26; p = 0,21). Срок беременности в группах составил в среднем 38,79±1,34 недель
в основной группе и 39,48±1,01 недель — в группе сравнения (t = 4,69, р = 0,000). Рост микроорганизмов в посевах мочи в I триместре наблюдался у 111 пациенток, что составило 39,8%. Из них у 38 беременных (13,6%) рост колоний наблюдался больше 105 КОЕ, что соответствовало критериям постановки диагноза бессимптомной бактериурии (ББ). У оставшихся 168 (60,2%) пациенток посевы мочи были стерильны (91 (57,2%) пациентка из основной группы и 77 (64,2%) — из группы сравнения, р = 0,27). В обеих группах чаще наблюдался рост одного возбудителя, 3 микроорганизма наблюдались в 3 случаях основной группы (1,9%) и 4 случаях (3,4%) группы сравнения, однако различия были статистически не значимы (Хи2 = 2,37; df = 3; р = 0,5).
Видовое соотношение микроорганизмов в результатах микробиологических посевов мочи представлено в таблице 1.
На первом месте по частоте выявления были микроорганизмы, принадлежащие семейству Enterobacteriaceae spp. (37,8% случаев) с более высокой частотой в группе сравнения. Но в основ-
Таблица 1. Виды микроорганизмов при бессимптомной бактериурии в моче в группах Table 1. Types of microorganisms in asymptomatic bacteriuria in urine by groups
Показатель Всего (n=279) Основная группа (n = 159) Группа сравнения (n = 120) Примечание
Роста микроорганизмов в посевах мочи нет 168 (60,2%) 91 (57,2%) 77 (64,6%) Хи2=1,37; df=1; р=0,24
Рост микроорганизмов в посевах мочи меньше 105КОЕ 73 (26,2%) 44 (27,6%) 29 (24,7%) Хи2=0,44; df=1; р=0,51
Рост микроорганизмов в посевах мочи больше 105КОЕ 38 (13,6%) 24 (15,1%) 14 (11,7) Хи2=0,68; df=1; р=0,41
Enterococcus faecalis 35 (31,5%) 23 (33,8%) 12 (27,9%) Хи2=1,24; df=1; р=0,26
Staphylococcus spp. непатогенные Патогенные виды (st. aureus, st. hemolyticus) 38 (34,2%) 12 (10,8%) 25 (36,8%) 11 (16,2%) 13 (30,2%) 1 (2,3%) Хи2=8,1; df=2; р=0,02
Streptococcus spp. 8 (7,2%) 5 (7,3%) 3 (6,9%) Хи2=1,42; df=1; р=0,49
Candida spp. 1 (0,9%) 1 (1,5%) 0 Хи2=0,38; df=1; р=0,75
Enterobacteriaceae spp. 42 (37,8%) 22 (32,3%) 20 (46,5%) Хи2=2,24; df=1; р=0,13
Raoultella ornithinolytica и др. 7 (6,3%) 4 (5,9%) 3 (6,9%) Хи2=0,05; df=1; р=0,82
Escherichia coli 35 (31,5%) 18 (26,5%) 17 (39,5%) Хи2=2,08; df=1; р=0,15
Proteus spp./ Acinetobacter 2 (1,8%) 2 (2,9%) 0 Хи2=1,52; df=1; р=0,21
Corinobacteria spp. 6 (5,4%) 1 (1,5%) 5 (11,6%) Хи2=4,07; df=1; р=0,04
Clostridia spp. 1 (0,9%) 1 (1,5%) 0 Хи2 = 1,32; df=1; р=0,25
Таблица 2. Варианты терапии ББ у беременных в первом триместре
Table 2. Asymptomatic bacteriuria therapy options in pregnant women in the first trimester
Терапия Основная группа Группа Сравнения Примечание
N = 159 % N = 120 %
ББ нет 91 57,2 77 64,2 Хи2 = 1,37; df = 1; p = 0,24
Лечение не проводилось 17 10,7 6 5 Хи2 = 2,93; df = 1; p = 0,09
Канефрон 27 16,9 23 19,2 Хи2 = 0,22; df = 1; p = 0,64
Антибиотик+канефрон 24 15,1 14 11,7 Хи2 = 0,68; df = 1; p = 0,41
ной группе рост E.coli в титре более 105 КОЕ наблюдался у 16 пациенток из 18, тогда как в группе сравнения только у 9 из 17. Raoultella ornithinolytica наблюдалась с равной частотой в обеих группах, причем в низком титре (менее 103).
На втором месте по частоте встречаемости — непатогенные виды Staphylococcus spp. 38 (34,2%), различий по группам не наблюдалось, при этом в основной группе преобладали патогенные стафилококки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus hemolyticus — 11 (16,2%, Хи2 = 8,1; df = 2; р = 0,02), в высоком титре (105 и более) у 6 пациенток, тогда как в группе сравнения патогенные стафилококки выявлены в одном случае, высокий титр так же в одном случае для Staphylococcus epidermidis.
Третье место занимают Enterococcus spp., а точнее E.faecalis 35 (31,5%), значимых различий в группах не наблюдалось. В титре более 105 в основной группе — 10 случаев (14,7%), в группе сравнения - в 4 (9,3%, р = 0,4).
В группе сравнения значимо чаще встречались Corinobacteria spp. 5 (11,6%, р = 0,04), в основной группе в единичных случаях Corinobacteria spp. и Clostridia spp. — представители нормальной микрофлоры кишечника и микробиоты мочевого пузыря у женщин. Обращает на себя внимание низкий процент семейства Streptococcus spp. — 7,2%, Streptococcus agalacticae в одном случае в группе сравнения. Распределение микроорганизмов в посевах мочи по группам в зависимости от титра КОЕ: более и менее 105 представлено на рисунке 2.
Пациенткам с ББ (количество КОЕ превышает 105) была назначена антибактериальная терапия в сочетании с фитопрепаратом Канефрон® Н (Бионо-рика СЕ, Германия) — 38 человек (34,2%). При выявлении сапрофитной флоры в титре ниже 105 пациенткам с профилактической целью был назначен фитопрепарат Канефрон® Н (Бионорика СЕ, Германия) — 50 пациенток (45%). Оставшиеся 23 пациентки (20,7%) с положительными посевами в титре менее 105 отказались от лечения (табл. 2).
Группа пациенток, не получавших лечение, была крайне мала 23 (20,7% от всех пациенток с положительными посевами мочи), соответственно получить статистически значимые различия не представляется возможным, тем не менее частота ПРПО в этой группе в 2 раза выше, чем у пациенток с интактным плодным пузырем, тогда как все остальные частоты были сопоставимы. У 38 пролеченных пациенток через неделю проводился контроль из-леченности. Только у 6 пациенток (15,8%) в повторных посевах мочи были выявлены те же микроорганизмы (Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus hemolitycus), что повлекло за собой повторные курсы антибиотикотерапии. У остальных посевы мочи либо стали стерильны, либо наблюдались уже совершенно другие микроорганизмы, по поводу чего пациенткам назначили канефрон.
Частота клинических проявлений инфекции почек при беременности (О 23.0) во втором и третьем триместрах у пациенток с положительными и отрицательными посевами мочи была сопоставима и составила соответственно 10 из 111 (9,0%) и 8 из 168 случаев (4,8%, Хи2 = 1,99; df = 1; р = 0,16). Из них число пациенток, получавших антибактериальную терапию составило 7 человек (6,3%), а оставшиеся получали канефрон — 3 (2,7%). У пациенток основной группы клинические проявления инфекции почек при беременности наблюдались в 13 случаях (8,2%), а в группе сравнения — в 4 (4,2%, Хи2 = 1,82; df = 1; р = 0,17). Таким образом, частота клинических проявлений инфекции почек во второй половине беременности у пациенток с ПРПО в два раза выше, чем в группе сравнения, но статистически значимой разницы получено не было, у 23 пациенток с положительными посевами мочи и отказом от лечения гестационный пиелонефрит выявлен не был, все эти пациентки имели низкие титры выявленных микроорганизмов.
Обсуждение. В акушерстве давно отмечена зависимость различных осложнений беременности во второй половине беременности от отклонений от физиологического течения в первой (дисбаланс Th1/Th2 путей иммунного ответа с преобладанием провоспалительных или противовоспалительных цитокинов; иммунологическая гипер- или гипоре-активность; нарушение выработки блокирующих факторов; неполноценное формирование иммунологической толерантности) [9], причем окружающая микробиота в том числе и мочевыводящих путей играет немаловажную роль. Ряд публикаций демонстрирует то, что причиной более половины случаев дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности является инфекционный фактор. Особенная роль была отведена бессимптомной бактериурии в этиологии преждевременных родов, начинающихся именно с преждевременного излития околоплодных вод. Но последние исследования показали отсутствие связи бессимптомной бактериурии и преждевременных родов [4]: «у женщин с ББ не возрастает частота преждевременных родов и рождений детей с низкой массой тела даже в тех случаях, когда они не получают никакого лечения». В исследовании Т.П. Земфировой и соавт. [10] отмечено, что у 27% пациенток с ББ
Рисунок 1. Распределение количества микроорганизмов в посевах мочи в I триместре беременности в группах
Figure 1. Distribution of the amounts of microorganism in urine cultures in the first trimester by groups
роды начинались с преждевременного излития околоплодных вод, тогда как в общей популяции частота ПРПО при доношенной беременности составляет 8,2-19,6% [11]. В нашем исследовании мы изучали пациенток с доношенной беременностью и не было получено значимых различий по частоте бессимптомной бактериурии в I триместре беременности у пациенток основной группы — с ПРПО и группы сравнении — без ПРПО. В обеих группах каждая вторая беременная имела положительный бактериологический посев мочи, из них только 13,6% соответствовали критериям постановки диагноза. Роль положительных посевов мочи, как этиопато-генетического фактора ПРПО при срочных родах, не подтвердилась. Вероятно, в развитии акушерских осложнений предиктором служит не наличие микробов в моче в принципе, а их вирулентность и особенности иммунитета организма матери. Так, в группе с ПРПО значимо чаще выделены в посевах мочи общепризнанные возбудители инфекций мочевыводящих путей: патогенные виды стафилококков, что косвенно свидетельствует в пользу наличия сопутствующей хронической микробной нагрузки у пациенток с преждевременной деструкцией плодных оболочек. Случаи ПРПО не зависели от проводимого метода лечения ББ, статистически значимой разницы получено не было, но у пациенток, не получавших лечение по поводу положительных посевов мочи (их было всего 23 случая), частота ПРПО была в 2 раза выше.
Спектр основных возбудителей инфекций мо-чевыводящих путей представлен в исследовании ДАРМИС-2018г., согласно которому лидирующее место среди возбудителей у беременных по-прежнему занимает Е.соИ (73,6%), в нашем исследовании
E.coli также лидирует — 31,5%. На долю остальных возбудителей приходится около 11% в этом исследовании, тогда как наши результаты продемонстрировали значимую роль стафилококков (34,2%) и энтерококков (31,5%). Klebsiella pneumonia, согласно исследованию ДАРМИС-2018 [12], а также другим данным [13, 14], занимает второе место в структуре инфекций мочевыводящих путей у беременных — 10,4%, однако в представленном анализе выявлена только в одном случае. Это может быть связано с изменением лидирующих позиций микрофлоры за последние несколько лет.
Современные исследования продемонстрировали, что мочевой пузырь в норме не стерилен, в нем персистируют различные микроорганизмы. Не случайно возник новый термин «женская мочевая микробиота» [5, 14, 15]. В целом,современное понятие микробиоты включает в себя разнообразие микроорганизмов, колонизирующих нижние отделы мочевых путей. У большинства женщин в нижних отделах мочевых путей, как правило, доминирует один род, чаще всего Lactobacillus, в меньшей степени Gardnerella, Streptococcus или Corynebacteria, еще реже — роды Escherichia, Aerococcus или Staphylococcus, таким образом, структура во многом напоминает микрофлору влагалища.
Другое исследование [7] подтверждает так же, что в норме нижние отделы мочевыводящих путей и не должны быть стерильны. Бактериальная флора обнаруживалась в 80% образцов, было определено тридцать пять разных родов и 85 видов микроорганизмов. Наиболее распространенными родами оказались Lactobacillus (15%), Corynebacterium (14,2%), Streptococcus (11,9%), Actinomyces (б,9%) и Staphylococcus (6,9%). Другие широ-
Рисунок 2. Распределение микроорганизмов в посевах мочи по группам в зависимости от титра КОЕ, % ("бб-" — рост микроорганизмов в посевах мочи менее 105 КОЕ; "бб+" — рост микроорганизмов в посевах мочи более 105 КОЕ)
Figure 2. Distribution of the amounts of microorganisms by groups depending on CFU titer, % ("AB-" — microorganisms growth in urine cultures less than 105 CFU; "AB+" — microorganisms growth in urine cultures over 105 CFU)
ко распространенные роды включали Aerococcus, Gardnerella, Bifidobacterium и Actinobaculum. Это исследование показало, что моча содержит сложные сообщества живых бактерий, которые и составляют резидентную микробиоту мочи. Позже было установлено, что резидентные сообщества различаются в зависимости от состояния здоровья. И уже обсуждаются перспективы контроля патологических процессов в мочевых путях посредством модификации его микрофлоры [5, 6, 14]. Видовой состав микро-биоты мочевыводящих путей, полученный в нашем исследовании отличался от результатов вышеприведенного исследования: мы практически не получили Lactobacillus, и у каждой третьей беременной были выявлены патогенные и условно патогенные микроорганизмы. Нами были получены значимые различия в группах для патогенных видов стафилококков, частота выявления которых на 15% выше в основной группе, чем в группе сравнения. А для Corynebacteria, наоборот, характерен более высокий процент в группе сравнения. Пациентки, у которых высевались только Corynebacteria spp., не имели случаев гестационного пиелонефрита. Corynebacteria spp. относятся к сапрофитной флоре и соответственно могут играть защитную роль в формировании биоценоза мочевых путей, занимая нишу, которая при их отсутствии могла бы быть заселена уропатогенами.
В последние годы появились сведения, которые приписывают ББ положительные свойства, в частности, способность защищать мочевые пути от колонизации патогенами и тем самым оказывать протективный эффект в отношении развития сим-птомных ИМП. Salvador E. и соавт. [16] сообщают,
что ББ — состояние, при котором бактерии стабильно колонизируют мочевыводящие пути, очень похожа на комменсализм на других участках слизистой оболочки.
Таким образом, вопрос негативного влияния ББ на течение беременности и родов снова становится открытым. Но пока, несмотря на отсутствие однозначных доказательств пользы, побеждает осторожность, и в большинстве рекомендаций, в том числе и отечественных, беременные женщины остались почти единственной категорией, которым показана терапия ББ антибактериальными препаратами [2, 10, 14].
Развитие клиники воспалительных заболеваний у пациенток с ББ, особенно гестационного пиелонефрита, несомненно вносит значимый вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость [17]. Работы первого десятилетия XXI века говорят о том, что риск развития пиелонефрита у беременных с бБ повышается в 20-30 раз по сравнению с беременными без ББ [18]. Согласно данным метаанализа (2019) лечение ББ снижает частоту развития пиелонефрита на 5,5-20,7% (объединенный ЯЯ = 0,24; 95%ДИ 0,14-0,41), недостатком приведенных исследований являлась их давность (более 40 лет), и в основном результаты были получены при ретроспективном анализе [19]. Современное исследование Brenda М. Kazemier (2015) демонстрирует, что, хотя беременные с ББ без лечения и имеют повышенный риск развития инфекций МВП, но все же он намного ниже, чем сообщалось ранее — для пациенток с ББ составляет 2,4%, тогда как без ББ 0,6% [4]. Что касается других исходов: преждевременные роды, малый вес новорожденного при
рождении — повышение рисков у беременных с ББ не доказано [6]. Сходные данные были получены в нашем исследовании: частота клинических проявлений инфекции почек у беременных (023.0) была выше у пациенток с положительными посевами мочи лишь на 4,2%, чем у пациенток с исходно отрицательными посевами (9,0 и 4,8% соответственно). У пациенток основной группы (с ПРПО) их частота в течение беременности была выше на 4%, однако различия были статистически незначимы (8,2 и 4,2% соответственно).
Выводы. Таким образом, положительные результаты посевов мочи во время беременности не являются фактором риска преждевременного разрыва плодных оболочек при доношенной беременности, но выявлена связь с более высокой частотой выявления абсолютных патогенов: E.coli, Staphylococcus spp. в данной группе пациенток. Проведенное лечение бессимптомной бактериурии либо отсутствие его значимо не влияло на развитие гестационного пиелонефрита, а наличие в свою очередь последнего не являлось фактором риска преждевременного разрыва плодных оболочек при доношенной беременности.
Каганова М.А.
https://orcid.org/0000-0001-5879-418x
Спиридонова Н.В.
https://orcid.org/0000-0003-3928-3784
ЛИТЕРАТУРА
1. Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007. — №4. — CD000490.
2. European Associated of Urology. Guedline. — 2018. — P. 415.
3. Nicolle L.E. et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin. Infect. Dis. — 2019. — P.1-94.
4. Kazemier B.M., Koningstein F.N., Schneeberger C. et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial // Lancet Infect. Dis. — 2015. — №15 (11). — P. 1324-33.
5. Brubaker L., Wolfe A. The Urinary Microbiota: A Paradigm Shift for Bladder Disorders? Published in final edited form as: Curr Opin Obstet Gynecol. — 2016. — №28 (5). — P. 407-412. doi:10.1097/ GCO.0000000000000298.
6. Angelescu K., Nussbaumer-Streit B., Sieben W., Scheibler F., Gartlehner G. Benefits and harms of screening for and treatment of
asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review // BMC Pregnancy Childbirth. — 2016. — №16 (1). — 336 p. Doi: 10.1186/ s12884-016-1128-0.
7. Cai T., Koves B., Johansen T.E. Asymptomatic bacteriuria, to screen or not to screen — and when to treat? // Curr Opin. Urol. — 2017. — №27 (2). — P. 107-111.
8. Fankhauser, C., Bürklin, I., Hodel, M., & Origlia Ikhilor, P. (2016). Vorzeitiger spontaner Blasensprung am Termin: Hospitalisation oder ambulantes Management? Eine Erhebung in Deutschschweizer Geburtsinstitutionen // Zeitschrift Für Geburtshilfe Und Neonatologie. — №220 (05). — P. 207-214. doi:10.1055/s-0042-111016
9. Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Мартынова Н.В., Мингалие-ва Л.К., Гогель Л.Ю., Белоконева Т.С., Калинкина О.Б., Жернакова Е.В., Юсупова Р.Р.Универсальный подход к профилактике синдрома патологической беременности // Наука и инновации в медицине. — 2017. — №1 (5). — С. 13-23.
10. Зефирова Т.П., Железова М.Е., Ахметшина И.И. Спорные вопросы диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин // Практическая медицина. — 2018. — Т. 16, №6. — С. 34-38.
11. Афанасьева М.Х., Болотских В.М., Полякова В.О. Преждевременное излитие околоплодных вод (современные взгляды на этиологию и патогенез, перспективы прогнозирования) // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т.ЬХШ, №3. — С.4-11.
12. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдель-штейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. и исследовательская группа «ДАРМИС-2018». Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2019. — Т. 21, №12. — С. 134-146. DOI: 10.36488/cmac.2019.2.134-146.
13. Bjo'rn Wullt, Fredrik Sunde'n, Magnus Grabe Asymptomatic Bacteriuria is Harmless and Even Protective: Don't Treat if You Don't Have a Very Specific Reason // European Urology Focus. — 2019. — P. 15-16.
14. Brubaker L., Wolfe A.J. The new world of the urinary microbiota in women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2015. — №213 (5). — P. 644-9.
15. Brubaker L., Wolfe A.J. The Female Urinary Microbiota/ Microbiome: Clinical and Research Implications // Rambam Maimonides Med. J. — 2017. — №28. — 8 (2).
16. Salvador E., Wagenlehner F., Köhler C.D., Mellmann A., Hacker J., Svanborg C., Dobrindt U. Comparison of asymptomatic bacteriuria Escherichia coli isolates from healthy individuals versus those from hospital patients shows that long-term bladder colonization selects for attenuated virulence phenotypes // Infect Immun. — 2012. — №80 (2). — P. 668-78. doi: 10.1128/IAI.06191-11..
17. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефри-том//АспирантскийвестникПоволжья. — 2019. — №1-2. — С.157-162. https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162.
18. Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — 2012. — Т.14, №1. — C. 6-14.
19. Jillian T. Henderson, Elizabeth M. Webber, Sarah I. Bean. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. — 2019. — №322(12). — P. 1195-1205. doi:10.1001/ jama.2019.10060.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
w
