CC BY
72
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 1, С. 21-27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ишемическая митральная недостаточность
Влияние методики реваскуляризации миокарда на частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных ишемической болезнью сердца с ишемической митральной регургитацией
А.Н. Шонбин1' 2, А.С. Заволожин1, Д.О. Быстров1, 2
1 ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Российская Федерация; 2 «Северный государственный медицинский университет», Архангельск, Российская Федерация УДК 616.12-089 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 2 октября 2014 г.
ВВеденИе Одна из причин высокого риска комбинированного хирургического лечения больных ишемической болез-
нью сердца, осложненной развитием ишемической митральной регургитации (ИМР), - пролонгированное время искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты. Off-pump хирургия позволяет избежать негативных последствий ИК и аноксии миокарда.
Цель Выяснить, позволит ли применение методики Off-pump при реваскуляризации миокарда в качестве первого
исследования этапа комбинированных операций улучшить результаты хирургического лечения.
Ретроспективному анализу подвергнуты результаты 62 операций реваскуляризации миокарда в комбинации с реконструкцией (пластикой или протезированием) митрального клапана. Этап реваскуляризации миокарда выполнялся до вмешательства на митральном клапане по одной из двух методик: на работающем сердце без ИК (группа Off-pump, 33 (53,1%) пациента) и на остановленном сердце (группа On-pump, 29 (46,9%) пациентов).
Ре3уЛЬТаТы Продолжительность ИК в группе Off-pump меньше и составила 91,0 против 141,0 мин в группе On-pump,
p <0,001; продолжительность пережатия аорты - 48,0 против 97,0 мин соответственно, р <0,001. Общая летальность составила 8,1% (5 из 62). Из них в группе Off-pump умерли 2 (6,1%) больных, в группе On-pump -3 (10,3%) пациента, p = 0,5. Не было различия в группах и по основным видам послеоперационных осложнений. В Off-pump прирост фракции выброса левого желудочка был более выраженным: 9 против 5%, p = 0,03.
ВыВОды Выполнение этапа реваскуляризации миокарда по методике Off-pump при комбинированных вмешатель-
ствах у больных с ИМР позволяет достоверно уменьшить время ИК и ишемии миокарда, но не сопровождается уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности. В группе Off-pump в раннем послеоперационном периоде отмечен более выраженный прирост фракции выброса левого желудочка.
Ключевые слова Ишемическая митральная регургитация • Off-pump хирургия • Комбинированные операции
Материал и методы
Ишемическая митральная регургитация является серьезным осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом для жизни: 5-летняя выживаемость составляет по разным данным 25-69%. Основные причины летальности - тяжелая, рефрактерная к медикаментозной терапии сердечная недостаточность (СН), повторные инфаркты миокарда (ИМ) и фатальные желудоч-
ковые аритмии [1]. Чаще всего непосредственной причиной формирования ИМР является постинфарктное ремоделиро-вание левого желудочка (ЛЖ), но в ряде случаев ее развитие обусловлено ишемией миокарда [2]. В настоящее время многие исследователи сходятся во мнении, что основной фактор в генезе хронической ИМР - нарушение пространственно-геометрических соотношений структур митрального клапана
Для корреспонденции: Шонбин Алексей Николаевич, ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, ул. Суворова, 1. Email: [email protected]; тел.: +7 (8182) 63-29-87
(МК) и ЛЖ, приводящее к дислокации оснований папиллярных мышц, аннулоэктазии и ограничению систолического движения створок МК (tethering) [3]. Хирургический метод лечения больных ИМР является наиболее перспективным. Ре-васкуляризация миокарда (РМ) одновременно с коррекцией митральной регургитации (МР) позволяет вместе с функцией сердца улучшить и долговременный прогноз для пациента [1]. Вместе с тем комбинированные операции на коронарных артериях и митральном клапане сердца сопровождаются высокой частотой осложнений и летальности, достигающей, по разным данным, от 6 до 17%. Проблема безопасности и эффективности хирургического лечения больных ИБС, осложненной развитием ИМР, остается одной из самых актуальных в современной кардиохирургии [2]. Одной из причин столь высокого риска оперативного лечения является пролонгированное время ИК и аноксии миокарда. В последнее десятилетие возродился интерес к коронарной хирургии на работающем сердце без ИК (Off-pump). Эффективность и безопасность Off-pump хирургии подтверждена большим количеством исследований, преимущества ее становятся особенно очевидными у больных высокого риска [4]. Так как пациенты с ИМР относятся к категории высокого риска, мы предположили, что использование методики Off-pump при РМ в качестве первого этапа комбинированной операции позволит значительно уменьшить время ИК и аноксии миокарда, а возможно, и улучшить результаты операций. Таким образом, целью исследования явилась проверка истинности этой гипотезы.
Материал и методы
Проведенное нами исследование основано на результатах 749 комбинированных вмешательств на сердце, выполненных в кардиохирургическом отделении Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич г. Архангельска за период с января 2004 г. по декабрь 2013 г. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты 62 операций, выполненных больным ИБС с ИМР. Критериями исключения из исследования были: одновременные дополнительные вмешательства на аортальном клапане, восходящей аорте и левом желудочке, конверсия на ИК на этапе реваскуляризации миокарда, а также патология МК неишемического генеза (миксоматоз, ревматизм, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии). Всем 62 пациентам проведена реваскуляризации миокарда в комбинации с реконструкцией (пластикой или протезированием) митрального клапана. Этап РМ выполнялся до вмешательства на МК по одной из двух методик: Off-pump (на работающем сердце без ИК - методика OPCAB) или On-pump (на остановленном сердце - традиционная методика CABG). Этот признак и был положен в основу деления больных на две группы: I - группа Off-pump (33 больных; 53,1%), II - груп-
па On-pump (29 больных; 46,9%). В каждом случае методика РМ выбиралась оперирующим хирургом.
Степень исходной митральной регургитации оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), которая выполнялась накануне операции. Для оценки эффективности реконструкции МК во время операции применяли гидравлическую пробу и интраоперационную чреспищевод-ную эхокардиографию (ЧП ЭхоКГ). После операции ЭхоКГ выполнялась всем пациентам на 4-14-й дни. Для определения тяжести МР использовали 4-степенный полуколичественный метод (Nanda's criteria), основанный на визуальной оценке отношения площади струи регургитации к площади левого предсердия [5]. Величина отношения до 20% соответствовала I ст. МР, 20-40% - II ст., 40-80% - III ст. и >80% - IV ст. митральной регургитации. Успех реконструкции МК оценивался по уменьшению степени МР на 2 единицы и более [6]. Причина МР определялась непосредственно во время операции при ревизии створок, фиброзного кольца, подкла-панных структур. Ишемический генез митральной регургитации признавался, если створки и хорды митрального клапана выглядели интактными, но выявлялись постинфарктные или ишемические изменения папиллярных мышц, дилатация фиброзного кольца МК, вызванная дилатацией и рубцовыми изменениями миокарда ЛЖ.
Хирургическая техника Off-pump
После перикардотомии осуществлялась гепаринизация 300 Ед/кг с поддержанием активированного времени свертывания более 480 с. Производилась канюляция восходящей аорты и коннекция аортальной канюли с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения. Накладывались кисетные швы на полые вены для возможного экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения и старта перфузии (в случае конверсии). Дислокация сердца и экспозиция целевых коронарных артерий производились при помощи глубокого перикардиального тракционного шва и локальной стабилизации миокарда с использованием вакуумных устройств «Acrobat» (Maquet) или «Octopus» (Medtronic). Визуализация области формирования дистального анастомоза обеспечивалась проксимальной окклюзией целевой коронарной артерии турникетом и применением увлажненной струи углекислого газа, а с августа 2010 г. рутинно использовались интракоронарные шунты (Medtronic), которые применены у 9 (27,3%) больных. Сначала формировали все дистальные анастомозы. При поражении передней нисходящей артерии (ПНА) сначала формировали маммарокоронарный анастомоз (ПНА-ЛВГА). Проксимальные анастомозы формировались на боковом отжатии аорты после окончания клапанной реконструкции. Систолическое системное артериальное давление поддерживали на уровне
не менее 90 мм рт. ст. Аспирация крови из раны производилась в кардиотомный резервуар аппарата искусственного кровообращения.
Хирургическая On-pump техника
В условиях ИК на остановленном сердце в первую очередь формировались все дистальные анастомозы. Проксимальные анастомозы формировались на боковом отжатии аорты после окончания «клапанного» этапа.
«Клапанный» этап
Вмешательство на клапанах у больных в обеих группах проводилось в условиях нормотермической перфузии. Для защиты миокарда использовали антеградную фармакохоло-довую кристаллоидную кардиоплегию (КП) кустодиолом. Основным видом вмешательства на МК была нерезекционная пластика (аннулопластика на жестком опорном кольце или задняя рестриктивная аннулопластика с использованием полоски из дакрона), проведенная у 100% (33) пациентов в группе Off-pump и 96,6% (27) в группе On-pump (df = 1, X2 = 1,16, p = 0,28), причем у 69,7 (23/33) и 89,7% (26/29) больных соответственно в сочетании с шовной аннулопласти-кой трикуспидального клапана по Де Вега (df = 1, X2 = 3,7, p = 0,054). Протезирование МК в сочетании с аннулопласти-кой ТК по Де Вега выполнено только у 1 (3,3%) пациента в группе On-pump. Вмешательства на створках, хордах, папиллярных мышцах у этих больных не проводились.
Послеоперационный период
В отделении реанимации у всех пациентов применялся единый протокол ведения послеоперационного периода. Рутинно применялись аспирин, бета-блокаторы, статины, бло-каторы протонной помпы. По показаниям использовались диуретики, ингибиторы (ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, варфарин. Антибиотики назначались по схеме профилактики. Назначение инотроп-ных препаратов рассматривалось индивидуально. Состояние, когда не удавалось поддерживать нормальные показатели гемодинамики без симпатомиметиков, оценивалось нами как потребность в инотропной терапии. При артериальной ги-пертензии (систолическое артериальное давление >120 мм рт. ст.) проводилась внутривенная инфузия нитроглицерина (0,1-10 мкг/(кг ■ мин)).
Состояние пациентов и результаты лечения оценивали по следующим параметрам.
Предоперационные: возраст, пол, функциональный класс (ФК) по NYHA, артериальная гипертензия, ИМ в анамнезе, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диабет, гиперхолестеринемия, уровень креатинина, скорость клубоч-ковой фильтрации, гемодинамически значимый атеросклероз
брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, число пораженных коронарных сосудов, степень митральной регургитации, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, конечный диасто-лический объем (КДО) ЛЖ, индекс сократимости ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, срочность операции (выполнение операции до 24 ч с момента обращения за медицинской помощью), риск по шкале EuroScore-I.
Интраоперационные: общее время операции, продолжительность пережатия аорты и ИК, число дистальных анастомозов.
Послеоперационные: госпитальная 30-дневная летальность, потребность в инотропной терапии, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), неврологические осложнения (инсульт, транзиторная ишемичес-кая атака (ТИА), послеоперационный делирий), продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (>24 ч), острое повреждение почек (шкала RIFLE), потребность в заместительной почечной терапии, фибрилляция предсердий, дренажная кровопотеря, кровотечение, требующее рестернотомии, потребность в гемотрансфузии, ФВ ЛЖ, медиастинит, длительность пребывания в отделении реанимации.
Статистическая обработка данных
Проверка распределения количественных данных проводилась с помощью статистического критерия колмогорова - Смирнова и квантильных диаграмм. Для представления количественных переменных использованы медиана (Ме), 25-й и 75-й процентили (Q1 и Q3). Качественные переменные представлены в виде процентных соотношений и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Для сравнения между группами качественных данных использовался критерий х2, количественных параметров - критерий Манна - Уит-ни (U - величина, определенная то тесту; Z - вероятность ошибки «p»; p - уровень статистической значимости). Уровень статистической значимости, при котором проводилось отклонение нулевых гипотез, принимался равным 0,05. Использовался пакет программного обеспечения SPSS 18.0 для Windows и программы Epi Info 3.4.1.
Результаты
Группы были сопоставимы по демографическим показателям и предоперационным характеристикам риска (табл. 1, 2). Более чем 85% пациентов были мужчинами около 60 лет, с трехсосудистым поражением коронарного русла, более 80% ранее перенесли ИМ, осложненный развитием ИМР III ст. и находились в III ФК СН по NYHA. Пациенты имели умеренно сниженную ФВ ЛЖ (46-50%), легочную гипертензию I ст. и нормальную скорость клубочковой фильтрации. У 10% больных был сахарный диабет, у более 20% мультифокальный атеросклероз и более чем у 35% выявлена гиперхолестерине-
Таблица 1 Предоперационная характеристика пациентов (параметрические данные)
Показатель Off-pump (n = 33) On-pump (n = 29) U Z P
Ме P 25-75 Ме P 25-75
Возраст 59,0 53,0-66,0 61 56,0-67,0 410,5 -1,0 0,33
ФК СН (NYHA) 3 2-3 3 2-3 405 -1,2 0,23
ФВ ЛЖ, % 46,0 40,5-56 50,0 42,5-55,85 449,5 -0,4 0,68
КДО ЛЖ, см3 195,0 165,5-223 189,0 157-238 441,5 -0,09 0,9
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 31,8 27-39,45 32 27-48,7 430 -0,5 0,62
Индекс сократимости ЛЖ 1,25 1,17-1,56 1,33 1,17-1,50 405 -0,86 0,39
Число пораженных коронарных артерий 3 2-3 3 2-3 450,5 -0,47 0,64
Степень митральной регургитации 3 2,5-3 3 3-3 413 -1,2 0,22
Креатинин, мкмоль/л 87,9 80,2-99,5 83,8 74,5-99,0 372 -1,1 0,26
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,75 м2 84,4 68,1-102,4 83,8 67,7-103,5 447 -0,015 0,98
Additive EuroSCORE-I 6,0 3,5-8,5 6,0 5,0-8,0 467 -0,16 0,87
Таблица 2 Предоперационная характеристика пациентов (непараметрические данные)
Показатель Off-pump (n = 33) On-pump (n = 29) df p
N % 95% ДИ N % 95% ДИ X2
Женщины 4 12,1 4,8-27,3 5 17,2 7,6-34,5 1 0,33 0,57
Инфаркт миокарда в анамнезе 28 84,8 69,1-93,3 24 82,8 65,4-92,4 1 0,05 0,82
Срочность 2 6,3 1,7-19,6 2 6,9 1,9-21,9 1 0,02 0,89
Сахарный диабет 3 9,1 3,1-23,6 4 13,8 5,5-30,6 1 0,34 0,56
Атеросклероз БЦА 2 6,3 1,7-19,6 2 6,9 1,9-21,9 1 0,01 0,91
Атеросклероз периферических артерий 6 18,8 8,6-34,4 9 31,0 17,3-49,2 1 1,24 0,27
ХОБЛ 6 18,2 8,6-34,4 4 13,8 5,5-30,6 1 0,22 0,64
Гиперхолестеринемия (ХС >5,18 ммоль/л) 10 35,7 17,4-47,3 11 45,8 22,7-56,0 1 0,55 0,46
Артериальная гипертензия 32 97 84,7-99,5 23 79,3 61,6-90,2 1 4,8 0,03
мия. В группе Off-pump чаще встречалась артериальная гипер-тензия (97 против 79,3%, p = 0,03). Средний риск по шкале Euroscore-I в группах не отличался и составил 6 (p = 0,87).
Продолжительность ИК в группе Off-pump была значительно меньше и составила 91,0 против 141,0 мин в группе On-pump (p <0,001), продолжительность пережатия аорты 48,0 против 97 мин соответственно (р <0,001). Индекс реваскуляризации (количество дистальных анастомозов на одного больного) выше в группе Off-pump и составил 3 (2-4), против 2 (2-3) в группе On-pump (p = 0,02). Общая летальность составила 8,1% (5 из 62), из них 2 (6,1%) больных умерли в группе Off-pump и 3 (10,3%) - в группе On-pump (p = 0,5). Причинами летальности были: периоперационный ИМ, острая сердечная недостаточность, желудочковые аритмии - группа On-pump; по одному случаю тромбоза мезентериальных со-
судов и инфаркта миокарда в группе Off-pump. Прирост ФВ к моменту выписки из стационара (10-14-й дни) отмечен в равной мере в обеих группах: в группе Off-pump у 57% (19 из 33) пациентов, в On-pump - у 60% (15 из 25); p = 0,85. Однако в группе Off-pump прирост ФВ был более выраженным: 9 (6,0-14,0) против 5% (1,0-9,0) (U = 80,0, z = -2,2, p = 0,03). Ин-тра- и послеоперационные данные пациентов представлены в табл. 3.
Обсуждение
В настоящее время отчетливо прослеживается два основных подхода к хирургическому лечению ИМР: изолированная РМ, с расчетом на восстановление функции МК за счет мобилизации функциональных резервов миокарда, и комбинированное вмешательство. Главный недостаток изолированной
Таблица 3 Результаты (интра- и послеоперационные данные)
Показатель Off-pump (n = 33) On-pump (n = 29) df х2 P
N % 95% ДИ N % 95% ДИ
Госпитальная летальность 2 6,1 1,7-19,6 3 10,3 3,6-26,4 1 0,38 0,5
Потребность в ВАБК 1 3,0 0,5-15,3 2 6,9 1,9-22,0 1 0,5 0,47
ЭКМО 0 0 0-10,4 2 6,9 1,9-22,0 1 2,35 0,12
Инсульт или ТИА 2 6,1 1,7-19,6 2 6,9 1,9-22,0 1 0,02 0,89
Послеоперационный делирий 8 24,2 12,8-41,0 3 10,3 3,6-26,4 1 2,04 0,15
Продленная ИВЛ (>24 ч) 6 18,2 8,6-34,4 3 11,1 3,6-26,4 1 0,7 0,38
Острое повреждение почек (RIFLE >0) 22 68,8 49,6-80,2 14 50,0 31,4-65,6 1 2,2 0,14
Потребность в инотроп-ной терапии 15 45,5 29,8-62,0 13 44,8 28,4-62,4 1 0,002 0,9
Потребность в заместительной почечной терапии 3 9,1 3,1-23,6 3 10,3 3,6-26,4 1 0,03 0,86
Фибрилляция предсердий 10 30,3 17,4-47,3 13 44,8 28,4-62,4 1 1,4 0,23
Потребность в гемотрансфузии 6 18,2 8,6-34,4 3 10,3 3,6-26,4 1 0,76 0,38
Медиастинит 1 3,0 0,05-15,3 0 0 0-11,7 1 0,89 0,34
Кровотечение, требующее рестернотомии 2 6,1 1,7-19,6 1 3,4 0,6-17,2 1 0,23 0,63
Периоперационный инфаркт миокарда 1 3,0 0,05-15,3 1 3,4 0,6-17,2 1 0,009 0,9
Off-pump (n = 33) On-pump (n = 29)
Me P 25-75 Me P 25-75 U Z P
ФВ ЛЖ после операции, % 50 43-57 50 43,5-53,5 379 -0,5 0,6
Дренажная кровопотеря 500 400-760 450 280-700 343,5 -1,2 0,24
Продолжительность ИК, мин 91 74-101,5 141 119,5-162,5 51,5 -6,02 <0,0001
Продолжительность пережатия аорты, мин 48 44-59 97 84-112 27 -6,4 <0,0001
Продолжительность операции, мин 305 255-332,5 265 235-300 327 -2,1 0,032
Индекс реваскуляризации 3 2-4 2 2-3 316 -2,4 0,017
РМ - высокая частота остаточной митральной регургитации [7]. Поэтому, по мнению большинства исследователей, наиболее эффективным является комбинированный подход, сочетающий в себе РМ и вмешательство на митральном клапане [1]. Однако сопровождающие комбинированные операции высокая летальность и увеличение риска развития послеоперационных осложнений ставят кардиохирурга перед сложным выбором.
Несмотря на прогресс в технике искусственного кровообращения и защиты миокарда, время пережатия аорты и продолжительность ИК остаются независимыми предикторами летальности и неблагоприятных исходов кардиохирур-гических операций [8, 9]. Наличие у большинства пациентов сопутствующей патологии, включая сахарный диабет, хроническую болезнь почек, ХОБЛ, мультифокальный атеросклероз, еще более усложняет течение послеоперационного периода, что в итоге приводит к высоким показателям осложнений и летальности [10].
Выполнение этапов РМ и клапанной митральной реконструкции по «классической» методике, т. е. последовательно в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца, приводит к значительному увеличению времени ИК и ишемии миокарда [2]. Этот факт подтверждается данными нашего исследования: у больных в группе Оп-ритр длительность ИК составила 141 мин, аноксии миокарда - 90 мин. И хотя эти показатели не являются запредельными и соответствует данным литературы [7], можно предположить, что уменьшение продолжительности ИК и пережатия аорты при комбинированных операциях позволит улучшить результаты операций. Технически этого можно добиться путем выполнения этапа РМ на работающем сердце без ИК.
Сравнение госпитальных исходов коронарного шунтирования с ИК и без него показало высокую эффективность метода ОРСАВ у больных высокого и крайне высокого риска [4]. Во время кардиоплегической остановки сердца развивается отек миокарда, который может привести к ухудшению
сократительной функции сердца в ближайшем послеоперационном периоде. Эти изменения будут тем более выраженны, чем больше продолжительность пережатия аорты. Letsou et al. при выполнении РМ по методике OPCAB отметили существенный прирост ФВ уже в первые 3-5 дней после операции, что не выявлено у больных, оперированных по «традиционной» методике CABG с ИК и КП [11]. Возможно, этими соображениями объясняются полученные нами данные более выраженного прироста ФВ в группе Off-pump: 9 против 5%, p = 0,03.
Техника OPCAB имеет и другие преимущества. Формирование дистальных анастомозов с пораженными коронарными артериями происходит до пережатия аорты. Это позволяет инициально доставить КП-раствор через подшитые АВ-шун-ты непосредственно в участки миокарда, скомпрометированные ишемией, что невозможно сделать в ходе операции по методике On-pump. В итоге это может иметь преимущества при защите миокарда от ишемии и ускорить восстановление его функции.
Кроме того, при выполнении этапа РМ по методике OPCAB у оперирующего хирурга есть дополнительная возможность оценить функцию МК после пуска кровотока по шунтам. Это может быть полезно в случае «пограничной» ИМР, когда остаются сомнения в необходимости коррекции МР. Если после завершения РМ при ЧПЭ отмечается значительное уменьшение ИМР, тогда от реконструкции МК можно отказаться, и, наоборот, при отсутствии динамики ИМР принимается решение в пользу вмешательства [12].
Пожалуй, главным отрицательным моментом техники OPCAB является возможная гемодинамическая нестабильность и особенно крайняя ее степень, когда требуется конверсия на ИК. Даже на фоне относительно стабильной гемодинамики достаточно трудно оценить адекватность сердечного выброса, доставку и потребление кислорода, коронарный кровоток и перфузию миокарда. При выраженных нарушениях гемодинамики могут происходить тяжелые расстройства перфузии головного мозга и висцеральных органов с развитием метаболических последствий, которых иногда достаточно, чтобы перечеркнуть все преимущества техники OPCAB. Вопрос неадекватной РМ во время OPCAB, актуальный на ранних этапах освоения Off-pump техники РМ, в настоящее время уже не стоит так остро. Современные технологии позволяют обеспечить полноценный доступ к целевым артериям во всех бассейнах коронарного русла.
В нашем исследовании индекс реваскуляризации был больше в группе Off-pump и составил 3 против 2 в группе On-pump (p = 0,02). По-видимому, частично это можно объяснить выбором хирурга: предполагая формирование большего количества шунтов, опасаясь длительной ишемии миокарда и ИК, врач отдавал предпочтение методике, которая позволяет этого избежать.
Интерес к выполнению этапа РМ по методике OPCAB при комбинированных операциях за последнее десятилетие проявили несколько авторов. Так, Nakamura et al. [13] выполнили три операции у пациентов с ИБС и митральной регур-гитацией. Авторы отметили, что данная стратегия позволяет сократить продолжительность ИК, время пережатия аорты, и высказали предположение, что она может быть полезна у пациентов с низкой фракцией выброса и почечной дисфункцией. Чернов И.И. и соавт. сообщили о выполнении 42 подобных операций [14], Кахкцян П.В. и соавт. о 67 [15], Молочков А.В. и соавт. о 16 вмешательствах [2]. Однако этими авторами выводов о преимуществах или недостатках этой методики не сделано.
Полноценное исследование в этом направлении было проведено Shahzad G. Raja с соавт. [12]. Авторы сравнили результаты «классической» CABG + MVR (протезирование митрального клапана) (66 больных) и модифицированной OPCAB + MVR (30 больных) методик. По их данным, методика OPCAB + MVR позволяет достоверно сократить продолжительность ИК и пережатия аорты, а также позволяет достоверно снизить риск летального исхода, послеоперационного кровотечения, требующего рестернотомии, частоту развития раневой инфекции, потребность в заместительной почечной терапии, гемотрансфузии, ИВЛ более 24 ч и ВАБК, уменьшить длительность пребывания в реанимации и сроки госпитализации.
Мы получили сходные результаты по уменьшению продолжительности ИК и аноксии миокарда. По нашим данным, продолжительность ИК в группе Off-pump достоверно меньше - 91,0 против 141,0 мин в группе On-pump, р <0,05, (Raja et al [12], 82,7 против 162,7 мин), продолжительность пережатия аорты 48,0 против 97,0 мин соответственно, p < 0,05 (Raja et al, 49,0 против 103,4 мин). Общая летальность составила 8,1% (Raja et al, 9,4%). В группе Off-pump умерло 2 (6,1%) больных (Raja et al, 3,3%), в группе On-pump летальность составила 3 (10,3%) пациента (Raja et al, 12,1%), p = 0,5.
К сожалению, результаты нашего исследования не позволяют разделить оптимизма британских коллег. Нами не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте послеоперационных осложнений, потребности в гемотрансфузии, объему послеоперационной кровопотери, потребности в длительной ИВЛ (>24 ч), частоте использования инотропной поддержки, заместительной почечной терапии, ВАБК и ЭКМО (табл. 3).
Ограничения
Главным ограничением нашего исследования является его ретроспективный дизайн. До операции не были четко определены показания к выбору способа РМ - выбор осуществлялся оперирующим хирургом по его собственному
предпочтению. Не оценивались основные гемодинамические параметры при выполнении этапа PM без ИК. В связи с ретроспективным характером исследования большим ограничением является невозможность детально оценить тяжесть MP, используя современные эхокардиографические критерии (vena contracta, фракция регургитации, PISA, EROA). Eще одним ограничением было малое количество больных в группах. Все это могло повлиять на конечный результат исследования и не позволило выявить преимуществ одной из методик.
Выполнение этапа PM по методике Off-pump при комбинированных вмешательствах у больных с ишемической митральной регургитацией позволяет достоверно уменьшить время ИК и ишемии миокарда. Применение такой хирургической стратегии, однако, не сопровождается уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности. У пациентов, которым PM проводилась без ИК, в раннем послеоперационном периоде отмечен более выраженный прирост ФВ ЛЖ. Для нивелирования недостатков, которые имели место в нашем исследовании, необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Mироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. M., 2GG3. 1S2 с.
2. Молочков А.В., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 3 (2). С. 23.
3. Levine R.A., Schwammenthal E. // Circulation. 2005. Vol. 112 (5). P. 745-58.
4. Puskas J.D., Thourani V.H., Kilgo P. et al // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88. P. 1142-47.
5. Helmcke F., Nanda N.C., Hsiung M.C. // Circulation. 1987. Vol. 75 (1). P. 175-83.
6. Czer L.S., Maurer G., Trento A. et al. // Circulation. 1992. Vol. 86 (5). P. 46-52.
7. Chan K.M., Punjabi P.P., Flather M. et al. // Circulation. 2012. V. 126. P. 2502-10.
8. Al-Sarraf N., Thalib L., Hughes A. et al. // Int. J. Surg. 2011. Vol. 9. P. 104-9.
9. Salis S., Mazzanti V.V., Merli G. et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2008. Vol. 22. P. 814-22.
10. Gazoni L.M., Kern J.A., Swenson B.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 84. P. 750-7.
11. Letsou G.V., Wu Y.X., Grunkemeier G. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 40. P. 227-32.
12. Raja S.G., Husain M., Salhiyyah K. et al. // Heart Surg. Forum. 2013. 16 (1). P. 15-20.
13. Nakamura K., Hashimoto K., Okuyama H. et al. // KyobuGeka. 2005. Vol. 58 (12). P. 1057-62.
14. Чернов И.И., Тунгусов Д.С., Уртаев Р.А. и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. 2011. 12 (6). С. 63.
15. Кахкцян П.В., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю. и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. 2011. 12 (6). С. 135.
Шонбин Алексей Николаевич - канд. мед. наук, заведующий отделением кардиохирургии ГБуЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск, Российская Федерация).
Заволожин Алексей Сергеевич - врач-кардиохирург отделения кардиохирургии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск, Российская Федерация).
Быстров Дмитрий Олегович - канд. мед. наук, врач-кардиохирург отделения кардиохирургии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск, Российская Федерация).
Impact of off-pump coronary artery bypass grafting on in-hospital outcomes for patients with ischemic mitral regurgitation
A.N. Shonbin12*, A.S. Zavolozhin1, D.O. Bystrov12
1 Ye. Volosevich 1st City Hospital, Arkhangelsk, Russian Federation; 2 Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russian Federation *Corresponding author. Email: [email protected], Tel: +7 (8182) 63-29-87
Objectives. Combined coronary artery bypass grafting (CABG) and mitral valve repair (MVR) are associated with prolonged cardiopulmonary bypass (CPB) and aortic clamping time. Off-pump CABG has been claimed to avoid physiologic derangements related to CPB and myocardial anoxia. However, the benefit of off-pump surgery during combined myocardial revascularization and MVR remains unclear. The objective of our study was to determine whether off-pump CABG could improve the results of CABG+MVR combination.
Methods. This retrospective study includes 62 patients, who underwent CABG combined with mitral valve repair or replacement (MVR). Coronary surgery was performed before MVR. In 33 (53.1 %) cases CABG was done off-pump on a beating heart, while in the remaining 29 (46.9%) cases on-pump surgery was performed. Results. The CPB time was significantly lower when we used the off-pump technique: 91.0 vs. 141.0 min in the on-pump group (p<0.001). The aortic clamping time in the off-pump group decreased as well: 48.0 min vs. 97.0 min respectively (p<0.001). Hospital mortality for the entire cohort was 8.1%. Mortality in the groups (off-pump vs. on-pump) accounted for 6.1% vs. 10.3% respectively (p = 0.5). There were no significant differences between the groups regarding in-hospital morbidity. In the off-pump group the increase in ejection fraction was more pronounced: 9% vs. 5% (p = 0.03).
Conclusions. Off-pump surgery during combined CABG+MVR reduces CPB and aortic clamping time, but doesn't lead to decreased mortality and morbidity. However, an off-pump technique results in a significant increase in left ventricular ejection fraction in the early postoperative period. Keywords: ischemic mitral regurgitation; off-pump surgery; combined operations. Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2015) 1: 21-27
