CC BY
53
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
ВЛИЯНИЕ МЕТОДИКИ ФИКСАЦИИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко, А.П. Генс, А.А. Скворцов, Н.А. Галеев
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Нестабильность грудины - одно из самых частых осложнений после стернотомии, которое сопровождается болевым синдромом различной степени выраженности в раннем и позднем послеоперационном периодах, снижением качества жизни пациентов. Поэтому важным мероприятием в профилактике нестабильности грудины является ее надежная фиксация. Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное слепое исследование (уровень доказательности II). 102 пациента, перенесших кардиохирургическое вмешательство со срединной стернотомией, конвертным методом рандомизированы на 3 группы в зависимости от вида фиксации грудины: 1-я группа (п=34) - фиксация стальной проволокой, 2-я группа (п=34) - нитиноловыми скобами и 3-я группа (п=34) - пластиковыми фиксаторами типа «хомут». На 3-и сутки после операции уровень боли, измеренной по Визуальной аналоговой шкале, в покое и при движениях у пациентов 3-й группы был достоверно ниже по сравнению с пациентами контрольной 1-й группы (0,5+1,1 против 1,2+1,8 и 3,3+1,8 против 4,2+2,2 соответственно) и 2-й группы (достоверно ниже только боль при движениях: 3,3+1,8 против 4,2+1,9). У пациентов 2-й группы уровень боли был ниже по сравнению с пациентами контрольной 1-й группы лишь в покое, но недостоверно. На 8-е сутки данные показатели в группах были схожими. На 8-е сутки у пациентов 1-й группы частота пощелкивания грудины при движениях составила 23,6%, а ее крепитаций при пальпации - 14,7%, что достоверно больше, чем у пациентов 2-й группы (соответственно 8,8 и 2,9%), и у пациентов 3-й группы (соответственно 5,9 и 2,9%) - достоверно по частоте крепитаций. Использование пластиковых фиксаторов типа «хомут» (достоверно) и нитиноловых скоб (недостоверно) для остеосинтеза грудины после кардиохирургических операций за счет надежной стабильной фиксации грудины позволяет снизить уровень послеоперационной боли у больных по сравнению с традиционными методами стернорафии, снизить чувство пощелкивания грудины у пациентов и ее крепитацию, а значит, улучшить качество их жизни, сократить срок реабилитации после операции. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 65-73. Статья поступила в редакцию: 11.05.2016. Принята в печать: 08.07.2016.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Галеев Наиль Альбертович -
сотрудник отделения
кардиохирургии I
ФГБНУ «Российский научный
центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского»
(Москва)
E-mail: [email protected], [email protected]
Ключевые слова:
фиксация грудины, постстернотомная боль, пластиковые фиксаторы типа «хомут», нитиноловые скобы
The effect of the sternal closure techniques on pain severity after cardiac surgery
E.R. Charchyan, A.B. Stepanenko, A.P. Gens, A.A. Skvortsov, N.A. Galeev
Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Sternal instability is one of the most frequent complications after sternotomy that is followed by pain syndrome in early and long-term postoperative periods and reduced patients' quality of life. Therefore, reliable fixation of the sternum is an important measure to prevent sternal instability. We performed a prospective, single-center, randomized, blind study with evidence level II. Envelope method was used to randomize 102 patients undergoing cardiac surgery with median sternotomy
CORRESPONDENCE
Galeev Nail A. - Branch Officer of Department of Cardiac Surgery I, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected], [email protected]
Keywords:
sternal closure, poststernotomy pain, cable-tie based sternal closure device, nitinol clips
into 3 groups depending on the type of sternal closure. Group 1 consisted of 34 patients with steel wire fixation, group 2 includes 34 patients with nitinol clips and group 3 - 34 patients with cable-tie based sternal closure device. In 3 days after surgery pain severity at rest and during movement was significantly lower in group 3 compared with control group 1 (0.5+1.1 vs. 1.2+1.8 and 3.3+1,8 vs. 4.2+2.2, respectively) and group 2 only in movement (3.3+1.8 vs. 4.2+1.9). In group 2 the level of pain was lower compared with group 1 at rest only. However, the differences were not significant. These values were similar in 8 days postoperatively. Within the same terms the incidence of sternal clicking in movement was 23.6%, crepitus - 14.7% in group 1. It was significantly greater than in group 2 (8.8 and 2.9% respectively) and in group 3 (5.9 and 2.9% respectively). Herewith the differences were significant only for crepitus. ZipFix devices (significantly) and nitinol staples (not significant) reduce the level of postoperative pain, incidence of sternal clicking and crepitus compared with conventional techniques of sternal closure. Thus, this approach improves patients' quality of life and reduces postoperative rehabilitation period.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 3. Р. 65-73.
Received: 11.05.2016. Accepted: 08.07.2016.
Хирургическим доступом выбора к сердцу и восходящей аорте с 1957 г. является срединная стернотомия, которая обеспечивает адекватную визуализацию органов средостения, удобство хирургического вмешательства и относительную безопасность для пациентов [1]. Несмотря на появляющиеся новые подходы в доступах, такие как мини-стернотомии, роботизированные эндоскопические оперативные технологии, данный доступ и в будущем останется универсальным [2, 3].
Вместе с тем пока не решена проблема послеоперационных осложнений. Самые частые осложнения после стернотомии - это острый и хронический болевой синдром, стернальная дегисценция (асептическая несостоятельность швов грудины), инфекционные осложнения (поверхностная раневая инфекция, медиастинит, остеомиелит грудины), незаращение и/или смещение костных краев грудины [4, 5], которые увеличивают частоту осложнений, срок госпитализации, летальность и стоимость лечения [б, 7].
Нестабильность грудины - нефизиологическая подвижность грудных половин - встречается при разрыве фиксирующего элемента, частичном или полном прорезывании грудины фиксирующим элементом. Часто она ассоциирована со старческим возрастом, с ожирением пациентов, сопутствующей патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая болезнь почек), а также с особенностями интраоперационных факторов (стернотомия не по средней линии, поперечные переломы грудины, длительный ИК и др.) и послеоперационного состояния пациентов (выраженный кашлевой синдром, гиперактивность на фоне психомоторного возбуждения) [8].
Стернальная дегисценция и нестабильность грудины часто обусловливают развитие глубокой стернальной инфекции [9]. Она является причиной
40% смертности и различных осложнений после срединной стернотомии с частотой встречаемости 0,3-8% [10, 11]. Задержка лечения дегисценции ведет к дальнейшим случаям, требующим хирургического вмешательства, а также может спровоцировать возникновение медиастинита и остеомиелита грудины. Известно, что плотная фиксация грудины может снижать частоту дегисценции и глубокой стернальной инфекции [9]. Медиастиниты встречаются в 1-5% случаях после стернотомии [12]. Глубокие стернальные инфекции встречается в 0,5-8% случаев, и в 14-47% случаев они сопровождаются смертностью [13].
Также нестабильность грудины сопровождается болевым синдромом различной степени выраженности на раннем и позднем послеоперационном периодах, чувством пощелкивания грудины при движениях, ограничением их физической активности, снижением качества жизни пациентов, клинически верифицируется физикальным осмотром (при пальпации грудины определяются крепитация или баллотация грудины), данными инструментального обследования: рентгенографией, ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией [б]. Проблема послеоперационной боли и обезболивания значима не только для медицины, она имеет значительные отрицательные социально-экономические эффекты [14].
Разные авторы указывают на выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде у 30-75% больных [14, 15]. По данным обследования более 20 тыс. больных после открытых операций, группа британских ученых выявила боль средней интенсивности у 29,7% и высокой интенсивности у 10,9% больных в послеоперационном периоде [15]. В России в аналогичном исследовании выявлено 41% больных, которые не были удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [14].
Одно из самых важных мероприятий в профилактике нестабильности грудины, а также для снижения болевого синдрома - плотная фиксация сведенной грудины [9, 17].
Современные существующие методы остео-синтеза грудины включают традиционное использование стальной проволоки с различными модификациями наложения швов [18] и более современные методы: применение плоских проволочных швов [19], пластиковых хомутов [20], стернальных фиксаторов типа коготь [21], стальных соединительных пластин [22]. В некоторых исследованиях описано использование биологического костного клея, усиливающего консолидацию грудины при ее остеосинтезе, продемонстрированы положительные результаты по хорошей консолидации грудины и снижению послеоперационной боли в послеоперационном периоде [23]. Каждая техника в свою очередь имеет определенные преимущества перед традиционной «проволочной» методикой, однако ни по одной из них не получены доказательства ее оптимальности [24].
Цель нашего исследования - сравнение выраженности болевого синдрома у кардиохирургиче-ских пациентов в раннем и среднесрочном послеоперационном периоде в зависимости от различных методик фиксации грудины.
Материал и методы
Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное слепое исследование пациентов, перенесших различные кардиохирургиче-ские вмешательства со срединной стернотомией (уровень доказательности II). Данное исследование одобрено Этическим комитетом РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. С декабря 2014 г. по ноябрь 2015 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено 125 кардиохирургических операций со срединной стернотомией.
Критерии исключения: операции на дуге аорты (с повышенными факторами риска послеоперационных осложнений ввиду особенностей объема вмешательства). 102 пациента конвертным методом были рандомизированы на 3 группы в зависимости от вида фиксации грудины: 1-я группа (п=34) - фиксация стальной проволокой, 2-я группа (п=34) - нитиноловыми скобами и 3-я группа (п=34) - пластиковыми фиксаторами типа «хомут» - фиксаторы 71'рр1х (рис. 1).
Конверт с типом стернорафии вскрывали непосредственно перед самой операцией для каждого пациента. Для достоверности данных применен слепой метод исследования: пациенты не знали о типе фиксации грудины, при сборе данных и анализе результатов лечения распределение на иссле-
Рис. 1. Фиксация грудины:
1 - проволочными швами,
2 - нитиноловыми скобами,
3 - фиксаторами типа «хомут»
дуемые группы были скрыты от исследователей. Все операции проводились с ИК, умеренной гипотермией 32-34 °С.
Все пациенты получали стандартное послеоперационное ведение, протокол медикаментозной терапии (в том числе антибактериальные препараты -цефалоспорины III-IV поколения при неослож-ненном течении). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) стандартно для нашей клиники назначались фоново на весь послеоперационный период - 8-10 дней (внутримышечное введение диклофенака 75 мг, кетопрофена 100 мг или кеторолака 20 мг - 2 раза в день). Дополнительно при обострении послеоперационной боли внутримышечно применялись опиоидные ненаркотические анальгетики: трамадол в дозе 50 мг/мл -2,0 мл, а при неэффективности или выраженности болевого синдрома - наркотические препараты тримеперидин 2% - 1,0 мл, фентанил 1% - 1,0 мл или морфин 1% - 1,0 мл.
Основными заболеваниями пациентов во всех группах были ишемическая болезнь сердца, а также аневризмы восходящей аорты и приобретенные пороки клапанов сердца (рис. 2).
Общая характеристика больных, антропометрические показатели, характер сопутствующей патологии в сравниваемых группах были схожи, вместе с тем в 1-й группе было значимо больше мужчин (19 из 34), курящих более 5 лет было больше во 2-й группе (64,7%), а в 3-й группе было больше всего больных, страдающих ожирением (52,9%), но меньше всего страдающих хронической обструк-тивной болезнью легких - 5,9% (табл. 1).
Сообразно основному заболеванию больным в основном выполняли операции реваскуляри-
операций. В 3-й группе проводилось значительно меньше операций на клапанах сердца - 5,9% (табл. 2).
Результаты операции оценивали по критериям в определенные сроки после операции: на 3-и и 8-е сутки после операции, а также через 3 мес после операции (при личной беседе с прибывшими на осмотр больными). Послеоперационную боль в области хирургического доступа оценивали по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале боли [2б] (больные самостоятельно оценивали свою боль по предложенной шкале): находясь в покое в положении сидя и при движениях, что включало кашель, чихание и движения туловища (вставание с кровати). Также в указанные сроки с целью диагностики нестабильности грудины фиксировалось пощелкивание грудины при движениях у пациентов и ее крепитация/баллотация при паль-
Таблица 1. Общая характеристика больных
Характеристика 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=34)
Средний возраст, лет 59,7+8,2 59,1+11,4 б0,б+13,3
Возраст >70 лет 4 (11,8%) б (17,б%) б (17,б%)
Мужчины/женщины 19/15/2,3* 27/7 30/4
ИМТ >30 кг/м2 10 (29,4%) 9 (25,5%) 18 (52,9%)/1,2*
Курение >5 лет 15 (44,1%) 22 (б4,7%)/1,3* 15 (44,1%)
Артериальная гипертензия 2б (7б,5%) 27 (79,4%) 30 (88,2%)
Сахарный диабет 10 (29,4%) 10 (29,4%) 12 (35,3%)
ХОБЛ 8 (23,5%) 7 (20,б%) 2 (5,9%)/1,2*
ХБП 3 (8,8%) 3 (8,8%) 2 (5,9%)
Дисфункция щитовидной железы 4 (11,8%) 2 (5,9%) 0
Аритмии 9 (2б,5%) 10 (29,4%) 12 (35,3%)
Остеохондроз позвоночника 3 (8,8%) 3 (8,8%) 3 (8,8%)
Сопутствующая онкология 4 (11,8%) 3 (8,8%) 1 (2,9%)
Примечание. * - достоверное отличие по сравнению с указанными группами (1-3-я); ИМТ - индекс массы тела; ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП - хроническая болезнь почек; ЩЖ - щитовидная железа.
Таблица 2. Характер оперативного вмешательства
Операция 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=34)
АКШ 2б (7б,5%) 27 (79,4%) 30 (88,2%)
Протезирование ВА (с или без коррекции АК) 10 (29,4%) 10 (29,4%) 12 (35,3%)
Операции на клапанах сердца 8 (23,5%) 7 (20,б%) 2 (5,9%)/1,2*
Примечание. * - достоверное отличие по сравнению с указанными группами (1-3-я); АКШ - аортокоронарное шунтирование; ВА - восходящая аорта; АК - аортальный клапан.
Таблица 3. Интенсивность боли по 10-балльной Визуальной аналоговой шкале в разные сроки после операции
Послеоперационная боль 1-я группа (п=34), баллы 2-я группа (п=34), баллы 3-я группа (п=34), баллы
3-и сутки В покое 1,2+1,8 0,8+1,5 0,5+1,1/1*
При движениях 4,2+2,2 4,2+1,9 3,3+1,8/1,2*
8-е сутки В покое 0,б+1,0 0,4+1,1 0,1+0,4/1*
При движениях 3,1+1,7 2,8+2,1 2,1+1,б/1*
3 мес В покое 0,2+0,8 0,1+0,4 0,4+1,2
При движениях 1,8+2,0 1,2+2,1 1,3+2,0
Примечание. Здесь и в табл. 4: * - достоверное отличие по сравнению с указанными группами (1-3-я).
Рис. 2. Основные заболевания
35 30 25 20 15 10 5 0
1-я группа (п=34)
(п=34)
1 2
4 18 25
20
15
10
7
(п=34)
□ Пороки клапанов
■ Ишемическая болезнь сердца
■ Аневризма восходящей аорты
зации миокарда (маммаро- или аортокоронарное шунтирование) - от 7б,5 до 88,2% - и протезирование восходящей аорты (с вмешательством на аортальном клапане или без него) - около трети всех
пации доктором. Для оценки болевого синдрома пациентов подсчитывали количество ненаркотических и наркотических опиоидных препаратов, назначавшимся дополнительно к фоновым НПВП.
Кроме того, группы сравнивали по частоте встречаемости в послеоперационном периоде стер-нальных дегисценций (потребовавших операцию перешивания грудины), поверхностных раневых инфекций, медиастинита/остеомиелита грудины.
Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде М+а, где М - среднее значение, а - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и в процентах. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Манна-Уитни, для непараметрических - точный тест Фишера. Для выявления связи признаков применяли регрессионный анализ. Статистически значимыми считали данные при уровне р<0,05.
Результаты
Случаев летальности в наблюдаемых группах в указанные сроки не было.
В послеоперационном периоде на 3-и сутки после операции уровень боли в области грудины в покое и при движениях в группе с использованием фиксаторов типа «хомут» был достоверно ниже по сравнению с пациентами контрольной 1-й группы (с традиционными проволочными швами) - 0,5+1,1 против 1,2+1,8 (p=0,0286) и 3,3+1,8 против 4,2+2,2 (p=0,0347) соответственно (табл. 3, рис. 3). При сравнении с пациентами 2-й группы (с использованием нитиноловых скоб) боль также оказалась меньше, но достоверность отмечается только по боли при движениях: 3,3+1,8 против 4,2+1,9 (p=0,0245). У пациентов 2-й группы уровень боли был ниже по сравнению с пациентами контрольной группы лишь в покое (недостоверно).
На 8-е сутки болезненность в области шва грудины в покое и при движениях у пациентов 3-й группы также была статистически значимо меньше, чем у пациентов 1-й группы: 0,1+0,4 против 0,6+1,0 (p=0,0043) и 2,1+1,6 против 3,1+1,7 (p=0,0075) соответственно, меньше по сравнению с пациентами 2-й группы: 0,1+0,4 против 0,4+1,1 (p=0,0699) и 2,1+1,6 против 2,8+2,1 (p=0,0634). Показатели
боли у пациентов 2-й группы по сравнению с показателями пациентов 1-й контрольной группы также были ниже, но недостоверно: 0,4+1,1 против 0,б+1,0 (р=0,2178) и 2,8+2,1 против 3,1+1,7 (р=0,2598).
При оценке боли по прошествии 3 мес после операции показатели уровня боли во всех группах были сравнимы и значимо не отличались друг от друга.
Частота пощелкивания грудины при движениях и крепитации ее при пальпации на 3-и сутки были недостоверно ниже у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с пациентами 1-й группы, встречаемость этих симптомов у пациентов 2-й и 3-й групп была сходной (табл. 4). На 8-е сутки встречаемость симптомов у пациентов 1-й группы возросла (23,б% пощелкивания и 14,7% крепитации), а у пациентов 2-й и 3-й групп осталась на том же уроне (8,8 и 2,9% во 2-й группе, 5,9 и 2,9% в 3-й группе соответственно). Таким образом, встречаемость пощелкивания и крепитации в 3-й группе была достоверно меньше, чем в 1-й контрольной (р=0,0218 и р=0,0453 соответственно). Частота этих признаков нестабильности грудины во 2-й группе также была меньше, чем в 1-й, но достоверность отмечается только по количеству крепитации грудины (2,9 против 14,7%, р=0,0453).
Через 3 мес после операции в 3-й группе пощелкивание встретилось у 2 пациентов, но без выявленной крепитации, во 2-й - также у 2 пациентов (у одного их них выявили крепитацию грудины), что оказалось значительно меньше, чем в 1-й группе (5 человек с пощелкиванием, 3 из них с крепитацией), достоверностью пользовалось лишь сравнение количества крепитации в 3-й и 1-й группах (0 против 8,8%, р=0,0407).
Потребность в наркотических анальгетиках в палате отделения реанимации и интенсивной терапии у пациентов 2-й (35,3%) и 3-й (41,2%) групп была меньше, чем у пациентов 1-й группы (47,1%), однако без статистической значимости (р=0,2947 и р=0,4834 соответственно). После перевода в палату кардиохирургического отделения потребность больных в наркотических обезболивающих также была ниже во 2-й и 3-й группах (по 1 человеку в каждой - 2,9%) по сравнению с пациентами 1-й группы (4 человека, 11,8%), однако без статистической значимости - р=0,0822 (табл. 5).
Таблица 4. Пощелкивания и крепитация грудины у пациентов при пальпации
Симптом 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=34) 3-я группа (n=34)
3-и сутки Пощелкивание 5 (14,7%) 3 (8,8%) 2 (5,9%)
Крепитация 4 (11,8%) 1 (2,9%) 1 (8,8%)
8-е сутки Пощелкивание 8 (23,6%) 3 (8,8%) 2 (5,9%)/1*
Крепитация 5 (14,7%) 1 (2,9%)/1* 1 (2,9%)/1*
3 мес Пощелкивание 5 (14,7%) 2 (5,9%) 2 (5,9%)
Крепитация 3 (8,8%) 1 (2,9%) 0/2*
Рис. 3. Уровень послеоперационной боли в покое и при движениях
Уровень боли на 3-и сутки после операции в покое
1-я 2-я 3-я группа группа группа
-О Mean I Mean ±0,95 Conf. Interval
Уровень боли на 3-и сутки после операции при движениях
1-я 2-я 3-я группа группа группа
-О- Mean I Mean ±0,95 Conf. Interval
Уровень боли на 8-е сутки после операции при движениях
Уровень боли на 8-е сутки после операции в покое
1,0
0,8
0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2
1-я 2-я 3-я группа группа группа
-О- Mean I Mean ±0,95 Conf. Interval
1-я 2-я 3-я группа группа группа
-О- Mean I Mean ±0,95 Conf. Interval
Таблица 5. Потребность в дополнительных опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде
Опиоидные анальгетики 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=34) 3-я группа (n=34)
В отделении реанимации и интенсивной терапии Наркотические 16 (47,1%) 12 (35,3%) 14 (41,2%)
Трамал 3 (8,8%) 3 (8,8%) 5 (14,7%)
В палате Наркотические 4 (11,8%) 1 (2,9%) 1 (2,9%)
Трамал 4 (11,8%) 6 (17,6%) 4 (11,8%)
Таблица 6. Послеоперационные осложнения
Критерий сравнения 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=34) 3-я группа (n=34)
Стернальная дегисценция 0 4 (11,8%)/1,3* 0
Поверхностная раневая инфекция 2 (5,9%) 4 (11,8%) 2 (5,9%)
Медиастинит/остеомиелит грудины 0 2 (5,9%) 0
По частоте возникновения послеоперационных осложнений со стороны хирургического доступа 2-я и 3-я группы не показали преимуществ перед классической методикой остеосинтеза в 1-й группе, более того, частота стернальных дегисценций, потребовавших хирургической коррекции, была статистически достоверно выше во 2-й группе: у 4 (11,8%) пациентов, подобных случаев не было ни в 1-й, ни в 3-й группах: р=0,0214 (табл.6).
Поверхностная раневая инфекция также чаще встречалась во 2-й группе (11,8%), в 1-й и 3-й груп-
пах - по 5,9% (р=0,1974). Остеомиелит грудины выявился у 2 (5,9%) пациентов во 2-й группе, таких осложнений в 1-й и 3-й группах не было, однако данное сравнение также недостоверно (р=0,0776).
Обсуждение
То, что при плотной консолидации грудины уменьшается постстернотомная боль, доказано многими учеными. В исследовании Малазийского университета сравнивали группу кардиохирур-
гических пациентов, которым выполняли проволочный остеосинтез грудины, усиленный костным клеем (п=32) с контрольной группой (без костного клея, п=30). В первые 2 сут после операции интенсивность боли (измеренная по аналоговой шкале боли) и концентрация интерлейкина-б (биомаркер боли) в контрольной группе были достоверно выше [23]. В нашем исследовании у пациентов 3-й группы (фиксаторы типа «хомут») боль в покое и при движениях была менее выражена на 3-и и 8-е сутки после операции по сравнению с пациентами контрольной 1-й группы (проволочные швы) достоверно и пациентами 2-й группы (нитиноловые скобы) - недостоверно, что доказывает эффективную фиксацию грудины. У пациентов
2-й группы показатели уровня боли в покое и при движениях также были ниже показателей пациентов контрольной группы, где использовали традиционный остеосинтез грудины, но показатели статистически недостоверны.
Потребность в наркотических анальгетиках в группах сравнения данного исследования оказалась недостоверной [23]. Ученые объясняют это особым анальгетическим проколом в их клинике, сочетающим 2-компонентную анальгетическую терапию: НПВП и опиодные препараты в плановом порядке. В нашем исследовании отмечается тенденция к снижению потребности в наркотических препаратах в группах с фиксаторами типа «хомут» и нитиноловыми скобами и в первые 2 сут (в ОРИТ), и в последующем пребывании в палате кардио-хирургического отделения, хотя цифры также статистически не достоверны.
Группа британских ученых не выявила преимуществ использования нитиноловых скоб перед обычной проволокой в частоте возникновения поверхностной раневой и глубокой стернальной инфекции у тучных пациентов: поверхностная раневая инфекция развилась в 5 и 4% случаев в 2 группах соответственно (1-я группа с нитино-ловыми скобами - 82б человек, 2-я группа с традиционными проволочными швами - 545 человек), глубокая стернальная инфекция - 3 и 1% соответственно [24]. В нашем исследовании также нет достоверных данных по преимуществу пациентов
3-й группы от возникновения стернальной дегис-ценции (полной несостоятельности швов грудины, требующей рестернорафии), более того, данная патология достоверно чаще возникала у пациентов 2-й группы (причинами стали разлом нитино-
Литература
1. Dalton M.L., Connally S.R., Sealy W.C. Julian's reintroduction of Milton's operation // Ann. Thorac. Surg. 1992. Vol. 53.
P. 533.
ловых скоб и прорезывание проволочных швов): у 4 (11,8%) пациентов, а в 1-й и в 3-й группах таких случаев не отмечено. При анализе этих случаев выявлено, что все они перенесли операцию рева-скуляризации миокарда (с маммарокоронарным анастомозом), у 3 из 4 индекс массы тела превышал 30 кг/м2 и у всех 4 в послеоперационном периоде были эпизоды стойкого психомоторного возбуждения (с несоблюдением предписанного охранительного режима), дыхательная недостаточность с выраженным кашлевым синдромом. Сочетание данных симптомов и дало несостоятельность швов грудины со стернальной дегисценцией. Сочетание таких факторов не встречалось у пациентов в 1-й группе, а в 3-й было 2 таких пациента. Это доказывает относительно небольшую прочность нитиноловых скоб при выраженных нагрузках на грудину при наличии факторов риска у пациентов. В то же время фиксаторы типа «хомут» продемонстрировали отличные прочностные свойства.
Данные по использованию данных фиксаторов типа «хомут» с хорошими результатами продемонстрировали и швейцарские ученые: у пациентов с фиксаторами типа «хомут» (п=95) встречаемость инфекционных осложнений и нестабильности грудины в послеоперационном периоде была ниже, чем у пациентов с классическими проволочными швами (п=498), однако цифры не обладают статистической достоверностью [25].
Выводы
Использование фиксаторов типа «хомут» для остеосинтеза грудины после кардиохирургических операций со срединной стернотомией за счет надежной стабильной фиксации грудины позволяет снизить уровень послеоперационной боли у больных по сравнению с традиционными методами стернорафии, снизить пощелкивание грудины у пациентов и ее крепитацию, а значит, улучшить качество их жизни и сократить срок реабилитации после операции. Использование нитиноловых скоб на грудину также имеет преимущества перед обычными проволочными швами в уменьшении боли и крепитации грудины, хотя данное исследование не подтвердило это статистической достоверностью. Проведение многоцентрового исследования с большой выборкой и длительными сроками наблюдения в дальнейшем подтвердит эффективность и безопасность данных методик.
2. Bush B., Nifong L.W., Alwair H., Chitwood W.R. Jr. Robotic mitral valve surgery-current status and future directions // Ann. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 2, N 6. P. 814-817.
3. Hashim S., Jutley R., Shajar M., Richens D. The introduction of endoscopic heart valve surgery into the UK // J. R. Soc. Med.
2005. Vol. 98, N 10. P. 440-441.
4. Adams D.K., Schtzkin A., Harris T.B., Kipnis V. et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355, N 8. P. 763-778.
5. Gummert J.F., Barten M.J., Hans C. et al. Mediastinitis and cardiac surgery - an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 50, N 2. P. 87-91.
6. Robicsek F., Fokin A., Cook J., Bhatia D. Sternal instability after midline sternotomy // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 48. P. 1-8.
7. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost of care // Ann. Thorac. Surg. 1990. Vol. 49. P. 179-187.
8. Alhalawani A.M., Towler M.R. A review of sternal closure techniques // J. Biomater. Appl. 2013. Vol. 28. P. 483.
9. Sargent L.A., Seyfer A.E., Hollinger J., Hinson R.M. et al. The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation // Ann. Thorac. Surg. 1991. Vol. 52, N 3. P. 490-494.
10. Jolly S., Flom B., Dyke C. Cabled butterfly closure: anovel technique for sternal closure // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 94. P. 1359-1361.
11. Schimmer С., Reents W., Berneder S. et al. Prevention of sternal dehiscence and infection in high-risk patients: a prospective randomized multicenter trial // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 1897-1904.
12. Barthelemy A. Post-sternotomy mediastinitis // Handbook on Hyperbaric Medicine. Pt II / ed. D. Mathieu. Berlin : Springer,
2006. P. 567-576.
13. Schimmer C., Ozkur M., Sinha B. et al. Gentamicincollagen sponge reduces sternal wound complications after heart surgery: a controlled, prospectively randomized, double-blind study // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 143. P. 194-200.
14. Сорокина Л.С. Применение неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных : дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 106 с.
15. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 89. P. 409-423.
16. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вестн. интенсив. тер. 2001. № 4. С. 47-60.
17. Cahalin L.P., LaPier T.K., Shaw D.K. Sternal precautions: is it time for change? Precautions versus restrictions - a review of literature and recommendations for revision // Cardiopulm. Phys. Ther. J. 2011. Vol. 22. P. 5-15.
18. Aykut K., Celik B., Acikel U. Figure-of-eight versus prophylactic sternal weave closure of median sternotomy in diabetic obese patients undergoing coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92. P. 638-641.
19. Boustany A.N., Ghareeb P., Lee K. Prospective, randomized, single blinded pilot study of a new FlatWire based sternal closure system // J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 9. P. 97.
20. Melly L., Gahl B., Meinke R., Rueter F. et al. A new cable-tie-based sternal closure device: infectious considerations // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013. Vol. 17. P. 219-224.
21. Levin L.S., Miller A.S., Gajjar A.H. et al. An innovative approach for sternal closure // Ann. Thorac. Surg. 2010. Vol. 89. P. 1995-1999.
22. Fawzy H., Alhodaib N., Mazer C.D., Harrington A. et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability // J. Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 4. P. 19.
23. Hashim S., Chin L.Y., Krishnasamy S., Sthaneswar P. et al. Effect of sternal closure with biological bone adhesive on pain visual analogue score and serum cytokine // J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 10. P. 32.
24. Srivastava V., Yap C.H., Burdett C., Smailes T. et al. Thermo-reactive clips do not reduce sternal infection: a propensity-matched comparison with sternal wires // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015. Vol. 21, N 6. P. 699-704.
25. Grapow M.T., Melly L.F., Eckstein F.S., Reuthebuch O.T. A new cable-tie based sternal closure system: description of the device, technique of implantation and first clinical evaluation // J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 7. P. 59.
26. Aitchison T., Henderson E., Christie J., Zare S. et al. A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, Borg scales, and Likert scales in normal subjects during submaximal exercise // Chest. 1999. Vol. 116, N 5. P. 12081217.
References
1. Dalton M.L., Connally S.R., Sealy W.C. Julian's reintroduction of Milton's operation. Ann Thorac Surg. 1992; Vol. 53: 533.
2. Bush B., Nifong L.W., Alwair H., Chitwood W.R.Jr. Robotic mitral valve surgery-current status and future directions. Ann Cardiothorac Surg. 2013; Vol. 2, N 6: 814-7.
3. Hashim S., Jutley R., Shajar M, Richens D. The introduction of endoscopic heart valve surgery into the UK. J R Soc Med. 2005; Vol. 98, N 10. P. 440-1.
4. Adams D.K., Schtzkin A., Harris T.B., Kipnis V., et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006; Vol. 355, N 8: 763-78.
5. Gummert J.F., Barten M.J., Hans C., et al. Mediastinitis and cardiac surgery - an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2002; Vol. 50, N 2: 87-91.
6. Robicsek F., Fokin A., Cook J., Bhatia D. Sternal instability after midline sternotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2000; Vol. 48: 1-8.
7. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost of care. Ann Thorac Surg. 1990; Vol. 49: 179-87.
8. Alhalawani A.M., Towler M.R. A review of sternal closure techniques. J Biomater Appl. 2013; Vol. 28: 483.
9. Sargent L.A., Seyfer A.E., Hollinger J., Hinson R.M., et al. The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann Thorac Surg. 1991; Vol. 52, N 3: 490-4.
10. Jolly S., Flom B., Dyke C. Cabled butterfly closure: anovel technique for sternal closure. Ann Thorac Surg. 2012. Vol. 94. P. 1359-61.
11. Schimmer C., Reents W., Berneder S., et al. Prevention of sternal dehiscence and infection in high-risk patients: a prospective randomized multicenter trial. Ann Thorac Surg. 2008; Vol. 86: 1897-904.
12. Barthelemy A. Post-sternotomy mediastinitis. Handbook on Hyperbaric Medicine. Pt II. Ed. D. Mathieu. Berlin: Springer, 2006: 567-76.
13. Schimmer C., Ozkur M., Sinha B., et al. Gentamicincollagen sponge reduces sternal wound complications after heart surgery: a controlled, prospectively randomized, double-blind study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; Vol. 143: 194-200.
14. Sorokina L.S. The use of opioid analgesics in the early postoperative period in cardiac patients. Diss. Moscow, 2014: 106 p. (in Russian)
15. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002; Vol. 89: 409-23.
16. Ovechkin A.M., Morozov D.V., Zharkov I.P. Analgesia and sedation in the postoperative period: Realities and Opportunities. Vestnik intensivnoy terapii [Journal of Intensive Care]. 2001; Vol. 4: 47-60. (in Russian)
17. Cahalin L.P., LaPier TK and Shaw DK. Sternal precautions: is it time for change? Precautions versus restrictions - a review of literature and recommendations for revision. Cardiopulm Phys Ther J. 2011; Vol. 22: 5-15.
18. Aykut K., Celik B., Acikel U. Figure-of-eight versus prophylactic sternal weave closure of median sternotomy in diabetic
obese patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2011; Vol. 92: 638-41.
19. Boustany A.N., Ghareeb P., Lee K. Prospective, randomized, single blinded pilot study of a new FlatWire based sternal closure system. J Cardiothorac Surg. 2014; Vol. 9: 97.
20. Melly L., Gahl B., Meinke R., Rueter F., Matt P., Reuthebuch O., et al. A new cable-tie-based sternal closure device: infectious considerations. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; Vol. 17: 219-24.
21. Levin L.S., Miller A.S., Gajjar A.H., Bremer K.D., Spann J., Milano C.A., et al. An innovative approach for sternal closure. Ann Thorac Surg. 2010; Vol. 89: 1995-9.
22. Fawzy H., Alhodaib N., Mazer C.D., Harrington A., Latter D., Bonneau D., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J Cardiothorac Surg. 2009; Vol. 4: 19.
23. Hashim S., Chin L.Y., Krishnasamy S., Sthaneswar P., Raja Mokhtar R.A. Effect of sternal closure with biological bone adhesive on pain visual analogue score and serum cytokine. J Cardiothorac Surg. 2015; Vol. 10: 32.
24. Srivastava V., Yap C.H., Burdett C., Smailes T., Kendall S., Akowuaha E. Thermoreactive clips do not reduce sternal infection: a propensity-matched comparison with sternal wires. Interactive Cardio Vasc Thoracic Surgery. 2015; Vol. 21 (6): 699-704.
25. Grapow M.T., Melly L.F., Eckstein F.S., Reuthebuch O.T. A new cable-tie based sternal closure system: description of the device, technique of implantation and first clinical evaluation. J Cardiothorac Surg. 2012; Vol. 7: 59.
26. Aitchison T., Henderson E., Christie J., Zare S., McMur-ray J., Dargie H, Grant S. A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, Borg scales, and Likert scales in normal subjects during submaximal exercise. Chest. 1999; Vol. 116 (5): 1208-17.
