CC BY
5
УДК: 616.72.002.78:616.13-071
Умарова З.Ф., кандидат медицинских наук доцент кафедры «Факультетской терапии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, госпитальной терапии и
пропедевтики внутренних болезней» Ташкентский педиатрический медицинский институт
Узбекистан, Ташкент Джаббарова А.М.
ассистент кафедры «Факультетской терапии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, госпитальной терапии и
пропедевтики внутренних болезней» Ташкентский педиатрический медицинский институт
Узбекистан, Ташкент Икрамова Г.А. студент магистратуры кафедра терапии
«Факультетской терапии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, госпитальной терапии и пропедевтики
внутренних болезней» Ташкентский педиатрический медицинский институт
Узбекистан, Ташкент ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ Аннотация. Проведен сравнительный анализ клинического течения подагры у больных с метаболическим синдромом (МС) и без него. У больных подагрой в сочетании с МС в клинике отмечено повышение частоты и продолжительности обострений, увеличение числа пораженных суставов при относительно не большем стаже заболевания. Эти изменения наблюдались на фоне выраженной дислипидемии, гипертриглциридемии, гиперурикемии и увеличения концентрации С-реактивного белка в крови. Выявлена связь между основными параметрами метаболического синдрома и степенью тяжести течения артрита при наличии коморбидной патологии у пациентов с подагрой.
Ключевые слова: подагра, метаболический синдром, дислипидемия, гиперурикемия, С-реактивный белок.
INFLUENCE OF METABOLIC SYNDROME ON CLINICAL COURSE OF GOUT Annotation. A comparative analysis of the clinical course of gout in patients with metabolic syndrome (MS) and without it has been performed. In patients with gout in combination with MS in the clinic, there was an increase in the frequency and duration of exacerbations, an increase in the number of affected joints with a relatively no more seniority of the disease. These changes were observed against the background of manifest dyslipidemia, hypertriglyceridemia, hyperuricemia and an increase in the concentration of C-
reactive protein in the blood. A relationship between the main parameters of the metabolic syndrome and the severity of the course of arthritis in the presence of comorbidpathology in patients with gout was identified.
Key words: gout, metabolic syndrome, dyslipidemia, hyperuricemia, C-reactive protein.
Подагра, как известно, является метаболическим заболеванием, где нарушение одного обменного компонента ведет к изменению всех других видов обмена. В 2000 году ВОЗ причислила подагру к заболеваниям, тесно связанным с ожирением, таким как артериальная гипертензия, коронарный атеросклероз и сахарный диабет II типа [1,2,3]. Метаболический синдром (МС) по критериям ВОЗ включает в себя ожирение, дислипидемию, инсулинорезистентность артериальную гипертензию,
микроальбуминурию [4,5,6]. В результате метаболические нарушения, развивающиеся при подагре, в случае коморбидной патологии при сочетании ее с МС могут быть более выраженными. Представило интерес провести анализ вклада МС в характер клинического течения подагры.
Цель
Изучить роль МС в определении характера и особенностей клинического течения подагры.
Материал и методы
Обследовано 56 больных, из которых основную группу составили 28 пациентов с первичной хронической подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S. Walles и метаболическим синдромом (МС). МС выставлялся по критериям ВНОК второго пересмотра (2009). Группу сравнения составили 28 больных хронической подагрой без метаболического синдрома. Обследование больных при первичном осмотре проводилось на базе АО «Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра терапии и медицинской реабилитации» в отделении ревматологии. Больным подагрой проводилась оценка суставного синдрома, общего количества тофусов. Клиническая оценка суставного синдрома проводилась по следующим параметрам: 1.общая оценка болезненных суставов и их числа проводилась по 2 бальной системе для каждого сустава в отдельности: 0-болезненность отсутствует, 1-болезненность есть; 2.оценка общего числа тофусов -на основании визуального осмотра и пальпации суставов; З.при опросе пациента оценивались частота и длительность приступов подагры за последний год, общее количество пораженных суставов за все время болезни. Клиническая оценка антропометрических признаков проводилась по следующим параметрам: окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), ОТ / ОБ. Абдоминальное ожирение диагностировалось при величине ОТ/ОБ больше 0,85 для женщин и больше 1,0 у мужчин[7,8]; Диагностика ожирения осуществлялась на основании определения индекса массы тела, как отношение веса пациента в килограммах к квадрату роста в метрах. Избыток массы тела диагностировался при ИМТ - 25.0 - 29.9 кг/м2 , ожирение I степени при ИМТ - 30.0 - 34.9 кг/м2 , ожирение Пстепени при
ИМТ - 35.0 - 39.9 кг/м2 , ожирение III степени при более 40 кг/м2. Всем пациентам выполнялось исследование клинического анализа крови, СОЭ, мочевой кислоты, фибриногена, С - реактивного белка (СРБ), креатинина, общего белка и белковых фракций, гликемии натощак, определялись показатели липидного спектра: общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Всем больным подагрой проводилась рентгенография передних отделов стоп для выявления рентгенологического признака внутрикостного тофуса — «симптом пробойника». Для выявления нефролитиаза выполнялось ультразвуковое исследование почек, внутривенная урография. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием Microsoft Office Excel 2007 и пакета статистических программ Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение
В рамках данного исследования клинико-лабораторный анализ проводился в межприступный период болезни. Достоверных различий по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения выявлено не было. Возраст больных колебался от 41 до 74 лет, средний возраст составил 53,28 ± 10,86 года. Клиническая характеристика подагры включала в себя оценку течения заболевания и характера суставного синдрома. Течение заболевания оценивалось по следующим признакам: возраст дебюта заболевания, общая длительность заболевания, вариант подагры (тофусная или безтофусная форма), частота обострений за последний год, длительность последнего обострения. Анализ течения подагры в зависимости от наличия метаболического синдрома представлен в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительная клиническая характеристика обеих групп больных
Демографические Подагра + метаболический Подагра без метаболичес
показатели синдром (28 больных) кого синдрома (28 больных)
Возраст дебюта болезни 47 ±11,03 лет*** 56 ±11,33 лет
Стаж заболевания 5 лет 10 лет
Тофусная форма 19 больных 11 больных
Безтофусная форма 9 больных 17 больных
Количество тофусов 1-10 0 -2
Число пораженных 4-12 4-7
суставов
Частота обострений в год 3,0[2,0-5,0]** 2,0 [1,0-3,0]
Длительность обострения (недель) 7,0 [3,5-8,5] * 5,0[3,0-7,0]
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями больных без метаболического синдрома отмечена , **- при р < 0,01, ***-при р< 0,001, *- при р < 0,05.
Как видно из таблицы у больных подагрой в сочетании с МС отмечены более ранний возраст дебюта болезни, меньше стаж
заболевания, чаще встречается тофусная форма, чем безтофусная и количество тофусов в отдельных случаях может достигать 10. У больных основной группы также больше число пораженных суставов, чаще обострения и длительность обострения может достигать 7 недель. В группе сравнения у больных выявлены более поздний возраст дебюта подагры, больше стаж заболевания, преимущественно безтофусная форма с меньшим числом пораженных суставов, реже обострения и меньше их продолжительность. В ходе исследования в обеих группах рассмотрена частота встречаемости компонентов метаболического синдрома, таких как артериальная гипертензия, ожирение, нарушение углеводного обмена и липидного спектра. Согласно рекомендациям Международной федерации по диабету, в качестве основного критерия МС рассматривалось абдоминальное ожирение. Результаты исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Параметры ожирения у больных с подагрой в зависимости от __наличия метаболического синдрома
Характеристика группы Больных Вес, кг ИМТ, кг/м2 ОТ, см
Больные подагрой (п=58) С МС (п=28) 96,0 [85,5 - 109,0] 31,0 [29,0 - 34,25] 96,0 [94,0 - 100,0]
Без МС (п=28) 80,08* [73,0 - 86,0] 26,0* [24,0 - 28,0] 80,0* [76,0 - 86,0]
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена * - при р<0,05.
У пациентов с подагрой без метаболического синдрома показатели массы тела, ИМТ, окружности талии были достоверно ниже, в сравнении таковыми в основной группе (р< 0,05). У больных подагрой в сочетании с МС в среднем вес тела на 16кг, ИМТ на 5 единиц, ОТ на 16 см были больше, чем в группе сравнения. Ожирение (ИМТ>30 кг/м) в основной группе наблюдалось у 24 (85,7%) больных, избыток массы тела у 4. В группе сравнения у всех больных констатирован только избыток массы тела. Распределение пациентов основной группы по степеням ожирения произошло следующим образом: ожирение I степени - у 15 (62,5%) больных, II степени - у 7 (29,2%), III степени - у 2 (8,3%). Необходимо отметить, что ожирение диагностировалось только у пациентов с подагрой и МС. Кроме абдоминального ожирения у больных были выявлены и другие признаки МС. Их показатели в сравнительном аспекте отражены в таблице 3.
Таблица 3
Частота выявления признаков МС у исследованных больных
Признак Подагра и МС п, (%) Подагра без МС п, (%)
АД > 140/90 мм.рт.ст. 28 (100%) 10(35,7%)***
ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 26 (95%) 12 (42,8%)
ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для 24 (85,7%) 10 (35,7%)**
мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин
ТГ> 1,7 ммоль/л 25 (89,3%) 11 (39,3%)**
НТГ / гипергликемия 20 (71,4%) 13 (46,4%)
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена ** - при р<0,01, *** - при р <0,001.
Как видно из таблицы у всех больных основной группы отмечалась артериальная гипертензия. ТГ, ХС ЛПНП были повышены, а ХС ЛПВП был снижен у 85-95% больных подагрой в сочетании с МС и у 35-42% больных в группе сравнения. Соотношение НТГ / гипергликемия было повышено в 71% случаев у больных подагрой с МС и в 46% случаев у больных подагрой без МС. Гипертриглицеридемия достоверно чаще выявляется у пациентов с подагрой при наличии МС (р< 0,01), снижение уровня ХС ЛПВП более характерно для больных основной группы в сравнении с больными с подагрой без МС (р <0,01). Интересен тот факт, что в группе подагры без МС у третьей части обследованных также определялись признаки МС, однако, отсутствие абдоминального ожирения не позволило отнести данных больных к основной группе. Необходимо отметить, что у пациентов с подагрой независимо от наличия абдоминального ожирения более чем в половине случаев - 38 (67%) наблюдались 3 и более критериев МС, что говорит о высокой распространенности метаболических нарушений у пациентов с подагрой. Представило интерес определить наличие возможной взаимосвязи между выше приведенными изменениями и концентрацией мочевой кислоты, С-реактивного белка и глюкозы в крови у пациентов обеих групп. Данные результаты отражены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика лабораторных показателей в обеих ___группах
Показатели Подагра + метаболический синдром (28 больных) Подагра + без метаболического синдрома (28 больных)
Мочевая кислота мкмоль / л. 510,25(441-593) 465(392,8-540) **
С- реактивный белок мг / л. 6,98 (6,01-7,8) 3,1(2,91-3,75) ***
Гликемия ммоль / л. 5,9±1,00 5,78±0,63
Примечание: Достоверность различий при сравнении с показателями основной группы отмечена ** - при р< 0,01, *** - при р < 0,001.
Из таблицы видно, что уровни мочевой кислоты, С-реактивного белка были достоверно выше у больных подагрой в сочетании с МС, чем в группе сравнения. Уровень гликемии был чуть выше также в основной группе. Таким образом, у больных обеих групп в крови отмечена гиперхолестеринемия, более выраженная у больных подагрой в сочетании с МС, что соотвествует литературным данным [1,2]. Выявлена прямая зависимость между гиперхолестеринемией и гиперурикемией, что можно объяснить снижением экскреции мочевой кислоты под действием жирных кислот[6,9]. В результате у больных основной группы в отличие от группы
сравнения в условиях выраженной ГУ раньше возникал дебют заболевания(46 лет), при меньшем стаже заболевания отмечалось большее число пораженных суставов (4-12), преобладала тофусная форма заболевания, чаще были обострения(3-5 раз в год) и длительность обострений иногда достигала 7 недель. Выводы
1.Метаболические изменения, развивающиеся в организме при подагре значительно усиливаются в случае сочетания ее с МС.
2.У больных подагрой в сочетании с МС отмечается более тяжелое течение заболевания в виде увеличения числа обострений и их продолжительности, поражения большего числа суставов, что значительно ухудшает прогноз в течение относительно короткого времени.
Использованные источники:
1.Барскова В. Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение // Тер.арх. - 2010. - Т. 82. - № 1. - С. 64-68.
2.Елисеев М. С, Барскова В.Г. Нарушения углеводного обмена при подагре: частота выявления и клинические особенности // Тер.арх. — 2010. — Т. 82.-№5.-С 50-54.
3.Елисеев М. С, Барскова В.Г. Метаболический синдром при подагре // Вест. Росс.акад. мед. наук. - 2008. - № 6. - С 29-32.
4.Ребров А.П., Магдеева Н.А. Артериальная гипертензия у больных подагрой: возможности лечения // Лечащий врач. - 2008. - № 4. - С. 85-86.
5.Елисеев М. С, Барскова В.Г., Насонова В.А. и др. Клиническое значение метаболического синдрома при подагре // Клинич. геронт. - 2006. -Т. 12.-№2.-С. 29-33.
6.Диденко В.А., Джанашия П.Х.. Является гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? // Российский кардиологический журнал. 2001, № 1,стр.29-34
7.Chiou W.K., Wang M.H., Huang D.H. et al. The relationship between serum uric acid level and metabolic syndrome: Differences by sex and age in Taiwanese // J. Epidem. - 2010. - V. 20. - № 3. - P. 219-224.
8.Choi H.K., Ford E.S. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia // Am. J. Med. - 2007. - V. 120. - P. 442-447.
9.Doring A., Gieger C, Mehta D. et al. SLC2A9 influences uric acid concentrations with pronounced sex-specific effects // Nat. Genet. — 2008. — V. — 40.-P. 430-436.
