CC BY
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абакумов, М.М. Медиастинит /Абакумов М.М. //Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии /под ред. А.С. Ермолова. -М.: Изд. НИИ СП им. Склифосовского, 2001. - Ч. 3, гл. 15. - С. 276-284.
2. Розенштраус, Л.С. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания /Л.С. Розенштраус, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. - М.: Медицина, 2007. -
280 с.
3. Абакумов, М.М. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одонтогенном гнойном медиастините /М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, И.Г. Чубария //Советская медицина. - 1991. - № 10. - С. 30-33.
4. Descending Necrotizing Mediastinitis: A Modified Algorithmic Approach to Define a New Standart of Care /J. D'Cunha, M. James, M.B. Antonoff et al. //Surg. Infect (Larchmt). - 2013 (Dec). - V. 14(6). - P. 525-531.
5. Use of interventional radiology in the management of mediastinitis of odontogenic origin /M.W. Ho, D.K. Dhariwal, J. Chandrasekhar et al. //Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2006. - V. 44. - P. 538-542.
6. Diffuse descending mediastinitis: surgical therapy and outcome in a single-center series /G.J. Kocher, B. Hoksch, M. Caversaccio et al. //Eur. J. Cardi-othorac. Surg. - 2012 (Oct.). - V. 42(4). - P. 66-72.
7. Management of descending necrotizing mediastinitis /Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. //J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2004 (Aug.). -V. 62(8). - P. 966-972.
8. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis /S. Endo, F. Murayama, T. Hasegawa et al. //Jpn. J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. - 1999 (Jan.). - V. 47(1). - P. 14-19.
Цель работы. Оценить особенности медикаментозной терапии и оценить ее влияние на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз больных, перенесших ИМ, при годичном наблюдении.
Материалы и методы. Отбор пациентов осуществлялся с использованием базы данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Анализировались данные 367 больных, выживших после перенесенного ИМ, зарегистрированные в РОИМ в г. Томске в 2007 году. В зависимости от клинического течения постинфарктного периода, пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (n = 177) включала больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, группа 2 (n = 190) - с благоприятным течением. Применялись следующие виды фармакоэпидемиологического исследования: частотный анализ, VEN-анализ, а также анализ назначаемых доз препаратов.
Результаты. Частотный анализ применения медикаментозной терапии в различные сроки после острого ИМ не выявил существенных различий по основным группам лекарственных средств (ЛС). Пациенты с неблагоприятным течением постинфарктного периода достоверно чаще лечились неадекватными дозами бета-адреноблокаторов, которые были назначены при выписке из стационара и не титровались впоследствии при годичном наблюдении. Более низкая частота назначения жизненно важных ЛС (по результатам VEN-анализа) регистрировалась у больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, как исходно, так и спустя год после перенесенного ИМ.
Заключение. Установлено, что лечение пациентов, перенесших ИМ, в большинстве случаев соответствовало Национальным рекомендациям. Однако выявлены существенные различия в медикаментозной терапии пациентов, перенесших ИМ, с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Установленные особенности применения лекарственных препаратов оказывают влияние на клиническое течение постинфарктного периода и развитие негативных сердечно-сосудистых событий. Ключевые слова: инфаркт миокарда; регистр; медикаментозная терапия; прогноз.
Garganeeva A.A., Kuzheleva E.A., Borel K.N., Tukish O.V.
FSBI «Research institute for cardiology» SB RAMS, Tomsk
THE IMPACT OF MEDICAL THERAPY ON THE CLINICAL OUTCOME OF POSTINFARCTION PERIOD AND LIFE PROGNOSIS FOR PATIENTS SURVIVED AN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (BASED ON DATA OF A POPULATION REGISTRY)
Aims: To investigate the medical therapy and evaluate its impact on life prognosis and clinical outcome for the patients with MI during one year period.
Materials and methods: Patients for the given study were selected through a special database «Acute Myocardial Infarction Registry» (AMIR).
Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Борель К.Н., Тукиш О.В.
ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН,
г. Томск
ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА,
ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
37
в Кузбассе
ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА
The data of 367 patients with MI registered in the AMIR in Tomsk in 2007 was collected and analyzed. Depending on the clinical outcome of postinfarction period two groups were formed: group 1 (n = 177) included patients with an adverse clinical outcome, group 2 (n = 190) - with a good clinical outcome. The following types of pharmacoepidemiology were applied: frequency analysis, VEN-analysis and the analysis of administered medication dosages.
Results: Frequency analysis of the medical therapy administration conducted at different times after an acute MI did not reveal any significant difference between two groups. Statistically the patients with an adverse clinical outcome were more often treated with inadequate B-blockers doses that were administered after delivery from intensive care unit and were never corrected afterwards during the first year period. Less frequent administration rate of life important medications (considering VEN-analysis) was registered in patients with an adverse clinical outcome, both in the beginning of therapy and after 1 year. Conclusions: Medical therapy of patients with MI was in accordance with the national recommendations, in most cases. However some significant differences in therapy between two groups were discovered. Obviously these differences could impact on the clinical outcome of postinfarction period and emergence of negative cardiovascular events.
Key words: myocardial infarction; register; medication therapy; prognosis.
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых частых причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения экономически развитых стран [1]. Несмотря на имеющуюся в последние годы тенденцию к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), данный показатель в России остается высоким, составив в 2012 году 45,6 на 100 тысяч населения [2].
Оптимизация медикаментозной терапии является одним из основных условий улучшения отдаленного прогноза больных, перенесших ИМ [3]. С этой целью созданы руководства по лечению различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), основанные на данных крупных рандомизированных испытаний с учетом новейших научных достижений. Однако рандомизированные клинические испытания имеют ряд ограничений, связанных с условиями их выполнения: применение лекарственных средств обычно оценивается по конкретному показателю, исключается влияние сопутствующих заболеваний и прием других лекарственных средств, часто существуют ограничения по возрасту (пожилые пациенты не включаются в исследование) [4]. Проведение ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, как один из вариантов проведения лекарственного мониторинга, может позволить получить информацию о ситуации в реальной клинической практике, оценить соответствие врачебных назначений существующим рекомендациям, проследить влияние медикаментозной терапии на отдаленный прогноз заболевания [5, 6].
Среди многочисленных лекарственных средств, применяемых в лечении больных, перенесших ИМ, выделяют 4 группы препаратов, оказывающих благоприятное влияние на прогноз заболевания. В первую очередь, это антиагреганты, которые остаются основой профилактики артериального тромбоза и показаны всем больным ИБС, не имеющим противопоказаний
[7]; бета-адреноблокаторы, которые снижают вероятность развития внезапной смерти, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных, пе-
Корреспонденцию адресовать:
КУЖЕЛЕВА Елена Андреевна,
634012, г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Тел.: 8 (3822) 56-52-75.
E-mail: snigireva1209@rambler.ru
ренесших ИМ; ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (ста-тины), снижающие риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности [8, 9] и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), способствующие снижению риска смерти на 17 %, сердечно-сосудистой летальности на 18 % и внезапной смерти на 20 %
[10]. Применение перечисленных групп препаратов является обязательным для всех больных, перенесших ИМ, при отсутствии противопоказаний к их использованию [8].
Цель работы — изучить особенности медикаментозной терапии и оценить ее влияние на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз больных, перенесших ИМ, при годичном наблюдении.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отбор пациентов осуществлялся с использованием информационно-аналитической базы данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). На основании данных РОИМ сформирована когорта, в которую включены все больные, выжившие после перенесенного ИМ и зарегистрированные в базе данных в 2010 году. Фармакоэпидемиология ИМ, особенности клинического течения постинфарктного периода при годичном наблюдении оценивались по картам проспективного наблюдения РОИМ, а также по данным медицинской документации лечебно-профилактических учреждений города. Случаи летального исхода анализировались на основании данных патологоанатомических отделений стационаров города и бюро судебно-медицинской экспертизы.
Для реализации поставленной цели применялись следующие виды фармакоэпидемиологического исследования: частотный анализ, отражающий процент назначения той или иной группы лекарственных препаратов в общей популяции больных ИМ, а также анализ назначения лекарственных средств, основанный на индексе жизненной необходимости или VEN-анализ, который позволяет формализованно подойти к оценке правильности их назначения при определенной патологии. Данный вид анализа лекарственной терапии предполагает присвоение каждому назначенному лекарственному средству (ЛС) определенного индекса важности: «V» — жизненное значение, «Е» — важность высока, но не абсолютна, «N» — важность вызывает сомнение. При формальном подходе к про-
38
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ведению VEN-анализа группам препаратов присваиваются только два индекса: «V» (в случае наличия ЛС в национальных протоколах по лечению конкретного заболевания) и «N» (в случае отсутствия) [5]. Также для более детального изучения медикаментозной терапии оценивалось соответствие назначаемых доз препаратов, рекомендуемых для лечения больных, перенесших ИМ.
Исследуемая когорта составила 533 человека с верифицированным ИМ на основе клинико-инструментальных, лабораторных, функциональных, ангиографических методов исследования. Информация, достаточная для проведения статистического анализа, была получена в отношении 428 случаев, из которых 61 случай (16,6 %) закончился летальным исходом. Эти случаи в анализ не включались из-за невозможности получения достоверной информации о лекарственной терапии. Выжившие пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от клинического течения постинфарктного периода. В группу 1 (n = 177) включены больные с неблагоприятным течением постинфарктного периода при годичном наблюдении. К этой группе были отнесены больные, перенесшие повторный ИМ, имеющие случаи госпитализации по поводу обострения ишемической болезни сердца, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности, а также пациенты, имеющие отрицательную динамику фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) в течение первого года наблюдения. Группа 2 включала больных (n = 190), у которых отсутствовали перечисленные вторичные конечные точки, клиническое течение постинфарктного периода в этом случае считалось благоприятным. В исследуемых группах преобладали мужчины, составив более 60 % от включенных в исследование пациентов. Возраст мужчин и женщин был сопоставим в обеих группах, и составил по своим средним значениям
60,1 ± 8,2 лет для мужчин и 67,2 ± 7,9 лет для женщин.
Статистическая обработка проводилась с использованием критериев статистической программы Statistica 8.0. Для оценки значимости различий качественных признаков, выраженных в относительных величинах, использовали непараметрический критерий хи-квадрат (х2) для парных значений. Раз-
личие считалось статистически значимым при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате анализа клинико-анамнестических данных пациентов, перенесших ИМ, выявлена широкая распространенность таких факторов риска ИБС, как артериальная гипертензия (АГ) (80,7 %), курение (51,5 %) и ожирение (33,2 %), одинаково часто встречающихся среди пациентов обеих групп. В 1 группе значительно чаще диагностировались нарушения углеводного обмена. Более чем у половины больных (57,5 %) в анамнезе была диагностирована стенокардия напряжения различных функциональных классов. Каждый третий больной в 1 группе (30,5 %) перенес ранее как минимум один ИМ, тогда как в группе больных с благоприятным клиническим течением постинфарктного периода перенесенный ранее ИМ встречался значительно реже (22 %; р < 0,05). Нарушения ритма сердца (НРС), такие как фибрилляция предсердий, встречались у каждого десятого больного из 1 группы, что в 2 раза превышало процент случаев
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда
Показатель Группа 1 (n = 177) Группа 2 (n = 190) р
Мужчины, n (%) 117 (66,1) 116 (61) нд
Женщины, n (%) 60 (33,9) 74 (39) нд
Средний возраст мужчин, годы 59,9 ± 8,16 60,34 ± 8,18 нд
Средний возраст женщин, годы 68,06 ± 8,1 67,05 ± 7,6 нд
ИМ в анамнезе, n (%) 55 (30,5) 42 (22) 0,05
АГ, n (%) 143 (80,8) 153 (80,5) нд
Риск 1 АГ, n (%) 63 (35,6) 55 (28,9) нд
Риск 2 АГ, n (%) 32 (18,1) 47 (24,7) нд
Риск 3 АГ, n (%) 35 (19,8) 30 (15,8) нд
Риск 4 АГ, n (%) 13 (7,3) 11 (5,8) нд
Стенокардия напряжения, n (%) 103 (58,2) 108 (56,8) нд
Нарушения углеводного обмена, n (%) 84 (47,5) 71 (37,4) 0,05
Курение, n (%) 92 (52) 97 (51,1) нд
Ожирение, n (%) 56 (31,6) 66 (34,7) нд
НРС, n (%) 18 (10,2) 7 (3,7) 0,01
Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 50 %), n (%) 80 (45,2) 76 (40) нд
Примечание: ИМ - инфаркт миокарда; АГ - артериальная гипертензия; НРС - нарушения ритма сердца; ФВ - фракция выброса; нд - отсутствие значимых различий между группами.
Сведения об авторах:
ГАРГАНЕЕВА Алла Анатольевна, доктор мед. наук, профессор, руководитель отделения общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск, Россия. E-mail: aag@cardio-tomsk.ru КУЖЕЛЕВА Елена Андреевна, аспирант, отделение общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск, Россия. E-mail: snigireva1209@rambler.ru
БОРЕЛЬ Ксения Ншановна, науч. сотрудник, отделение общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск, Россия. E-mail: borel.ks@ya.ru
ТУКИШ Ольга Викторовна, ординатор, отделение общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск, Россия. E-mail: kitty-lit@yandex.ru
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
39
ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА
Таблица 2
Частота назначения медикаментозных препаратов при выписке из стационара после перенесенного инфаркта миокарда
Лекарственное средство Группа 1 (n = 177) Группа 2 (n = 190) р
Бета-адреноблокаторы, n (%) 143 (80,8) 165 (86,8) нд
Антиагреганты, n (%) 172 (97,2) 186 (97,9) нд
иАПФ, n (%) 133 (75,1) 146 (77,4) нд
Статины, n (%) 130 (73,4) 132 (69,5) нд
Нитраты, n (%) 38 (21,5) 36 (18,9) нд
Антикоагулянты, n (%) 35 (19,8) 16 (8,4) 0,001
Диуретики, n (%) 65 (36,7) 41 (21,6) 0,001
Блокаторы кальциевых каналов, n (%) 54 (30,5) 49 (25,8) нд
Миокардиальные цитопротекторы, n (%) 26 (14,7) 27 (14,2) нд
Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; нд - отсутствие значимых различий между группами.
НРС во 2 группе. Нарушение систолической функции сердца по данным ЭхоКГ (ФВ <
50 %) на момент выписки из стационара одинаково часто встречалось среди пациентов обеих групп (табл. 1).
На основании проведенного исследования не было выявлено различий по локализации и глубине поражения сердечной мышцы. В обеих группах преобладало крупноочаговое поражение передней стенки левого желудочка. Частота встречаемости атипичных форм острого ИМ была сопоставима, составив в среднем 4,1 % случаев. Осложнения острого периода ИМ чаще встречались в 1 группе (74 % и 57,4 %, соответственно; р = 0,0008). Особенно выраженные различия наблюдались в развитии кардиогенного шока (4,5 % и 0,5 %; р = 0,01), острых нарушений ритма и проводимости сердца (44,1 % и 32,6%; р = 0,02). С одинаковой частотой диагностировались острая сердечная недостаточность (5,7 %), аневризматическая деформация левого желудочка (6,5 %), тромбоэмболические осложнения (1,4 %), а также рецидивы ИМ (5,7 %).
В 1 группе в период госпитализации пациентам чаще проводилась коронаровентрикулография (48,6 % и 37,4 %; р = 0,03), однако частота выполнения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) была сопоставима, составив в среднем 36,2 %. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) в первой группе встречалось в 4 % случаев, в то время как в группе 2 такой локализации коронарного атеросклероза выявлено не было. Не выявлено достоверных различий при анализе объема поражения коронарного русла, включая двух- и трехсосудистое вовлечение в процесс. Фармакологическая стратегия восстановления коронарного кровотока избрана в отношении
24,5 % больных. Тромболизис был эффективен в 70 % случаев.
В структуре медикаментозной терапии у больных, перенесших инфаркт миокарда, были выявлены различия по частоте назначения основных групп лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, антиаг-реганты, иАПФ, статины), которые не достигли статистической значимости (табл. 2).
Различия в назначении таких групп лекарственных препаратов, как пероральные антикоагулянты и диуретики, обусловлены особенностями развития осложнений в остром периоде инфаркта миокарда. Нитраты, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина, а также миокардиальные ци-
топротекторы назначались одинаково часто в обеих группах.
В результате исследования установлено, что в 19 случаях (5,2 %) в течение года развился повторный ИМ; в 99 случаях (27 %) возникли нарушения ритма или проводимости сердца различной степени выраженности; в 23 случаях (6,3 %) прогрессировала хроническая сердечная недостаточность, и в 83 случаях (22,6 %) пациенты госпитализировались в связи с прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности. У 42 пациентов (11,4 %) выявлено значимое уменьшение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии.
В течение года после перенесенного ИМ в 86,4 % случаев рецидивировала стенокардия напряжения различных функциональных классов (ФК). В группе пациентов с неблагоприятным исходом чаще диагностировались более высокие функциональные классы стенокардии напряжения: 54 % и 42,6 %, соответственно; р = 0,02. Уровни систолического и диастолического артериального давления в обеих группах не различались, составив в среднем, соответственно,
135,8 ± 15,6 мм рт. ст. и 83,6 ± 9 мм рт. ст. Показатели общего холестерина превышали целевые значения в обеих группах, составив по своим средним значениям 5,65 ± 1,04 ммоль/л, однако в 1 группе уровень холестерина липопротеидов низкой плотности был существенно выше, чем во 2 группе (3,6 ± 0,83 ммоль/л и 3,4 ± 0,9 ммоль/л, соответственно; р = 0,02), а в отношении липопротеидов высокой плотности наблюдалась обратная закономерность (1,03 ± 0,15 ммоль/л и 1,08 ± 0,2 ммоль/л, соответственно; р = 0,0074).
Information about authors:
GARGANEEVA Alla Anatolevna, doctor of medical sciences, professor, head of general cardiology and cardiac epidemiology department, Research Institute for Cardiology, Tomsk, Russia. E-mail: aag@cardio-tomsk.ru
KUZHELEVA Elena Andreevna, postgraduate, general cardiology and cardiac epidemiology department, Research Institute for Cardiology, Tomsk, Russia. E-mail: snigireva1209@rambler.ru
BOREL Kseniya Nshanovna, research associate, general cardiology and cardiac epidemiology department, Research Institute for Cardiology, Tomsk, Russia. E-mail: borel.ks@ya.ru
TUKISH Olga Viktorovna, resident, general cardiology and cardiac epidemiology department, Research Institute for Cardiology, Tomsk, Russia. E-mail: kitty-lit@yandex.ru
40
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
По частоте применения основных групп лекарственных препаратов при годичном наблюдении, как и в остром периоде заболевания, в целом не было выявлено существенных различий в анализируемых группах пациентов (табл. 3).
Антикоагулянты чаще назначались пациентам 1 группы в связи с наличием фибрилляции предсердий. Более частое назначение диуретических препаратов пациентам 1 группы было обусловлено прогрессированием сердечной недостаточности.
Был проведен анализ соответствия назначений основных групп лекарственных средств современным Национальным и Европейским рекомендациям. Установлено, что пациентам 1 группы при выписке из стационара бета-адреноблокаторы были назначены в низкой дозировке (менее 50 мг метопролола — 11 больным, менее 25 мг карведилола — 1 больному, менее 5 мг бисопролола — 17 больным), тогда как доля пациентов, получающих недостаточную дозу бета-адреноблокаторов, в группе с благоприятным течением постинфарктного периода была значительно меньше — 7,9 % (р =
0,0073). Через год наблюдения каждый пятый больной из 1 группы (19,8 %) получал несоответствующую целевой дозу бета-ад-реноблокаторов, а в группе с благоприятным течением заболевания — лишь каждый 10-й пациент (10,5 %; р = 0,01). Средние дозы статинов в группе с неблагоприятным течением постинфарктного периода были более высокие, по сравнению со второй группой, однако целевых значений не достигали: для симвастатина средняя доза составила
19,6 ± 5,4 мг и 15,9 ± 3,8 мг (р = 0,0003); для аторвастатина — 13,6 ± 4,5 мг и 11,7 ±
3,4 мг (р = 0,013), соответственно.
Для более детального изучения медикаментозной терапии, назначаемой при выписке из стационара после ИМ и через год наблюдения, был проведен анализ назначения лекарственных средств, основанный на индексе жизненной необходимости (VEN-анализ). В результате анализа были получены следующие данные: индекс V — доля жизненно необходимых лекарств в общей структуре назначенных препаратов, в группе с неблагоприятным течением оказался существенно ниже, составив 71,3 %, по сравнению с группой пациентов с благоприятным течением постинфарктного периода, где данный показатель составил 78 % (р = 0,002). Через год наблюдения различия в назначении жизненно необходимых групп препаратов стали более выраженными и индекс V составил среди пациентов сравниваемых групп 67,2 % и 75,8 %, соответственно; р = 0,0001 (табл. 4). Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что у пациентов с неблагоп-
Таблица 3
Частота использования медикаментозных препаратов при годичном наблюдении
Лекарственное средство Группа 1 (n = 177) Группа 2 (n = 190) р
Бета-адреноблокаторы, n (%) 146 (82,5) 167 (87,9) нд
Антиагреганты, n (%) 170 (96) 181 (95,3) нд
иАПФ, n (%) 120 (67,8) 136 (71,6) нд
Статины, n (%) 112 (63,3) 119 (62,6) нд
Нитраты, n (%) 41 (23,2) 33 (17,4) нд
Антикоагулянты, n (%) 33 (18,6) 7 (3,7) 0
Диуретики, n (%) 71 (40,1) 47 (24,8) 0,0016
Блокаторы кальциевых каналов, n (%) 54 (30,5) 55 (28,9) нд
Миокардиальные цитопротекторы, n (%) 46 (26) 40 (21) нд
Примечание: иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; нд - отсутствие значимых различий между группами.
Таблица 4
Структура медикаментозной терапии, назначенной при выписке из стационара после перенесенного инфаркта миокарда и через год наблюдения (VEN-анализ)
Исходные данные Данные через год наблюдения
Лекарственное средство Группа 1 (n = 177) Группа 2 (n = 190) Группа 1 (n = 177) Группа 2 (n = 190) Индекс жизненной необходимости
Бета-адреноблокаторы, n 143 165 146 167 V
Антиагреганты, n 172 186 170 181 V
иАПФ, n 133 147 120 136 V
Статины, n 130 132 112 119 V
Нитраты n, n 38 36 41 33 N
Антикоагулянты, n 35 16 33 7 N
Диуретики, n 65 41 71 47 N
Блокаторы кальциевых каналов, n 54 49 54 55 N
БРА, n 3 3 12 6 N
Антиаритмики, n 12 6 11 5 N
Миокардиальные цитопротекторы, n 26 27 46 40 N
Всего, n 811 808 816 796
V, n (%) 578 (71,3) 630 (78)* 548 (67,2) 603 (75,8)**
N, n (%) 233 (28,7) 178 (22) 268 (32,8) 193 (24,2)
Примечание: * - значимость различий между группами при р = 0,002; ** - значимость различий между группами при р = 0,0001; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II.
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
41
ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА
риятным течением постинфарктного периода медикаментозная терапия была неадекватной и реже соответствовала современным рекомендациям.
Таким образом, с помощью дополнительного VEN-анализа удалось выявить существенные различия в медикаментозной терапии больных, перенесших ИМ. Пациентам с неблагоприятным характером течения постинфарктного периода исходно доля назначения жизненно необходимых препаратов, влияющих на прогноз заболевания, в структуре медикаментозного лечения была значительно ниже, чем у пациентов с благоприятным течением заболевания. Эта тенденция сохранилась спустя год после перенесенного инфаркта миокарда. С учетом назначения неадекватных дозировок бета-адреноблокаторов, различия в медикаментозной терапии среди пациентов с благоп-
ЛИТЕРАТУРА:
риятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода оказались более выраженными.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования выявлено, что лечение пациентов, перенесших ИМ, в большинстве случаев соответствовало современным рекомендациям. Однако среди больных, имеющих неблагоприятное течение постинфарктного периода, установлена явная тенденция к уменьшению доли жизненно необходимых групп лекарственных препаратов в структуре общих назначений и использование более низких доз бета-адреноблокаторов в постинфарктном периоде, что не могло не отразиться на прогнозе заболевания.
1. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee /D. Lloyd-Jones, R. Adams, M. Carnethon et al. //Circulation. - 2009. - N 119. - Р. 21-53.
2. Курочкина, О.Н. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения инфаркта миокарда: автореф. дис. ... докт. мед. наук /Курочкина О.Н. - Волгоград, 2013. - 42 с.
3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6(8), Прил. 1.
4. A comparison of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts. Treatment for myocardial infarction /E.M. Antman, J. Lau, K. Bet al. //JAMA. - 1992. - N 268(2). - P. 240-248.
5. Основы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств при хронических заболеваниях: уч.-метод. пособие /И.Н. Кожанова, И.С. Романова, А.В. Хапалюк и др. - Минск: БелМАПО, 2006. - С. 5-26.
6. Gliklich, R.E. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide. (Prepared by Outcome DEclDE Center [Outcome Sciences, Inc. dba Outcome] under Contract No. HHSA29020050035I TO1.) /R.E. Gliklich, N.A. Dreyer. - AHRQ. - N 07-EHC001-1. - Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. - 2007. - Р. 7-15.
7. Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8(6), Прил. 6.
8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -№ 7(6), Прил. 4. - С. 23-26.
9. Дробкова, И.П. Влияние статинов на морфологические структуры нестабильных атеросклеротических бляшек коронарных артерий сердца при хронической ИБС (морфометрическое исследование) /И.П. Дробкова, С.П. Веселова, В.С. Жданов //Кардиологический вестник. - 2012. -№ VII-1 (XIX). - С. 14-17.
10. Терещенко, С.Н. Почему сегодня остается актуальной тема: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с острым инфарктом миокарда? /С.Н. Терещенко //Кардиологический вестник. - 2012. - № VII-2 (XIX). - С. 53-57.
а
Нагаева Т.А., Фурманова Е.А., Балашева И.И., Пономарева Д.А., Желев В.А., Кривоногова Т.С., Перевозчикова Т.В., Файт Е.А.
Сибирский Государственный медицинский университет,
г. Томск
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛИМФАДЕНОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Состояние системы матриксных металлопротеиназ (ММР) при формировании патологии лимфоидного кольца глотки в группе часто и длительно болеющих детей (ЧБД) является недостаточно изученной проблемой.
Материалы и методы. Проведено исследование уровня ММР-2 и ММР-9 методом иммуноферментного анализа в слюне 85 ЧБД возрастной группы от 4-х до 6-ти лет, страдающих аденотонзиллярной патологией. Хронические забо-
42
T. 13 № 4 2014 Mediciinn^bass
