CC BY
29
УДК 618.344
© Коллектив авторов, 2019
А.Г. Ящук, И.Р. Рахматуллина, А.А. Габитова, Л.З. Султангалиева ВЛИЯНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВНУТРИМАТОЧНЫХ ГЕМАТОМ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ИСХОД
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - оценить влияние локализации внутриматочной гематомы на течение беременности и ее исход.
Было проведено проспективное обсервационное исследование, включавшее 78 женщин с внутриматочной гематомой, 64 из них имели субхориальную гематому, а 14 - субамниальную. Сравнение проводилось по основным демографическим характеристикам, характеристикам течения беременности, акушерским и неонатальным исходам.
Проведённый анализ показал, что неблагоприятный исход беременности одинаково часто встречался как в группе женщин с субхориальной, так и субхорионической гематомой. Размер гематомы в группе женщин, у которых беременность прервалась, был достоверно больше по сравнению с женщинами, у которых удалось сохранить беременность до срока более 22 недель. При этом достоверных различий по частоте развития осложнений гестации в сроке после 22 недель между женщинами с субхориальной и субамниотической гематомами установлено не было.
По полученным результатам исследования частота осложнений в группе женщин с субамниальными гематомами сопоставима с аналогичными показателями в группе с субхориальными гематомами. Объём субамниотических гематом был больше, чем объем субхориальных гематом, но это не влияло на частоту неблагоприятного исхода при межгрупповом сравнении.
Ключевые слова: внутриматочная гематома, субхориальная гематома, субамниальная гематома.
A.G. Yashchuk, I.R. Rakhmatullina, А.А. Gabitova, L.Z. Sultangalieva THE INFLUENCE OF LOCALIZATION OF INTRAUTERINE HEMATOMAS ON PREGNANCY AND ITS OUTCOME
The aim of the study was to evaluate the effect of localization of an intrauterine hematoma on the course of pregnancy and its outcome.
A prospective observational study was conducted that included 78 women with endometrial hematoma, 64 of whom had subchorial hematoma and 14 subamnial. The comparison was carried out according to the main demographic characteristics, characteristics of the course of pregnancy, obstetric and neonatal outcomes.
The analysis showed that it was equally common in the group of women with subchorial and subchorionic hematoma. The size of hematomas in the group of women with terminated pregnancy was significantly larger compared with those who managed to maintain the pregnancy to a period of more than 22 weeks. At the same time, there were no significant differences in the incidence of gestational complications after 22 weeks among women with subchorial and subamniotic hematomas.
According to the results of the study, the frequency of complications in the group of women with subamnial hematomas is comparable to the similar indicators in the group with subchorional hematomas. The volume of subamniotic hematomas was greater, but this did not affect the incidence of adverse outcome during intergroup comparison.
Key words: intrauterine hematoma, subchorial hematoma, subamnial hematoma.
Внутриматочная гематома - частое осложнение первого триместра беременности [1,2], проявляющееся в виде кровоизлияния и скопления крови (гематомы) в субхориальном (ретрохориальном) или субамниальном (ре-троамниатическом) пространстве [3,4]. Субхориальная гематома (СХГ) - это самый частый вид внутриматочных гематом - от 3 до 22% случаев всех беременностей, который характеризуется скоплением крови между ба-зальной пластинкой и миометрием [4,5]. Клинически может проявляется в виде кровянистых выделений, болей и тяжести внизу живота, хотя в ряде случаев указанные симптомы могут отсутствовать, тогда гематому обнаруживают случайно при ультразвуковом исследовании. Субамниальная гематома (САГ) локализуется между амниотической оболочкой и стенкой матки, встречается достаточно редко (около 4%) [3,6].
Некоторые исследования показали, что наличие внутриматочных гематом связано с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, включая артериальную ги-
пертензию, прэклампсию, выкидыши, задержку роста плода и преждевременные роды [7-11]. В свою очередь возникновение артериальной гипертензии у беременных женщин оказывает неблагоприятное влияние на исходы беременности [12].
Исходя из вышесказанного, целью нашей работы явилась оценка влияния локализации внутриматочных гематом на течение беременности и ее исход.
Материал и методы
В исследование было включено 78 беременных в возрасте от 19 до 53 лет со сроком беременности 4-17 недель. В зависимости от локализации внутриматочной гематомы все пациентки были разделены на две группы: с субхориальной гематомой 1 -я группа (сравнения) (п=64), 2-я группа - женщины с субам-ниальной гематомой (п=14). В каждой группе проводился анализ особенностей течения беременности и родов, который включал в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальные, лабораторные и инструментальные методы диагностики. В дальнейшем пациентки получали
терапию согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) министерства здравоохранения Российской Федерации (2016г.) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения». Исследование проводилось на базе гинекологического отделения ГБУЗ РБ КБ №1 г. Стерлитамака.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6,0. Для сравнения достоверности различий двух групп пациенток использовались критерий Манна-Уитни (U-критерий) и Пирсона (%2). Межгрупповые различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.
Все гематомы диагностировались во время беременности при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе планового обследования (скрининг первого триместра) или при обследовании по поводу вагинальных кровотечений. Исследования были проведены одним опытным специалистом ультразвуковой диагностики с использованием коммерчески доступного оборудования в реальном времени. Для ультразвукового исследования (через переднюю брюшную стенку) использовались стандартные секторные
Субхориальные гематомы были диагностированы значительно раньше - медиана 7,5 недели; межквартильный диапазон 4-14 недель по сравнению с субамниальными гематомами (медиана 12,5 недели; межквартильный диапазон 9-17 недель), р=0,0001. При субхориальной и субамниальной гематомах у 59 (92,2%) и 14 (100%) женщин соответственно наблюдались вагинальные кровотечения не реже одного раза в течение первого триместра беременности (р=0,043). При этом данный симптом более характерен для женщин с суб-амниальными гематомами. Болевой синдром встречался в 67,2% случаев у пациенток с СХГ, в то время как с САГ данный симптом встречался у 50% женщин, но по этому признаку группы между собой достоверно не отличались (р=0,73).
В 1-й группе объем гематомы был в пределах от 4,75 до 38,5 см3 (медиана 16,6 см3), во 2-й группе показатели составляли от 8,6 до
датчики частотой 3,75 МГц, для трансвагинального исследования - датчики с частотой 7,5 МГц.
Исход беременности определялся следующими показателями: нормальные роды; преждевременные роды; выкидыши; артериальная гипертензия, вызванная беременностью; преэклампсия; плацентарные нарушения, характеризующееся задержкой роста и/или гипоксией плода и наличием патологических изменений в пуповинной и маточных артериях при допплерометрии; многоводие; преждевременный разрыв плодных оболочек. Кроме того, в комплекс анализируемых данных были включены возраст матери, характеристика менструальной функции, паритет, максимальный диаметр гематомы и ее локализация, вес и рост новорожденного, способ родоразрешения.
Результаты и обсуждение
По основным антропометрическим и анамнестическим данным пациентки обеих групп не отличалась друг от друга (табл. 1). Анализ репродуктивного анамнеза показал, что повторнобеременных и повторнородящих женщин в группе с САГ было больше по сравнению с группой с СХГ (р=0,0165).
50,8 см3 (медиана 22,6 см3), т.е. размеры САГ были больше, чем размеры СХГ (р=0,0273).
Далее был проведен анализ исходов беременности (табл. 2). Частота выкидыша в группе женщин с субхориальной гематомой составила 14,1% (п = 9), в группе с субамни-альной гематомой - 14,3% (п = 2). По указанному показателю обе группы не отличались между собой. В группе с субамниальной гематомой (р=0,681) наблюдалось увеличение показателей осложнений, таких как преэклампсия. При этом количество беременностей, завершившихся в срок, в 1 -й группе было достоверно выше, по сравнению со 2-й группой (р<0,05). Также новорожденные у женщин из группы с субхориальной гематомой имели больше рост по сравнению с новорожденными из группы с субамниальной гематомой (р<0,05). Наиболее часто локализация гематомы при субхориальной гематоме определялась по передней стенке матки (59,4%), по задней
Таблица 1
Характеристика пациенток с субхориальной и субамниальной гематомами_
Показатель 1-я группа субхориальная гематома (n = 64) 2-я группа субамниальная гематома (n = 14) P
Возраст, лет 28,5 (19-39) 28,6 (17-53) 0,635
Рост, см 164 (146-180) 164 (147-176) 0,725
Вес, кг 60,8 (39,5-116) 60,6 (40-99) 0,840
Возраст наступления менархе, лет 13,2 (11-16) 13(11-15) 0,598
Продолжительность менструального цикла, дни 4,6 (3-7) 5,1 (4-7) 0,222
Длительность менструаций, дни 28,7 (26-31) 28,4 (28-30) 0,250
стенке - у 34,4% женщин. При этом в 4 (6,2%) случаях гематома локализовалась супрацерви-кально. Во 2-й группе локализация гематомы по передней стенке матки была выявлена у 6
Выводы
1. Факторами риска для развития суб-амниальной гематомы являются две и более беременности и родов в анамнезе.
2. Сформированные субхориальные гематомы были выявлены на 5 недель раньше, чем субамниальные.
3. Статистически чаще женщины 2-й группы страдали от вагинальных кровотечений в течение первого триместра беременности.
4. Частота беременностей, завершившихся в срок, была значительно выше у женщин с субхориальной гематомой. При этом родоразрешения через естественные родовые пути преобладали в группе женщин с субам-ниальной гематомой.
5. Новорожденные дети у женщин группы с субамниальной гематомой имели меньше рост по сравнению с новорожденными у женщин из группы с субхориальной гематомой.
Женщины с внутриутробными гематомами подвергаются повышенному риску
(42,9%) женщин так же, как и по задней стенке, супрацервикально - у 2 (14,2%) женщин. По указанному признаку пациентки достоверно не отличались друг от друга.
Таблица 2
осложнений, связанных с беременностью. Согласно результатам нашего исследования беременность, осложненная субамниальными гематомами, будет иметь другой профиль риска, чем беременность у женщин с субхо-риальной гематомой. Следует отметить, что проведенная оценка взаимосвязи размера и локализации внутриматочных гематом с исходом беременности и, следовательно, дальнейшее ее использование в качестве прогнозирующего маркера не выявили достоверных значений. Возможно, это было связано с недостаточным количеством выборки. Тем не менее отдаленный риск самопроизвольного прерывания и осложнений текущей беременности после свершившейся внутриматочной гематомы сохраняется всегда вне зависимости от симптоматики, расположения или объема геморрагии, так как к патологическому процессу подключаются факторы, повреждающие хорионические структуры и сам эмбрион, основным из которых является воспаление [3,6].
Исходы беременности у женщин групп сравнения
Показатель 1-я группа субхориальная гематома (n = 64) 2-я группа субамниальная гематома (n = 14) P
Артериальная гипертензия, % 5 (7,8) 1 (7,1) 1,000
Преэклампсия, % 0 1 (7,1) 0,047
Многоводие, % 4 (6,25) 0 0,720
Плацентарные нарушения, % 3 (4,7) 0 0,789
Преждевременный разрыв плодных оболочек, % 1 (1,6) 0 0,932
Признаки гипоксии плода, % 2 (3,1) 0 0,860
Неразвивающаяся беременность 9 (14,1) 2 (14,3) 0,901
Преждевременные роды, % 2 (3,1) 1 (7,1) 0,809
Роды в срок, % 53 (82,8) 11 (78,6) 0, 019
Вес при рождении, г 3310 (1060-4830) 3240 (1490-3790) 0,707
Рост, см 52 (33-60) 50 (41-52) 0,041
Сведения об авторах статьи:
Ящук Альфия Галимовна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 264-96-50, E-mail: alfiya-galimovna@mail.ru. Рахматуллина Ирина Робинзоновна - д.м.н., профессор кафедры онкологии с курсом онкологии и патологической анатомии ИДПО, проректор по научной и инновационной работе ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. 8(347)272-41-73.
Габитова Алина Алековна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Alina2015tat@mail.ru.
Султангалиева Лейсан Зифхатовна - студентка 6 курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: leysan-95@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ott, J. Intra- versus retroplacental hematomas: a retrospective case-control study on pregnancy outcomes/ J.Ott, P. Pecnik, R. Promberg-er [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. - 2017. - N17. - P. 366. doi: 10.1186 / s12884-017-1539-6.
2. Масленников, А.В. Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани/ А.В. Масленников, А.Г. Ящук, И.Р. Тимершина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2014. - Т.9, №3. - С. 55-58.
3. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации/ под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмура-дова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: StatusPraesens, 2018. - 800 c.
4. §ukur, Y.E. The effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome in patients with threatened abortion/ Y.E. §ukur, G.G69, O. Kose [et al.] //J Turk Ger Gynecol Assoc. - 2014. - № 15(4). - С.239-242. doi: 10.5152 / jtgga.2014.14170
5. Волкова, Е.В. Течение беременности, осложненное ретрохориальной гематомой в первом триместре/ Е.В. Волкова [и др.] // Фарматека. - 2016. - № 12. - С. 53-55.
6. Ящук, А.Г. Реабилитация женщин после медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности/ А.Г. Ящук, Л.А. Даутова, Е.М. Попова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2017. - Т.12, № 5 (71). - С. 75-81.
7. Xiang, L. Symptoms of an intrauterine hematoma associated with pregnancy complications: a systematic review/ L. Xiang, Z. Wei, Y. Cao// PLoS One. - 2014. - № 9(11). - P. ell 1676. doi: 10.1371/journal.pone.0111676
8. Hashem, A. The impact of incidental ultrasound finding of subchorionic and retroplacental hematoma in early pregnancy/ A. Hashem, S.D. Sarsam // J Obstet Gynecol India. - 2019. - № 69(1). - P.43-49. doi: 10.1007 / s13224-017-1072-6
9. Peixoto, A.B. The impact of first-trimester intrauterine hematoma on adverse perinatal outcomes/ A.B. Peixoto [et al.]// Ultrasonography. - 2018 - № 37(4) - P.330-336. doi: 10.14366 / usg.18006
10. Буштырева, И.О. Прогностические маркеры ранних репродуктивных потерь у пациенток с ретрохориальной гематомой/ И.О. Буштырева [ и др.] // Акушерство и гинекология. - 2016 - № 1. - С.28-32.
11. Ящук, А.Г. Роль тромбоцитов в реализации репродуктивной функции у женщин/ А.Г. Ящук [ и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. - Т.17, № 4. - С. 20-24.
12. Фаткуллина, И.Б. Значение оценки вегетативного индекса в ночные часы у беременных с артериальной гипертензией/ И.Б. Фаткуллина, А.М. Зиганшин, Е.В. Кулавский // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 5. - С. 354
REFERENCES
1. Ott, J. Intra- versus retroplacental hematomas: a retrospective case-control study on pregnancy outcomes/ J.Ott, P. Pecnik, R. Promberg-er [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. - 2017. - N17. - P. 366. doi: 10.1186 / s12884-017-1539-6.
2. Maslennikov, A.V. Techenie beremennosti u zhenshchin s nedifferencirovannoj displaziej soedinitel'noj tkani/ A.V. Maslennikov, A.G. YAshchuk, I.R. Timershina // Medicinskij vestnik Bashkortostana. - 2014. - T.9. - №3. - S. 55-58.[In Russ].
3. Beremennost' rannih srokov. Ot pregravidarnoj podgotovki k zdorovoj gestacii/ Pod red. V.E. Radzinskogo, A.A. Orazmuradova. - 3-e izd., pererab. i dop. - M.: Redakciya zhurnala StatusPraesens - 2018. - 800 c. [In Russ].
4. §ükür, Y.E. The effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome in patients with threatened abortion/ Y.E. §ükür, G.G09, O. Köse [et al.] //J Turk Ger Gynecol Assoc. - 2014. - № 15(4). - С.239-242. doi: 10.5152 / jtgga.2014.14170
5. Volkova, E.V. Techenie beremennosti, oslozhnennoe retrohorial'noj gematomoj v pervom trimestre/ E.V. Volkova [i dr.] // Farmateka. -2016. - № 12. - S. 53-55. [In Russ].
6. YAshchuk, A.G. Reabilitaciya zhenshchin posle medikamentoznogo preryvaniya nerazvivayushchejsya beremennosti/ A.G. YAshchuk, L.A. Dautova, E.M. Popova // Medicinskij vestnik Bashkortostana. - 2017. - T.12. - № 5 (71). - S. 75-81. [In Russ].
7. Xiang, L. Symptoms of an intrauterine hematoma associated with pregnancy complications: a systematic review/ L. Xiang, Z. Wei, Y. Cao// PLoS One. - 2014. - № 9(11). - P. e111676. doi: 10.1371/journal.pone.0111676
8. Hashem, A. The impact of incidental ultrasound finding of subchorionic and retroplacental hematoma in early pregnancy/ A. Hashem, S.D. Sarsam // J Obstet Gynecol India. - 2019. - № 69(1). - P.43-49. doi: 10.1007 / s13224-017-1072-6
9. Peixoto, A.B. The impact of first-trimester intrauterine hematoma on adverse perinatal outcomes/ A.B. Peixoto [et al.]// Ultrasonography. - 2018 - № 37(4) - P.330-336. doi: 10.14366 / usg.18006
10. Bushtyreva, I.O. Prognosticheskie markery rannih reproduktivnyh poter' u pacientok s retrohorial'noj gematomoj/ I.O. Bushtyreva [i dr.] // Akusherstvo i ginekologiya. - 2016 - № 1. S.28-32. [In Russ].
11. YAshchuk, A.G. Rol' trombocitov v realizacii reproduktivnoj funkcii u zhenshchin/ A.G. YAshchuk [i dr.] // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. - 2017. - T.17. - № 4. - S. 20-24. [In Russ].
12. Fatkullina, I.B. Znachenie ocenki vegetativnogo indeksa v nochnye chasy u beremennyh s arterial'noj gipertenziej/ I.B. Fatkullina, A.M. Ziganshin, E.V. Kulavskij // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. - 2015. - №2 5. - S. 354. [In Russ].
УДК 618.146
© Коллектив авторов, 2019
А.Г. Ящук, И.Р. Рахматуллина, Р.М. Зайнуллина, А.В. Масленников, В.А. Шевчук, С.Г. Байтимеров РАЗНООБРАЗИЕ ТИПОВ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В ПОПУЛЯЦИИ ЖЕНЩИН Г. УФЫ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Целью исследования было определение распространённости различных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) среди жительниц г. Уфы при помощи метода полимеразной цепной реакции.
В группе женщин 20-24 лет чаще всего обнаруживались вирусы 16, 53 и 51 типов. Среди пациенток 25-29 лет преимущественно выявлялись 16, 56 и 44 типы. Вирусы 16, 44, 56 и 53 типов преобладали у женщин 30-34 лет. В цервикальных мазках уфимок 34-39 лет в основном наблюдались вирусы типов 16, 44, 33. Вирусы 16, 51, 33, 56 и 73 типов превалировали у пациенток 40-44 лет. Женщин 45-49 лет в основном инфицированы вирусами 16, 52, 56, 73 типов. Самыми часто встречающимися типами ВПЧ во всех группах женщин были 16, 56 и 44.
В популяции жительниц г. Уфы в основном преобладают папилломавирусы 16, 53, 56, 44, 51, 52, 33 и 73 типов. Полученный результат типирования говорит о схожести генотипического разнообразия ВПЧ в г. Уфе с таковым в ряде азиатских стран. Эти данные необходимо учитывать при разработке программ скрининга и профилактики среди населения.
Ключевые слова: вирус папилломы человека, распространенность типов ВПЧ, генотипическая структура, вакцины против ВПЧ, рак шейки матки, профилактика.
A.G. Yashchuk, I.R. Rakhmatullina, R.M. Zainullina, A.V. Maslennikov, V.A. Shevchuk, S.G. Baitimerov THE DIVERSITY OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS TYPES IN THE FEMALE POPULATION OF UFA
The aim of the study was to determine the prevalence of different types of human papillomavirus (HPV) among Ufa residents using the polymerase chain reaction.
