CC BY
19
Оригинальные исследования
®
УДК 616.132.2-002-004.6-089.166/. 168-085.224
DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121339
Хартанович М.В.1, Тодуров Б.М.1, ХижнякА.А.2, Волкова Ю.В.2
1 ГУ «Институт сердца МЗ Украины», г. Киев, Украина
2 Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Влияние левосимендана на состояние кровообращения и кислородного бюджета в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
Резюме. Актуальность. Быстрейшее восстановление кровообращения в миокарде зачастую требует оперативного вмешательства на фоне искусственного кровообращения (ИК), в частности аортокоронарного шунтирования. Цель исследования: изучение влияния левосимендана в периоперационном периоде на состояние кровообращения и кислородного бюджета у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию по поводу острого коронарного синдрома. Материалы и методы. Обследовано 85 пациентов с острым коронарным синдромом, которым было выполнено аорто-коронарное шунтирование. Обследованные больные были разделены на 2 группы. У пациентов 1-й группы (п = 40) использовали локальный протокол анестезии и интенсивной терапии, принятый в Институте сердца МЗ Украины; пациентам 2-й группы (п = 45) дополнительно вводили левоси-мендан по следующей схеме: до индукции в наркоз 10 мкг/кг в течение 10 мин, затем со скоростью 0,1 мкг/кг/мин до 8 часов следующих после операции суток. Исследования проводили на следующих этапах: 1) перед операцией; 2) на выходе из перфузии; 3) при переводе в отделение интенсивной терапии (ОИТ); 4) при переводе из отделения интенсивной терапии. На этих этапах оценивали состояние кровообращения, кислородного бюджета в организме. Результаты. При применении локального протокола анестезии конечный систолический индекс начинал превышать исходный уровень только к концу исследования, а добавление левосимендана обеспечивало достоверное превышение его исходного уровня уже на выходе из перфузии. Фракция выброса на всех этапах исследования (кроме первого) также была достоверно выше при использовании левосимендана. Ударный индекс и сердечный индекс начали превышать исходные уровни в обеих группах также уже на выходе из перфузии, но с момента перевода в ОИТ эти показатели при добавлении левосимендана были достоверно выше, чем при использовании локального протокола. При этом необходимая для поддержания кровообращения доза добутамина при использовании левосимендана была ниже почти в Зраза. Положительное влияние левосимендана сказалось и на показателях кислородного бюджета. После начала ИК вследствие необходимости гемодилюции значительно снизилась кислородная емкость крови, однако, несмотря на это, левосимендан позволил несколько увеличить доставку кислорода за счет достаточного для этого повышения сердечного индекса, тогда как использование локального протокола не смогло этого обеспечить, и транспорт кислорода снизился. Уровень потребления кислорода при использовании обеих схем лечения был одинаковым, вследствие чего коэффициент экстракции кислорода тканями у больных, получавших левосимендан, был достоверно ниже. Закономерно, что и уровень лактата в последнем случае был ниже, сравнявшись с уровнем группы больных, не получавших левосимендан, только к концу исследования. Выводы. Левосимендан способствует ускорению восстановления сократительной способности миокарда и улучшению показателей кислородного бюджета при снижении необходимой для поддержания кровообращения дозы добутамина почти в 3 раза. Ключевые слова: левосимендан; кровообращение; кислородный бюджет; острый коронарный синдром; аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Волкова Юлия Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицины неотложных состояний, анестезиологии и интенсивной терапии, Харьковский национальный медицинский университет, пр. Науки, 4, г. Харьков, 61022, Украина; e-mail: dryu.volkova@gmail.com
For correspondence: Yulia Volkova, MD, PhD, Professor, Head of the Department of emergency medicine, anesthesiology and intensive care, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: dryu.volkova@gmail.com
v
Введение
Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был введен в клиническую практику, когда было достигнуто понимание того, что активные методы лечения обострения ишемической болезни сердца (в частности, тромболизис) должны начинать применяться до окончательного решения вопроса о наличии или отсутствии крупноочагового инфаркта миокарда. Развитие ОКС ведет к снижению насосной функции сердца [1], что может осложниться кардиогенным шоком [2]. Декомпенсированная сердечная недостаточность широко распространена, характеризуется большой частотой осложнений и высокой смертностью, несмотря на лечение [3]. Скорейшее восстановление кровообращения в миокарде зачастую требует оперативного вмешательства на фоне искусственного кровообращения (ИК), в частности аортокоронарного шунтирования (АКШ) [4-6].
Традиционным методом восстановления сократительной способности миокарда в периопераци-онном периоде при операциях с ИК является применение р1-адреномиметиков, однако в настоящее время наблюдается повышенный интерес к сенси-тизаторам кальция, одним из которых является ле-восимендан, эффективность которого показана во многих исследованиях [7-11].
Основным механизмом действия левосимен-дана является сенситизация сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. В начале систолы левосимендан избирательно связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином С и стабилизирует его конформацию, что запускает сокращение миофибрилл. Под действием левоси-мендана продлевается связь поперечных миози-новых мостиков с актином, вследствие чего растет количество связей в единицу времени на единицу объема миофибриллы и сила мышечного сокращения увеличивается [12-14]. Во время диастолы, когда концентрация кальция в миофибрилле снижается, связь левосимендана с тропонином С разрывается, поэтому расслабление миокарда не нарушается [14, 15].
Целью исследования стало изучение влияния левосимендана в периоперационном периоде на состояние кровообращения и кислородного бюджета у больных, подвергшихся АКШ по поводу ОКС.
Материалы и методы
Обследовано 85 пациентов с ОКС, которым было выполнено АКШ. Возраст больных — 56,1 ± 4,7 года. Обследованные больные были разделены на 2 группы. У пациентов 1-й группы (п = 40) использовали локальный протокол анестезии и интенсивной терапии, принятый в Институте сердца МЗ Украины, пациентам 2-й группы (п = 45) дополнительно вводили левосимендан по следующей схеме: до индукции в наркоз 10 мкг/кг в течение 10 мин, затем со скоростью 0,1 мкг/кг/мин до 8 часов следующих после операции суток.
Исходное состояние кровообращения у всех больных характеризовалось уровнем CHI-2A. Всем больным при поступлении проводили коронаро-графию с целью уточнения степени стенозирова-ния коронарных артерий. В предоперационной выполняли вводный наркоз (пропофол 1,5—2 мг/кг, фентанил 1,5—3 мкг/кг, ардуан 0,08 мг/кг), инту-бировали трахею и начинали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для профилактики фибрилляции и достижения коронаролитического эффекта вводили в1-адреноблокатор метопролол (2—2,5 мг), после чего пациенты поступали в операционную. Основной наркоз осуществляли севоф-люраном по полузакрытому контуру (1,5—5 об%), обеспечивали газоток 3,2—3,7 л/мин, анальгезию проводили фентанилом (3—5 мкг/кгчас). После наложения на аорту кисетного шва вводился гепарин в дозе 300 ед/кг под контролем АСТ (целевой уровень не менее 450 с) и начиналось ИК. Газоток в легкие составлял 0,45—0,9 л/мин под PEEP 4 мм H2O, испаритель севофлюрана подключался к газовой линии АИК (1,5—2,5 об%). По окончании ИК больных согревали до температуры 34—35° C и проводили электрическую дефибрилляцию в 10 Дж, после чего начинали инфузию добутамина под контролем давления в левом предсердии (целевой уровень 8—12 мм рт.ст.). Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) нормализовали норадреналином в дозе до 200 нг/кгмин, коронаролитического эффекта добивались нитроглицерином в дозе 2—4 мкг/кг мин, фибрилляцию предупреждали метопрололом в дозе 3—7 мг болюсно. Время от индукции в наркоз до перевода пациентов из операционной составляло 4,2 ± 0,8 часа.
Исследования проводили на следующих этапах: 1) перед операцией; 2) на выходе из перфузии; 3) при переводе в ОИТ; 4) при переводе из ОИТ. На этих этапах фиксировали конечный диастоли-ческий индекс (КДИ) и конечный систолический индекс (КСИ) левого желудочка, частоту сердечных сокращений (ЧСС), концентрацию гемоглобина, гематокрит, насыщение гемоглобина кислородом (SO2), парциальное напряжение кислорода в крови (pO2), концентрацию лактата в крови. На основании полученных результатов рассчитывали фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), доставку, потребление и коэффициент экстракции кислорода (TO2, VO2, EO2).
Результаты
Исходные показатели внутрисердечной (ВСГД) и центральной гемодинамики (ЦГД) пациентов обеих групп статистически не различались между собой (табл. 1).
У 29 (72,5 ± 7,1 %) пациентов 1-й группы и у 36 (80,0 ± 6,0 %) пациентов 2-й группы ФВ была ниже 55 %, УИ был ниже 40 мл/м2 у 35 (87,5 ± 5,2 %) больных 1-й группы и у 43 (95,6 ± 3,1 %) больных 2-й группы, а СИ ниже 2,5 л/минм2 отмечал-
ся у 29 (72,5 ± 7,1 %) больных 1-й группы и у 30 (66,7 ± 7,0 %) больных 2-й группы.
Характер изменений кровообращения определял показатели кислородного бюджета. В ге-мическом звене транспорта кислорода (уровни гемоглобина и гематокрита) у больных обеих групп патологических изменений не выявлено, концентрация гемоглобина находилась на уровне 135,3 ± 9,4 г/л и 134,5 ± 8,6 г/л соответственно в 1-й и 2-й группах (р > 0,6), гематокрит — соответственно 39,9 ± 4,5 % и 38,2 ± 4,8 % (р > 0,2). Не было статистически существенных различий между группами и в других показателях кислородного бюджета (табл. 2).
Артериовенозная разница по содержанию кислорода в крови (Са-у02) была выше 0,05 л/л у 23 (57,5 ± 7,8 %) больных 1-й группы и у 29 (64,4 ± 7,1 %) больных 2-й группы, доставка кислорода (Т02) ниже 0,52 л/минм2 — у 32 (80,0 ± 6,3 %) пациентов 1-й группы и у 35 (77,8 ± 6,2 %) — 2-й группы. Потребление кислорода не превышало 0,11 л/минм2 у 22 (55,0 ± 7,9 %) обследованных 1-й группы и у 27 (60,0 ± 7,3 %) — 2-й группы. Коэффициент экстракции кислорода тканями (Е02) превышал 0,32 % у 4 (10,0 ± 4,7 %) больных 1-й группы и у 6 (13,3 ± 5,1 %) — 2-й группы. Уровень лактата был выше 1,5 ммоль/л у 26 (65,0 ± 7,5 %) пациентов 1-й группы и у 24 (53,3 ± 7,4 %) — 2-й группы.
^т
Выраженность сердечной недостаточности, оцененной по СИ, тесно коррелировала с показателями кислородного бюджета (рис. 1).
На последующих этапах исследования произошли следующие изменения изучаемых показателей (табл. 3).
На 2-м этапе (выход из перфузии) на фоне инфузии добутамина КДИ в обеих группах несущественно возрос без статистически значимых различий между ними. КСИ в 1-й группе уменьшился незначительно, тогда как во 2-й группе это уменьшение было более выраженным и статистически значимым как по сравнению с предыдущим этапом, так и с 1-й группой. Повышение ФВ было достоверным в обеих группах, но во 2-й группе оно было статистически более значимым, чем в 1-й группе. УИ и СИ повысились в обеих группах в статистически равной степени, хотя различия в СИ были близки к достоверным (р = 0,065). Потребность в добутамине в группах достоверно различалась, во 2-й группе она была достоверно ниже почти в 3 раза.
На 3-м этапе (перевод в ОИТ) КДИ в обеих группах повысился, оставаясь в удовлетворительных пределах, но в 1-й группе он стал достоверно выше только по сравнению с исходным уровнем, а во 2-й группе — достоверно выше по сравнению с предыдущим этапом. КСИ в обеих группах уменьшился недостоверно по сравнению со 2-м
Таблица 1. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ОКС перед АКШ
Группа КДИ, мл/м2 КСИ, мл/м2 ФВ, % УИ, мл/м2 СИ, л/минм2
1-я 57,2 ± 12,2 28,7 ± 7,7 50,0 ± 8,1 28,5 ± 7,8 2,21 ± 0,60
2-я 58,4 ± 11,7 30,8 ± 7,0 47,1 ± 7,9 27,7 ± 7,8 2,14 ± 0,68
Р > 0,5 > 0,2 > 0,1 > 0,5 > 0,5
Показатель 1-я группа 2-я группа Р
бА, % 71,5 ± 3,9 71,0 ± 3,0 > 0,5
Эа-А. % 23,1 ± 3,9 23,5 ± 4,2 > 0,6
ра02, мм рт.ст. 86,2 ± 5,6 86,0 ± 5,2 > 0,8
руО2, мм рт.ст. 39,5 ± 4,5 38,1 ± 4,9 > 0,1
СА, л/л 0,142 ± 0,013 0,140 ± 0,011 > 0,5
С О, л/л а-у 2' 0,052 ± 0,008 0,053 ± 0,009 > 0,5
ТО2, л/мин-м2 0,430 ± 0,125 0,413 ± 0,136 > 0,5
VO2, л/мин-м2 0,112 ± 0,021 0,110 ± 0,028 > 0,6
ео2, % 26,9 ± 3,9 27,4 ± 3,8 > 0,4
Лактат, ммоль/л 1,81 ± 0,66 1,72 ± 0,77 > 0,5
Таблица 2. Состояние кислородного бюджета у больных с ОКС перед АКШ
СИ, л/мин-м2
4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0
r1 = -0,71 ± 0,08 r2 = -0,61 ± 0,09
СИ, л/мин-м2
♦ 1-я группа ■ 2-я грУппа
4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0
г = -0,71 ± 0,08 r2 = -0,66 ± 0,08
♦ 1 -я группа ■ 2-я грУппа
10
15
20
25
30 35
Sа-vO2, %
СИ, л/мин-м2
4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0
г = -0,80 ± 0,06 r12 = -0,75 ± 0,07
0,03
СИ, л/мин-м2
0,05
0,07
Са.02, Л/Л
♦ 1-я группа ■ 2-я грУппа
4,5 1
4,0 - ♦
3,5 - л
3,0 -
2,5 - ♦ ■
2,0 -
1,5 -
1,0 - 1
= -0,83 ± 0,05
= -0,8
0,03
♦ 1 -я группа ■ 2-я группа
15
20
25
30
35
40
EO2, %
2 3 4
Лактат, ммоль/л
Рисунок 1. Связь СИ с показателями кислородного бюджета Таблица 3. Динамика показателей ВСГД и ЦГД на этапах исследования
Показатель Группа Этап
Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ
КДИ, мл/м2 1-я 62,3 ± 12,2 64,4 ± 11,5£ 67,7 ± 8,2£
2-я 60,3 ± 9,2 64,9 ± 8,1+£ 68,2 ± 8,4£
КСИ, мл/м2 1-я 28,2 ± 6,9 26,3 ± 5,6 25,3 ± 4,2£
2-я 23,3 ± 3,6+* 23,0 ± 4,0£* 22,9 ± 3,2£*
ФВ, % 1-я 54,7 ± 6,4+ 59,0 ± 5,2+£ 62,6 ± 3,9+£
2-я 61,0 ± 6,0+* 64,2 ± 6,1+£* 66,2 ± 4,2£*
УИ, мл/м2 1-я 34,1 ± 7,9+ 38,1 ± 7,7+£ 42,4 ± 5,5+£
2-я 37,0 ± 8,2+ 41,8 ± 7,4+£* 45,2 ± 7,0+£*
СИ, л/мин-м2 1-я 2,64 ± 0,49+ 2,96 ± 0,49+£ 3,13 ± 0,29£
2-я 2,86 ± 0,60+п 3,24 ± ,61+£* 3,34 ± 0,52£*
Доза добутамина, мкг/кг-мин 1-я 6,49 ± 2,33 5,25 ± 1,90+ -
2-я 2,32 ± 1,14* 2,01 ± 0,26* -
Примечания: 1 — р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом; £ — р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем; * — р < 0,05 между группами;" — р = 0,06 между группами.
2
т
этапом, но во 2-й группе КС И стал достоверно ниже по сравнению с исходным и с 1-й группой. ФВ в обеих группах увеличилась достоверно, но во 2-й группе она достоверно превышала уровень
1-й группы. Такие же изменения коснулись УИ и СИ. Необходимая для поддержания кровообращения доза добутамина в 1-й группе достоверно снизилась, но оставалась достоверно выше, чем во
2-й группе.
На 4-м этапе (перевод из ОИТ) КДИ в обеих группах существенно не изменился. КСИ в 1-й группе только на этом этапе стал достоверно ниже исходного уровня (во 2-й группе это произошло на предыдущем этапе), оставаясь все же достоверно ниже уровня 2-й группы. ФВ в 1-й группе повысилась достоверно по сравнению с 3-м этапом, а во 2-й группе достоверно не изменилась, однако была значимо больше, чем в 1-й группе. УИ в обеих группах повысился достоверно, но во 2-й группе он был значимо выше. СИ в обеих группах увеличился несущественно, но и он был достоверно выше во 2-й группе.
К моменту перевода пациентов из ОИТ ФВ нормализовалась практически у всех больных обеих групп (у 1 больного 1-й группы ФВ была на уровне 51 % и у 1 больного 2-й группы — 53 %), УИ не ниже 40 мл/м2 был у 80,0 ± 6,3 % пациентов 1-й группы и у 82,2 ± 5,7 % — 2-й группы, СИ не ниже 2,5 л/минм2 — у 95,0 ± 3,4 % пациентов 1-й группы и у 93,3 ± 3,7 % — 2-й группы.
Динамика показателей кровообращения во время исследования определила и состояние кислородного бюджета. Кроме того, на него оказала выраженное влияние гемодилюция в связи с подключением АИК, вследствие чего кислородная емкость крови снизилась (табл. 4). Выраженность снижения кислородной емкости крови после ИК в обеих группах была одинаковой, статистически значимой разницы между группами не наблюдалось.
На 2-м этапе отмечалась разнонаправленная динамика Бу02 в группах: в 1-й группе она несущественно снизилась, тогда как во 2-й группе — достоверно повысилась, став значимо выше, чем во 2-й группе (табл. 5). Такой же характер носила и динамика артериовенозной разницы в насыщении гемоглобина кислородом. Различий в р02 не
наблюдалось. Содержание кислорода в венозной крови (Су02) снизилось в обеих группах, но во 2-й группе оно было достоверно выше, чем в 1-й, хотя на артериовенозной разнице в содержании кислорода в крови это не сказалось, ее величина во 2-й группе была ниже, чем в 1-й группе, незначимо. Доставка кислорода в 1-й группе достоверно снизилась, во 2-й группе практически не изменилась и стала достоверно выше, чем в 1-й группе, но потребление кислорода, незначимо снизившись в обеих группах, осталось одинаковым. Описанные изменения сказались на коэффициенте экстракции кислорода тканями: их разнонаправленные изменения (в 1-й группе повышение, во 2-й группе — снижение) привели к появлению достоверной разницы между группами: во 2-й группе Е02 был ниже, что отразилось на уровне лактата. Он повысился в обеих группах, но во 2-й группе в меньшей степени достоверно, чем в 1-й.
На 3-м этапе Бу02 и За-у02 в 1-й группе не подверглись существенным изменениям, а во 2-й группе Бу02 стала значимо выше, чем в 1-й группе, а За-у02 — ниже. Р02 в 1-й группе по-прежнему осталось без изменений, во 2-й же группе ру02 значимо повысилось и достоверно превысило уровень 1-й группы. Су02 достоверно повысилось в обеих группах, но во 2-й группе — в значимо большей степени. Са-у02 на этом этапе существенно не изменилось, но в 1-й группе его превышение уровня 2-й группы было близко к достоверному (р = 0,06). V02 достоверно возросло в обеих группах, не имея различий, хотя во 2-й группе отмечено достоверное превышение исходного уровня. Е02 во 2-й группе был значимо ниже, чем в 1-й, а уровень лактата — ниже.
На 4-м этапе во 2-й группе отмечено достоверное превышение Зу02, ру02, Су02 и Т02 уровней 1-й группы, а в 1-й группе — достоверное превышение Ба-у02, Са-у02 и Е02 уровней 2-й группы. Уровень лактата в обеих группах был значимо ниже исходного, между группами различий не было.
Обсуждение
Полученные результаты исследования показывают, что при ОКС, требующем оперативного вмешательства с ИК, в подавляющем большинстве случаев наблюдается сердечная недоста-
Таблица 4. Гемическое звено транспорта кислорода на этапах исследования
Показатель Группа Этап
До операции Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ
Hb, г/л 1-я 135,3 ± 9,4 94,9 ± 9,8 98,4 ± 10,8 99,3 ± 12,8
2-я 134,5 ± 8,6 96,7 ± 10,2 101,1 ± 11,7 101,8 ± 11,5
Ht, % 1-я 39,9 ± 4,5 28,3 ± 3,4 30,4 ± 2,9 30,3 ± 3,1
2-я 38,2 ± 4,8 27,6 ± 2,8 29,7 ± 2,6 30,3 ± 2,8
точность, проявляющаяся снижением ФВ, УИ и СИ, то есть нарушением сократительной способности миокарда. При этом особое внимание, по-видимому, следует уделять ФВ, поскольку, если УИ просто отражает разницу между КДИ и КСИ, то ФВ скорее говорит о способности миокарда подчиняться закону Франка — Старлинга при нормальном венозном возврате. Недостаточность кровообращения закономерно определяет недостаточность транспорта кислорода и гипоксию тканей, что подтверждается не только соответствующими показателями, но и их тесной корреляционной зависимостью от показателей ЦГД.
Вследствие этого при выполнении АКШ с использованием ИК сократительная способность миокарда требует соответствующей поддержки. Использование локального протокола анестезии и интенсивной терапии, принятого в Институте сердца МЗ Украины, позволяет в большинстве случаев нормализовать ВСГД и ЦГД, од-
нако это требует инфузии добутамина в дозе от 6,49 ± 2,33 мкг/кгмин по выходе из перфузии до 5,25 ± 1,90 мкг/кгмин при переводе в ОИТ, затем эта доза постепенно снижается. Однако добута-мин повышает энергетические затраты миокарда и даже может усугубить сердечную недостаточность (по меткому высказыванию S. Kumar, «добутамин убивает хорошие сердца» [10]). Использование же сенситизаторов кальция, таких как левосимендан, повышает сократимость миокарда без увеличения потребления им энергии, вызывая в то же время артериальную, венозную и коронарную вазодилатацию [10]. Эти эффекты сенситизаторов кальция снижают потребность в добутамине, что делает менее вероятным развитие его побочных эффектов.
Результаты нашего исследования подтверждают вышесказанное. Если при применении локального протокола анестезии КСИ начинал превышать исходный уровень только к концу исследования, то добавление левосимендана обе-
Таблица 5. Динамика показателей кислородного бюджета на этапах исследования
Показатель Группа Этап
Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ
so2. % 1-я 70,7 ± 4,4 72,3 ± 3,7 72,3 ± 4,2
2-я 73,4 ± 3,2+* 74,1 ± 3,2£* 75,1 ± 4,8£*
sa.A, % 1-я 22,7 ± 5,3 22,2 ± 5,0 21,2 ± 5,6
2-я 20,4 ± 4,5+* 20,0 ± 4,2£* 18,9 ± 5,1£*
paO2, мм рт.ст. 1-я 88,2 ± 4,6 87,4 ± 4,7 88,1 ± 4,5
2-я 87,1 ± 4,7 86,7 ± 4,3 88,0 ± 4,3£
pvO2, мм рт.ст. 1-я 41,1 ± 4,2 39,9 ± 4,5 40,5 ± 3,8
2-я 39,5 ± 4,7 42,1 ± 3,5+£* 43,3 ± 3,2£*
C O, л/л V 2' 1-я 0,102 ± 0,010+ 0,107 ± 0,011 +£ 0,108 ± 0,012£
2-я 0,107 ± 0,011+* 0,113 ± 0,013+£* 0,116 ± 0,014£*
C O, л/л a-v 2' 1-я 0,041 ± 0,008+ 0,041 ± 0,008£ 0,040 ± 0,009£
2-я 0,038 ± 0,007+ 0,038 ± 0,007£п 0,036 ± 0,008£п
TO2, л/мин-м2 1-я 0,376 ± 0,072+ 0,438 ± 0,085+ 0,463 ± 0,066
2-я 0,416 ± 0,092* 0,488 ± 0,102+£* 0,508 ± 0,093£*
VO2, л/мин-м2 1-я 0,105 ± 0,018 0,118 ± 0,020+ 0,123 ± 0,025£
2-я 0,107 ± 0,022 0,120 ± 0,023+£ 0,120 ± 0,027
eo2, % 1-я 28,3 ± 4,3 27,4 ± 4,2 26,7 ± 4,5
2-я 26,2 ± 4,0* 25,0 ± 3,5£* 23,9 ± 4,6£*
Лактат, ммоль/л 1-я 2,60 ± 0,59+ 2,59 ± 0,59£ 1,02 ± 0,27+£
2-я 2,24 ± 0,61+* 2,26 ± 0,70£* 0,93 ± 0,28+£
Примечания: * — р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом; £ — р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем; * — р < 0,05 между группами; ° — р = 0,06 между группами.
спечивало достоверное превышение исходного уровня уже на выходе из перфузии. ФВ на всех этапах исследования (кроме первого) также была достоверно выше при использовании левоси-мендана. УИ и СИ начали превышать исходные уровни в обеих группах также уже на выходе из перфузии, но с момента перевода в ОИТ эти показатели при добавлении левосимендана были достоверно выше, чем при использовании локального протокола. При этом необходимая для поддержания кровообращения доза добутамина при использовании левосимендана была ниже почти в 3 раза.
Положительное влияние левосимендана сказалось и на показателях кислородного бюджета. После начала ИК вследствие необходимости в ге-модилюции значительно снизилась кислородная емкость крови, однако, несмотря на это, левоси-мендан позволил несколько повысить доставку кислорода за счет достаточного для этого повышения СИ, тогда как использование локального протокола не смогло этого обеспечить, и транспорт кислорода снизился. Уровень потребления кислорода при использовании обеих схем лечения был одинаковым, вследствие чего коэффициент экстракции кислорода тканями у больных, получавших левосимендан, был достоверно ниже. Закономерно, что и уровень лактата в последнем случае был ниже, сравнявшись с уровнем группы больных, не получавших левосимендан, только к концу исследования.
Выводы
1. Развитие острого коронарного синдрома у больных, нуждающихся в аортокоронарном шунтировании с использованием искусственного кровообращения, ведет к снижению сократительной способности миокарда, что проявляется снижением фракции выброса левого желудочка, ударного и сердечного индексов.
2. Левосимендан способствует ускорению восстановления сократительной способности миокарда и улучшению показателей кислородного бюджета при снижении необходимой для поддержания кровообращения дозы добутамина почти в 3 раза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. McMurray J.J. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society ofCardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Böhm M., Dickstein K., et al. // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33 (14). — P. 1787-1847.
2. Thiele H. Management of cardiogenic shock / Thiele H., Ohman E.M., Desch S., Eitel I., de Waha S. // Eur. Heart J. — 2015. — Vol. 36 (20). — P. 1223-1230.
3. Моисеев B.C. Острая сердечная недостаточность. Новые возможности лечения с применением сенситизатора кальция левосимендана. — М.: Фарма Пресс, 2004.
4. Акишбая М.О. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после хирургической коррекции аортального стеноза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2006. — № 2. — C. 51-55.
5. Бокерия Л.А. Отдаленные результаты после хирургической коррекции аортального стеноза и сопутствующей ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, Т.ГНикитина с соавт. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,. — 2007. — № 2. — С. 12-16.
6. Yusuf S. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration /Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. // Lancet. — 1994. — Vol. 344 (8922). — Р. 563-570.
7. Лобачева Г.В., Харькин A.B., Старовойтов A.A. Первый опыт применения левосимендана в комплексной интенсивной терапии низкого сердечного выброса после кар-диохирургических вмешательств // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2007. — М, 2007. — С. 240.
8. Яворовский А.Г. Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.00.37«Анестезиология и реаниматология» /А.Г. Яворовский. — М., 2005. — 35с.
9. Braun J.-P., Jasulaitis D., Moshirzadeh M. et al. Levo-simendan may improve survival in patients requiring mechanical assist devices for post-cardiotomy heart failure / Braun J.-P., Jasulaitis D., Moshirzadeh M. et al. // Crit. Care. — 2006. — Vol. 10. — P. 17.
10. Kumar S. Dobutamine kills good hearts!Levosimendan may not/Kumar S. //Intern. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 1. — P. 1014.
11. Tritapepe1 L. Levosimendan pretreatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery / Tritapepe1 L., Santis V. De, Vitale D., Guarracino F., Pellegrini F., Pietropaoli P., Singer M. // Br. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 102 (2). — P. 198 204.
12. Nieminen M. Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure/Nieminen M., Akkila J., Hasenfuss G. et al. // JACC. — 2000. — Vol. 36. — P. 1903-1912.
13. Slawsky M.T. Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure/ Slawsky M.T., Colucci W.S., Gottlieb S.S. et al. // Curculation. — 2000. — Vol. 102. — P. 2222-2227.
14. Lilleberg J. Effects of a new calcium sensitizer, levosi-mendan, on haemodynamics, coronary blood flow and myocardial substrate utilization early after coronary artery bypass grafting / Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J. et al. // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19. — P. 660-668.
15. Sorsa Т. Binding of levosimendan, a calcium sensitizer, to cardiac troponin /Sorsa Т., Heikkinen S., Abbott M.B. et al. // С. J. Biol. Chem. — 2001. — Vol. 276. — P. 9337-9343.
Получено 10.10.2017 ■
Хартанович М.В.1, Тодуров Б.М.1, Хижняк А.А.2, Волкова Ю.В.2
1ДУ «Шститут серця МОЗ Украши», м. Ки)'в, Украша
2 Харювський нацюнальний медичний унiверситет, м. Харюв, Украша
Вплив левосимендану на стан KpoBoo6iry i кисневого бюджету в перюперащйному nepioAi у хворих i3 гострим коронарним синдромом при аортокоронарному шунтуванн
Резюме. Актуальтсть. Найшвидше вщновлення крово-обиу в мiокардi часто потребуе оперативного втручання на фонi штучного кровообку, зокрема аортокоронарного шунтування. Мета дослгдження: вивчення впливу левосимендану в перюперацшному перiодi на стан кровооб^у та кисневого бюджету у хворих, що пщдалися операцii аортокоронарного шунтування при гострому коронарному синдромг Матерiалu та методы. Обстежено 85 пащентав iз гострим коронарним синдромом, яким була викона-на операцiя аортокоронарного шунтування. Обстеженi хворi були розподшеш на 2 групи. У пащентав 1-1 групи (п = 40) використовували локальний протокол анестези та штенсивно'1 терапii, прийнятий в ДУ «1нститут серця МОЗ Украши», пацiентам 2-1 групи (п = 45) додатково вводили левосимендан за наступною схемою: до шдукцп в наркоз 10 мкг/кг упродовж 10 хв, потам зi швидкiстю 0,1 мкг/кг/хв до 8 годин тсля операци. Дослщження проводилось на наступних етапах: 1) перед операщею; 2) при виходi з перфузи; 3) при переведеннi до вщдшення штен-сивно1 терапи; 4) при переведенш з вiддiлення iнтенсивно'i терапи. На цих етапах оцiнювали стан кровообку, кисневого бюджету в оргашзмь Результаты. При застосуваннi локального протоколу анестези кшцевий систолiчний шдекс починав перевищувати вихщний рiвень тшьки на-прикiнцi дослiдження, а додавання левосимендану забез-печило достовiрне перевищення його вихщного рiвня вже на виходi з перфузи. Фракц1я викиду на вс1х етапах досль дження (крiм першого) також була достсшрно вище при використаннi левосимендану. Ударний iндекс i серцевий
iндекс почали перевищувати виидш рiвнi в обох групах також вже на виходi з перфузи, але з моменту переведення до вщдшення iнтенсивно'i терапи щ показники при дода-ванш левосимендану були достовiрно вище, шж при вико-ристаннi локального протоколу. При цьому необхщна для тдтримки кровообiгу доза добутамiну при використанш левосимендану була нижче майже в 3 рази. Позитивний вплив левосимендану позначився i на показниках кисневого бюджету. Шсля початку штучного кровообку внасль док необхщноста в гемодилюци значно знизилася киснева емнiсть кровi, проте, незважаючи на це, левосимендан дозволив дещо збшьшити доставку кисню за рахунок до-статнього для цього пщвищення серцевого iндексу, тодi як використання локального протоколу не змогло цього забезпечити, i транспорт кисню знизився. Рiвень спожи-вання кисню при використаннi обох схем л^вання був однаковим, унаслщок чого коефiцiент екстракцп кисню тканинами у хворих, яы отримували левосимендан, був достовiрно нижче. Закономiрно, що й рiвень лактату в останньому випадку був нижче, зрiвнявшись iз рiвнем групи хворих, якi не отримували левосимендан, тшьки на кшець дослщження. Висновки. Левосимендан сприяе при-скоренню вiдновлення скорочувально1 здатностi мюкарда i полiпшенню показникiв кисневого бюджету при зни-женнi необхщно'1 для шдгримки кровообiгу дози добута-мшу майже в 3 рази.
Ключовi слова: левосимендан, кровообiг; кисневий бюджет; гострий коронарний синдром; аортокоронарне шунтування; штучний кровообiг
M.V. Khartanovich1, B.M. Todurov1, A.A. Khizhnyak2, Yu.V. Volkova2
1 State Institution "Heart Institute of Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2 Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Effect of levosimendan on the state of blood circulation and the oxygen budget in the perioperative period in patients with acute coronary syndrome at coronary artery bypass graft
Abstract. Background. Rapid recovery of blood flow in the myocardium often requires surgical intervention with cardiopulmonary bypass, in particular — coronary artery bypass graft. The purpose of the study: to examine the influence of levosimendan in the perioperative period on the state of blood circulation and oxygen budget in patients with acute coronary syndrome undergoing coronary artery bypass graft. Materials and methods. 85 patients with acute coronary syndrome undergoing coronary artery bypass graft were examined. The examined patients were divided into 2 groups. In patients ofthe 1st group (n = 40), a local protocol of anesthesia and intensive care of the State Institution "Heart Institute of the Ministry of Health of Ukraine" was used, patients of the 2nd group (n = 45) additionally received levosimendan according to the following scheme: before induction into anesthesia — 10 ^g/kg for 10 min, then at a rate of 0.1 ^g/kg/min — to 8 hours following the day's surgery. The research was carried out at the following stages: 1) before surgery; 2) after cardiopulmonary bypass; 3) transfer to the intensive care unit; 4) transfer from the intensive care unit. At these stages, the condition of blood circulation, oxygen budget in the body was assessed. Results. When there was used the local protocol, the end systolic index started to exceed the baseline level only at the end of the study, and the addition of levosimendan provided its significant excess of the baseline level after cardiopulmonary bypass. Ejection fraction at all stages of the study (except the first) was also significantly higher
with levosimendan. Stroke index and heart index began to exceed the baseline levels in both groups also after cardiopulmonary bypass, but from the time of transfer to the intensive care unit, these parameters were significantly higher when levosimendan was added than when a local protocol was used. At the same time, when levosimendan was administered, the dose of dobutamine necessary for maintaining blood circulation was almost 3 times lower. The positive impact of levosimendan also influenced the oxygen budget. After the onset of the cardiopulmonary bypass, due to the need for hemodilution, the oxygen capacity of the blood decreased significantly, but despite this, levosimendan allowed several-fold increase in oxygen delivery due to a sufficient increase in heart index, while the use of a local protocol could not provide this, and oxygen transport decreased. The level of oxygen consumption in both groups was the same, as a result, the ratio of oxygen extraction of tissues in patients treated with levosimen-dan was significantly lower. It is natural that the level of lactate in the 2nd group was lower, equaling the level of the 1st group only by the end of the study. Conclusions. Levosimendan helps to accelerate the restoration of myocardial contractility, to improve the oxygen budget and may reduce the dose of dobutamine necessary to maintain blood circulation almost by 3 times. Keywords: levosimendan; blood circulation; oxygen budget; acute coronary syndrome; coronary artery bypass graft; cardio-pulmonary bypass
