CC BY
43
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127+616.12—002-008.3 Код специальности ВАК: 14.01.05
ВЛИЯНИЕ ЛЕВОСИМЕНДАНА НА БОЛЬНЫХ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПЕРИОД ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
М.В. Федорова1, Е.Б. Петрова2, К.В. Федорова2,
1 ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород,
2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Федорова Марина Вадимовна - e-mail: [email protected]
Цель исследования: оценить влияние левосимендана (ЛС) на клиническое состояние, структуру камер сердца и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у больных с низкой фракцией выброса (ФВ<30%) в период острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН). Материал и методы. В исследование были включены 55 пациентов с ОДСН. По данным теста шестиминутной ходьбы осуществлялось деление на две группы по функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности (СН): группа 1 - III ФК (28 человек) и группа 2 - IV ФК (27 человек). Оценка тяжести клинических проявлений проводилась с использованием Российской шкалы оценки клинического состояния больного (ШОКС). Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование включало оценку систолической, диастолической функции ЛЖ, давления в легочной артерии (ЛА), а также оценку деформации (S) и скорости деформации (SR) волокон миокарда с помощью технологии Velocity Vector Imaging. Результаты. У 19 (67,8%) человек группы 1 снизился ФК СН с III до II, у 9 (32,2%) - остался без изменений. У всех пациентов группы 2 наблюдалось снижение ФК СН (11 (40,7%) человек с VI до II; 16 (59,3%) - с VI до III). ЭхоКГ показало положительную динамику систолической функции ЛЖ, снижение давления в ЛА у всех пациентов. Улучшение диастолической функции получено у 19 пациентов группы 1 и у 11 группы 2, снизивших под влиянием ЛС ФК СН до II. Улучшение клинического состояния согласно ШОКС зарегистрировано у всех обследованных. Влияние ЛС на функцию ЛЖ в ранние сроки проявляется положительной динамикой со стороны S и SR продольных и циркулярных волокон, а также со стороны S радиальных волокон. Спустя пять месяцев наблюдалась положительная динамика функции циркулярных волокон. Отрицательной динамики в функции продольных и радиальных волокон не выявлено.
Ключевые слова: левосимендан, сердечная недостаточность, функция левого желудочка,
эхокардиография, шкалы оценки клинического состояния больного (ШОКС), Velocity Vector Imaging.
The aim: to evaluate the effect of levosimendan (LS) on clinical status, left ventricular (LV) function in patients with low ejection fraction (EF<30%) during acute decompensation of heart failure (HF). Material and methods: the study included 55 patients. According to test six-minute walk patients were divided into 2 groups according to the functional class (FC) HF: group 1 - III FC (28 people) and group 2 - IV FC (27 people). Assessment of the severity of the clinical manifestations of the disease source and dynamics were carried out using the Russian scale assessment of the clinical condition of the patient (SOCS). Echocardiographic examination included the assessment of systolic and diastolic function of the LV, noninvasive determination of pulmonary artery (PA) pressure and using Velocity Vector Imaging for examination strain (S) and strain rate (SR) of LV fibers. Results: In 19 of group 1 decreased FC HF from III to II, 9 - remained unchanged. All patients of group 2 decreased FC HF (11 people from the VI to II; 16 - VI to III). All patients had positive dynamics of LV systolic function, reduction pressure in the PA. Improving diastolic function was obtained in 19 patients of group 1 and 11 group 2. Clinical improvement according to SOCS registered by all patients. The effect of LS on LV function in the early stages is manifested by positive dynamics from the S and SR of the longitudinal and circular fibres, and from the S radial fibers. After 5 months was observed positive dynamics of the functions of circular fibers. Negative dynamics in the function of longitudinal and radial fibers was not detected.
Key words: Levosimendan, heart failure, left ventricular function, echocardiography, assessment scales clinical condition of the patient (SOCS), Velocity Vector Imaging.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается актуальной проблемой медицины, являясь конечной точкой заболеваний сердечно-сосудистой системы. ХСН характеризуется широкой распространенностью, прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом [1]. Ише-мическая болезнь сердца (ИБС) является причиной приблизительно 2/3 случаев систолической сердечной недостаточности (СН). У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) после перенесенного поврежде-
ния сердца происходят дезадаптивные изменения в сохранившихся кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе, ведущих к расширению полости и нарушению сократимости, одним из которых является снижение фракции выброса (ФВ) [2, 3]. Лечение систолической СН основано на применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), р-адреноблокаторов, блокаторов рецепторов альдостерона, антагонистов к рецепторам минералкорти-коидов (АРМ) и ресинхронизирующей терапии [4].
AI
SSM
При неэффективности традиционной терапии и состояниях, когда необходима инотропная поддержка, целесообразен прием препарата Симдакс (левосимендан) для краткосрочной терапии острой декомпенсированной тяжелой хронической СН. Левосимендан (ЛС) обладает тремя механизмами действия: сенситизация кальция; открытие АТФ-чувствительных калиевых каналов, как в сарколемме глад-комышечных клеток, так и в митохондриях кардиомиоци-тов; увеличение сократительной способности во время систолы, когда концентрация внутриклеточного кальция увеличивается. Важно, что левосимендан не нарушает, но и в ряде случаев улучшает релаксацию во время диастолы, когда концентрация внутриклеточного кальция уменьшается.
Проведение динамического наблюдения за пациентами ХСН до и после инфузии левосимендана позволяет эхокарди-ографическое (ЭхоКГ) исследование. Важным у данной категории больных является оценка размеров полостей сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастоличе-ской функции желудочков [5]. Часто в качестве показателя насосной функции сердца используется ФВ ЛЖ, которая зависит от множества факторов: объема желудочка, пред- и постнагрузки, состояния клапанов [6, 7]. Следует отметить, что для пациентов с СН, обусловленной ИБС и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) с ФВ менее 35%, важным прогностическим показателем являются объемы ЛЖ. По мере про-грессирования заболевания ЛЖ становится сферичным, расширяется фиброзное кольцо митрального клапана (МК), возникает вторичная митральная недостаточность. Дилатация ЛЖ в сочетании с митральной недостаточностью приводит к утяжелению картины СН и повышению риска смертности. Диа-столическая дисфункция ЛЖ также оказывает влияние на прогноз и выживаемость пациентов с СН и ФВ менее 35%. Тяжелую диастолическую дисфункцию называют рестриктив-ным наполнением ЛЖ [8]. У большинства больных с рестрик-тивным типом диастолического наполнения имеется клиническая симптоматика СН. Прогноз у них неблагоприятный, за исключением тех случаев, когда рестриктивный тип претерпевает обратное развитие под влиянием лечения [9]. Следует отметить, что у пациентов с ХСН развивается дисфункция правого желудочка (ПЖ) [10]. Однако у пациентов с ишемиче-ской КМП при наличии левожелудочковой СН показатели функции ПЖ имеют независимое прогностическое значение [11].
Несмотря на то что стандартное ЭхоКГ-исследование позволяет подробно оценить структурные и функциональные показатели, сократительная функция ЛЖ - более сложный процесс, связанный с взаимодействием продольных, циркулярных и радиальных волокон [12]. Детально провести анализ сократимости миокарда ЛЖ у пациентов с ДКМП, а также оценить влияние левосимендана можно при использовании технологии Velocity Vector Imaging.
Цель исследования: оценить влияние левосимендана на клиническое состояние, структуру камер сердца и диастолическую функцию ЛЖ у больных с низкой фракцией выброса (ФВ<30%) в период острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН).
Материал и методы
В исследование включены 55 больных (49 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 22 до 72 лет (средний возраст составил 52,6±9,5 года). Все пациенты были госпитализированы в связи с острой декомпенсацией сердечной недоста-
точности, имели при поступлении ФВ ЛЖ<30%. Длительность ХСН составила в среднем 2,6±2,1 года. У 10 (18,2%) больных диагностирована ДКМП неишемического генеза. У 45 (81,8%) больных ХСН развилась на фоне ИБС.
Объективно тяжесть состояния больных оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), который проводился по стандартной методике (Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al., 1999) до и на 5-е сутки после инфузии ЛС. Фиксировались следующие показатели ТШХ - пройденная дистанция, частота сердечных сокращений и уровень АД.
По данным ТШХ (исходно) больные были разделены на две группы по ФК СН (NYHA): группа 1 соответствовала III ФК (28 человек) и группа 2 - IV ФК (27 человек).
Оценка тяжести клинических проявлений болезни проводилась с использованием Российской шкалы ШОКС (в модификации В.Ю. Мареева), основанной на сборе анамнеза и клиническом обследовании больного. Использование этой шкалы в динамике позволило оценить эффективность проводимого лечения СН: максимальное количество (20 баллов) соответствует терминальной сердечной
ТАБЛИЦА 1.
Динамика клинических и структурно-функциональных показателей по данным ЭхоКГ, ТШХ и ШОКС в подгруппе 1.1 (n=19) до и после инфузии ЛС (ШФК ^ ПФК)
Показатель До инфузии ЛС После инфузии ЛС Р
КДО ЛЖ, мл 240,1±0,99 219,8±2,34 0,001
КСО ЛЖ, мл 173,8±14,12 141,1±10,12 0,001
УО ЛЖ, мл 61,2±0,11 78,9±0,19 0,001
ФВ ЛЖ 26,1±0,45 36,8±0,23 0,001
Индекс ММЛЖ 381 ±23,13 314,6±12,12 0,001
ЛП 1, мм 47,1±2,13 44,7±2,15 0,454
ЛП 2, мм 61,6±0,67 60,6±0,21 0,001
ПП 1, мм 42,1±0,15 41,8±0,11 0,001
ПП 2, мм 56,5±0,16 52,8±0,32 0,001
ПЖ^ мм 49,6±0,17 44,6±0,23 0,001
пжб, мм 41±2,12 40,5±2,11 0,499
ИСд 0,84±0,07 0,85±0,10 0,397
Е/А 2,10±0,22 1,53±0,11 0,001
DT, мсек 120,5± 5,18 139,4±5,56 0,001
Рла(ТК) 41,2±11,1 26±3,2 0,001
ИСЛЖ 1,98±0,16 1,95±0,17 0,819
ТШХ, м 231,8 ± 33,45 350,2 ± 13,49 0,001
ШОКС (баллы) 10,89 ± 1,75 5,15 ± 1,56 0,001
Примечание: различия статистически значимы (р<0,05).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
недостаточности, 0 баллов - отсутствие клинических признаков СН. Больные с I ФК сердечной недостаточности должны иметь <3 баллов; со II ФК - от 4 до 6 баллов; с III ФК - от 7 до 9 баллов, с IV ФК - больше 9 баллов.
ЭхоКГ выполнялась до инфузии левосимендана и через пять дней после инфузии на ультразвуковой системе Siemens Acusón X300 с использованием датчика 1-5 МГц. Оценка систолической функции ЛЖ, а именно конечно-диастоличе-ского (КДО), конечно-систолического (КСО) объемов ЛЖ, а также расчет ФВ ЛЖ проводились с помощью модифицированного метода Симпсона в В-режиме. Расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) проводился в В-режиме с помощью методики Teichgolz. Линейные размеры ПЖ (поперечный размер ПЖ в диастолу (ПЖd) на уровне средних отделов), размеры ПП и ЛП (поперечный (ПП1 и ЛП1) и продольный (ПП2 и ЛП2)) анализировались в апикальной 4-камерной позиции. Диастолический индекс сферичности (ИСд) ЛЖ вычисляли как отношение поперечного размера ЛЖ к его продольному размеру в диастолу. Диастолическую функцию ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока (максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А), соотношение Е/А и время замедления DT). По скорости трикуспидальной регургитации рассчитывали систолическое давление в легочной артерии
ТАБЛИЦА 2.
Динамика клинических и структурно-функциональных показателей по данным ЭхоКГ, ТШХ и ШОКС в подгруппе 1.2 (n= 9) до и после инфузии ЛС (ШФК ^ 111ФК)
(Рла). Оценку сегментарной сократимости в покое проводили согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографистов при делении ЛЖ на 17 сегментов. Рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) [8]. У 7 пациентов проводился анализ влияния ЛС на функцию ЛЖ с помощью технологии Velocity Vector Imaging в 126 сегментах ЛЖ до, в ранние сроки и спустя пять месяцев после инфузии левосимендана на основании расчета показателей деформации (S) и скорости деформации (SR). Проводилась оценка функции продольных, циркулярных и радиальных волокон ЛЖ. Анализ деформационных свойств миокарда ЛЖ проводился в режиме постобработки с помощью системы Syngo VVI, Siemens Medical Solutions USAInc.
Всем пациентам назначался левосимендан по схемам: болюс (80% пациентов) или без него (20% пациентов с тяжелой гипотонией и наличием в терапии допамина) в дозах 0,1-0,2 мг/кг/мин1 в течение 24 часов.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия) [13], одобрено этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.
Полученные данные были обработаны с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0.
ТАБЛИЦА 3.
Динамика клинических и структурно-функциональных показателей по данным ЭхоКГ, ТШХ и ШОКС в подгруппе 2.1 до и после инфузии ЛС (ШФК ^ ПФК)
Показатель До инфузии ЛС На 5-е сутки после инфузии ЛС Р 1-3
КДО ЛЖ, мл 191,3±0,12 184±0,98 0,001
КСО ЛЖ, мл 136,6±0,45 120,7±1,23 0,001
УО ЛЖ, мл 54,7±0,12 67,7±0,18 0,001
ФВ ЛЖ 28,6±0,22 38,1±0,45 0,001
Индекс ММЛЖ 184 ±0,98 234,5±0,99 0,001
ЛП 1, мм 45,5±0,78 42,3±0,19 0,001
ЛП 2, мм 59±0,09 55,3±0,24 0,001
ПП 1, мм 43,5±0,78 42,5±0,78 0,612
ПП 2, мм 55,1±2,34 51,0±0,18 0,001
ПЖ^ мм 44,5±0,22 39,6±0,54 0,001
пжб, мм 36,2±0,09 36,2±0,78 0,933
ИСд 0,81±0,23 0,79±0,24 0,956
Е/А 1,14±0,09 0,96±0,08 0,001
DT, мсек 162,5±0,46 202,5±1,23 0,001
Рла(ТК) 20±2,34 19±0,29 0,499
ИСЛЖ 1,97±0,23 1,81± 0,46 0,804
ТШХ, м 222,2±1,25 238,8±3,38 0,001
ШОКС (баллов) 9,22±2,44 4,77±1,87 0,001
Показатель До инфузии ЛС После инфузии ЛС Р
КДО ЛЖ, мл 187,0±0,11 177±0,02 0,001
КСО ЛЖ, мл 132,8±0,09 114±1,25 0,001
УО ЛЖ, мл 54,2±0,03 61±0,07 0,001
ФВ ЛЖ 28,4±0,15 37,3±0,56 0,001
индекс ММЛЖ 262 ±1,67 274±0,99 0,001
ЛП1, мм 52,3±1,11 45,1±0,78 0,001
ЛП2, мм 68,1±0,56 60,1±0,44 0,001
ПП1, мм 44,6±0,13 31,8±0,22 0,001
ПП2, мм 61,9±0,34 56,3±0,12 0,001
ПЖ(^, мм 48,1±0,14 40,8±0,13 0,001
пжб, мм 42,5±1,45 40,6±0,45 0,221
ИСд 0,83±0,34 0,78±0,24 0,942
Е/А 2,93±0,98 1,62±0,77 0,001
DT, мсек 80,5±0,19 118±0,43 0,001
Р ла(ТК) 55,7±1,57 41,5±0,56 0,001
ИС ЛЖ 2,04±0,78 1,98±0,67 0,734
ТШХ, м 90,90±21,15 372,3±34,23 0,001
ШОКС, баллы 14,27±2,13 4,09±3,25 0,001
Примечание: различия статистически значимы (р<0,05). Примечание: различия статистически значимы (р<0,05).
AI
SSM
Результаты и их обсуждение
Анализ проведенного лечения ЛС у всех (n=55) больных с ХСН показал клиническое улучшение состояния в виде уменьшения степени одышки, отеков и увеличения переносимости физических нагрузок.
После инфузии ЛС из группы 1 (III ФК, n=28) 19 (67,8%) больных перешли во II ФК (подгруппа 1.1) и 9 (32,2%) больных не изменили ФК (подгруппа 1.2). Из группы 2 (IV ФК, n=27) 11 (40,7%) пациентов перешли во II ФК (подгруппа 2.1) и 16 (59,3%) - в III ФК (подгруппа 2.2).
При оценке полостей сердца после лечения ЛС в подгруппе 1.1 (n=19) было отмечено увеличение ФВ с 26,1±0,4 до 36,8±0,2% (р=0,001), увеличение УО с 61,2±0,1 до 78,9±0,2 мл (р=0,001) за счет уменьшения КСО с 173,8±14,1 до 141,1±10,1 мл (р=0,001), а также снижение КДО с 240,1±0,9 до 219,8±2,3 мл (р=0,001) (таблица 1). Положительным моментом является уменьшение размеров ПЖд с 49,6±0,17 до 44,6±0,23 мм (р=0,001), а также размеров ЛП2 и ПП. Достоверно снизился индекс ММ ЛЖ. Изменений ИС ЛЖ не выявлено. Однако, можно сказать о значимом улучшении диастолической функции ЛЖ, а именно, переходе тяжелой обратимой диастолической дисфункции в умеренную (снижение Е/А с 2,12±0,78 до 1,54±0,76 (р=0,001), DT 139,4±5,5 (р=0,001)). Отмечена положительная динамика в виде нормализации расчетно-
ТАБЛИЦА 4.
Динамика клинических и структурно-функциональных показателей по данным ЭхоКГ, ТШХ и ШОКС в подгруппе 2.2 до и после инфузии ЛС (ШФК ^ ШФК)
Показатель До инфузии ЛС После инфузии ЛС Р
КДО ЛЖ, мл 252±9,05 236,8±8,19 0,001
КСО ЛЖ, мл 182±12,12 161,2±10,11 0,001
УО ЛЖ, мл 62,5±0,23 75,5±0,14 0,001
ФВ ЛЖ 25,2±0,07 32,5±0,14 0,001
Индекс ММЛЖ 189,6±11,12 154,3±10,45 0,001
ЛП1, мм 53,1±0,45 51,8±0,06 0,001
ЛП2, мм 66,6±1,12 66,8±1,14 0.967
ПП1, мм 47,8±0,16 43,5±0,12 0,001
ПП2, мм 64,2±0,23 57,1±2,12 0,001
ПЖ^ мм 55,1±2,17 48±2,22 0,001
пжб, мм 44,1±0,14 43,2±0,98 0,001
ИСд 0,84±0,11 0,80±0,12 0,956
Е/А 1,91±0,23 2,21±0,11 0,001
ДТ, мсек 171,3±2,45 98,1±2,56 0,001
Рла(ТК) 45,3±0,23 41,2±0,22 0,001
ИСЛЖ 2,17±0,12 2,10±0,15 0,788
ТШХ, м 102,5±23,55 262,8±45,44 0,001
ШОКС (баллы) 13,37±4,11 5,18±2,23 0,001
Примечание: различия статистически значимы (р<0,05).
го давления в легочной артерии (ЛА) (26±3,2 мм рт. ст. (р=0,001)).
В подгруппе 1.2 (n=9) отмечалось достоверное увеличение ФВЛЖ с 28,6±0,22 до 38,1±0,45% (р=0,001), увеличение УО за счет снижения КСО с 136,6±0,45 до 127,7±1,23 мл (р=0,001), а также тенденция к уменьшению правых отделов сердца ПЖд с 44,5±0,22 до 39,6±0,54 мм (р=0,001) и ПП2 с 55,1±2,34 до 51±0,18 мм (р=0,001).
Динамика диастолической функции ЛЖ у данных пациентов показала достоверную отрицательную: снижение Е/А с 1,14±0,09 до 0,96±0,08 (р=0,001) и увеличение DT со 162,5±0,46 до 202,5±1,23 мсек (р=0,001). Показатели расчетного давления в ЛА находились в пределах нормы как до (20±2,34 мм рт. ст.), так и после инфузии ЛС (19±0,29 мм рт. ст. (р=0,499)). Индексы сферичности и сократимости ЛЖ достоверно не изменились.
Что касается оценки состояния больных по ШОКС, то 19 пациентов с III ФК, перешедших во II ФК (подгруппа 1.1), имели исходно 10,89±1,75 балла и после лечения 5,15±1,56 балла (р=0,001). Пациенты с III ФК (n=9), не изменившие его после ЛС (подгруппа 1.2), исходно имели 9,22±2,44 балла, после проведенного лечения 4,77±1,87 балла (р=0,001).
Наиболее интересные результаты наблюдались у 11 (40,7%) больных подгруппы 2.1 с IV ФК, улучшивших свое состояние до II ФК (таблица 3).
Помимо улучшения систолической функции ЛЖ с 28,4±0,15 до 37,3±0,56% (р=0,001), а также увеличения УО с 54,2±0,033 до 61±0,7 мл (р=0,001) за счет снижения КСО, что указывало на улучшение насосной функции ЛЖ, отмечено уменьшение размеров обоих предсердий (ЛП с 52,3±1,11 до 45,1±0,78 мм (р=0,001); ПП с 44,6±0,13 до 31,8±0,22 мм, (р=0,001)) и правого желудочка в диастолу (с 48,1±0,14 до 40,8±0,13 мм (р=0,001)). Именно в этой подгруппе, в отличие от всех остальных, была отмечена значимая динамика диастолической функции ЛЖ, переход тяжелой обратимой диастолической дисфункции (Е/А 2,93±0,98, DT 80,5±0,19 мсек) в умеренную (1,62±0,77, DT 118±0,43 мсек (р=0,001)). Снижение расчетного давления в ЛА также наблюдалось у данной категории больных, однако, на пятые сутки оставались выше нормальных значений (41,5±0,56 мм рт. ст. (р<0,001)).
При анализе самой тяжелой подгруппы - 2.2 (n=16; 59,3%), у пациентов с IV ФК, перешедших в III ФК, наблюдалось достоверное снижение КДО с 252±9,05 до 236±8,19 мл (р=0,001), КСО с 182±12,12 до 161,2±10,11 мл (р=0,001). Увеличение ФВ с 25,2±0,007 до 32,5±0,14% (р=0,001) за счет увеличения УО с 62,5±0,23 до 75,5±0,14 мл (р=0,001). Достоверной была и динамика изменений правых отделов: ПЖд с 55,1±2,17 до 48±2,22 мм (р=0,001); ПП с 64,2±0,27 до 57,1±2,12 мм (р=0,001). Положительной динамики диастолической дисфункции не отмечено, наоборот, отмечалось достоверное увеличение Е/А с 1,91±0,23 до 2,21±0,11 (р=0,001) и снижение DT с 171,3±2,45 до 98,1±2,56 мсек (р=0,001), свидетельствующее об отсутствии резервных возможностей миокарда. Какой-либо значимой динамики в изменениях индексов ММЛЖ и ИСЛЖ и индекса сферичности ЛЖ не отмечено. Тем не менее расчетное давление в ЛА имело достоверную тенденцию к снижению, хотя и оставалось на высоких значениях (41,2±0,22 мм рт. ст. (р=0,001)).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Что касается оценки состояния больных по ШОКС, то пациенты подгруппы 2.1 (п=11; 40,7%) имели исходно 14,27±2,13 балла, а после лечения 4,09±3,25 балла (р=0,001). Пациенты подгруппы 2.2 (п=16 (59,3%)) исходно имели 9,22±2,44 балла, а после проведенного лечения 4,77±1,87 балла (р=0,001).
Оценка влияния левосимендана на функцию сегментов левого желудочка.
При стандартном ЭхоКГ исследовании пациентов с ДКМП неишемического генеза достоверной разницы между КДО (233±47,5 мл), КСО (182+48,07 мл) и ФВ (22,2+9,2%) в ранние сроки (КДО 235,1+51,4 мл; р=0,94; КСО 160+38,08 мл (р=0,36); ФВ 31,0+7,9; р=0,08) и спустя пять месяцев после инфузии (КДО 216+30,14 мл; р=0,47; КСО 158+30,7 мл; р=0,91; ФВ 27,2+6,6%; р=0,4) не обнаружено. Тем не менее, была выявлена достоверная положительная динамика со стороны диастолического индекса сферичности ЛЖ в ранние сроки (0,81+0,04 - до инфузии, ИС 0,7+0,09 (р=0,01) - после инфузии). Спустя пять месяцев изменений со стороны ИС не выявлено (0,69+0,1; р=0,81).
При исследовании деформационных свойств продольных волокон в 126 сегментах ЛЖ до инфузии ЛС обнаружены очень низкие значения деформации (Б) (-2,06+4,3%) и скорости деформации (-0,21+0,54с-1) в 97 сегментах. В 29 сегментах было выявлено парадоксальное движение: удлинение вместо укорочения, что отображается положительными значениями (Б 4,23+2,5%, SR 0,29+0,23 с-1). В ранние сроки после ЛС наблюдалась положительная динамика со стороны деформационных свойств продольных волокон, однако, показатели остались значительно сниженными (Б -4,8+3,7%; р=0,00000001; SR -0,35+0,28 с-1; р=0,01). Правильное движение (укорочение) выявлено в 29 сегментах (Б -1,9+1,5%; р=0,0000001; SR -0,18+0,13 с-1; р=0,000001), однако, показатели деформационных свойств остались низкими. Спустя пять месяцев после инфузии ЛС было проанализировано 90 сегментов продольных волокон ЛЖ. Достоверного улучшения их функции не обнаружено (Б -4,5+3,5%; р=0,16; SR -0,33+0,27 с-1; р=0,12), однако, не было выявлено существенного ухудшения или появления парадоксального движения сегментов.
При исследовании циркулярных волокон обнаружены низкие значения показателей деформации в 84 сегментах (Б-1,04+7,06%, SR -0,11+0,54 с-1) и парадоксальное движение (удлинение вместо укорочения, проявляющееся положительными значениями) 42 сегментов ЛЖ (Б 6,8+4,74%, SR 0,44+0,29 с-1). Следует отметить, что и в ранние сроки (Б-5,98+5,5%; р=0,000001; SR-0,4+0,33 с-1; р=0,000001) и спустя пять месяцев после инфузии ЛС (Б -7,3+6,8%; р=0,001; SR -0,48+0,4 с-1; р=0,01) отмечается достоверная положительная динамика в виде постепенного улучшения функции волокон, несмотря на то, что показатели остаются низкими. Все сегменты с парадоксальной функцией восстановили правильное направление движения (Б -3,31+6,09%; р=0,0000001; SR -0,21+0,37 с-1; р=0,000001).
Показатели деформации радиальных волокон ЛЖ в среднем были снижены (Б 6,9+9,4%, SR 0,59+0,68 с-1). В ранние сроки было получено достоверное увеличение только показателя деформации (Б 11,3+13,8%; р=0,003). Значение SR осталось без изменения (0,71+1,12 с-1). Спустя пять месяцев после инфузии ЛС изменений Б (8,5+13,6%; р=0,75) и SR (0,8+1,16 с-1) не было. Однако, в отличие от продольных и
циркулярных волокон, при детальном анализе сегментов было выявлено 10 сегментов с нормальным показателем деформации (S 24,2±1,97%) и 15 сегментов с нормальными значениями скорости деформации (SR 1,23±0,36 с-1), которые остались без достоверных изменений в ранние сроки (S р=0,69; SR р=0,97) и спустя пять месяцев после инфузии ЛС (S р=0,28; SR р=0,51). Компенсаторное увеличение SR (2,0±0,31 с-1) было зарегистрировано в семи сегментах и в ранние сроки достоверно снизилось до нормы (1,08±0,51 с-1) без отрицательной динамики спустя пять месяцев (р=0,31).
В 20 сегментах исходно наблюдалось изменение направления движения волокон (укорочение вместо удлинения), что проявлялось отрицательными показателями (S -8,3±3,7%, SR -0,55±0,26 с-1). После инфузии ЛС восстановился нормальный характер движения, хотя показатели деформации оставались низкими (S 2,18±10,1%; р=0,00009; SR 0,27±2,07 с-1).
Заключение
Левосимендан оказывает положительное влияние на всех пациентов. Так, в группе 1 у большинства пациентов (19 человек (67,8%)) снизился ФК СН по NYHA (с III на II). У данной категории больных наблюдалось улучшение систолической функции ЛЖ, а также уменьшение размеров ПЖ, ЛП2 и ПП, ИММЛЖ и давления в ЛА. Одним из важных моментов является выраженная положительная динамика диастолической функции ЛЖ. У 9 (32,2%) пациентов группы 1 ФК СН остался без изменения, но, тем не менее, положительная динамика со стороны систолической функции ЛЖ отмечена. Выявлено снижение размеров ПЖ и ПП. Отрицательным наблюдением оказалось ухудшение диастолической функции ЛЖ.
В группе 2 у 11 (40,7%) человек произошло значительное снижение ФК СН по NYHA (с IV на II), у 16 (59,3%) пациентов наблюдалось снижение ФК с IV на III. У всех пациентов независимо от выраженности положительной динамики в плане уменьшения ФК СН выявлено достоверное улучшение систолической функции ЛЖ, размеров ПП и ПЖ, а также снижение расчетного давления в ЛА. Существенным различием между пациентами группы 2 является динамика размеров ЛП и диастолической функции ЛЖ. Так, уменьшение размеров ЛП и улучшение диастолической функции ЛЖ получены у пациентов с изменением ФК с IV на II. Снижение баллов по ШОКС, а следовательно, улучшение клинического состояния наблюдались у всех пациентов (n=55).
При использовании технологии Velocity Vector Imaging выявлено выраженное снижение деформационных свойств волокон ЛЖ, а также парадоксальное движение в некоторых сегментах. При анализе радиальных волокон было зарегистрировано 10 сегментов с нормальными значениями S, 15 сегментов с нормальными и 7 сегментов с увеличенными значениями SR, что связано с компенсаторной функцией данных волокон в обеспечении сократимости ЛЖ.
Влияние левосимендана на функцию ЛЖ в ранние сроки проявляется положительной динамикой со стороны S и SR продольных и циркулярных волокон, а также со стороны S радиальных волокон. Все сегменты с парадоксальной функцией восстановили правильный характер движения.
Спустя пять месяцев наблюдалась положительная динамика при исследовании циркулярных волокон. Отрицательной динамики в функции продольных и радиальных волокон не выявлено.
Al
ЭдУД
ЛИТЕРАТУРА
1. Braunwald E. Heart failure. JACC Heart Fail. 2013. № 1 (1). P. 1-20.
2. McMurray J.J. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010. № 362. P. 228-238.
3. Shah A.M., Mann D.L. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet. 2011. № 378. Р. 704-712.
4. Рекомендации европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012. Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (102). Прил. 3.
Rekomendacii evropeyskogo obschestva kardiologov (EOK) po diagnostike i lecheniyu ostroy i khronicheskoy serdechnoy nedostatotchnosti 2012. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012. № 4 (102). Pril. 3.
5. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011. № 32 (6). Р. 670-679.
6. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2 : mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (4). Р. 307-332.
7. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (3). Р. 223-244.
8. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожакова Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. 212 с.
Reznik E.V., Gendlin G.E., Storozhakova G.I. Ekhocardiografiya vpraktike kardiologa. M.: Praktika, 2013. 212 s.
9. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М.: Практика, 2011. 336 с.
Griffin B., Topol' E. Kardiologiya. M.: Praktika, 2011. 336 s.
10. Ghio S., Klersy C., Magrini G. et al. Prognostic relevance of the echocardiographic assessment of right ventricular function in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol. 2010. № 140 (3). Р. 272-278.
11. Giovanardi P., Tincani E., Rossi R. et al. Right ventricular function predicts cardiovascular events in outpatients with stable cardiovascular diseases: preliminary results. Intern Emerg Med. 2012. № 7 (3). Р. 251-256.
12. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие. М.: Практическая медицина, 2009. 312 с.
Vasyuk Yu.A. Funkcional'naya diagnostika v kardiologii: klinicheskaya interpretaciya: uchebnoe posobie. M.: Prakticheskaya medicina. 2009.312 s.
13. Хельсинская декларация ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятая 18-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.). - http://www. psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения: 25.05.2015 г.).
Khel'sinskaya deklaraciya VMA: Eticheskie principy medicinskikh issledovaniy s privlecheniem cheloveka, prinyataya 18-y General'noy Assambleey VMA (Khel'sinki, Finlyandiya, iyun' 1964 g.). - http://www.psychiatr.ru/lib/helsinki_ declaration.php (data obrascheniya: 25.05.2015 g.). п-н
УДК: 616.127-005.4:575.177.14 Код специальности ВАК: 14.03.01, 14.01.26
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ КОРОНАРНОГО СИНУСА СЕРДЦА
С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов2, Е.Б. Шахов1, А.В. Никольский2, К.А. Косоногов2, А.Б. Железнов2, О.Н. Чехов2, А.А. Курникова1,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Немирова Светлана Владимировна - e-mail: [email protected]
Цель исследования: изучить изменения, происходящие в анатомии коронарного синуса сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Знание особенностей строения сердечной вены и ее устья позволит сократить осложнения и технические трудности при выполнении инвазивных вмешательств на сердце. В ходе исследования изучены материалы 328 аутопсий пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Средний возраст обследованных составил Б5,12±Б,47 года, мужчин было 172, женщин - 156. Критерием исключения были врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов, аномальное дренирование магистральных вен в коронарный синус, а также аномальный дренаж самого синуса в другие вены и левые камеры сердца, артерио-венозные фистулы венечных сосудов, наличие в анамнезе «открытых» операций на сердце, опухолей сердца и коронарных сосудов, спаечного процесса в области коронарного синуса и его тромбоза. В результате исследования выявлены выраженные колебания размеров коронарного синуса и вариантов его устья,
Ключевые слова: анатомия коронарного синуса, эндоваскулярная имплантация левожелудочкового электрода, перфузия коронарного синуса.
Study was exploring the changes occurring on the coronary sinus of the heart in patients with chronic heart failure. The knowledge of which will help the surgeons to predict the ability to perform a number of less invasive procedures. The study was made on 328 autopsies with chronic heart failure. The average age of the patients was Б5,12±Б,47 years, men were 172 women - 156. Exceptions were congenital malformations of the heart and great vessels, abnormal drainage the great cardiac vein , as well as most other sinus vein and left heart chambers, arteriovenous fistula coronary vessels, a history of «open» heart surgery, cardiac tumors, coronary vascular adhesions in the coronary sinus and thrombosis. This way, the survey found fluctuations expressed by coronary sinus sizes and options for its origin.
Key words: coronary sinus anatomy, transvenous left ventricular lead implantation,
coronary sinus perfusion.
