CC BY
196
© Ф.А. Галицкий, А. В. Деркач УДК 616. 89-008. 441. 13-07 : 615. 214. 22
Ф.А. Галицкий, А. В. Деркач
ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КОНЦЕНТРАЦИЮ ЭТАНОЛА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА Кафедра судебной медицины (зав. — проф. Ф.А. Галицкий) Казахской государственной медицинской академии
Представлены результаты исследования возможности обнаружения этанола в крови, моче, в ликворе и стекловидном теле после введения различных лекарственных препаратов и жидкостей, а так же их влияние на скорость выведения имеющегося этанола из организма Р60. Доказано существенное увеличение скорости выведения этанола при отравлении этанолом, механической травме тела, черепно-мозговой травмы и состояниях, сопровождавшихся кровопотерей. Указано на неравномерность выведения этанола с периодами «падения», «повышения» и «плато». Предложены патогенетические механизмы, объясняющие такие изменения в динамике концентрации этанола в организме человека.
Ключевые слова: этанол, оценка алкогольной интоксикации, реанимация
F.A. Galitsky, A.V. Derkach MEDICINES INFLUENCE ON ETHANOL CONCENTRATION IN A HUMAN BODY
The possibilities of ethanol detection in blood,urine,liquor and vitreous humor after different medicines injections and their influence on rate of ethanol excretion out of body P60. It is proved that rate of ethanol excretion increases in the cases of ethanol poisoning, mechanical body trauma, brain trauma and blood loss. The pathogenesis mechanisms are introduced.
Key words: ethanol, evaluation of alcohol intoxication, reanimation.
Научно-обоснованное установление наличия и степени алкогольной интоксикации при экспертизе живых лиц и трупов является одной из актуальнейших проблем судебномедицинской практики.
Потребление алкогольных напитков может происходить на фоне систематического или разового приема различных лекарственных препаратов как назначенных врачами, так и в процессе самолечения. При оказании первой врачебной и специализированной медицинской помощи пострадавшему вводится множество различных лекарственных жидкостей и препаратов, а так же их комбинаций. Используемые в судебно-медицинской практике методические указания «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» [1] в настоящее время, к сожалению, не позволяют оценить степень влияния лекарственных препаратов на динамикуэтилового спирта, что заметно затрудняет оценку алкогольной интоксикации и не отвечает современным требованиям судебно-медицинской науки, судебно-следственных органов и адвокатуры.
При взаимодействии алкоголя и лекарственного вещества может происходить усиление или уменьшение метаболизма друг друга за счет конкуренции за альдегиддегидроге-назу (АДГ), ацетоальдегиддегидрогеназу (АльДГ), цитохром Р-450, ответственныезаметаболизмэтанола [2]. Взаимодействие алкоголя и лекарства может менять метаболизм как этанола, так и лекарственного препарата, включая антибиотики, антигистаминные препараты, барбитураты, бензодиазепины, блокаторы Н2-рецепторов, миорелаксанты, анальгетики, седативные и фитопрепараты [3] и др. Ингибиторы АДГ, каковыми являются в том числе некоторые лекарственные препараты, вызывают накопления в микросомах цитохрома Р-450, после чего регистрируется усиление окисления этанола МЭОС [4].
Вещества, увеличивающие основной объем, увеличивают и скорость окисление алкоголя, повышая Р60. К ним относятся: тироксин, фолликулин, кофеин, бемегрит, этами-зол [5], фенобарбитал — в 1,5 раз [6], аскорбиновая кислота [7], витамины группы В, половые гормоны, ненаркотические анальгетики [8]; тростниковый сахар, инсулин, декстро-за+аминокислоты, адреналин [9]. Фруктоза по одним данным увеличивает окисление этанола на 40-50% [10], а по дру-
гим [11] — фруктоза на 80%, а глюкоза—на 10%, а так же — витамины (В1, В6, С), лазикс, 5% содовый раствор, соли лития, дисульфирам, циамид [12]. Замедляют метаболизм и выведение этанола вещества, уменьшающие основной обмен — такие как тетурам, метилртуть, тиомочевина, 8-оксихино-лин, пиразол и его производные, антимицин (на 80%), авено-циолид, йодобензилмалоонат (на 50%), уаборин (на 20%), циметидин [13],олигомицин, левомицетин [7],цефатриксон, ретенол,хлорпромазин [14], диазепам [15].
Ряд авторов изучал так называемый «метаболизм первого прохода» этанола — когда некоторая часть этанола ме-таболизируется через АДГ в желудочной мембране, прежде чем он попадет в кровоток, что защищает организм против высоких концентраций алкоголя [16,17]. Существует мнения [18,19], что задержка этанола в желудке увеличивает время воздействия этанола с желудочной АДГ, а на печеночный метаболизм первого прохода может повлиять замедленное поглощение этанола из желудка и тонкого кишечника. Аспирин и некоторые блокаторы Н2-рецепторов уменьшают метаболизм этанола, увеличивая концентрацию алкоголя в крови за счет сокращения окисления желудочной АДГ [20,21,22,23] или задерживая желудочное освобождение [24].
Другие автора указывают на возможность появления этанола в крови после введения некоторых лекарственных веществ: 15% раствор маннитола [25], анальгофузина [26], блокаторов Н2-рецепторов [27,28,7].РагкегШ.А. (1982) [29] приводит список из более 500 препаратов, содержащих в своем составе этанол. Некоторые противошоковые жидкости содержат в своем составе этиловый спирт. Это жидкость Попова, которая содержит 100 мл этанола, солевая глюкозоспиртовая жидкость ЦИПК по рецепту Сельцевского (80 мл), раствор Вейбеля (80мл), противошоковые жидкости Бонайтисаи Образдова [30], полюгликин (0,3%) [31]. Вливание 50 мл этилового спирта в составе противошоковой жидкости приводит к обнаружению содержания его в крови в концентрации 1,0%о [32]. Братусь В.Д. и соавт. (1989) [33] рекомендуют добавление 10% раствора этилового спирта при лечении геморрагического шока. Этиловый спирт в настоящее время используется при наркозах, отеке легких, а так же как антидот при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем.
В наших исследованиях встречались клинические случаи, когда пострадавшим с подозрением на отравление суррогатами алкоголя (метиловым спиртом) после предварительного взятия крови и мочи на судебно-химическое исследование было введено по 30 мл 33% этилового спирта на 100 мл 5% раствора глюкозы, который нами был обнаружен в крови.
С целью изучения возможности обнаружения этанола в крови после введения лекарственных препаратов, объе-мо- и плазмозамещающих жидкостей при проведении реанимационных мероприятий, нами были исследованы кровь и моча, а в случае смерти дополнительно стекловидное тело и ликвор из различных отделов ликворной системы, от 66 пострадавших с различными заболеваниями и состояниями, поступивших в лечебные учреждения г. Астана — механическая травма тела, черепно-мозговая травма (ЧМТ), кровопотеря, отравления суррогатами алкоголя, заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, механическая асфиксия, переохлаждение и др. Для исследования использовали кровь, мочу, взятые динамически в приемном покое, в реанимационных отделениях с целью контроля состояния организма в процессе проведения реанимационных мероприятий, а так же кровь и мочу, направленную врачами в судебно-химическое отделение бюро СМЭ г. Астана. Концентрацию этилового спирта определяли газохроматографическим методом на хроматографе ЛХМ-80 (модель 1). Максимальное времени, в течение которого производили динамически заборы объектов составляло 26 часов. Во внимание принимали все вводимые лекарственные препараты, объемо- и плазмозамещающие жидкости.
В частности, пострадавшим с лечебной целью в стационарах вводили следующие лекарственные препараты в лечебных дозах: допамин, солюдекортин, адреналин, СаС1, пред-низолон, атропин, лазикс, изоптин, пироцетам, эуфилин, витамины В1и В6, промедол, лидокаин, пенициллина натриевая соль, гентамицин, баралгин, анальгин, димедрол, инсулин, маннит, папаверин, эсенциале, алмагель, викасол, гордокс, трентал, рибоксин.
Были введены с лечебной целью следующие объемо-и плазмозамещающие жидкости в различных объемах и сочетаниях: свежезамороженная эритроци-тарная масса и свежезамороженная плазма — в объемах до 400мл, физиологический раствор (0,9% раствор МаС1); 4% раствор соды; 5%, 10%, 15%, 20% и 40% растворы глюкозы; гемодез, по-люглюкин, реополюглюкин, желатиноль, макродекс, ацесоль, дисоль, трисоль, сбалансированный электролитный раствор (СЭР).
Общий объем вливаемыхжидкостей составлял до 6500мл, скорость введения — начиная со струйного до капельного внутривенного введения и регулировалась общим состоянием больного. В доступной справочной медицинской литературе изучали каждый лекарственный препарат на предмет наличия в составе этилового спирта.
Результаты исследований показали, что в течении первых 26 часов после начала проведения реанимационных мероприятий у пострадавших без алкогольной интоксикации концентрации этанола в крови во всех 100% случаях на любом этапе не превышала 0,5%о.
В случаях установленного алкогольного опьянения, при снижении уровня этанола ниже 0,5%, при дальнейшем дина-
мическом исследовании в первые 14 часов после поступления в стационар какого-либо значимого повышения уровня этанола в крови не наблюдалось.
Таким образом, в процессе проведения реанимационных мероприятий вводимые в большом количестве лекарственные препараты, при условии что они не содержат в своем составе этанол либо содержат его в ничтожных количествах, появление концентрации этанол а в организме выше 0,5% нами не наблюдалось. Это дает основания считать, что при соблюдении правил взятия, транспортировки и хранения, обнаружение этанола б биообъектах после проведения реанимационных мероприятий не происходит.
С целью изучения вопроса о влияние на динамику концентрации этанола некоторых патологических состояний (тяжелое отравление этанолом, черепно-мозговая травма (ЧМТ), механическая травма тела и кровотечение) и проводимых реанимационных мероприятиях, нами было проведено исследование, материалом для которого явились биологические жидкости — кровь, моча, ликвор из различных отделов ликворной системы и стекловидное тело от 126 лиц обоего пола в возрасте от 16 до 93 лет. Этанол определяли в образцах лиц, которые поступили в экстренном порядке в тяжелом состоянии и находились на стационарном лечении в токсикологическом и других отделениях больниц г. Астана.
Анализ результатов исследования концентрации эта-нолав биологических жидкостях убедительно показал более высокое значение Р60. У лиц, подвергнувшихся воздействию внешних факторов и проведению при этом реанимационных мероприятий, существенно и достоверно (Р<0,05) превышает значение Р60у лиц контрольной группы (0,10±0,01% ); значительно отличается от общепринятой, приводя к увеличению показателя выведения этанола из организма Р60на 223,3-254,5%. В частности, при отравлении этиловым спиртом значениеР60составило 0,28±0,02%, при механической травме тела — 0,26±0,03%, при крово-потере — 0,26±0,03%, при ЧМТ — 0,25±0,03%.
Наибольший объем вводимых жидкостей приходился на группу отравлений этиловым спиртом — до 6730 мл, в среднем в этой группе введено 3547±82 мл лекарственных жидкостей. Наименьший объем введенных лекарственных препаратов нами отмечался в группе пострадавших с ЧМТ, что связанно с особенностями реанимационныхмероприя-тий при данном патологическом состоянии.
Наибольший объем выведенной жидкости (мочи) также наблюдался в группе исследований пострадавших с отравлением этиловым спиртом — до 4000 мл, что вероятно связано с особенностями состояния организма и с проведением форсированного диуреза — увеличением водной нагрузки организма с последующей стимуляцией диуреза.
Как нам представляется, увеличение скорости выведения этанола из организма человека, связано с такими защитными реакциями организма на экстремальное внешние воздействие как изменение гемодинамики, водного баланса, функции систем и органов, а так же влиянием проводимых при этом реанимационных мероприятий: введения большого количества жидкостей, разбавляющие имеющуюся концентрацию этанола в крови и введением лекарственных препаратов, изменяющих метаболизм этанола; связыванием этанолом катехола-
минов, а так же с изменением степени участие ферментных шего наступлению смерти, применяемого метода интенсив-
систем, разрушающих этанол. ной терапии, которые могут значительно повлиять на об-
Таким образом, оценка алкогольной интоксикации пос- щепринятые особенности распределения и выведения эта-
ле воздействия экстремальных факторов и проведения ре- нола из организма, а следовательно—на объективность оцен-
анимационных мероприятий достаточно сложна и требует ки алкогольной интоксикации при экспертизе живых лиц и
знания сущности патологического процесса, предшествовав- трупов.
Литература:
1. Методические указаний по судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках. — М., 1974. — 17с.
2. RamskoglerK. et al. Possible interaction between ethanol and drugs and their significance for drug therapy in the elderly. Wien Klin Wochenschr. 2001, May 15.
3. Weathermen R, Crabb D.W. Alcohol and medication interactions. Alcohol Res Health 1999.
4. Ingelman-Sundberg A., Jornval H. //Biochem. Biophys. RAs. Commun. 1984. vol. 124. — №1. —P. 375-382.
5. Бендер К.И., Боброва A.A., Купчиков B.B. Метаболические сдвиги при повторном введении аналептиков в условиях алкогольной интоксикации // Фармакология и токсикология. — 1980. — № 2. — С. 202-205.
6. Пятницкая И.М. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма. — М.: Медицина. —1988. — С. 288.
7. Балткайс Я.Я., Фатеев B.A. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакотерапевтические аспекты). (Б-ка практического врача. Важнейшие вопросы внутренней медицины). —М.: Медицина, 1991. — 304 с.
8. Лисицин Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты (руководство для врачей). —М.: Медицина, 1990. —128 с.
9. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе. М.: Медицина. 1967. —128 с.
10. Lowenstein L.M e.al. J. Amer. Med. Ass. — 1970. — Vol. 213. — P. 1299.
11. СуджянА.В. Парентеральное питание в онкохирургии. М.: Медицина, 1973.—213с.
12. Лесовой А.С., Лесовой К.А., ШевчукВ.А. Влияние некоторых факторов на количественное определение алкоголя в организме. // Проблемы судебно-медицинской экспертизы. —Алма-Ата, 1991. —Вып. 9. — С. 282-283.
13. СкакунН.П., Соратиков А.С., Олейников А.Н. и др. Этиловый алкоголь. ИТУ. — Томск, 1985.—49с.
14. Jakliuska A. Wpluw chlorpromazyny na czybkose climinacji etylowogo z. Krwi. Arch. Med. Sad. — 1977. — № 3. —S. 177-180.
15. Буров Ю.В., Власова Н.В., Родионов А.П. Влияние изоляционного стресса на фармакокинетику этанола в крови крыс //Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1984. — № 9. — 320 с.
16. Seitz Н.К. etal. The effect of gastritis on human gastric alcohol dehydrogenase activity and ethanol metabolism. Digestion1992.
17. Baraona E. et al. Gender differences in pharmacokinetics of alcohol. —Alcohol Clin. Exp. Res. — 2001Apr.
18. Pedrosa M. C. et al. Gastric emptying and first-pass metabol ism of ethanol in elderly subjects with and without atrophic gastritis. Scand J. Gastroenterol. —1996, Jul.
19. Oneta C.M. et al. First pass metabolism of ethanol is strikingly influenced by the speed of gastric emptying. — Gut. — 1998Nov.
20. Baraona E, Gentry R.T,Lieber C.S. Bioavailabil ity of alcohol: role of gastric metabol ism and its interaction with other drugs. — Dig. Dis. — 1994, Nov-Dec.
21. Roine R. et al. Aspirin increases blood alcohol concentrations in humans after ingestion of ethanol. — JAMA. —1990, Nov.
22. Gentry R.T. et al. Mechanism of the aspirin-induced rise in blood alcohol levels. — Life Sci. — 1999, Oct.
23. Sharma R. et al. First-pass metabolism of alcohol. Absence of diurnal variation and its inhibition by cimetidine after evening meal. — Dig. Dis. Sci. —1995, Oct.
24. Kechagias S. etal. Low-dose aspirin decreases blood alcohol concentrations by delaying gastric emptying. — Eur. J. Cl in. Pharmacol. —1997.
25. Jones A.W. Concentration-time profiles of ethanol in capillary blood after ingestion of beer. — J. Forensic Sci. Soc. — 1991, Oct-Dec.
26. Kellner H., Wehz K., Althoft H. Zurtovesisehen Bedeutunga alkoholhaltiger infusion sterapetika. — Blut. —1978. — №2. — S. 88.
27. Bode J.S., RusfS., Bode C. The effect of cimetidine treatment on etanol formation in the human stomah. — Seand J. Costroenterol., 1984, V. 6. — P. 853-856.
28. Guram M.Howgeii C.W. Holt S. Furter evidense for interaction befvveen alcohol and certain. H-receptor antagonists. —Akcoholism. Clin. and Exp. Res. — 1991. — № 6. — P. 1084-1085.
29. Parker W.A. Alcohol-containing pharmaceuticals. — Am. J. Drug Alcohol Abuse. — 1982.
30. Петров И.Р., Филатов А.Н. Плазмозаменяющие растворы.—Л.:Медгиз, 1958.—254с.
31. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. —Л.: Медицина, 1984. — 160 с.
32. Асафьева Н.И., Сергеев Т.Н. К оценке результатов судебно-химического определения этилового алкоголя в секционном материале при механической травме//Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. —Торький, 1975. —№5. — С. 33-34.
33. Братусь В.Д., Шерман Д.М. Теморрагический шок: патофизиологические и клинические аспекты / АН УССР. Ин. Физиол. им. А.А. Богомольца. —Киев: Наук. Думка, 1989. 304 с.
