CC BY
159
ВЛИЯНИЕ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
И.М. Таюпова, И.В. Сахаутдинова
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»,
Лечебный факультет Россия, 450000, Уфа, ул. Ленина, д. 3
Л.Д. Альмухаметова
Родильный дом Клиники БГМУ Россия, 450083, Уфа, ул. Шафиева, 2
В статье рассматриваются проблемы современной диагностики латентного дефицита железа у беременных. Проведено обследование периферической крови у 136 беременных в сроках гестации от 25 до 41 недель. Исследованы параметры обмена железа у данного контингента больных. Установлен скрытый дефицит железа у беременных с нормальными показателями периферической крови. Определена фагоцитарная активность лейкоцитов у 44 беременных женщин в сроках гестации от 22 до 39 недель. Показано, что изменение фагоцитарной активности лейкоцитов взаимодействует с содержанием железа сыворотки крови. Предотвращение манифестного дефицита железа возможно при своевременной диагностике его латентной формы.
Ключевые слова: анемия, гуморальный иммунитет, сывороточное железо.
В настоящее время вопросы диагностики и лечения железодефицитных состояний вне беременности освещены в литературе достаточно подробно. Однако во время гестации происходят существенные изменения гематологических и феррокинетических показателей, что влечет за собой создание иных оценочных подходов для диагностики и терапии анемии в этот период [4, 5, 8, 10]. Отмечено, что во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели [1, 2, 5, 6].
Частота железодефицитной анемии (ЖДА) среди беременных в развивающихся странах колеблется от 35 до 75%, в развитых странах составляет 18-20%. В России на долю малокровия у беременных приходится в среднем 42%, причем у 98% женщин анемия носит железодефицитный характер. Частота дефицита железа у беременных по уровню сывороточного железа (СЖ) составляет от 49 до 99%. Следовательно, в конце гестации и в раннем послеродовом периоде практически каждая женщина имеет дефицит железа, а у 30-40% развивается ЖДА.
Основными критериями ЖДА являются: низкий цветовой показатель (ЦП), гипохромия эритроцитов, микроцитоз, снижение содержания СЖ, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижение содержания ферритина, клинические признаки гипосидероза.
Различают три стадии обеднения организма железом: предлатентный, латентный и манифестный [3, 7, 9].
Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов железа сыворотки крови, при этом СЖ, гемоглобин (Hb), тканевой фонд железа остаются в пределах нормы. Характерной особенностью этой стадии является увеличенная абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте, несмотря на то, что лабораторные показатели периферической крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эритроцитарные индексы) и феррокинетические параметры обычно остаются в пределах нормы. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) характеризуется снижением концентрации ферритина, сывороточного железа, увеличением трансферрина. Происходит полное истощение запасов железа в депо на фоне показателей гемоглобина в пределах 110-120 г/л, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа (собственно ЖДА) является заключительным этапом железодефицитных состояний, проявляется симптомами анемии и гипосидероза. Эта стадия характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования Hb.
При ЖДА наблюдается дисфункция нейтрофилов, которая выражается в существенном изменении активности фагоцитов. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов, угнетение миелопероксидазы, уменьшение содержания гликогена коррелируют с содержанием ферритина сыворотки крови, что является непосредственно следствием железодефицита. Таким образом, железо в организме можно рассматривать как метаболический модулятор, играющий важную роль в регуляции обмена веществ, процессах транспорта кислорода, тканевого дыхания, в активации и ингибировании ферментных систем.
Целью нашего исследования явилось изучение показателей периферической крови и обмена железа у беременных, а также влияние недостатка железа на фагоцитоз и состояние гуморального иммунитета в зависимости от степени выраженности дефицита железа у беременных.
Материалы и методы. Клиническое наблюдение включало в себя обследование 136 женщин в сроках гестации от 25 до 41 недели. Среди них первобе-ременных было 71 (52,3%), повторнобеременных первородящих - 27 (19,8%) человек, повторнородящих - 38 (27,9%) женщин. Возраст обследуемых беременных составил от 16 до 43 лет (в среднем 27,7±1,3 года). Интервал между предыдущими родами менее 1,5 лет установлен у 8 пациенток. Более трех родов в анамнезе имели 9 женщин, что также приводит к истощению запасов железа в организме беременной.
Лабораторная диагностика манифестного дефицита железа у беременных основывалась на определении содержания следующих гематологических показателей: снижении Hb менее 110 г/л, эритроцитов (RBC) менее 3,5*1012/л, ЦП менее 0,85, гематокрита (Ht) менее 33%, эритроцитарных индексов. MCV -mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов, норма 80-95 фл); MCH -mean cell hemoglobin (среднее содержание Hb в эритроците, норма 25-33 пг); MCHC - mean cell Hb concentration (средняя концентрация Hb в эритроците, норма 30-38 г/л). Диагностические параметры включали в себя определение
содержания СЖ, ОЖСС, латентной или ненасыщенной железосвязывающей способности (НЖСС), коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ).
Результаты исследования. Как известно, развитие анемии зависит от первоначального содержания железа в организме, а в ряде случаев связано с экст-рагенитальными и гинекологическими заболеваниями. В связи с этим, большое значение имеет исходный уровень железа у пациентки. При изучении анамнеза обследуемых обращала на себя внимание высокая частота экстрагенитальной патологии: заболевания органов кровообращения (расстройство вегетативной нервной системы, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей), патология органов дыхания (хронические бронхиты, перенесенная пневмония, заболевания верхних дыхательных путей), пищеварительного тракта (хронический гастрит, панкреатит, холецистит, дискинезия желчевы-водящих путей), заболевания мочевыделительной системы, патология щитовидной железы - у 23 женщин. Частые острые респираторно-вирусные инфекции (более 4 эпизодов в год) отмечали 17 человек. Хронические очаги инфекции были выявлены у 75 (55,1%) беременных. Вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя) имелись у каждой десятой пациентки (14 человек), что составило 10,3%.
Среди патологии репродуктивной системы отмечались хронические воспалительные заболевания придатков матки, эрозия шейки матки. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи отмечали 12 пациенток, на диспансерном учете по поводу миомы матки состояло 7 человек.
Данная беременность осложнилась гестозом у 78 (57,3%) пациенток, как правило, сочетанным, что подтверждает данные литературы о прямой зависимости развития гестоза от уровня гемоглобина у беременной [10]. Обращает на себя внимание развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, многоводия у обследованных женщин. Нельзя не отметить также угрозу прерывания беременности (22,6%), возникающую еще в первом триместре и носящую часто рецидивирующий характер.
При обследовании анемия легкой степени была выявлена у 91 беременной (содержание НЬ составило от 109 до 90 г/л), средней степени - у 27 пациенток (НЬ от 89 до 70 г/л) и тяжелая - у 18 человек (НЬ менее 70 г/л).
Для определения скрытого дефицита железа были исследованы феррокине-тические параметры у 34 беременных с нормальными показателями красной крови. Результаты обследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Выраженность железодефицита у беременных в зависимости от параметров обмена железа
Параметры Предлатентный дефицит железа(п=21) Латентный дефицит железа(п=13)
СЖ (N-12,5-30,4 мкмоль/л) 13,5±0,3 9,5±0,5
ОЖСС (N-30,6-84,6 мкмоль/л) 68,4±2,1 82,5±1,4
НЖСС (N-50^4 мкмоль/л) 46,5±1,6 58,7±1,9
КНТ (N-17-54%) 23,4±1,5 14,7±1,4
Как видно из представленных данных, у всех обследованных имелся скрытый дефицит железа в предлатентной или латентной стадии. Следовательно, на
первых двух стадиях дефицита железа для ранней диагностики ЖДА чрезвычайно важным является определение феррокинетических показателей, в частности, ферритина сыворотки крови, СЖ, КНТ.
Помимо этого, с целью определения степени нарушений со стороны иммунной системы нами была определена фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) у 44 беременных женщин в сроках гестации от 22 до 39 недель. Все обследованные пациентки имели дефицит железа в латентной форме, а также собственно ЖДА различной степени тяжести.
Для характеристики бактерицидной фазы фагоцитоза было проведено исследование НСТ-теста у беременных с дефицитом железа. Изучение функциональной активности лейкоцитов с помощью реакции восстановления нитроси-него тетразолия (НСТ) позволяет выявить наличие «метаболического взрыва», который возникает в нейтрофильных гранулоцитах в связи с процессом фагоцитоза. В нашем исследовании базальный НСТ-тест характеризовался незначительными отклонениями от нормальных показателей ФАЛ - 0,36-0,71, составляя в среднем 0,51±0,04 усл. ед (норма 0,4-0,7 усл. ед.). В то же время показатели стимулированного НСТ-теста были несколько снижены и составили 0,43-0,8 усл. ед. (в среднем 0,56±0,03 усл. ед). Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что сидеропения вызывает заметное снижение стимулированного НСТ-теста. Депрессия НСТ-теста коррелирует с уровнем показателей ФАЛ, вызывая угнетение фагоцитоза. Было выявлено снижение процентного содержания ФАЛ до 43-54% (норма 50-60%) при ЖДА любой степени тяжести, причем степень снижения не зависела от степени тяжести анемии.
Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов взаимодействует с содержанием СЖ, т.е. является непосредственно следствием иммунодефицита. Таким образом, можно предположить, что восстановление ФАЛ произойдет после проведения курса лечения анемии и восстановления параметров железа.
Не вызывает сомнения тот факт, что при ЖДА происходят изменения гуморального иммунитета, в частности, касающиеся содержания иммуноглобулинов всех трех классов. Установлено, что параметры ^М существенно не изменялись у беременных, имеющих ЛДЖ, а также анемию легкой и средней степени тяжести. Показатель ^М был выше только у больных ЖДА легкой степени тяжести, когда его значения достигали 2,58 г/л (норма 0,79-1,57 г/л), а при усугублении анемии ^М имел тенденцию к снижению, хотя и оставался немного повышенным по сравнению с показателями здоровых. Показатель IgG максимально снижался у беременных с ЖДА средней степени тяжести (до 3,01 г/л), у беременных с ЖДА легкой степени тяжести (НЬ в пределах 109-90 г/л) он составлял 9,55 г/л, что практически в 2 раза ниже нормы, чем у здоровых лиц (10-18 г/л). Концентрация IgA у беременных с ЖДА легкой и тяжелой степени также была снижена (0,55-2,22 г/л) по сравнению с таким показателем у здоровых лиц.
В связи с тем, что трудности в лечении дефицита железа во время беременности обусловлены увеличивающимися потребностями плода, нарастанием объема циркулирующей крови, важное значение в предотвращения ЖДА имеет своевременная диагностика ЛДЖ. Своевременное выявление скрытого дефици-
та железа, начиная с ранних сроков беременности, назначение полноценной диеты и антианемической терапии являются надежной профилактикой ЖДА как у матери, так и у плода. Проведение вышеуказанных мероприятий будет способствовать физиологическому течению беременности и рождению здорового ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Hациональное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, r.M. Савельевой. - M.: ГЭОTАР-Mедиа, 2007.
[2] Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю. и др. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией// Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006 - № 3. - С. 11-14.
[3] Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями// Русский медицинский журнал. - 2010. - 18. -№ 4. - С. 204-208.
[4] Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M. - 2008. - 46 с.
[5] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - M.: ГЭОTАР-Mедиа, 2007.
[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -M.: ГЭОTАР-MЕДИА, 2009.
[7] Радзинский В.Е., Болтовская М.Н., Оразмурадов А.А., Шмельков А.В., Степанов А.А. Особенности функциональной активности экстраэмбриональных структур у беременных на фоне хронической анемии // Вестник РУД^ - 2011. - № 5. - С. 9-13.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - M.: РУД^ 2011.
[9] Тайпурова А.М. Железодефицитная анемия беременных. - СПб.: Изд-во H-Л. -2008. - С. 19-25.
[10] Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Железодефицитные состояния в акушерстве и гинекологии. Грани проблемы. Современное лечение // Русский мед. журнал. - 2011. - 19. - № 1. - С. 24-33.
[11] Baron M.A., Solano L., Pena E., S. Del. Iron stores status at early pregnancy // Real. Invest. Clin. - 2005. - № 2. - P. 121-130.
EFFECT OF LATENT IRON DEFICIENCY ON PREGNANCY AND STATE OF HUMORAL IMMUNE SYSTEM
I.M. Tayupova, I.V. Sakhautdinova
Department of obstetrics and gynecology № 3, Bashkir State Medical University.
3, Lenina st., Ufa, 450000, Russia
L.D. Almukhametova
Bashkir State Medical University
2, Chafieva st., Ufa, 450083, Russia
The paper focuses on the problems of modern diagnosis of latent iron deficiency in pregnancy. Red blood cells in 96 pregnant women with 25-41 weeks of gestation have been studied. Iron metabolism parameters of the patient group have been analyzed. Latent iron deficiency in pregnant women with normal values of red blood cells has been found. Preventation of iron deficiency is possible with timely diagnostics of its latent form.
Key words: anemia, humoral immunity, whey iron.
