CC BY
64
© ВОЛКОВА Л.И., ТИМОФЕЕВА А.В.
ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Л.И. Волкова, А.В. Тимофеева Сибирский государственный медицинский университет, ректор - акад. РАМН
В.В. Новицкий; кафедра внутренних болезней педиатрического факультета, зав. -
д.м.н., проф. Л.И. Волкова.
Резюме. В исследовании показано, что у больных хронической обструктивной болезнью легких способность к физической нагрузке,
определенной по дистанции, пройденной при выполнении 6-минутного шагового теста, обусловлена не только тяжестью основного заболевания, но наличием у них таких коморбидных состояний, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, 6-минутный шаговый тест, коморбидность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь.
Волкова Людмила Ивановна - д.м.н., проф., зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета СибГМУ; e-mail: luda@mail.tomsknet.ru
Тимофеева Александра Васильевна - очный аспирант 2 года обучения каф. внутренних болезней педиатрического факультета СибГМУ; e-mail:
T AV_7 6 @inbox.ru
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является глобальной проблемой современного здравоохранения. Это связано с большой распространенностью этого заболевания, быстро наступающей инвалидизацией и высокой смертностью больных. Точно определить распространенность ХОБЛ затруднительно в связи с существовавшей многие годы терминологической
неопределенностью. По данным некоторых исследований, этот показатель колеблется от 10% до 30%. [5].
В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание, характеризующееся не только повреждением легких, но и наличием системных эффектов и коморбидных состояний [6]. Традиционно коморбидными (со -вместе, morbus - болезнь) состояниями обозначают заболевания, сосуществующие с основным процессом, и при этом не обязательно предполагается наличие патогенетической связи между основным и сопутствующими заболеваниями. Однако есть немало примеров, когда понятие коморбидности значительно модифицируется, это относится и к ХОБЛ. Здесь ряд сопутствующих заболеваний обсуждается не только с позиции коморбидности, но и с позиции системных эффектов ХОБЛ и общности механизмов развития патологических процессов [11]. Это относится и к кардиоваскулярной патологии, которая рассматривается не только с позиции простого сочетания различных нозологических форм, но и с позиции наличия общих патогенетических факторов, способствующих формированию атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) и системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ [6, 13]. В ряде современных обзоров, отражающих современное состояние проблемы - сочетание ХОБЛ с кардиоваскулярными болезнями, используются разные термины -коморбидные [3, 11], сопутствующие или ассоциативные заболевания [1, 5], но при этом всегда подчеркиваются высокая распространенность такого сочетания и наличие общих механизмов в развитии патологических процессов, свойственных этим заболеваниям.
Наличие коморбидных заболеваний является важным фактором прогноза и функциональных возможностей больных ХОБЛ. Показано, что прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 12, 13]. Насколько же велик вклад коморбидных состояний в снижение функциональных возможностей у таких больных, известно мало. Эта проблема представляется важной, поскольку толерантность к физической
нагрузке, определяемая путем проведения различных нагрузочных тестов, является показателем прогнозирования выживаемости больных ХОБЛ [9], а сохранение физической активности является одной из главных терапевтических задач у больных ХОБЛ [2].
Целью нашего исследования была оценка влияния таких коморбидных состояний, как ИБС и гипертоническая болезнь (ГБ), на величину 6-минутного теста с ходьбой у больных ХОБЛ разной степени тяжести.
Материалы и методы Обследовано 58 больных ХОБЛ в клинически стабильном состоянии, которые были разделены на две группы в зависимости от степени тяжести болезни [2]. В I группу включены 28 больных в возрасте от 47 лет до 76 лет с легкой и средней (1-11 степень), во II - 30 больных в возрасте 29 - 79 лет с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (Ш-1У степень). Критериями исключения из исследования: наличие бронхиальной астмы, нестабильное течение
стенокардии, инфаркт миокарда в последние 3 месяца, тяжелая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, требующие назначения антиаритмических препаратов, другие сопутствующие заболевания, влияющие на переносимость физических нагрузок. Исследование одобрено Этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета.
Характеристика больных представлена в табл. 1. В обеих группах преобладали мужчины. В I группе ХОБЛ была ассоциирована с ГБ у 39,3%, с ГБ и ИБС у 46,4%, во II группе - соответственно у 20% и 53,3% больных. Следует заметить, что в обеих группах ИБС всегда была ассоциирована с ГБ, которая анамнестически чаще предшествовала диагнозу ИБС. Пациенты II группы имели достоверно более высокий индекс курящего человека и более низкие показатели индекса массы тела (ИМТ), ОФВ1 и индекса Тиффно.
Таблица 1
Характеристика больных ХОБЛ (Ме фгйз)
Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду в процентах от должной величины.
Всем пациентам проводилось клиническое и инструментальное обследование, включающее спирографию (спирограф «MasterScreen Erich Jaeger», Германия), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца (эхокардиограф «ALOCA 3500», Япония). Для определения толерантности к физической нагрузке больных использовали шестиминутный шаговый тест (6-МШТ) [4, 9]. Этот тест прост для выполнения, хорошо разработан и стандартизирован [10]. 6-МШТ проводился внутри закрытого помещения, в прямом коридоре, удобном для ходьбы, длиной 36 метров. Перед выполнением теста пациент в течение 10 минут отдыхал, в это время измерялись АД, частота пульса. Эти же параметры оценивались и после окончания ходьбы. Оценка выраженности одышки проводилась по шкале Борга в баллах до и после окончания теста [4]. Пациенты заранее знакомились с этой шкалой, что обеспечивало фиксацию даже минимальных ощущений, характеризующих одышку. Тест выполнялся 2 раза, с интервалом не менее 30 минут, оценивались данные с лучшим показателем пройденной дистанции.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ «Excel Microsoft», «Statistic 6.0». Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для каждой выборки вычисляли медиану (Ме), нижний и верхний квартили (Q1-Q3). Для определения достоверности различий между независимыми группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие между изучаемыми параметрами признавали достоверным при р <0,05.
Результаты и обсуждение
Пять больных (в I группе - 2 человека, во II группе - 3 человека) не смогли до конца выполнить 6-МШТ. Причины этого: у 2 больных I группы (ХОБЛ I-II ст.) и 1 пациента II группы (ХОБЛ IV ст.) - появление загрудинной боли, прошедшей
после прекращения ходьбы, у 2 больных II группы (ХОБЛ IV ст.) - развитие выраженной одышки.
Рис. 1. Дистанция, пройденная больными ХОБЛ за б минут (Ме (Q1-Q3).
Примечание: I группа: 1 - пациенты с ХОБЛ без коморбидной патологии; 2 - пациенты с ХОБЛ+ГБ; 3 - пациенты с ХОБЛ+ИБС+ГБ. II группа; 4 - больные с ХОБЛ без коморбидной патологии; З - больные с ХОБЛ+ГБ; б - больные с ХОБЛ+ИБС+ГБ.
Результаты 6-МШТ представлены на рис. 1. Следует обратить внимание на то, что разброс индивидуальных величин расстояния, пройденного больными, был достаточно большим, причем это отмечено как у больных I, так и II группы. Расстояние, пройденное больными I группы, у которых не было коморбидных состояний, составило от 491 до 608 м [520,50 (498,00-572,00)], при наличии ГБ - от 286 до 666 м [453,00 (391,00-525,00)], ИБС и ГБ - от 252 до 572 м [395,00 (338,00465,00)]. Во II группе дистанция, пройденная больными с ХОБЛ без коморбидной патологии, составила от 362 до 537 м [483,00 (413,00-531,00)]; при сочетании ХОБЛ с ГБ от 290 до 609 м [433,50 (241,00-572,00)]; при сочетании ХОБЛ и ИБС и ГБ от 215 до 596 м [340,50 (297,00-369,00)]. Самые высокие средние показатели дистанции, пройденной за 6 минут, оказались у больных ХОБЛ I группы без коморбидной патологии, несколько ниже - у таких же больных II группы, однако значимой разницы между этими больными не оказалось. Больные, у которых ХОБЛ была ассоциирована с ГБ, как в I, так и во II группе прошли в среднем меньшую дистанцию, чем больные с ХОБЛ без коморбидной патологии, но эта разница была недостоверной как при сравнении внутригрупповых, так и межгрупповых ее величин. Самые низкие результаты в обеих группах оказались у больных с ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ. Однако достоверной разницы между расстоянием, пройденным за 6 минут этими больными и больными ХОБЛ и ГБ, как в I, так и во II группах не найдено. Достоверная разница получена только при сравнении результатов 6-МШТ у больных ХОБЛ, ассоциированной с ГБ и
ИБС, с таковыми у больных ХОБЛ, не страдающими ИБС и ГБ, в обеих группах. У больных с двумя коморбидными состояниями дистанция, пройденная за 6 минут, оказалась значимо ниже как в I (р<0,0008), так и во II группе (р<0,004).
Таблица 2
Динамика одышки по шкале Борга при выполнении 6-минутного теста
(Ме (Q1-Q3)
Примечание: p - достоверность различий в сравниваемых группах.
Степень одышки, выраженной в баллах, как до начала выполнения теста, так и после окончания ходьбы была различной (табл. 2). Наибольшая ее выраженность в сравнительном аспекте до начала нагрузочного теста имела место у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и ГБ I группы, и у больных II группы, у которых ХОБЛ сочеталась с ГБ и ГБ и ИБС. После окончания ходьбы во всех подгруппах имело место достоверное увеличение одышки. Наибольшая выраженность одышки в баллах отмечена у больных с ХОБЛ, ассоциированной с ГБ и ИБС, как в I, так и во II группе.
Эти факты можно расценивать как свидетельство того, что самый ощутимый вклад в низкие результаты 6-МШТ вносит ассоциация ХОБЛ с ИБС.
Тест 6-минутной ходьбы широко используется в клинической практике у пациентов с ХОБЛ и дистанция, пройденная при этом, по мнению многих исследователей, адекватно отражает способность больного к выполнению физической нагрузки [7, 14]. Как уже было отмечено, разброс индивидуальных величин расстояния, пройденного нашими больными, был достаточно большим, причем это отмечено как у больных I, так и II группы. Но в обеих группах прослеживалась тенденция к уменьшению дистанции при выполнении 6-МШТ по мере утяжеления степени ХОБЛ и при ассоциации ХОБЛ с ГБ. При наличии же двух коморбидных состояний - ГБ и ИБС результаты 6-МШТ были значимо ниже.
У большинства наблюдаемых больных как в I, так и во II группе основными факторами, ограничивающими дистанцию при выполнении 6-МШТ, были одышка и ассоциированная с ней усталость. Следует иметь в виду, что 6-МШТ относится к саморегулируемым, больной сам выбирает темп ходьбы при его выполнении, кроме того, больной имеет возможность отдыхать во время выполнения теста [10]. В ходе его выполнения большинство пациентов не достигают максимального уровня функциональных возможностей, вместо этого они предпочитают избрать удобную им интенсивность физической нагрузки. В нашем исследовании в обеих группах третья часть пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с ИБС и ГБ, при выполнении 6-МШТ осознанно ограничивала темп ходьбы из-за боязни появления ангинозных болей, мотивируя это тем, что в повседневной жизни убыстрение шага приводило к появлению загрудинных болей, нередко требующих приема нитроглицерина. Дистанция, пройденная этими больными, была достаточно низкой и в I группе составила от 252 до 394 м, во II - от 214 до 369 м. Эти данные подтверждают мнение Н. Watz й а1. [15] о том, что в уменьшении физической активности у больных ХОБЛ может иметь значение поведенческий компонент. Это проявляется в том, что пациенты могут избирательно уменьшать свою физическую активность ниже уровня, который доступен им из-за их основного легочного заболевания. В нашем исследовании этот компонент был обусловлен наличием у больных ИБС.
С.О. Cote et а1. [8], закончив большое исследование (включено 1379 больных с разной степенью тяжести ХОБЛ), пришли к выводу, что дистанция менее 360 метров, пройденная при выполнении 6-МШТ, ассоциирована с высокой смертностью и должна всегда расцениваться, как ненормальная. Анализ индивидуальных величин 6-МШТ у наших больных показал, что дистанцию менее 360 метров в I группе прошли четвертая часть (7 человек), а во II группе
- более половины (16 человек) пациентов. Подавляющее число из них имели коморбидные состояния.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дистанция, пройденная больными при выполнении 6-МШТ,
обусловлена не только тяжестью ХОБЛ и связанной с ней одышкой и быстро наступающей усталостью, но и наличием у них таких коморбидных состояний, как ИБС и ГБ. Наиболее неблагоприятна в плане снижения толерантности к физической активности у больных ассоциация ХОБЛ с ИБС и ГБ. Наличие этих коморбидных состояний является важным фактором функциональных возможностей больных ХОБЛ.
THE INFLUENCE OF COMORBIDITY CONDITION ON PHYSICAL EXERCISES TOLERANCE IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE L.I. Volkova, A.V. Timofeeva Siberian Medical State University Abstract. We determined the ability to tolerate physical exercise loading in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The loading was measured by the distance walked during 6 minute step test. The ability to tolerate physical exercises is determined not only by the severity of the main disease but also by comorbidity conditions, such as ischemic heart disease and hypertension.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, 6 minutes step test, comorbodoty, ischemic heart disease, hypertension.
Литература
1. Авдеев С.Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации как системное заболевание // Пульмонология. - 2008. - № 1. -
С. 5-12.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под редакцией А.Г. Чучалина. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. - 142 с.
3. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Маркова А.В. и др. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких // Терапевт. архив. - 2008. - № 3.
- С. 20-23.
4. Чикина С.Ю. Принципы оценки одышки в практике пульмонолога //
Пульмонология и аллергология. - 2006. -№ 2. - С. 24-30.
5. Чучалин А.Г. ХОБЛ и сопутствующие заболевания //
Пульмонология. - 2008. - № 2. - С. 5-14.
6. Barnes P., Celli R. Systemic manifestations and comorbidities of COPD// Eur. Respir. J. - 2009. - Vol. 33. - P. 1165-1185.
7. Casanova C., Cote C.G., Marin G.M. et al. The 6-minute walking distance: long-term follow up in patients with COPD // Eur. Respir. J. - 2007.
- Vol. 29 - P. 535-540.
8. Cote C.G., Pinto-Plata V., Kasprzyk K. et al. The 6-min walk distance, peak oxygen uptake and mortality in COPD // Chest - 2007.- Vol. 132. - P. 1778-1785.
9. Cote C.G., Casanova C., Marin J.M. et al. Validation and comparison of reference equations for the 6-min walk distance test // Eur. Respir. J. - 2008. -Vol. 31. - P. 571-578.
10. Crapo R., Casaburi R., Coates A. et al. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test // Am. J. Respir Crit Car Med. - 2002. - Vol. 166. -P. 111-117.
11. Fabbri L., F. Luppi F., B. Beghe B. et al. Complex chronic comorbidities of COPD // Eur. Respir. J. - 2008 - Vol. 31. - P. 204-212.
12. Mannino D.M., Thorn D., Swensen A. et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD // Eur. Respir. J. -2008. - Vol. 32. - Р. 962-969.
13. Sin D.D., Anthonisen N.R., Soriano J.B. et al. Mortality in COPD: role of comorbidities // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 28. - P. 1245-1257.
14. Turner S., Eastwood P., Cecins N., Hillman D., Jenkins S. Physiologic Responses to Incremental and Self-Paced Exercise in COPD // Chest - 2004. -Vol. 126. - P. 766-773.
15. Watz H., Waschki B., Meyer T. et al. Physical activity in patients with COPD // Eur. Respir. J. - 2009 - Vol. 33. - P. 262-272.
