CC BY
24ОРТОПЕДИЯ
- —¡|S|»V|
влияние коморбидности на выбор тактики лечения
пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
А. в. Алабут, в. Д. Сикилинда; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Современная медицина с ее принципами и подходами к диагностике заболеваний и лечению пациентов основывается на опыте великих русских врачей предыдущих столетий. М. Я. Мудров в 1820 году сказал: «Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы» (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.). Именно в таком подходе нуждаются пациенты с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз относят к заболеваниям, ассоциированным не только с возрастом, но и с высоким уровнем коморбидности, причем установлено, что пациенты с остеоартрозом имеют более высокий риск развития комор-бидных состояний, чем пациенты, им не страдающие [10, 11]. По мнению Г. Н. Романова и Э. В. Руден-ко (2011), изучение коморбидности должно быть приоритетным направлением при планировании рационального использования ресурсов здравоохранения. По данным Medicare, около 80% всех затрат здравоохранения в США приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет с наличием четырех и более хронических заболеваний [8, 15].
Понятие коморбидности (comorbidity, от лат. со — вместе, morbus — болезнь) впервые предложил в 1970 году A. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, особенно в области клинической эпидемиологии. Он вкладывал в этот
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возрастной Всего Женщины Мужчины
период Абс. % Абс. % Абс. %
Юношеский период 1 0,49 0 0,00 1 2,08
Первый зрелый 9 4,41 7 4,49 2 4,17
Второй зрелый 73 35,78 49 31,41 24 50,00
Пожилой 114 55,88 96 61,54 18 37,50
Старческий 7 3,44 4 2,56 3 6,25
Всего 204 100 156 100 48 100
термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него.
На протяжении последних нескольких лет сотрудники кафедры травматологии и ортопедии занимаются изучением коморбидности у ортопедических больных. Целью исследования явился анализ сопутствующих заболеваний 204 пациентов Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, расчет индекса коморбид-ности Чарлсона, а также разработка тактики ведения больных при эндо-протезировании коленного сустава.
В период с 2003 по 2012 годы 204 пациентам было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава. Двухстороннее протезирование было выполнено 40 пациентам (19,61%), эндопротезирование правого коленного сустава — 87 пациентам (42,65%), левого — 74 пациентам (36,27%). Среди всех пациентов 76,47% составили женщины, 23,53% — мужчины. Возрастной диапазон — от 19 до 82 лет, средний возраст — 61,55 года, средний возраст женщин — 61,83 года, средний возраст мужчин — 60,48 года. Пациенты пожилого и старческого возраста составили большинство в структуре больных — 59,31% (табл. 1). При анализе сопутствующих заболеваний
25%
25,0%
20%
15% 14,71%
10%
5% 4,90%
0
0 1
11,76%
3,92%
0,98% 0,98%
2 3 4 5 6 7
Рис. 1. Распределение количества сопутствующих заболеваний у пациентов.
www.akvarel2002.ru
8
только у 10 пациентов (4,9%) «первого и второго зрелого возраста» не было выявлено сопутствующей патологии.
У 30 больных (14,71%) было выявлено одно сопутствующее заболевание. Три и более заболевания были диагностированы у 113 пациентов (55,39%): 3 заболевания имели 38 больных (18,63%), 4 заболевания — 39 больных (19,12%), 5 сопутствующих заболеваний — 24 больных (11,76%), 6 заболеваний — 8 больных (3,92%). По 2 пациента (0,98%) имели 7 и 8 заболеваний. Данные представлены на рисунке 1.
На рисунке 2 представлено распределение больных в процентах по количеству сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста. При анализе встречаемости сопутствующих заболеваний у больных, перенесших впоследствии эндопро-тезирование коленных суставов, доминировала кардиоваскулярная патология — артериальная гипер-тензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. АГ преимущественно 11—111 степени была выявлена нами у 161 больного (78,92%). Среди пациентов с АГ у 9 (4,4%) в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). ИБС страдали 65 пациентов (31,86%). Сочетание ИБС и АГ отмечено у 59 пациентов (28,92%), то есть практически каждый третий пациент одновременно страдал ИБС и АГ.
Кроме стенокардии, у 15 больных (7,35%) диагностированы тяжелые формы ИБС: у 5 (2,45%) в анамнезе был инфаркт миокарда (ИМ), у 7 (3,43%) — нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. По данным Фремингемского исследования, частота фибрилляции предсердий возрастает с 2—4% у лиц старше 60 лет до 10% у лиц старше 65 лет. В нашем исследовании все пациенты находились в возрасте старше 65 лет, и на фоне медикаментозной терапии фибрилляция предсердий переводилась в нормоси-столию. При аритмиях эффективность противоаритмических препаратов достигает лишь 50—70% [9]. В связи с этим у ряда больных не корректирующаяся медикаментами фибрилляция предсердий была поводом для отказа от оперативного лечения. У 65 больных (31,86%) был установлен диагноз «хроническая сердечная недостаточность 1 функционального класса» (ХСН I ФК), у 5 больных (2,45%) была диагностирована ХСН II ФК.
Предположительно, у больных с гонартрозом увеличение кардио-васкулярной патологии связано
80%
60%
40%
20%
Доля больных в возрастной группе
■ ■ ■ ■
■
до 40 лет 40 — 49 лет 50—59 лет 60 — 69 лет от 70 лет
i
ь
д.
4—5
6—8
более 8
Рис. 2. Распределение больных по количеству сопутствующих заболеваний в зависимости от возраста, %.
с развитием эндотелиальной дисфункции, обусловленной гиперпродукцией медиаторов воспаления при хроническом синовите [5]. При анализе коморбидности прослежена достоверная связь развития сердечно-сосудистых заболеваний в нашей группе больных с возрастом (коэффициент корреляции Я2=0,73), а также с ИБС (Я2=0,96) (рис. 3, 4).
Патология желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе встречалась в 67,64% случаев и была представлена хроническим гастритом, дуоденитом, колитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменной болезнью, стеатогепатозом и хроническим гепатитом. При тотальном эндоскопическом контроле у 88 больных (43,14%) был выявлен эрозивный гастрит. У 16 пациентов (7,84%) имелся язвенный анамнез, у четверых больных (1,96%) была диагностирована острая язва желудка. Высокая частота гастроэнтерологических проблем связана с сочетанием нескольких факторов риска: неконтролируемо длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов в терминальной стадии артроза и ухудшения регенерации слизистых в данной возрастной группе. Наличие у 1/3 пациентов бессимптомного
100%
течения язвенно-эрозивных процессов делает необходимым эндоскопический контроль, особенно на фоне антикоагулянтной терапии [6].
У большого количества пациентов были выявлены эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. У 16 пациентов (7,84%) имелась патология щитовидной железы, у 6 пациентов (2,94%) в анамнезе была тотальная или субтотальная резекция щитовидной железы. Большинство пациентов (97,06%) имели избыточную массу тела или страдали ожирением. У 18 больных (8,82%) был диагностирован сахарный диабет 2 типа (СД2). Проблема сахарного диабета пожилых, с одной стороны, обусловлена феноменом «старения населения» в развитых странах, с другой стороны, именно старшая возрастная группа населения определяет заболеваемость СД2, который обуславливает более 90% всех случаев диабета в популяции [13, 14]. У 12 оперированных нами пациентов (5,88%) СД сочетался с АГ, а у 9 (4,41%) — с АГ и ИБС.
Высокая распространенность кар-диоваскулярной патологии у больных с остеоартрозом при индексе массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и выше определяет важность оценки у них риска сосудистых катастроф. Для определения кардиоваскулярного риска у пациентов с метаболическими нарушениями
до 40 лет 40—49 лет 50—59 лет 60—69 лет от 70 лет
Доля больных с АГ ™ ™ ™ Линейный (Доля больных с АГ)
Рис. 3. Зависимость частоты заболеваемости артериальной гипертензией от возраста.
0
2
3
ОРТОПЕДИЯ
дврач
70% 60%
50% 40%
30% 20% 10%
0
до 40 лет 40—49 лет 50—59 лет 60—69 лет от 70 лет
^^^^ Доля больных с ИБС ™ ™ ™ Линейный (Доля больных с ИБС)
Рис. 4. Зависимость частоты заболеваемости ишемической болезнью сердца от возраста.
Таблица 2
Среднее значение показателей липидограммы в зависимости от типа
гиперлипидемии
Уровень липидов Частота в группе Среднее значение параметров
Холестерин Триглицериды Индекс атерогенности
Норма 10,91% До 5,17 0,15-1,71 2,50-2,65
Гиперлипидемия 11а 53,64% 6,5743 1,23114 3,49
Гиперлипидемия IIb 25,45% 7,0354 2,09769 4,17
доказано прогностическое значение повышения содержания триглицери-дов и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) [4]. В связи с этим проводилось исследование липидного спектра пациентов.
При оценке липидограмм гипер-липидемии встречались у 89,09% больных. В соответствии с классификацией О. Рге^юкэоп (ВОЗ, 1970) у всех пациентов имелась дислипи-демия II типа. Гиперлипидемия 11а
с повышенным содержанием холестерина была выявлена у большинства пациентов - 53,64%. У 25,45% больных диагностировался IIb тип дислипидемии, для которого характерен высокий риск развития сосудистых катастроф (табл. 2).
При исследовании гендерных и возрастных различий уровня холестерина и триглицеридов в крови пациентов удалось установить, что средний уровень искомых показателей у мужчин был выше (табл. 3, 4).
Уровень холестерина увеличивался с возрастом как у мужчин, так и у женщин.
В исследуемой нами группе у 87 пациентов (42,65%) диагностировались изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), соответствующие остеопении или остеопорозу, из них 84 (41,18%) составили женщины. По данным литературы, в возрасте 50 лет остеоартроз диагностируется у каждой десятой женщины, а суммарный риск остеопоротиче-ских переломов для нее составляет 39,7%. Среди женщин старше 80 лет каждая вторая страдает остеоартро-зом и каждая вторая — системным остеопорозом [7]. У 22 пациентов (10,78%) был диагностирован вторичный остеопороз. У 65 пациенток (31,86%) до операции был выявлен постменопаузальный остеопороз, из них 21 пациентка (10,29%) имела раннюю менопаузу хирургического или гормонального генеза.
При анализе взаимосвязи ИМТ, возраста, состояния костной ткани всех пациенток с постменопаузаль-ным остеопорозом и гонартрозом раздели на 3 группы: 1 группа — пациентки с длительностью менопаузы до 15 лет, 2 группа — от 15 до 20 лет, 3 группа — более 20 лет. Было выявлено, что во всех трех группах средний возраст менопаузы был ниже, чем в популяции. Вероятно это связано с тем, что дефицит эстрогенов является общим фактором, предрасполагающим к развитию как остео-артроза, так и остеопороза. По данным В. В. Поворознюка [7], средний возраст менопаузы в популяции
Таблица 3
Зависимость среднего уровня холестерина от пола и возраста
Возраст, лет Всего больных, % Средний уровень ХС Женщины, % Средний уровень ХС Мужчины, % Средний уровень ХС
До 50 5,45 6,37 6,98 6,37 0
50-59 25,45 6,41 25,58 6,30 25 6,80
60-69 36,36 6,57 32,56 6,48 50 6,79
От 70 32,73 6,50 34,88 6,39 25 7,01
Таблица 4
Зависимость среднего уровня триглицеридов от пола и возраста
Возраст, лет Всего больных, % Средний уровеньТГ Женщины, % Средний уровеньТГ Мужчины, % Средний уровеньТГ
До 50 5,45 1,32 6,98 1,32 0
50-59 25,45 1,19 25,58 1,17 25 1,27
60-69 36,36 1,50 32,56 1,52 50 1,47
От 70 32,73 1,67 34,88 1,53 25 2,37
Таблица 5
Показатели состояния костной ткани у женщин в зависимости от ИМТ и длительности менопаузы
до хирургического лечения
Основные показатели Длительность менопаузы
До 15 лет 15-20 лет Свыше 20 лет
Количество пациенток 8 26 31
Средний возраст 53,50 65,23 70,96
ИМТ, усл. ед. 33,02 32,66 30,38
Возраст менопаузы 42,88 48,08 47,00
Длительность менопаузы 10,38 17,19 23,90
МПКТ, Т max, усл. ед. L2-L4 -2,10 -2,90 -3,20
проксимальный отдел бедра (total) -1,68 -1,81 -2,60
Кальций общий в сыворотке, моль/л 2,34±0,10 2,34±0,12 2,36±0,08
Кальций ионизированный в сыворотке, моль/л 1,10±0,07 1,08±0,03 1,23±0,03
Фосфор неорганический в сыворотке, моль/л 1,08±0,17 1,11±0,18 1,20±0,24
Креатинин мочи, моль/л 14,71±0,09 13,9±0,13 10,84±0,26
наиболее низкий в Австралии и Пакистане — 47 лет, наибольший в США — 51,3 года. В России средний возраст менопаузы — 48—50 лет. С увеличением длительности пост-менопаузального периода уменьшалась прочность костной ткани. Интересно, что в группах одновременно с увеличением среднего значения постменопаузального периода (10,38 лет; 17,19 лет; 23,9 лет), снижался Т-критерий (-1,68; -1,81; -2,6) и соответственно уменьшалось среднее значение ИМТ (33,02; 32,66 и 30,38) (табл. 5).
Поворознюк В. В. с соавт. (2004) в своем исследовании подтвердили, что у больных с прогрессированием стадии гонартроза ухудшаются и показатели структурно-функционального состояния костной ткани. Одной из причин увеличения скорости
потери костной массы у больных с остеоартрозом может быть гиперпродукция медиаторов воспаления, регулирующих ремоделирование костной ткани [2, 3, 12].
По результатам клинического и ультразвукового исследования у 92 пациентов (45,1%) диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей. При анализе встречаемости варикозной болезни в различных возрастных группах достоверно (Я2=0,9165) установлено, что с возрастом количество больных варикозной болезнью увеличивалось (табл. 6). Частота варикозной болезни среди мужчин составила 18,75%, среди женщин — 53,21%. Частота встречаемости варикозной болезни среди женщин также увеличивалась с возрастом (Я2=0,9665), в группе больных старше 70 лет достигала 85,71%.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 1 степени встречалась у 20,5% больных, ХВН 2 степени выявлена у 66,3%, ХВН 3 степени — у 13,04% больных.
Проведенный анализ сопутствующих заболеваний пациентов Южного федерального округа позволил рассчитать для каждого пациента индекс коморбидности Чарлсона. Среднее значение составило 2,65 баллов, мода и медиана — 3±1,27, диапазон индекса Чарлсона составил 0—7 баллов.
Распределение больных по возрасту и индексу коморбидности Чарлсона представлено на рисунке 5. Индекс коморбидности 0 баллов был отмечен у 12 больных (5,88%); средний возраст пациентов составил 37,4±11,2 года. Пациенты в возрасте до 50 лет имели наименьшее
Таблица 6
Распределение больных варикозной болезнью по возрасту
Возрастная группа До 40 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет От 70 лет Всего
Количество всех больных 8 17 58 82 39 204
Количество больных варикозной болезнью 0 4 26 35 27 92
Доля больных в возрастной группе, % 0 23,53 44,83 42,68 69,23 45,10
Количество женщин в возрастной группе 4 16 42 66 28 156
Количество женщин с варикозной болезнью в возрастной группе 0 4 20 35 24 83
Доля женщин с варикозной болезнью во всей возрастной группе, % 0 25,00 47,62 53,03 85,71 53,21
Количество мужчин в возрастной группе 4 1 16 16 11 48
Количество мужчин с варикозной болезнью в возрастной группе 0 0 6 0 3 9
Доля мужчин с варикозной болезнью во всей возрастной группе, % 0 0 37,50 0 27,27 18,75
ОРТОПЕДИЯ
- —¡|Е|»Л1|
количество сопутствующих заболеваний. Индекс коморбидности 1 балл имели 24 пациента (11,76%), у 17 пациентов (8,33%) в возрасте от 50 до 59 лет индекс коморбидности в 1 балл был обусловлен только возрастом. Индекс коморбидности 2 балла имели 35 больных (17,16%), из них по возрасту — 11 человек (5,39%).
Наиболее тяжелая по сопутствующей патологии оказалась группа больных в возрасте от 60 до 69 лет. В этой возрастной группе индекс коморбидности 2 балла имели 11 пациентов (12,64%), 3 балла — 39 (44,83%), 4 балла — 28 (32,18%), 5 баллов — 4 (4,6%), 6 баллов — 2 (2,3%), 7 баллов — 3 больных (3,45%). Индекс ко-морбидности 3 балла был выявлен у 73 пациентов (35,78%). В возрастной группе от 70 до 79 лет индекс комор-бидности 3 балла был у 23 больных (57,5%), 4 балла — у 15 (37,5%), 5 и 6 баллов имели по 1 пациенту (2,5%). Индекс коморбидности 4 балла имели 46 больных (22,55%). В возрастной группе старше 80 лет 5 баллов имели 2 больных. Индекс коморбидно-сти 5 баллов выявлен у 8 пациентов (3,92%), 6 и 7 баллов набрали по трое больных (1,47%).
В группах больных от 70 до 79 лет и старше 80 лет количество сопутствующих заболеваний было меньше в сравнении с возрастной группой с 60 до 69 лет. Вероятнее всего это обусловлено тем, что пациенты с высоким индексом коморбидности имеют низкий процент выживаемости, следовательно, только соматически сохранные пациенты доживали до старческого возраста и были допущены нами к эндопротезированию коленного сустава.
Непосредственно перед операцией проводилась оценка степени тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ЛБА). Большая часть пациентов (54,78%) имела
100% 80%
0
2
3
4
5
6
7
■ до 49 л. ■ 50-59 л. ■ 60-69 л. ■ 70-79 л. □ от 80 л. Рис. 5. Распределение больных по возрасту и индексу коморбидности Чарлсона.
2 степень тяжести состояния по ASA, 38,22% больных имели 3 степень тяжести по ASA. Из 13 больных 11 пациентов с анестезиологическим риском ASA 1 находились в юношеском, первом и втором зрелом возрасте. Пациенты с высоким риском ASA 4 не оперировались, если после подготовки не удавалось снизить риск до ASA 3. Распределение больных по степени анестезиологического риска, полу и возрасту представлено в таблице 7. Доля больных старческого возраста увеличивается с утяжелением состояния от ASA 1 к ASA 3 с достоверностью R2=0,9643. Также в группе высокого риска ASA 3 доля больных увеличивается с возрастом с достоверностью R2=0,9821.
Выбор метода анестезии у каждого пациента осуществлялся с учетом комплексной оценки функциональных возможностей кардио-респираторной системы (ЭКГ, УЗИ сердца, ФВД, исследование коронарного резерва нагрузочными пробами при необходимости) совместно с кардиологом, исследования гомеостаза (свертывающей и противосвертыва-ющей систем), ФГДС для выявления и профилактики гастродуоденаль-ных осложнений, частых на фоне
приема НПВС, контроля биохимического профиля.
Нами был разработан алгоритм выбора тактики лечения пациентов в зависимости от индекса Чарлсона и степени тяжести по классификации ASA объективного статуса больного (рис. 6). Алгоритм предусматривает оценку степени тяжести больного по ASA и значение индекса коморбид-ности Чарлсона.
При сочетании 4 степени по ASA с высоким индексом коморбидности (выше 7) пациенту предлагали продолжать консервативное лечение. При индексе коморбидности 5—7 и 3 степени тяжести по ASA больной госпитализировался в профильное отделение с целью подготовки к оперативному вмешательству. При индексе Чарлсона до 4 и ASA 1 или 2 противопоказаний к оперативному вмешательству, как правило, не выявляли.
ВЫВОДЫ
Таким образом, средний возраст больных, подвергшихся эндопротези-рованию коленного сустава, составлял 61,55 года, и у 95,1% больных при обследовании была выявлена сопутствующая патология. Первое место по распространенности в структуре
Таблица 7
Распределение больных по степени анестезиологического риска и возрасту
Возрастной ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Всего
период абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Юношеский
Первый зрелый
Второй зрелый
Пожилой
Старческий
Всего
16
0
22,22 11,43 3,67 14,29 7,84
42
62
113
0
77,78 57,14 54,13 28,57 55,39
23
47
74
0 0
31,43 41,28 57,14 36,28
0 0 0 0,92 0 0,49
73
114
100 100 100 100 100
www.akvarel2002.ru
0
0
0
2
7
0
0
9
8
0
4
2
4
0
7
Предоперационное обследование
сопутствующих заболеваний занимают кардиоваскулярная патология (у 79,98% больных) и дислипидемии (у 89,09%), частота АГ и ИБС при го-нартрозе увеличивается с возрастом. Второе место в структуре сопутствующих заболеваний составляет патология желудочно-кишечного тракта (67,64%), на третьем месте — варикозная болезнь нижних конечностей (45,1%); частота заболевания увеличивается с возрастом. Повышенный индекс массы тела выявлен у 97,06% больных с гонартрозом, у 42,65% больных диагностировано снижение минеральной плотности костной ткани.
Проведенный анализ сопутствующих заболеваний пациентов Южного федерального округа позволил рассчитать для каждого пациента индекс коморбидности Чарлсона; среднее его значение составило 2,65 балла. В зависимости от индекса Чарлсона и степени тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA) разработан алгоритм выбора тактики лечения пациентов с гонартрозом.
Индекс коморбидности Чарлсона выше 7
Индекс коморбидности Чарлсона 5-7
Индекс коморбидности Чарлсона 4 и ниже
Коррекция соматического статуса у смежных
специалистов перед оперативным вмешательством
Оперативное вмешательство не противопоказано
Рис. 6. Алгоритм выбора метода лечения пациентов в зависимости от индекса Чарлсона и степени тяжести по ASA.
литература
1. Алабут А. В., Сикилинда В. Д., Дударев И. В. и др. Распространенность сопутствующих заболеваний у больных, перенесших эн-допротезирование коленных суставов // Особенности оказания квалифицированной помощи пациентам при лечении повреждений и заболеваний суставов в условиях травматологического пункта и стационара / Науч. ред. В. Д. Сикилинда. — Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2012. — С. 30—34.
2. Алексеева Л. И., Зайцева Е. М. Субхондральная кость при остеоартрозе: новые возможности терапии // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12.
3. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6. — №2. — С. 96—99.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Руководство для врачей. — М., 2004.
5. Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеоартроз. — 2003. — 448 с.
6. Насонов Е. Л. НПВП: новые аспекты применения в ревматологии // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — №23. — С. 1280—1284.
7. Поворознюк В. В., Григорьева Н. В. Менопауза и костно-мышечная система. — Киев, 2004. — 512 с.
8. Романов Г. Н., Руденко Э. В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остео-порозом и низкотравматическими переломами // Медицина. — 2011. — №4. — С. 8—13.
9. Яковенко Т. В., Шубик Ю. В., Костюк Г. П., Крятова Т. В. Качество жизни пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и влияние на него лечения нозогенных психических реакций // Вестник аритмологии. — 2008. — №51. — С. 36—39.
10. Caporali R., Cimmino M. A., Sarzi-Puttini P. et al. Comorbid conditions in the AMlCA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists // Semin. Arthritis Rheum. — 2005. — 35 (1 Suppl. 1). — P. 31—37.
11. Kadam U. T., Jordan K., Craft P. R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63. — P. 408—414.
12. Teitelbaum S. L. Bone resorption by osteoclasts // Science. — 2000. — Vol. 289. — P. 147—148.
13. Teuscher A. U., Reinli K., Teuscher A. Glycaemia and insulinaemia in elderly European subjects (70—75 years) // Diabet. Med. — 2001. — Vol. 18. — P. 150—153.
14. Winer N., Sowers J. R. Epidemiology of diabetes // J. Clin. Pharmacol. — 2004. — Vol. 44. — P. 397—405.
15. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly // Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — №20. — P. 2269—2276.
8 апреля 2016 года в г. Таганроге состоится Межрегиональная конференция ортопедов-травматологов с
международным участием
«современные технологии хирургии и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата»
Правление общества ортопедов-травматологов приглашает Вас принять участие в работе конференции. Будут представлены доклады по оперативному лечению, периоперационному ведению и реабилитации больных травматологического и ортопедического профиля.
Оргкомитет конференции, тел.: +7 (918) 558-5182, +7 (918) 558-3067, +7 (903) 433-2854
Электронная почта: alabut@mail.ru, V.Sikilinda@yandex.ru, titarenco.s@mail.ru
Конференция состоится по адресу: г. Таганрог, Б. Проспект, 16, МБУЗ «ГБ СМП», конференц-зал. Регистрация участников с 9.00.
