CC BY
26
УДК 615.009.614:616:12-036.21
В.Н. Тумак, Г.В. Гвак
ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ДИНАМИКУ СТРЕСС-ГОРМОНОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Обезболивание методом длительной морфинно-наропиновой эпидуральной аналгезии значительно эффективнее, чем. внутривенное обезболивание наркотическими, анальгетиками, обладает, стресс-лимитирующим эффектом., оказывает, коррегирующее влияние на динамику стресс-гормонов, и. оказывает положительное действие на метаболизм, и. клиническое течение инфаркта миокарда. Ключевые слова: инфаркт миокарда, обезболивание, стресс-гормоны
INFLUENCE OF COMBINED EPIDURAL ANALGESIA ON THE DYNAMICS OF STRESS-HORMONES IN PATIENTS WITH CARDIAC INFARCTION
V.N. Tumak, G.V. Gvak
Irkutsk State Institute of Physicians’ Training, Irkutsk
Long-term, morphine-naropin epidural analgesia is more effective than intravenous method and makes a correcting impact on dynamics of stress-hormones and positive influence on metabolism, and. clinical course of cardiac infarction.
Key words: cardiac infarction, analgesia, stress-hormones
В развитии эмоционально-болевого стресса (ЭБС) у больных инфарктом миокарда (ИМ) важную роль играет активация гипоталамо-гипофизар-но-адреналовая системы, что сопровождается выбросом катехоламинов и глюкокортикоидов [6, 7]. Катехоламины создают неблагоприятные гемоди-намические условия для ишемизированного миокарда в первые часы развития острой коронарной недостаточности, обладают кардиотоксическим эффектом, тем самым способствуют увеличению очага некроза [1, 2, 15]. Глюкокортикоиды играют решающую роль в завершении ответа на стресс, обладая катаболическим действием [4, 7]. В последние годы для оценки степени антиноцицептивной защиты выделена пролактинэргическая, которая обладает антистрессорным эффектом [5, 8].
Общеизвестно, что проблема обезболивания ИМ является актуальной и в настоящее время. В последние годы с целью достижения эффективного обезболивания ИМ, в практику неотложной кардиологии внедряется регионарное обезболивание. С помощью торакальной эпидуральной анал-гезии наркотическими аналгетиками и местными анестетиками достигается эффективное обезболивание, лечебный эффект [9, 10, 16]. Вместе с тем в этих работах эффективность эпидуральной анал-гезии изучалась только на основании оценки клинических проявлений болевого синдрома, не исследовалась степень антиноцицептивной защиты на основании изучения стресс-гормонов и стресс-лимитирующих систем.
Целью настоящей работы явилось оценить степень антиноцицептивной защиты длительной мор-финно-наропиновой эпидуральной аналгезии у
больных инфарктом миокарда на основании изучения динамики стресс-гормонов и состояния про-лактиновой стресс-лимитирующей системы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для оценки степени ноцицептивной защиты различных методов обезболивания, определяли кортизол, пролактин, инсулин и соматотропный гормон (СТГ) радиоимунным методом, используя отечественные наборы при поступлении, после обезболивания, на 2, 3, 5 и 10 сутки ИМ.
В обеих группах больных назначалось общепринятое лечение. При обработке полученных данных использовали методы описательной и сравнительной статистики. Математический анализ проводили с использованием программы Excel-2002 («Microsoft corp.», США) и пакета программ «Statis-tica for Windows», version 6.0 («Statsoft», США). При сравнении качественных показателей в группах использовали критерий %2 и точный метод Фишера. Значимыми считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении наблюдался выраженный болевой синдром у всех обследованных больных, который по оцениваемым параметрам (характер, выраженность, распространенность) значительно не различался между основной группой и группой сравнения. Введение эпидурально морфина и на-ропина привело через 15 — 30 минут к полному купированию болевого синдрома у всех больных.
У больных группы сравнения после внутривенного введения морфина в дозе 10 мг ангинозный
статус купировался только в 30 % случаев. У 11 больных (36,6 %) сохранялся болевой синдром до 12 часов от поступления, несмотря на неоднократное введение (3 — 5 раз) наркотических средств. На протяжении первых трех суток острого периода заболевания, боли на фоне традиционного обезболивания рецидивировали в 46,6 % случаев. Тогда, как у больных с пролонгированной наропиро-вой эпидуральной аналгезией рецидивировали незначительные болезненные ощущения у 3 больных (11,1 %) основной группы.
Результаты, отражающие динамику изменения концентрации кортизола в крови на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представлены в таблице 1. Как показывают эти данные, эпиду-ральное обезболивание уже через 2 часа, по сравнению с традиционным обезболиванием, приводит к достоверному снижению содержания в плазме крови кортизола на 25,45 (р < 0,01), что свидетельствует о быстром снижении реактивности эмоциональноболевого стресса (норма 508,5 ± 86,1 нмоль/л). У больных группы сравнения, значительное снижение уровня кортизола наблюдалось только на вторые сутки острого периода ИМ. Пролонгированная методика ЭА в первые трое суток способствовала сохранению более низкого уровня концентрации кортизола, по сравнению с обезболиванием по требованию, в среднем на 24,7 %.
На основании работ В.В. Малышева и соавт. (1988), пролактин обладает антистрессорным эффектом, что позволило авторам выделить естественную пролактинергическую стресс-лимити-рующую систему организма. Стресс-лимитирую-щее действие пролактина обусловлено прямым или опосредованным метаболическим действием на все виды тканей. Он обладает способностью повышать в клетках содержание ДНК, РНК, активность фосфатаз, ускоряет синтез белка и т.д. [5, 8]. Кроме того, пролактин увеличивает количество гликогена, уменьшает потребление кислорода, т.е. оказывает цитопротекторный эффект, повышая резистентность клеток к гипоксии [12].
Результаты наших исследований доказывают стресс-лимитирующий эффект длительной морфин-но-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде ИМ. При поступлении выраженный эмоционально-болевой стресс, сопровождается значительным повышением концентрации про-лактина в крови (в норме 435,8 ± 32,5 мк/МЕ/мл), который при поступлении у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием составил 1135,2 ±89,1 и 1108,6 ± 72,6 мкМЕ/мл. На фоне эффективного и длительного эпидурального обезболивания, обладающего симпатолитическим действием, наблюдалось значительное снижение концентрации пролактина после обезболивания и последующие сутки, по сравнению с больными, которым неоднократно с целью обезболивания вводились наркотические средства. На высоте обезболивающиего эффекта и в последующие сутки по сравнению с группой сравнения, происходило, достоверное снижение концентрации пролактина на 32,7 — 35,9 %.
В реализации механизмов стресс-реакции у больных ИМ важную роль играют метаболические эффекты инсулина, соматотропного гормона (СТГ). При стрессе эти гормоны обладают анаболическим действием. Инсулин регулирует уровень глюкозы в крови, поддерживает утилизацию глюкозы в большинстве тканей, особенно в печени, мышцах и в жировой ткани. Механизмы этого явления обусловлены непосредственным влиянием инсулина на синтез протеинов, липидов, сахаридов и нуклеиновых кислот.
Соматотропный гормон, в отличие от инсулина, способствует сохранению положительного азотистого баланса, снижению уровня азота и мочевины в крови, ускоряет транспорт аминокислот через клеточную мембрану, понижает экскрецию натрия и калия [12]. В эксперименте при развитии ИМ эти гормоны способствуют ускорению репа-ративных процессов в миокарде [12].
Из данных представленных в таблице 2 видно, что купирование ЭБС с помощью комбинированной ЭА способствовало уже через 2 часа увеличению СТГ в 1,7 раз от исходного уровня. Значительное повышение СТГ у больных основной группы сохранялось на протяжении первых 2-е суток эпидуральной аналгезии, при этом происходило одновременное снижение содержания кортизола (см. табл. 1) в плазме крови на 29,2 % (р < 0,001), что свидетельствует об эффективной антиноци-цептивной защите и стресс-лимитирующем эффекте эпидурального обезболивания по сравнению с традиционным. У больных основной группы отмечалась отчетливая тенденция к увеличению концентрации инсулина (на 21,1—24,5 %, р < 0,05) в первые сутки заболевания по сравнению с больными группы сравнения, где в большинстве случаев рецидивировал болевой синдром.
На 10 сутки ИМ достоверных различий в концентрации инсулина, СТГ, кортизола и пролакти-на у больных группы сравнения и основной групп не отмечалось.
В целом, можно сделать вывод, что обезболивание методом длительной морфинно-наропино-вой эпидуральной аналгезии значительно эффективнее, чем внутривенное обезболивание наркотическими анальгетиками, обладает стресс-лими-тирующим эффектом, оказывает коррегирующее влияние на динамику стресс-гормонов, что оказывает положительное действие на метаболизм и клиническое течение инфаркта миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голиков А.П. Боль и обезболивание в неотложной кардиологии / А.П. Голиков // Тер. арх.
- 1994. - № 10. - С. 6-11.
2. Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. - Л.: Медицина, 1990. - 334 с.
3. Данилявичюс Ю.С. Гормональные воздействия на уменьшение размеров зоны некроза и репаративные процессы в сердце при экспериментальном инфаркте: Дис. ... докт. мед. наук. - Каунас, 1981.
Клиническая медицина
(О
©
Таблица 1
Динамика изменения содержания в крови кортизола, пролактина у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)
Показатель Традиционное обезболивание (п = 30) Эпидуральное обезболивание (п = 27)
Этапы исследования Этапы исследования
до обезб. после обезб. 1 -е сутки 2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки до обезб. после обезб. 1 -е сутки 2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки
Группы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Кортизол, нмоль/л 872,3 ±23,9 Рі-8 > 0,05 850,7 ±27,1 Рі_2 > 0,05 Рз9< 0,001 824,9 ±21,0 Різ >0,05 Раю < 0,001 813,8±29,8 Рі4<0,05 Рф-11 ^ 0,001 8012 ±24,5 Рі5<0,05 Р512 < 0,001 741,9 ±33,9 Ріе < 0,001 Рлз < 0,001 519,4± 32,1 Рі7 < 0,001 Ря4>0,05 892,8 ±27,4 666,5 ±33,0 Реэ < 0,001 632,8 ±28,5 Рею < 0,001 627,7 ±17,0 Рв-11< 0,001 607,6±23,8 Р&12 < 0,001 553,8 ±29,6 Рїіз < 0,001 501,8 ±33,5 Ря4 < 0,001
Пролактин, МкЕд/мл. 1138±89,1 Рі-8>0,05 980,6 ±83,8 Рі_2 > 0,05 Р29<0,05 976,1 ±86,2 Різ >0,05 Рясг0,05 934,5 ±84,7 Рі4>0,05 Рмі0,05 893,6± 72,4 Рі5<0,05 р&12<0,01 804,3 ±63,6 Рі-6 < 0,05 Реіз<0,01 690,4±42,5 Рі_7 > 0,05 Ри4>0,05 1115 ± 80,6 704,6 ±65,1 Рве <0,01 680,2 ±51,4 Рэ-ю < 0,01 624,6 ±49,8 Р8-11 <0,001 597,5±542 Рв-12 < 0,001 561,7 ±50,5 Раїз < 0,001 635,4 ±49,1 Рм4 < 0,001
Примечание: р - достоверность между группами. Референтные значения: кортизол - 508,5 ± 86,0 кмоль/л; пролактин - 436,8 ± 32,5 МкЕд/мл.
Таблица 2
Динамика изменения содержания в крови инсулина и соматотропного гормона у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)
Показатель Традиционное обезболивание (п=30) Эпидуральное обезболивание (п=27)
Этапы исследования Этапы исследования
до обезб. после обезб. 1 -е сутки 2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки до обезб. после обезб. 1 -е сутки 2-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки
Группы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Инсулин, мкЕД/мл. 26,7 ± 1,5 р^в > 0,05 27,4 ± 1,3 Рі_2 > 0,05 Р2-9 < 0,05 25,4 ±1,4 Рч-з > 0,05 Рз-ю < 0,05 25,8 ±0,9 Рі-4 > 0,05 Р4-11 < 0,05 26,1 ± 1,1 р,_5 > 0,05 Р5-12 < 0,05 26,2 ± 1,2 р,.6 > 0,05 Рб-13 < 0,05 27,1 ±1,6 Рі_7 > 0,05 Р7-14 > 0,05 26,8 ±1,7 27,8 ± 1,5 Р8-9 > 0,05 30,2 ±1,7 Р8-Ю < 0,05 32,1 ±2,4 р8-іі < 0,05 31,7 ±2,2 р8-і2 < 0,05 32,8 ±2,5 Ряз < 0,05 27,2 ±1,7 Рв-14 < 0,05
Соматотропный гормон, нг/л 1,5 ± 0,1 Р-І-8 =■ 0,05 1,6 ±0,2 Рі_2 > 0,05 Р2-9 < 0,001 1,3 ±0,1 Рі-з * 0,05 Рз-ю<0,001 1,1 ±0,2 Рі-4 > 0,05 Р4-11<0,001 1,0 ±0,1 Р1-5 < 0,01 Р5-12<0,001 0,9 ±0,1 Р1-6 < 0,01 Рб-1 з<0,001 0,9 ±0,1 Р1-7 < 0,01 р7.14 > 0,05 1,4 ± 0,1 2,4 ±0,2 Р8-9 < 0,001 2,4 ±0,2 Р8-ю<0,001 2,1 ±0,1 Р8-11 < 0,01 1,5 ±0,1 Рв-12 > 0,05 1,2 ±0,1 Ряз < 0,05 1,0 ± 0,1 Р8-14<0,001
Примечание: р - достоверность между группами. Референтные значения: инсулин - 18,5 ± 0,7 мкЕд/мл, соматотропный гормон - 0,9 ± 0,02 нг/л.
БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2006, № 6 (52)
4. Дзизинский А.А. Влияние пролонгированной морфинной эпидуральной аналгезии на клиническое течение и величину зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда / А.А. Дзизинский, В.Н. Тумак // Тер. арх. — 1991. — № 12. —
С. 35-37.
5. Изатуллин В.Г. Пролактин в механизмах формирования воспалительно-репаративных процессов при экспериментальных состояниях: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. — Иркутск, 2000. — 37 с.
6. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактчес-кой кардиологии / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшеннико-ва. — М., 1989. — 72 с.
7. Меерсон Ф.З. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь / Ф.З. Меерсон // Кардиология. — Часть II. — 1993.
— № 5. — С. 39 — 64.
8. Малышев В.В. Антистрессовый эффект про-лактина / В.В. Малышев, В.С. Стрижков // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1988. — № 1.
— С. 31—34.
9. Мороз В.В. Высокая грудная эпидуральная анальгезия в комплексном интенсивном лечении острого коронарного синдрома / В.В. Мороз, Ю.В. Никифоров, Д.Ю. Спирочкин // Анестезиол. и реаниматол. — 2004. — № 6. — С. 53 — 58.
10. Мороз В.В. Применение высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом / В.В. Мороз, Ю.В. Никифоров, Д.Ю. Спирочкин // Анестези-ол. и реаниматол. — 2005. — № 6. — С. 42 — 46.
11. Фомина И.Г. Неотложная кардиология / И.Г. Фомина. — М., 2002. — 255 с.
12. Шрейбер В. Патофижзиология желез внутренней секреции / В. Шрейбер. —Прага, 1987. — 493 с.
13. Чазов Е.И. Современные принципы лечения больных инфарктом миокарда / Е.И. Чазов // Тер. арх. — 1990. — № 8. — С. 3 — 8.
14. Bromberg S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris / S. Bromberg, H. Emmanuelson,
S.E. Ricksten // Anesthesia and Analgesia. — 1989.
— Vol. 69. — P. 558.
15. Karlson B.W. Clinical factors associated with pain acute miocardial infarction / B.W. Karlson, M. Sjulin, J. Herliz // Cardiology. — 1993. — Vol. 83, Nl. — P. 107—117.
16. Olausson K. Anti-ischemic and anti-anginal effects of thoracic epidural anesthesia versus those of conventional medical therapy in the treatment of severe refractory unstable angina pectoris / K. Olausson, H. Magnusdottir, L. Lurie // Circulation. — 1997.
— P. 2178 — 2183.
