CC BY
33
УДК 314.335.25:176
Р.И. ГАБИДУЛЛИНА1, Э.И. ГАЛИМЬЯНОВА1, В.И. ЕРЕМКИНА1, А.М. ШАРАПОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань 2Поволжский центр онкодиагностики, г. Казань
Влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего 17р-эстрадиол, на сексуальную функцию, депрессию и качество жизни женщин
Контактная информация:
Габидуллина Рушанья Исмагиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева Адрес: г.Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-28-99-310, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru
Цель исследования — оценить влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего 17в-эстрадиол, на сексуальность, выраженность депрессии и качество жизни женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 53 женщины, нуждающиеся в контрацепции, в возрасте от 18 до 50 лет. С контрацептивной целью женщины применяли КОК, содержащий 1,5 мг 17в-эстрадиола и 2,5 мг номегэстрола ацетата (E2/NOMAC). Использовали опросники: индекс женской сексуальности FSFI-6, шкала депрессии Бека, исследование качества жизни SF-36. Опрос проводился до начала и через 6 месяцев приема E2/NOMAC, проводили корреляцию изучаемых параметров с уровнем половых гормонов в крови пациенток.
Результаты. Прием E2/NOMAC в течение 6 месяцев не оказывал негативного влияния на индекс сексуальной функции женщин. При этом выявлено статистически значимое улучшение до 5 баллов таких параметров, как сексуальное удовлетворение (p = 0,03) и любрикация (p < 0,001). Наблюдалось значимое уменьшение частоты и выраженности депрессии по шкале Бека. Опросник качества жизни SF-36 позволил выявить тенденцию повышения физического и психологического компонентов качества жизни (p > 0,05). Изменение уровня общего тестостерона имело умеренную отрицательную связь с изменением индекса женской сексуальной функции (r = -0,32; p = 0,02).
Выводы. Прием комбинированного орального контрацептива, содержащего 17в-эстрадиол, в течение 6 месяцев не оказывает отрицательного влияния на сексуальность и качество жизни женщин, снижает частоту и выраженность депрессии.
Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, сексуальная функция, депрессия, качество жизни.
(Для цитирования: Габидуллина Р.И., Галимьянова Э.И., Еремкина В.И., Шарапова А.М. Влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего 17в-эстрадиол, на сексуальную функцию, депрессию и качество жизни женщин. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 43-48) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-6-43-48
R.I. GABIDULLINA1. E.I. GALIMYANOVA1, V.I. EREMKINA1, A.M. SHARAPOVA2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Volga region Center of Oncodiagnostics, Kazan
Effect of combined oral contraceptive containing 17p-estradiol on female sexual function, depression and quality of life
Contact details:
Gabidullina R.I. — MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after V.S. Gruzdev Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7-917-28-99-310, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru
The purpose — to evaluate the effect of combined oral contraceptive containing 17@-estradiol on sexuality, severity of depression and quality of life in women of reproductive age.
Material and methods. The study involved 53 women in need of contraception aged 18 to 50 years. For the contraceptive purpose women used COC containing 1,5 mg of 17 в -estradiol (E2) and 2,5 mg of nomegestrol acetate (NOMAC) (E2/NOMAC). The
questionnaires used in the study are: Female Sexuality Function Index (FSFI-6), Beck Depression Inventory, SF-36 — for evaluating Health-Related Quality of Life. The survey was conducted before and after six months of E2/NOMAC intake; the correlations between the studied parameters and the level of sex hormones in patient's blood sample were determined.
Results. The intake of E2/NOMAC for 6 months did not have negative effect on Female Sexuality Function Index. At the same time, a statistically significant improvement up to 5 points was revealed in such parameters as sexual satisfaction (p = 0,03) and lubrication (p < 0,001). There was a significant decrease in the frequency and severity of depression measured by the Beck Depression Inventory. The Short Form-36 Health Survey revealed a tendency to improve the physical and mental health components of the quality of life (p> 0,05). The change in total testosterone level had a moderate negative relationship with the change in Female Sexuality Function Index (r = - 0,32; p = 0,02).
Conclusion. The intake of combined oral contraceptive containing 17^-estradiol for 6 months was associated with no adverse impact on female sexuality and quality of life in women of reproductive age, and reduced the levels of frequency and severity of depression.
Key words: combined oral contraceptives, sexual function, depression, quality of life.
(For citation: Gabidullina R.I., Galimyanova E.I., Eremkina V.I., Sharapova A.M. Effect of combined oral contraceptive containing 17p--estradiol on female sexual function, depression and quality of life. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P. 43-48)
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — один из самых распространенных методов контрацепции в развитых странах. Десятилетиями изучались и продолжают изучаться различные комбинации и дозы эстрогенового и прогестинового компонентов КОК с целью увеличения безопасности применения препаратов [1]. В настоящее время получены биоидентичный эндогенному эстрогену гормон 170-эстрадиол и максимально приближенный по составу к эндогенному прогестерону яичников номегэстрола ацетат (1ЮМАС). КОК, содержащий 170-эстрадиол и номегэстрола ацетат (Е2/1ЮМАС) имеет высокую эффективность за счет более короткого безгормонального интервала (24 + 4) и эффективного подавления овуляции [2], а также высокий профиль безопасности [3]. Поскольку выбор современными женщинами контрацептива зависит не только от наличия или отсутствия побочных эффектов, но и от влияния препарата на качество жизни, а сексуальная функция является важной ее составляющей, представляет интерес изучение влияния на них гормонального контрацептива с биоидентичным эстрогеном.
Цель исследования — оценить влияние комбинированного орального контрацептива, содержащего 17р-эстрадиол, на сексуальность, выраженность депрессии и качество жизни женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Наблюдательное исследование с участием 53 женщин в возрасте от 18 до 50 лет, нуждающихся в контрацепции, проводилось на базе женской консультации № 5 ГАУЗ «ГКБ № 7» г. Казани в период с 2015 по 2019 гг. Схема приема препарата — 24 + 4: прием активных таблеток осуществлялся в течение 24 дней, после чего в течение 4 дней продолжался прием таблеток, не содержащих действующие вещества (плацебо). Критериями включения в исследование явились репродуктивный возраст пациенток (18-50 лет), состояние соматического и психического здоровья, отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, ИМТ не более 30, некурящие женщины, имеющие овуля-торный менструальный цикл, желание использовать гормональную контрацепцию в течение 6 месяцев. Критерии исключения: возраст менее 18 и старше 50 лет, Ш-^ категории приемлемости КОК, беременность, лактационный период, курение сигарет, наличие психического заболевания.
Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. По протоколу исследования получено одобрение этического комитета Казанского ГМУ. Участие женщин было конфиденциальным с оформлением письменного согласия на участие в исследовании. Состояние сексуальной функции женщин до начала приема и через 6 месяцев использования КОК определяли с помощью русифицированной версии опросника «Индекс женской сексуальности» FSFI-6 (Female sexual function index). Такие составляющие, как желание и удовлетворение, оценивались от 1 до 5 баллов, а остальные (возбуждение, любрикация, оргазм и боль) — от 0 до 5 баллов. После суммирования оценок каждой составляющей определяли индекс сексуальности. Также оценивали частоту половых актов в неделю. Шкала депрессии Бека — опросник, который включает 21 категорию симптомов и жалоб. Каждый пункт шкалы в зависимости от нарастания тяжести симптома оценивался женщинами от 0 до 3 баллов. Для оценки качества жизни женщин, связанного со здоровьем, заполняли опросник качества жизни Short Form-36 SF-36 (модифицированная версия для России). Анкета состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь категорий. Проводили оценку физического функционирования, физического ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья и определяли физический компонент здоровья (Physical health — PH). Психологический компонент здоровья (Mental Health — MH) высчитывали по показателям жизненной активности, психического здоровья, эмоционального функционирования, социального функционирования.
Исследование уровня гормонов у женщин проводилось на 2-3 сутки менструального цикла. В лаборатории KDL (Казань) методом хемилюми-несцентного иммуноанализа (ИХЛА) на микрочастицах с использованием моноклональных антител в сыворотке крови определяли содержание эстра-диола (Э), общего тестостерона (То), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), надпо-чечникового андрогена дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), расчетным методом определяли свободный тестостерон (Тсв) и индекс свободных андрогенов (ИСА).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием Microsoft Office Excel 2013 и GraphPad Prism 8.2.0. Для проверки гипотезы о законе распределения использовали критерий Кол-
Таблица 1. Характеристика женщин, принявших участие в исследовании
Table 1. Characteristics of women taking part in the research
могорова — Смирнова. При нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Для определения статистической значимости различий средних величин применялся ^критерий Стьюдента. Для количественных признаков, не имеющих нормального распределения, рассчитывались медиана, первый и третий квартили Ме ^1; Q3]. Сравнение величин проводили с использованием критерия Манна — Уитни. Оценку достоверности различий в распределении качественных показателей вычисляли
с помощью критерия согласия х2 (хи-квадрат). За уровень значимости в исследовании был принят уровень р < 0,05. Наличие связи между количественными показателями оценивали путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спир-мена с определением статистической значимости рассчитанного коэффициента и использованием шкалы Чеддока.
Результаты
При завершении исследования в статистический анализ полученных результатов включены 53 женщины. Средний возраст составил: 35,1 (3,9) лет. Характеристика женщин, принявших участие в исследовании, представлена в табл. 1.
Исследование сексуальной функции женщин по шкале FSFI-6 показало, что суммарный индекс через 6 месяцев приема Е2/1ЮМАС в сопоставлении к исходному имел тенденцию к увеличению без статистической значимости: 23,8 (2,8) балла и 25,4 (2,7) балла соответственно (р = 0,06). Отмечено значимое улучшение показателей сексуального удовлетворения (р = 0,03) и любрикации (р < 0,001) (табл. 2). Частота половых актов в неделю на фоне применения Е2/1ЮМАС не изменялась и составляла исходно и через 6 месяцев приема препарата 3 [2; 3] (р = 0,45).
При оценке выраженности депрессии по шкале Бека отмечено статистически значимое улучшение состояния женщин через 6 месяцев приема Е2/1ЮМАС. До начала применения КОК состояние женщин по шкале Бека оценивали в среднем на 8,2 (4,8) балла, через 6 месяцев — 5,9 (3,8) баллов (р = 0,01). Исходно 2 пациентки были оценены на 21 и 25 баллов (выраженная депрессия), 1 пациентка — на 19 баллов (умеренная депрессия), 14 пациенток от 10 до 15 — легкая депрессия (субдепрессия). Через 6 месяцев использования препарата повторное тестирование выявило признаки
Показатели E2/NOMAC (n = 53) P
Исходно Через 6 месяцев
Желание Ме ^1; Q3] 4 [4; 4,25] 4 [5; 4] 0,22
Возбуждение Ме ^1; Q3] 4 [4; 5] 4 [5; 4] 0,86
Любрикация Ме ^1; Q3] 4 [3; 4] 5 [5; 5] < 0,001
Оргазм Ме ^1; Q3] 4 [4; 5] 4,5 [4; 5] 0,95
Сексуальное удовлетворение Ме ^1; Q3] 4 [4; 5] 5 [4; 5] 0,03
Боль Ме ^1; Q3] 0 [0; 1] 0 [0; 1] 0,46
Сумма М 23,8 (2,8) 25,4 (2,7) 0,06
Характеристика Показатели
Возраст, лет М (SD) 35,1 (3,9)
Масса тела, кг М (SD) 59,4 (6,3)
Состояние в браке: Брак не зарегистрирован, п (%) Замужем, п (%) Разведена, п (%) 4 (7,5%) 47 (88,7%) 2 (3,8%)
Социальный статус: Студентки, п (%) Домохозяйки, п (%) Работающие, п (%) 2 (3,8%) 6 (11,3%) 45 (84,9%)
Репродуктивный статус: Роды в анамнезе п (%) Нерожавшие п (%) 53 (100%) 0
Курение п (%) 0
Таблица 2. Показатели индекса сексуальной функции у женщин по шкале FSFI-6 исходно и через 6 месяцев применения E2/NОMAC
Table 2. Indicators of the sexual function index in women by FSFI-6 scale initially and after 6 month of E2/NОMAC intake
Примечание: Р — величина уровня значимости исходно и через 6 месяцев применения КОК. Note: P — value of significance initially and after 6 month of E2/NОMAC intake.
Рисунок 1. Динамика частоты и выраженности депрессии по шкале Бека у женщин через 6 месяцев приема E2/NОMAC
Figure 1. Dynamics of the frequency and severity of depression by Beck's scale initially and after 6 month of E2/NОMAC intake
легкой депрессии у 4 пациенток, выраженной депрессии — у одной пациентки (рис. 1).
Опросник качества жизни SF-36 не выявил значимых изменений в оценке женщинами состояния своего здоровья на фоне применения Е2/1ЮМАС. Состояние своего здоровья женщины до начала приема КОК оценили в среднем на 3,4 (0,8) балла, через 6 месяцев — 3,6 (0,8) баллов (р = 0,07).
Анализ физического и психологического компонентов здоровья не выявил отрицательного влияния приема КОК, содержащего Е2/1ЮМАС, на качество жизни женщин (рис. 2).
Влияние Е2/1ЮМАС на уровень исследуемых гормонов участниц, рассчитанное как разница значений уровней гормонов (Д) до начала и через 6 месяцев приема КОК, представлено в табл. 3. Выявлено
Рисунок 2. Изменение от исходного уровня составляющих физического и психологического здоровья женщин через 6 месяцев применения E2/NОMAC, р > 0,05
Figure 2. Changes in the physical and psychological health in women initially and after 6 month of E2/NОMAC intake, р > 0.05
Таблица 3. Разница значений уровней гормонов у женщин исходно и через 6 месяцев применения E2/NОMAC
Table 3. Difference in the level of hormones in women initially and after 6 month of E2/NОMAC intake
Показатели Д уровня гормонов (n=53) P
Пролактин, МЕ/мл Me [Q1; Q3] 0 [-30, 3;1] 0,81
Эстрадиол, пг/мл Me [Q1; Q3] 0 [38; 0] 0,11
Общий тестостерон, нмоль/л, Me [Q1; Q3] -0,05 [-0,19; 0] 0,15
Свободный тестостерон, нг/мл Me[Q1; Q3] -0,001 [-0,005; 0] 0,03
ДГЭА-С, мкг/дл, M (SD) -30,6 [42,8] 0,04
ГСПГ, нмоль/л, M (SD) 6,2 [20,9] 0,26
ИСА, Me [Q1;Q3] -0,1 [-0,35; 0] 0,04
Примечание: Р — величина уровня значимости исходно и через 6 месяцев применения E2/NОMAC. Note: P — value of significance initially and after 6 month of E2/NОMAC intake.
статистически значимое снижение уровня свободного тестостерона и ДГЭА-С, а также снижение уровня индекса свободных андрогенов (ИСА).
При изучении связи сексуальной функции и качества жизни женщин, теста депрессии Бека с уровнем половых гормонов при использовании Е2/1ЮМАС удалось установить следующее: изменение уровня общего тестостерона имело умеренную отрицательную связь с изменением суммарного индекса женской сексуальной функции (г = -0,32; р = 0,02), при этом не выявлено связи с уровнем свободного тестостерона и индексом свободных ан-дрогенов. Изменение уровня ГСПГ у женщин, применяющих Е2/ЫОМАС, имело статистически значимую слабую прямую корреляцию с проявлениями диспареунии (боли при половом акте) (г = 0,29; р = 0,04) и умеренную отрицательную корреляционную связь с оценкой по шкале депрессии Бека. Связь других параметров с изменениями уровня половых гормонов не выявлена.
Обсуждение
Современная гормональная контрацепция определяет новое качество жизни современной женщины. Она не только позволяет уменьшить число абортов и их осложнений, но и сохранить репродуктивное здоровье, молодость, красоту и даже увеличить продолжительность жизни [4]. К сожалению, изменения настроения, нарушение сексуальной функции могут приводить к необоснованному отказу от приема препаратов. [5, 6]. Так, каждая десятая женщина на фоне приема КОК жалуется на колебания настроения, тревожность и раздражительность [6]. Однако, как показали результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, опубликованные в 2020 г., главными предикторами депрессии у пользовательниц КОК оказались исходные нарушения настроения и неудачный опыт применения комбинированной гормональной контрацепции в прошлом [7]. То есть причины депрессии на фоне
гормональной контрацепции очевидно психологического свойства. В другом исследовании на фоне приема КОК уровень депрессии снижался на 30% через 1 год использования гормональных средств [8]. В проведенном нами исследовании также наблюдалось снижение частоты и выраженности депрессии. Возможно, для женщин может быть выгодным иметь более стабильные уровни половых гормонов на протяжении всего цикла. Снижение уровня эстрогенов, связанное с менструальным циклом, сопровождается локальным и системным повышением количества воспалительных молекул, выделяемых тучными клетками. С этим связывают появление системных эффектов, таких как депрессия, усталость, головная боль [9]. В настоящем исследовании положительные эффекты КОК мы связываем со стабильным уровнем эстрогенов, а также биоидентичностью эстрогена, входящего в его состав, эндогенному.
Механизмы негативного влияния гормональной контрацепции на сексуальную функцию женщин остаются неясными. Сухость влагалища из-за низких доз этинилэстрадиола (ЭЭ), гипоандрогения за счет увеличения уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), рассматриваются сегодня как основные причины снижения сексуальной функции [10, 11]. Установлено, что эстрогенный компонент КОК — этинилэстрадиол способствует увеличению уровня ГСПГ, что вызывает падение уровня свободного тестостерона. Также КОК подавляют выработку андрогенов яичниками и надпочечниками и ингибируют 5-альфа-редуктазу (фермент, превращающий тестостерон в дигидро-тестостерон) [12]. Но не все так однозначно. Нет доказательств того, что любое влияние КОК на сексуальную функцию вызвано снижением активности андрогенов [13]. Согласно заявлению Европейского общества сексуальной медицины (ESSM), влияние гормональных контрацептивов на сексуальную функцию изучено недостаточно и остается в настоящее время спорным [8].
E2/NOMAC — комбинированный оральный контрацептив нового поколения, эстрогенный компонент которого структурно идентичен эндогенному 17ß-эстрадиолу, который естественным образом вырабатывается яичниками. Предыдущие исследования показали улучшение качества жизни женщин, которые перешли с других КОК на препарат на основе природного эстрогена [14]. В исследовании BOLERO, в котором изучался реальный опыт женщин, которым назначали E2/NOMAC, выявлена хорошая приемлемость и высокая удовлетворенность при использовании в течение l2 месяцев. Авторы отметили улучшение настроения и удовлетворительное либидо у большинства женщин [15]. В публикации S. Caruso и соавт. представлены данные об улучшении сексуальной функции среди женщин, которые решили перейти на E2/NomAc при сексуальной дисфункции, вызванной приемом других КОК [16].
Полученные в настоящей работе результаты подтверждают ранее опубликованные исследования. Прием комбинированного орального контрацептива, содержащего 17ß-эстрадиол, в течение 6 месяцев не оказывал отрицательного влияния на сексуальность и качество жизни женщин, при этом приводил к снижению частоты и выраженности депрессии. Отмечалось статистически значимое снижение уровня андрогенов на фоне незначительной тенденции к увеличению уровня ГСПГ, а уменьшение уровня общего тестостерона, по результатам корреляционного анализа, было связано с увеличением суммарного индекса женской сексуальной функции. Полученные результаты подтверждают неоднозначность зависимости сексуальной функции женщин, принимающих КОК, от уровня гормонов в крови.
Полученная клиническая информация будет востребована при консультировании женщин и окажет помощь в выборе приемлемого метода контрацепции.
Габидуллина Р.И.
https://orcid.org/0000-0002-7567-6043
Галимьянова Э.И.
https://orcid.org/0000-0001-5356-641X
Еремкина В.И.
https://orcid.org/0000-0003-1217-0915
Шарапова А.М.
https://orcid.org/0000-0002-8782-7574
ЛИТЕРАТУРА
1. Burkman R., Bell C., Serfaty D. The evolution of combined oral contraception: improving the risk-to-benefit ratio // Contraception. — 2011. — Vol. 84. — P. 19-34.
2. Mansour D., Verhoeven C., Sommer W. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17p-oestradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2011. — Vol. 16 (6). — P. 430-443.
3. Agren U.M., Anttila M., Maenpaa-Liukko K. et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17p-oestradiol compared with one containing levonorgestrel and ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2011. — Vol. 16 (6). — P. 444-457.
4. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Яроцкая Е.Л. Современная контрацепция и качество жизни женщины // Доктор.Ру. — 2017. — № 3 (132). — С. 37-42.
5. Burrows L.J., Basha M., Goldstein A.T. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: A review // J Sex Med. — 2012. — Vol. 9. — P. 2213-2223.
6. Lundin C., Danielsson K.G., Bixo M. et al. Combined oral contraceptive use is associated with both improvement and worsening of mood in the different phases of the treatment cycle-A double-blind, placebo-controlled randomized trial // Psychoneuroendocrinology. — 2017. — Vol. 76. — P. 135-143.
7. Scheuringer A., Lundin C., Derntl B. et al. Use of an estradiol-based combined oral contraceptives has no influence on attentional bias or depressive symptoms in healthy women // Psychoneuroendocrinology. — 2020. — Vol. 113. — P. 104544.
8. Both S., Lew-Starowicz M., Luria M. et al. Hormonal Contraception and Female Sexuality: Position Statements from the European Society of Sexual Medicine (ESSM) // J Sex Med. — 2019. — Vol. 16 (11). — P. 1681-1695.
9. Graziottin A. The shorter, the better: A review of the evidence for a shorter contraceptive hormone-free interval // Eur. J. Contracept. Reprod. Heal. Care. — 2016. — № 21. — Р. 93-105.
10. Nyunt A., Stephen G., Gibbin J.et al. Androgen status in healthy premenopausal women with loss of libido // J. Sex. Marital. Ther. — 2005. — Vol. 31. — P. 73-80.
11. Smith N.K., Jozkowski K.N., Sanders S.A. Hormonal contraception and female pain, orgasm and sexual pleasure // J Sex Med. — 2014. — Vol. 11. — P. 462-470.
12. Warnock J.K., Clayton A., Croft H. et al. Comparison of androgens in women with hypoactive sexual desire disorder: Those on combined oral contraceptives (COCs) vs. those not on COCs // J Sex Med. — 2006. — Vol. 3. — P. 878-882.
13. De Castro Coelho F., Barros C. The Potential of Hormonal Contraception to Influence Female Sexuality // Int J Reprod Med. — 2019. — P. 9701384.
14. Lete I., de la Viuda E., Perez-Campos E. et al. Effect on quality of life of switching to combined oral contraception based on natural estrogen: an observational, multicentre, prospective phase IV study (ZOCAL Study) // Eur. J. Contracept Reprod. Health Care. — 2016. — Vol. 21 (4). — P. 276-284.
15. Cagnacci A., Bastianelli C., Neri M. et al. Treatment continuation and satisfaction in women using combined oral contraception with nomegestrol acetate and oestradiol: a multicentre, prospective cohort study (BOLERO) // Eur J Contracept Reprod Health Care. — 2018, Dec. — Vol. 23 (6). — P. 393-399. DOI: 10.1080/13625187.2018.1541080. Epub 2018 Nov 22.
16. Caruso S., Cianci S., Cariola M. et al. Improvement of low sexual desire due to antiandrogenic combined oral contraceptives after switching to an oral contraceptive containing 17p-estradiol // Journal of Women's Health. — 2017. — Vol. 26 (7). — P. 728-734.
Авторы статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
