CC BY
161
УДК 616.12-008.318+616.441
Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, А. М. Бибарсова, С. Р. Богданова, С. В. Прохорова
ВЛИЯНИЕ КОМБИНАЦИИ БИСОПРОЛОЛА С Ь-ТИРОКСИНОМ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА, СТРУКТУРУ И ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ СОЧЕТАНИЯ ИБС С ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ
Работа посвящена изучению влияния комбинации бисопролола с Ь-тироксином на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, состояние щитовидной железы, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом. Установлено, что при комбинированном применении бисопролола с Ь-тироксином происходит усиление анти-аритмического эффекта в результате уменьшения размера левого предсердия, улучшения диастолической функции левого желудочка, увеличения эффективного рефрактерного периода левого предсердия. Показано, что отдаленный антиарит-мический эффект терапии бисопрололом с Ь-тироксином в данной группе больных составляет 52,8%.
Введение
Известно, что в 90% случаев причиной хронической фибрилляции предсердий являются заболевания сердца, среди них самые частые - органические пороки сердца (30%) и ишемическая болезнь сердца (20%) [1]. При пароксизмальной форме до 60% больных составляют лица с идиопатической фибрилляцией предсердий [2, 3]. Среди заболеваний, не вызывающих грубых морфологических изменений миокарда предсердий и приводящих к развитию фибрилляции предсердий, большую роль играют структурные и функциональные нарушения щитовидной железы, дисфункция вегетативной нервной системы, в частности ваготония [4, 5].
С проблемой эутиреоидного зоба сталкиваются эндокринологи, хирурги, онкологи, радиологи, терапевты, кардиологи и педиатры [6, 7]. Диагностика и лечение этого заболевания остается в ведении врачей-эндокринологов, однако при сочетании у больного ишемической болезни сердца (ИБС) с эутиреоидным зобом тактику лечения в целом определяют терапевты или кардиологи [8, 9].
Супрессивная терапия эутиреоидного зоба Ь-тироксином в дозировке
1,5-2 мкг/кг веса создает предрасполагающие условия для развития диастолической дисфункции левого желудочка [10]. Нарушение диастолической функции левого желудочка является одним из факторов, способствующих возникновению фибрилляции предсердий [11, 12].
В последние годы появились работы по применению высокоселективного бета-адреноблокатора бисопролола для лечения ИБС, аритмии сердца, кардиальной дисфункции на фоне заместительной и супрессивной терапии Ь-тироксином [13]. Полученные результаты показывают, что комплексное
лечение бисопрололом и L-тироксином приводит к нормализации сердечного ритма, исчезновению предсердных экстрасистол, а также к нормализации показателей функции и массы миокарда левого желудочка [14, 15].
В то же время, малоизученными остаются вопросы, касающиеся влияния супрессивной терапии эутиреоидного зоба комбинацией бисопролола с L-тироксином на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС. Углубленное изучение этих вопросов помогает решить проблему консервативного лечения эутиреоидного зоба у больных ИБС.
Целью данной работы явилось изучение влияния комбинации бисо-пролола с L-тироксином на структуру и функцию щитовидной железы, ге-модинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутирео-идным зобом.
Материал и методы исследования
Обследованы 36 больных (22 женщины и 14 мужчин) с пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП) на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Возраст больных составил от 42 до 64 лет, в среднем 49,1 ± 2,2 года. Частота пароксизмов ФП составила от 12 до 18 раз в год (в среднем 14,8 ± 3,5 раз в год), длительность пароксизмов от 20 до 60 мин (в среднем 36,3 ± 6,4 мин). Частота сердечных сокращений во время пароксизма составила от 85 до 160 в мин (в среднем 122 ± 18 в мин).
Контрольную группу составили 30 человек (18 женщин и 12 мужчин) аналогичного возраста, не имевшие каких-либо клинических и электрокардиографических признаков нарушения ритма и проводимости сердца или предрасполагающих факторов для их возникновения; без нарушения структуры и функции щитовидной железы.
Всем больным, включенным в исследование, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, эхокардиография (ЭхоКГ), определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови, чреспищевод-ное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) сердца.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили с помощью ультразвукового сканера Aloka (Япония), снабженного линейным датчиком 7 МГц. Измерения проводились в продольной и поперечной плоскости для правой и левой доли. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле: [(шп x дп x тп)] + [(шл x дл x тл)] x 0,479 = объем, где шп, дп, тп, шл, дл, тл - соответственно ширина, длина и толщина правой и левой долей железы; 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность. Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывалась по формуле: ППТ = В0,425 x Р0,725 x 71,84 x 10-4, где В - вес в кг и Р - рост в см [16].
Определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийод-тиронина (Т3), тироксина (Т4) в сыворотке венозной крови проводилось на анализаторе «Multiscan» («Labsystems», Финляндия) иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем [16]. Границы нормы для базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,4-4,1 мМЕ/л, Т3 - 0,8-2,0 нг/л, Т4 - 56-145 нМ/л [16].
Диагноз эутиреоидного зоба верифицирован клиническими данными, ультразвуковым и гормональным исследованиями щитовидной железы [16].
ЭхоКГ выполнялась всем больным в соответствии со стандартами Американской ассоциации по эхокардиографии на аппарате Sanos - 100CF (Hewlett-Packard, США) при синусовом ритме [17]. Определяли индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов (иКСО, иКДО), ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), толщину задней стенки левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки, индекс массы миокарда левого желудочка. Для оценки диастолической функции левого желудочка рассчитывали следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (E), максимальную скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (A), отношение этих скоростей E/A [17].
ЧПЭФИ проводили по общепринятому протоколу [18] с помощью стимуляторов ЭКСП - Д и UHS - 20 («Biotronic»; Австрия) в режимах конкурентной, программированной и частой стимуляции. Для регистрации ЭКГ использовали самописец Bioset 600 при скорости движения ленты 50, 100 мм/с и усилении сигнала 1 мВ - 10, 20 мм. Определяли длительность интервалов RR, PQ, QT, ширину комплекса QRS, время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его корригированное значение (КВВФСУ), точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВ) и левого предсердия (ЭРПЛП).
После полного клинического и инструментального исследования мы переходили ко второму этапу: в течение 12 месяцев проводили супрессивную терапию эутиреоидного зоба L-тироксином в среднесуточной дозировке 46,2 ± 3,7 мкг (25-50 мкг) в комбинации с бисопрололом в среднесуточной дозировке 4,2 ± 1,5 мг (2,5-5 мг). Начальная доза L-тироксина составила 6,25-12,5 мкг в сутки. Повышение дозы препарата проводили не чаще, чем один раз в две недели на 12,5 мкг/сут. Сравнение объема и структуры щитовидной железы, гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца, частоты ПФП проводили до лечения, а также через 12 месяцев комбинированной терапии L-тироксином с бисопрололом.
Критерием антиаритмической эффективности проводимой терапии считали урежение спонтанных пароксизмов на 70% и более.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat - Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты
Результаты исследования представлены в таблице 1.
В контрольной группе средний объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования составил у женщин 13,6 ± 1,3 мл при колебаниях от 8,2 до 17,2 мл; у мужчин 15,2 ± 1,8 мл при колебаниях от 10,8 до 24,2 мл.
Таблица 1
Влияние комбинации бисопролола с L-тироксином на кардиальные и тиреоидные показатели, частоту и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом.
Показатели Контрольная группа (n = 30) Сочетание ИБС с эутиреоидным зобом (n = 36) Уровень достоверности,p
Исход Бисопролол + L-тироксин
1 2 3 1-2 1-3 2-3
ОЩЖЖ (мл) 13,6 ± 1,3 18,8 ± 0,8 13,8 ± 1,1 <0,05 >0,05 <0,05
ОЩЖМ (мл) 15,2 ± 1,8 26,1 ± 2,0 18,3 ± 1,8 <0,001 >0,05 <0,05
К-во узлов с d > 1 см - 5 3 - - -
К-во узлов с d < 1 см - 37 23 - - -
ТТГ, мМЕ/л 1,48 ± 0,18 1,72 ± 0,14 1,32 ± 0,19 >0,05 >0,05 >0,05
Т3, нг/л 1,34 ± 0,04 1,48 ± 0,064 1,25 ± 0,042 >0,05 >0,05 <0,05
Т4, нМ/л 84,2 ± 1,42 79,1 ± 2,10 88,5 ± 2,9 <0,05 <0,05 <0,01
ЛП (мм) 28,3 ± 0,7 33,4 ± 1,6 29,8 ± 0,8 <0,01 >0,05 <0,05
МЖП (мм) 8,5 ± 1,0 11,2 ± 1,2 9,31 ± 1,1 <0,05 >0,05 <0,05
ЗСЛЖ (мм) 8,2 ± 1,4 11,0 ± 1,3 8,6 ± 1,1 >0,05 >0,05 <0,05
ИММЛЖ (г/м2) 70,8 ± 12,4 111,6 ± 14,6 74,6 ± 11,8 <0,05 >0,05 <0,05
иКДО (мл/м2) 60,3 ± 1,6 61,2 ± 2,5 63,8 ± 2,1 >0,05 >0,05 >0,05
иКСО (мл/м2) 22,7 ± 2,5 27,4 ± 1,6 24,9 ± 3,1 >0,05 >0,05 >0,05
УИ (мл/м2) 41,5 ± 1,3 41,2 ± 1,8 40,4 ± 2,0 >0,05 >0,05 >0,05
ФВ (%) 62,4 ± 1,6 59,7 ± 1,4 62,7 ± 1,9 >0,05 >0,05 >0,05
E (мм/с) 68,2 ± 3,0 62,1 ± 1,6 67,8 ± 1,8 >0,05 >0,05 <0,05
A (мм/с) 64,2 ± 2,2 57,2 ± 1,3 54,1 ± 1,2 <0,01 <0,001 >0,05
E/A 1,27 ± 0,071 1,08 ± 0,019 1,28 ± 0,025 <0,05 >0,05 <0,001
ВВФСУ (мс) 1206,1 ± 38,5 1118,8 ± 30,1 1358,2 ± 24,6 >0,05 <0,001 <0,001
КВВФСУ (мс) 297,3 ± 20,6 312,4 ± 11,8 352,3 ± 16,4 >0,05 >0,05 >0,05
ЭРПав (мс) 336,8 ± 6,2 329,4 ± 6,0 340,1 ± 6,1 >0,05 >0,05 >0,05
т Венкебаха, имп/мин 162,4 ± 3,8 156,8 ± 2,4 153,4 ± 2,1 >0,05 <0,05 >0,05
ЭРПлп (мс) 242,6 ± 3,6 231,2 ± 4,6 257,2 ± 2,8 <0,05 <0,01 <0,001
Количество ПФП за год - 14,8 ± 3,5 9,1 ± 0,5 - - <0,01
Длительность ПФП (мин) - 36,3 ± 6,4 10,9 ± 1,3 - - <0,01
Примечание. ОЩЖЖ - объем щитовидной железы у женщин; ОЩЖМ - объем щитовидной железы у мужчин.
У больных основной группы до лечения средний объем щитовидной железы составил у женщин 18,8 ± 0,8 мл при колебаниях от 10,3 до 28,6 мл; у мужчин 26,1 ± 2,0 мл при колебаниях от 12,5 до 35,6 мл. Функциональное состояние щитовидной железы у обследованных больных, по данным клинического и гормонального исследований, соответствовало эутиреозу. Обращает на себя внимание недостоверное (р > 0,05) снижение уровня тироксина на 6,1% и увеличение уровня трийодтиронина на 10,3% у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной.
Как видно из таблицы 1, после годовой комбинированной терапии L-тироксином с бисопрололом происходит уменьшение объема щитовидной железы у женщин от 18,8 ± 1,8 до 13,8 ± 1,1 мл (р < 0,05), у мужчин от 26,1 ± 2,0 до 18,3 ± 1,8 мл (р < 0,05). Индекс превышения (ИП) - среднее отклонение объема щитовидной железы от верхней границы нормы (97 перцентили) - уменьшился у женщин от 4,89 ± 0,61 до 2,73 ± 0,52 мл (р < 0,05), у мужчин от 4,24 ± 0,58 до 2,51 ± 0,64 мл (р < 0,05).
На фоне консервативной терапии комбинацией L-тироксина с бисопро-лолом отмечено уменьшение общего количества узловых образованиий с 42 до 26. При этом количество узловых образований с диаметром более 1 см уменьшилось до трех, ввиду уменьшения диаметра двух узлов до 6 мм и 8 мм. Количество узловых образований с диаметром менее 1 см уменьшилось с 37 до 23 за счет узлов с диаметром менее 5 мм.
Как видно из полученных данных, на фоне комбинированной терапии L-тироксином с бисопрололом происходит увеличение уровня Т4 на 12% (р < 0,01) и уменьшение уровня Т3 на 15,7% (р < 0,05). Интересно отметить, что уровень ТТГ в ходе лечения снизился незначительно.
Проведенный корреляционный анализ выявил прямую зависимость частоты ПФП от объема щитовидной железы (г = 0,32, р < 0,05) и количества узловых образований (г = 0,36, р < 0,05).
Комбинированное применение L-тироксина с бисопрололом сопровождалось увеличением отношения E/A с 1,08 ± 0,019 до 1,28 ± 0,025 (р < 0,001), уменьшением передне-заднего размера ЛП с 33,4 ± 1,6 до 29,8 ± 0,8 мм (р < 0,05), увеличением ЭРПЛП с 231,2 ± 4,6 до 257,2 ± 2,8 мс (р < 0,001), уменьшением частоты пароксизмов аритмии с 14,8 ± 3,5 до 9,1 ± 0,5 за год (р < 0,01) и уменьшением продолжительности спонтанных ПФП с 36,3 ± 6,4 до 10,9 ± 1,3 мин (р < 0,01).
В ходе лечения комбинацией L-тироксина с бисопрололом ПФП прекратились у 5 (14%) больных, стали возникать реже у 14 (38,8%), повторялись с прежней частотой у 17 (47,2%). Следовательно, профилактический анти-аритмический эффект комбинированной терапии составил 52,8%.
Побочные проявления лечения возникли у 2 больных (5,6%) в виде головокружения и слабости. На фоне комбинированной терапии бисопрололом с L-тироксином наступила отчетливая положительная динамика общего состояния больных, уменьшилась тахисистолия во время пароксизма фибрилляции предсердий в среднем на 26,4% (р < 0,01), а в отдельных случаях пациенты перестали ощущать аритмию, исчез дискомфорт в области грудной клетки.
Обсуждение
В предыдущих исследованиях [19] было установлено, что у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом возникают гемодинамические и электрофизиологические условия для неблагоприятного течения нарушения ритма сердца - увеличение левого предсердия, уменьшение отношения E/A, укорочение ЭРПЛП. Как видно из полученных данных, в группе обследованных больных аналогичная тенденция к изменению гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца сохраняется. Выявленные изменения, видимо, являются отражением механизмов компенсации, развивающихся в условиях зобной эндемии, когда
для поддержания эутиреоидного состояния происходит усиление конверсии менее активного тироксина в более активный трийодтиронин. Как установлено в ряде исследований [20], относительное повышение уровня трийодтиро-нина вследствие увеличения диастолической деполяризации синусового узла увеличивает частоту сердечных сокращений; неравномерно укорачивая рефрактерный период предсердных миоцитов, создает условия для re-entry; укорачивая эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла, приводит к развитию резистентности к сердечным гликозидам; повышая чувствительность миокарда к адренергической стимуляции, усиливает готовность к желудочковым аритмиям.
В последние годы исследователи расходятся во мнениях [6, 15, 21, 22] относительно течения стенокардии, риска развития инфаркта миокарда, возникновения аритмии на фоне лечения гормонами щитовидной железы. Нет четких рекомендаций относительно применения L-тироксина у пожилых лиц, а также у больных ишемической болезнью сердца. Все это указывает на необходимость продолжения исследований в этом направлении. По нашим данным [19], в течение 9 месяцев супрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином в суточной дозировке до 50 мг у больных с ПФП на фоне ИБС возникает уменьшение объема щитовидной железы и количества узловых образований, происходит увеличение уровня Т4 и уменьшение уровня Т3, уменьшение передне-заднего размера ЛП, увеличение отношения Е/А. Под влиянием проводимой терапии прекращение ПФП достигнуто в 9,4% случаев, а их урежение - в 28,1%.
В настоящее время бета-адреноблокаторы являются самыми популярными и эффективными препаратами в кардиологии. В последние годы происходит непрерывная эволюция бета-блокаторов и совершенствование их свойств. Также известно влияние бета-блокаторов на функционирование системы «гипофиз - щитовидная железа». Основным механизмом этого влияния бета-блокаторов является блокирование дейодиназы внешнего кольца (5’-дейодиназы 1-го типа), катализирующего периферическую конверсию Т4 в Т3, что приводит к уменьшению сывороточного уровня Т3 и повышению уровня Т4. Кроме того, бета-блокаторы могут вызвать и селективное повышение уровня Т4 в результате снижения клиренса Т4. Учитывая кардиальные и тиреоидные эффекты, многие авторы [20, 23-25] считают патогенетически обоснованным комплексное применение бета-блокаторов с L-тироксином.
Из полученных данных совершенно очевидно, что супрессивная терапия эутиреоидного зоба комбинацией L-тироксина с бисопрололом у больных ИБС с пароксизмами фибрилляции предсердий приводит к уменьшению объема щитовидной железы и количества узловых образований, восстанавливает равновесие гормонов щитовидной железы и сопровождается урежением пароксизмов аритмии.
Видимо, на фоне комбинированной терапии бисопрололом с L-тироксином происходит взаимное усиление антиаритмического эффекта. Уменьшение объема щитовидной железы и количества узловых образований через восстановление баланса тиреоидных гормонов создает благоприятные гемо-динамические и электрофизиологические условия для нивелирования предикторов фибрилляции предсердий, следовательно, для уменьшения частоты и продолжительности пароксизмов ФП.
Таким образом, можно говорить об эффективности комбинации бисо-пролола с L-тироксином в лечении больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Необходимо отметить, что максимальная антиаритмическая эффективность была достигнута с применением малых доз как L-тироксина, так и бисопролола. У комбинации бисопролола с L-тироксином имеется выраженное положительное влияние как на структурно-функциональное состояние щитовидной железы, так и на гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца. Это позволяет рекомендовать данную комбинацию для длительной терапии больных с эутиреоидным зобом на фоне ИБС. Выявленные положительные качества делают эту комбинацию весьма перспективной в плане широкого клинического применения у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Данное исследование также продемонстрировало целесообразность комбинированной терапии нарушений сердечного ритма сочетанием антиаритмических средств с препаратами тиреоидного ряда при наличии соответствующих показаний.
Список литературы
1. Occurrence of arrhythmias in general practice / Р. Zwietering, А. Knottnerus, Т. Gor-gels, Р. Rinkens // Scand. J. Prim. Health Care. - 1996. - V. 14. - № 4. - P. 244-250.
2. Atrial fibrillation: current knowlege and recommendations management / S. Levy, G. Breithardt, R. Campbell [et al.] // Eur. Heart J. - 1998. - V. 19. - Р. 1294-1320.
3. Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Statement for Healthcare Professionals From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association / E. N. Prystowsky, D. W. Benson, V. Fuster [et al.] // Circulation. - 1996. - V. 93. - Р. 1262-1277.
4. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child / J. E. Haddow, G. E. Palomaki, W. C. Allan [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1999. - V. 341. - Р. 549-555.
5. Sutton, R. The clinical spectrum of neurocardiogenic syncope / R. Sutton, М. Petersen // J. Cardivasc. Electrophysiology. - 1995. - Р. 569-576.
6. Ladenson, P. W. Thyrotoxicosis and the heart: something old and something new / P. W. Ladenson // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - V. 77. - Р. 332-333.
7. Woeber, K. A. Thyrotoxicosis and the heart / К. А. Woeber // N. Engl. J. Med. -1992. - V. 327. - P. 94-98.
8. Gilligan, D. M. The management of atrial fibrillation / D. M. Gilligan, K. A. Ellen-bogen, A. E. Epstein // Am J. Med. - 1996. - V. 101. - Р. 413-421.
9. Vanderpump, M. P. J. The epidemiology of thyroid diseases / M. P. J. Vander-pump, W. M. G. Tunbridge // Werner & Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text / Ed. L. E. Braverman, R. D. Utiger. - 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - P. 467-473.
10. Davis, P. J. Acute cellular actions of thyroid hormone and myocardial function / P. J. Davis, F. B. Davis // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - V. 56. - Suppl. 16-23.
11. Зиц, С. В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудочка / С. В. Зиц // Кардиология-99 : труды первого международного научного форума. - М., 1999. - 333 с.
12. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study / A. D. Krahn, J. Manfreda, R. B. Tate [et al.] // Am. J. Med. - 1995. - V. 98. - Р. 476-484.
13. Effects of bisoprolol on heart rate variability in heart failure / F. Pousset, Х. Copie, Р. Lechat [et al.] // Am J. Cardiol. - 1996. - V. 77. - Р. 612-617.
14. Аметов, А. С. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе / А. С. Аметов, М. Ю. Кониева, И. В. Лукьянова // Consilim medicum. - 2003. - № 11. - 5 т. -С. 660-663.
15. Impaired cardiac reserve and exercise capacity in patients receiving long-term thyrotropin suppressive therapy with levothyroxine / В. Biondi, S. Fazio, А. Cuocolo [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - V. 81. - Р. 4224-4228.
16. Дедов, И. И. Болезни щитовидной железы. Болезни эндокринной системы / И. И. Дедов ; под общ. ред. Е. И. Чазова. - М., 2000. - С. 252-264.
17. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography. Recommendations regarding quantification in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements / D. J. Sahn, А. De Maria, J. Kisslo [et al.] // Circulation. - 1978. - V. 58. - Р. 1072-1082.
18. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция / Л. В. Чирей-кин, Ю. В. Шубик, М. М. Медведев [и др.]. - СПб., 1999.
19. Влияние субсупрессивной терапии эутиреоидного зоба L-тироксином на гемоди-намические и электрофизиологические показатели сердца, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, Л. Е. Рудакова [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2006. - № 1. - С. 113-120. - (Медицинские науки).
20. Thyroid hormone and hemodynamic regulation of beta-myosin heavy chain promoter in the heart / К. Ojamaa, J. D. Klemperer, S. S. MacGilvray [et al.] // Endocrinology. -1996. - V. 37. - Р. 802-808.
21. Cardiac function, physical exercise capacity, and quality of life during long-term thyro-tropin-suppressive therapy with levothyroxine: effect of individual dose tailoring / G. Mercuro, M. G. Panzuto, А. Bina [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. -V. 85. - Р. 159-164.
22. Klein, I. Thyroid Hormone and the Cardiovascular System / I. Klein, К. Ojamaa // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.
23. Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with thyroxine / В. Biondi,
S. Fazio, C. Carella [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 77. - Р. 334-338.
24. Minimal Cardiac Effects in Asymptomatic Athyreotic Patients Chronically Treated with Thyrotropin-Suppressive Doses of L-Thyroxine / L. E. Shapiro, R. Sievert, L. Ong [et al.] // J. Clin. Endocrinol Metab. - 1997. - Vol. 82. - Р. 2592-2595.
25. Moruzzi, P. Medium-term effectiveness of L-thyroxine treatment in idiopathic dilated cardiomyopathy / Р. Moruzzi, Е. Doria, P. G. Agostoni // Am. J. Med. - 1996. -V. 101. - Р. 461-467.
