Влияние клинико-лабораторных характеристик на психоэмоциональный статус женщин с эндометриозом и бесплодием Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.177: 618.145-007.415-07 Б01: 10.17816/10Ш067120-25

ВЛИЯНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ И БЕСПЛОДИЕМ

© Ф.Р. Ишан-Ходжаева

Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан

Для цитирования: Ишан-Ходжаева Ф.Р. Влияние клинико-лабораторных характеристик на психоэмоциональный статус женщин с эндометриозом и бесплодием // Журнал акушерства и женских болезней. — 2018. — Т. 67. — № 1. — С. 20-25. doi: 10.17816/JOWD67120-25

Поступила в редакцию: 09.11.2017 Принята к печати: 21.12.2017

■ Актуальность. Изучение клинических, лабораторных и психоэмоциональных характеристик пациенток с эндометриозом и бесплодием актуально, так как результаты исследований могут быть использованы для оптимизации подготовки пациенток к преодолению бесплодия. Цель исследования — изучить психоэмоциональный статус женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом, и зависимость их психоэмоционального статуса от клинических и лабораторных характеристик. Методы исследования. Оценка психоэмоционального статуса проведена с помощью тестирования по шкалам Спильбергера - Ханина и Бека (71 пациентка). Уровень гонадотропных, половых стероидных гормонов и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом. Результаты. Реактивная тревожность выявлена у 67,4 %, личностная тревожность — у 11,6 %, депрессия легкой степени — у 39,5 % обследованных женщин. Установлены факторы, влияющие на состояние психоэмоционального статуса женщин с эндометриозом и бесплодием: длительность бесплодия и неэффективность предыдущих обращений к врачам, альгоменорея и диспанеурия, низкий уровень АМГ и другие гормональные изменения, определяющие клинические проявления генитального эндометриоза. Заключение. Подготовка пациенток с эндометриозом к преодолению бесплодия должна включать оценку психоэмоционального статуса и психологическую поддержку.

■ Ключевые слова: эндометриоз; бесплодие; АМГ; психоэмоциональный статус.

THE INFLUENCE OF CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS ON PSYCHO-EMOTIONAL STATUS IN PATIENTS WITH ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY

© F.R. Ishan-Khodzhaeva

State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology,

Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Tajikistan

For citation: Ishan-Khodzhaeva FR. The influence of clinical and laboratory characteristics on psycho-emotional status in patients with endometriosis and infertility. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2018;67(l):20-25. doi: 10.17816/JOWD6712Ö-25

Received: 09.11.2017 Accepted: 21.12.2017

■ Background. The investigations of clinical, laboratory, psycho-emotional characteristics in patients with endometriosis and infertility are very actuality, because it's results help to improve the prepare woman for infertility overcome. Purpose — study the influence of clinical, laboratory characteristics of endometriosis on psycho-emotional status in patients with infertility. Materials and methods. The psycho-emotional status estimated with using Spilberger-Chanin and Bek tests (71 patients). The levels of gonadotropic and steroid hormones in serum determined with method of immune-ferment analysis. Results. The reactive anxiety was show in 67,4%, personal anxiety — in 11,6%, light depression — in 39,5% woman. There were estimate factors, which influence on psycho-emotional status in patients with endometriosis

I Журнал акушерства и женских болезней о Том r-j Выпуск л ISSN 1684-0461

Journal of Obstetrics and Women's Diseases 2018 Volume 67 Issue 1 elSSN 1683-9366

and infertility: duration of infertility and not effective from previously treatment, algomenorea, dispaneuria, low level of AMH and hormonal disorders, which connect with clinical symptoms of endometriosis. Conclusion. The estimation psycho-emotional status and psychological support will conduce to optimization of infertility overcoming women with endometriosis and infertility.

■ Keywords: endometriosis; infertility; AMF; psycho-emotional status.

Актуальность

Согласно уставу ВОЗ здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов [1]. В этой связи особое значение приобретают подходы ведения пациентов с учетом их психоэмоционального статуса. Из различных форм переживания чувств (эмоции, аффекты, настроения, стрессы, страсти) складывается эмоциональная сфера человека [2]. При патологических состояниях психоэмоциональный фон играет немаловажную роль [3].

Одной из особенностей, характеризующих психоэмоциональный статус, является тревожность, связанная с эмоциональной реакцией на опасность. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности — это так называемая полезная тревожность. Различают тревожность как личностное свойство (личностная тревожность) и как состояние — реактивная тревожность [4]. Нарушения реактивной и личностной тревожности, депрессия отмечаются при ряде гинекологических заболеваний [3].

Эндометриоз встречается у 12-60 % женщин [5]. По некоторым данным, до 50 % женщин с эндометриозом страдают бесплодием [6]. Бесплодный брак создает для большинства женщин психологический и социальный дискомфорт. Эндометриоз клинически проявляется бесплодием [7], болями во время менструаций и во время полового акта, нарушением менструального цикла [8, 9]. Трудоемкость процессов обследования и лечения, необходимость применения гормональной терапии, вызывающей перепады настроения, эмоциональные расстройства, могут сказываться на психоэмоциональном состоянии этих пациенток [10, 11].

В литературе практически отсутствуют работы по изучению психоэмоционального статуса у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом, и влияния клиническо-лабо-раторных показателей при эндометриозе на уровень тревожности и проявления депрессии. Исследования в данном направлении позволят оптимизировать подготовку пациенток с эндо-

метриозом и бесплодием к преодолению бесплодия.

Целью настоящего исследования стало изучение психоэмоционального статуса женщин с бесплодием, обусловленным гениталь-ным эндометриозом, и выявление зависимости его от клинических и лабораторных характеристик этих пациенток.

Материал и методы

Обследована 71 женщина с генитальным эндометриозом и бесплодием. Критериями включения в исследуемую группу женщин были репродуктивный возраст, отсутствие беременностей при регулярной половой жизни в течение 1 года и больше, диагностированный эндометриоз I, II, III стадий. Критерием исключения из исследуемой группы была IV стадия эндометриоза. Стадирование эндо-метриоза производилось согласно классификации, предложенной Американским обществом по репродуктивной медицине в 1979 г. и пересмотренной в 1996 г., которая основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных очагов с использованием балльной системы с учетом клинико-морфо-логических особенностей.

Оценку психоэмоционального статуса проводили с помощью теста Спильбергера - Ханина, определяющего, насколько уровень тревожности данного человека отличается от индивидуального уровня полезной тревоги, и шкалы Бека, показывающей степень тяжести проявлений депрессии. Тест Спилбергера - Ханина состоит из 40 утверждений, и пациентки должны были отметить выбранный ответ. Показатели тревожности подсчитывали по формуле, и в зависимости от суммы набранных баллов тревожность оценивали как низкую, умеренную и высокую.

Шкала Бека (опросник из 21 категории с 4-5 утверждениями для каждой категории, соответствующими специфическим проявлениям депрессии) использовалась для оценки наличия депрессии у данной пациентки. Пациентки выбирали утверждение, которое наиболее точно отражало их самочувствие, образ мыслей и на-

I

2018

строение. В зависимости от набранных баллов оценивали степень тяжести проявлений депрессии.

Статистический анализ полученных результатов проведен при помощи методов описательной статистики, сравнения совокупностей по количественным признакам с использованием параметрического и непараметрического анализа (критерий Манна - Уитни). Взаимосвязь признаков определяли путем подсчета коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Критический уровень достоверности принимали равным 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение

Средний возраст обследованных женщин составил 34,1 ± 1,8 года.

Распределение их по возрасту показало, что женщин в возрасте 18-25 лет было 14 (19,7 %), в возрасте 26-30 лет — 22 (30,9 %), 31-35 лет — 28 (39,4 %), 36-40 лет — 7 (9,8 %) пациенток.

Частота соматической патологии у женщин с эндометриозом и бесплодием была следующей: заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 26 (36,4 %), пиелонефрит в анамнезе — у 12 (17,4 %), анемия легкой и средней степени — у 18 (25,4 %), диагностированный пальпаторно диффузный нетоксический зоб, не влияющий на гормональную активность по результатам лабораторных исследований, — у 16 (22,5 %) пациенток.

Средний возраст менархе у обследованных женщин составил 12,8 ± 0,3 года. Анализ менструального цикла показал, что альгоменорея отмечена у 40 (56,3 %), обильные менструации — у 25 (35,2 %), пройоменорея — у 21 (29,6 %) пациентки. Мажущие кровянистые выделения до и после менструаций отметили 25 (34,5 %) пациенток. Болевой синдром, не связанный с менструацией, отметили 23 (32,3 %), диспареунию — 48 (67,6 %) пациенток.

Женщин с первичным бесплодием (53-75 %) было в 3 раза больше, чем с вторичным (18-25 %).

Длительность бесплодия до 5 лет имели 20 (28,2 %) женщин, более 5 лет — 51 (71,8 %) обследованная. Распределение пациенток по степени тяжести эндометриоза показало, что у 7,1 % женщин диагностирована I стадия, у 40,8 % — II стадия, у 52,1 % — III стадия эндометриоза.

Содержание гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) было в пределах нормы у всех обследованных женщин. Гиперпролактинемия обнаружена у 29 (40,8 %) женщин, гиперэстрогене-мия — у 33 (46,5 %). Уровень прогестерона был снижен у 36 (50,7 %) пациенток. Среди обследованных женщин уровень эстрадиола находился в пределах лабораторной нормы у 38 (53,5 %), абсолютная гиперэстрогенемия диагностирована у 33 (46,5 %), относительная гиперэстрогене-мия — у 23 (32,4 %) пациенток. У пациенток со II и III степенями тяжести эндометриоза среднее содержание эстрадиола в сыворотке крови (126,8 ± 28,3 нг/л) было выше, чем у пациенток с I степенью эндометриоза (87,4 ± 31,5 нг/л).

У 49 (69 %) женщин с генитальным эндо-метриозом и бесплодием выявлена нормо-гонадотропная овариальная недостаточность, у 22 (31 %) — нормальная овариальная функция. Результаты мониторинга фолликула показали, что среди женщин с овариальной недостаточностью у 36 (73,5 %) имела место недостаточность лютеиновой фазы, у 13 (26,5 %) — анову-ляция.

Оценка психоэмоционального статуса пациенток с бесплодием и эндометриозом показала, что среди обследованных женщин до начала обследования и разработки плана преодоления бесплодия личная тревожность выявлена у 8 (11,6 ± 4,9 %), реактивная тревожность — у 48 (67,4 ± 7,1 %), депрессия легкой степени — у 21 (39,5 ± 7,5 %) пациентки.

На фоне личной тревожности реактивная тревожность была более выражена — у всех пациенток с личной тревожностью имела место реактивная тревожность умеренной и тяжелой степеней.

13%

58 %

высокая степень high degree

умеренная степень moderate degree

низкая степень low degree

1РИВИ1 Удельный вес пациенток с различной степенью тяжести реактивной тревожности Fig. 1. Specific gravity of patients with different degree of reactive anxiety

I

2018

.67

1

% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

83,0 83,0 81,0

66,7 J

I |

17,6

■

Длительность Алигоменорея беслодия > 5 лет

Duration of infertility Oligomenorea > 5 years

Боль во время Длительность полового акта бесплодия < 5 лет

Pain during Duration of infertility sexual intercourse < 5 years

ИЩИ! Частота клинических проявлений эндометриоза у женщин с реактивной тревожностью Fig. 2. The frequency clinical symptoms of endometrioses in women with reactive anxiety

Распределение женщин по степени тяжести реактивной тревожности представлено на рисунке 1.

Среди пациенток с реактивной тревожностью длительность бесплодия более 5 лет отмечена у 40 (83 %), меньше 5 лет — у 8 (17 %), альгоменорея — у 32 (66,7 %), боль во время полового акта — у 39 (81 %) женщин (рис. 2). Реактивная тревожность пациенток с длительностью бесплодия более 5 лет (34-85 % женщин) была умеренной и высокой. Только у 6 (15 %) женщин с длительным бесплодием диагностирована легкая степень реактивной тревожности. Эти данные подтверждают, что определяющее значение в степени изменения психоэмоционального статуса женщин с эндо-метриозом имеет длительность бесплодия. Более половины женщин с длительным бесплодием отметили неэффективность предыдущих обращений к врачам.

Более половины женщин с реактивной тревожностью (66 %) имели первичное бесплодие — установлено у 37 пациенток. Вторичное бесплодие отмечено у 19 (34 %) пациенток с реактивной тревожностью.

Анализ гормонального фона пациенток с проявлениями реактивной тревожности (48 женщин) продемонстрировал, что гипер-эстрогенемия выявлена в 44 (91,75 %), гипо-прогестеронемия — в 29 (60,4 %), гиперпро-лактинемия — в 29 (60,4 %) случаях. У всех пациенток с проявлениями депрессии диагностированы изменения уровней эстрадиола, прогестерона, пролактина. Полученные данные подтверждают, что гормональные изменения также влияют на состояние психоэмоционального статуса пациенток с эндометриозом.

Среднее содержание антимюллерова гормона (АМГ) у женщин основной группы (2,01 ± 0,54 нг/мл) было достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы (3,69 ± 0,69 нг/мл) (р < 0,05). Среди обследованных женщин низкие значения АМГ (меньше 1,0 нг/мл) диагностированы у 23 (32,4 %) пациенток. Среди женщин с низким овариальным резервом 18 пациенткам установлен диагноз «эндометриоидные кисты яичников», 3 — «аденомиоз», 2 — «перитоне-альный эндометриоз».

Среди обследованных пациенток с низким содержанием АМГ 7 женщин были в возрасте 26-30 лет, 12 — в возрасте 31-35 лет, 4 — в возрасте 36-40 лет. При сравнении уровней АМГ в возрастных подгруппах 26-30 и 31-35 лет установлено отсутствие статистически значимых различий (и-критерий Манна - Уитни равен 49; критическое значение — 18; 49 > 18; р > 0,05). Сравнение уровней АМГ в возрастных подгруппах 26-30 и 36-40 лет выявило достоверно значимое (р < 0,05) снижение данного показателя в старшей возрастной группе (и-критерий Манна - Уитни равен 2, критическое значение и-критерия Манна - Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 3; 2 < 3). Полученные данные подтверждают, что функциональный резерв яичников снижается с возрастом. У женщин с эндометриозом и бесплодием, как правило, уходят годы на обследование и лечение основного заболевания, длительность бесплодного брака увеличивается, а шансы наступления беременности с возрастом снижаются за счет истощения овариального резерва. В связи с этим установленный диагноз эндометриоза у женщин с бесплодием является показанием

I

2018

для дальнейшего ведения таких женщин в условиях центров ЭКО.

Пациентки с эндометриоидными кистами яичников были распределены на три подгруппы: 23 (45,1 %) женщины имели небольшую кисту ^ < 4 см) в одном яичнике, у 18 (35,3 %) женщин диагностирована киста диаметром больше 4 см в одном яичнике, у 10 (19,6 %) — кисты диаметром меньше 4 см в обеих яичниках. Уровень АМГ в сыворотке крови пациенток с эндометриоидными кистами яичников зависел от степени тяжести и распространения эндометриоза: низкие значения АМГ определены у 5 (21,7 ± 8,6 %) пациенток 1-й подгруппы, у 9 (50 ± 11,8 %) пациенток 2-й подгруппы, у 4 (40 ± 15,5 %) пациенток 3-й подгруппы.

При сравнении уровней АМГ в 1-й (п = 5) и 2-й (п = 9) подгруппах непараметрическим методом установлено, что ^-критерий Манна - Уитни равен 5,5 при критическом его значении 7 (5,5 < 7; р < 0,05). При сравнении уровней АМГ во 2-й (п = 9) и 3-й (п = 4) подгруппах не выявлено достоверно значимого различия (^-критерий Манна - Уитни равен 6,5 при критическом значение 4; 6,5 > 4; р > 0,05).

При помощи корреляционного анализа содержания АМГ в сыворотке крови и размеров эндометриоидных кист яичников была обнаружена обратная связь между этими показателями (г = -0,5; п = 51). Среди обследованных женщин низкие значения АМГ (меньше 1,0 нг/мл) диагностированы у 23 (32,4 %) пациенток. У всех пациенток с низкими значениями АМГ выявлена реактивная тревожность высокой (6 женщин — 26,1 %) и средней (17 женщин — 73,95 %) степеней. Установлена отрицательная корреляционная зависимость (г = -0,63; п = 71) между содержанием АМГ в сыворотке крови и уровнем реактивной тревожности (балльная оценка).

Таким образом, фактором, обусловливающим психоэмоциональный статус, служит такое клиническое проявление генитального эндометриоза, как бесплодие, в особенности первичное и длительное, чему способствует неэффективность предыдущих обращений к врачам. Гормональные изменения в организме женщин с эндометриозом и бесплодием, а также низкий уровень АМГ связаны с клиническими проявлениями генитального эндомет-риоза и такими характеристиками бесплодия, как первичность, вторичность, длительность, влияющими, по нашим данным, на психоэмоциональный статус женщины.

Литература

1. https://ru.wikipedia.org/wiki/3AopoBbe (дата обращения 15.02.2017).

2. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. — СПб.: Питер, 2007. [Kh'ell L, Zigler D. Teorii lichnosti. Saint Petersburg: Piter; 2007. (In Russ.)]

3. Клиническая психология / Под ред. Н.Д. Творогов. — М.: ПЕР СЭ, 2007. [Tvorogov ND, red. Klinicheskaya psikholo-giya. Moscow: PER SE; 2007. (In Russ.)]

4. Спилбергер Ч.Д., Ханин Ю.Л. Исследование тревожности // Диагностика эмоционально-нравственного развития / Под ред. И.Б. Дерманова. — СПб.: Питер, 2002. — С. 124-126. [Spilberger ChD, Khanin YuL. Issledovanie tre-vozhnosti. Diagnostika emotsional'no-nravstvennogo raz-vitiya / Ed by I.B. Dermanova. Saint Petersburg: Piter; 2002. P. 124-126. (In Russ.)]

5. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей / Э.К. Айламазян, В.В. По-тин, М.А. Тарасова и др. — М.: МЕДпресс, 2004. [Ailama-zian EK, Potin VV, Tarasova MA, et al. Gynecology from puberty to postmenopause: a practical guide for physicians. Moscow: MEDpress-inform Publ.; 2004. (In Russ.)]

6. Cheewadhanaraks S. Cumulative recurrence rates of en-dometriosis-associated pain after long-term intramuscular depot medroxyprogesterone acetate therapy. J Med 4ssoc Thai. 2013;96(2):140-3.

7. Ярмолинская М.И., Денисова В.М. Значение эндомет-риоза в патогенезе бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — № 6. — С. 67-77. [Yarmolinskaya MI, Denisova VM. Importance of genital endometriosis in pathogenesis of infertility. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2013;(6):67-77. (In Russ.)]

8. Айламазян Э.К., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., и др. Особенности экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, провоспалительных маркеров и ингибитора циклинзависимой киназы p16ink4a в эндометрии при наружном генитальном эндометриозе // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — Т. LXV. — № 3. — С. 4-11. [Aylamazyan EK, Tolibova GKh, Tral TG, et al. The features of the expression of sex steroids hormone receptors, pro-inflammatory markers and cyclin-de-pendent kinase inhibitor protein p16ink4a in endometrium at external genital endometriosis. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2016;LXV(3):4-11. (In Russ.)]. doi: 10.17816/J0WD6534-11.

9. Дубоссарская З.М. Дифференциальная лечебная тактика при сочетанной доброкачественной патологии гениталий, сопровождающейся синдромом хронической тазовой боли // Здоровье женщины. — 2012. — № 6(72). — С. 132-136. [Dubossarskaya ZM. Differentsial'naya lecheb-naya taktika pri sochetannoy dobrokachestvennoy patologii genitaliy, soprovozhdayushcheysya sindromom khroniches-koy tazovoy boli. Women's Health. 2012;6(72):132-136. (In Russ.)]

I

2018

10. Яковенко Е.М., Яковенко С.А. Современные методы преодоления бесплодия. — Казань: ТАТМЕДИА, 2015. [Yako-venko EM, Yakovenko SA. Sovremennye metoda preodole-niya besplodiya. Kazan': TATMEDIA; 2015. (In Russ.)]

11. Giudice LC, Evers JLH, Healy DL. Endometriosis: science and practice. N.Y.: Wiley-Blackwell; 2012. doi: 10.1007/s13224-014-0565-9.

■ Адреса авторов для переписки (Information about the authors)

Фарангис Рустамовна Ишан-Ходжаева — врач акушерского отдела Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, Душанбе, Таджикистан. E-mail: marhabo1958@mail.ru.

Farangis R. Ishan-Khodzhaeva — doctor of Obstetric Department in State Establishment Scientific Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Tajikistan. E-mail: marhabo1958@mail.ru.

Выпуск ISSN 1684-0461

Issue 1 eISSN 1683-9366