CC BY
44
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
ВЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГИПОФИЗАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ВНУТРЕННЮЮ КАРТИНУ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОПИТУИТАРИЗМОМ Шитова А.В. Email: Shitova1791@scientifictext.ru
Шитова Алина Валентиновна — старший преподаватель, кафедра иностранных языков и лингводидактики филологический факультет, Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург
Аннотация: в данной статье подробно рассматриваются клинические проявления гипопитуитаризма в свете дискуссии о необходимости обеспечения пациентов с данной патологией пожизненной заместительной гормональной терапией. В статье приведён обзор зарубежных исследований, в которых изучались факторы, влияющие на показатели качества жизни пациентов, а также факторы, влияющие на их внутреннюю картину болезни и здоровья. Отмена терапии рассматривается как отрицательное воздействие на состояние здоровья пациента, но также это может оказывать положительное воздействие на его приверженность лечению.
Ключевые слова: гипопитуитаризм, гипофизарная недостаточность, гормон роста, качество жизни, заместительная гормональная терапия, внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья.
THE EFFECT OF PITUITARY HORMONE DEFICIENCY ON QUALITY OF LIFE AND ILLNESS PERCEPTION OF PATIENTS WITH HYPOPITUITARISM Shitova A.V.
Shitova Alina Valentinovna — senior lecturer, DEPARTMENT OF FOREIGN LANGUAGES AND LINGUODIDACTICS, FACULTY OF PHILOLOGY, ST. PETERSBURG STATE UNIVERSITY, ST. PETERSBURG
Abstract: the article discusses the clinical manifestations of hypopituitarism in the light of the discussion on the need to provide patients with this pathology with life-long hormone replacement therapy. The article gives an overview of studies that examined factors that affect the quality of life of such patients, as well as factors that affect their self-perceived illness and well-being. The withdrawal of hormone replacement therapy is seen as a negative effect on the patient's health, but it can also have a positive effect on their adherence to treatment.
Keywords: hypopituitarism, pituitary hormone deficiency, growth hormone, quality of life, hormone replacement therapy, illness perception, self-perceived well-being.
УДК 159.9:61
Гипофизарная недостаточность (ГН) или гипопитуитаризм (также ранее известный как гипофизарный нанизм), согласно МКБ-10 имеет номер Е 23.0, где под единым наименованием собран ряд различных синдромов. ГН, прежде всего, выражается в соматотропной недостаточности (СН), зачастую сочетающейся с множественной недостаточностью тропных гормонов аденогипофиза (МДГ, пангипопитуитаризм). ГН диагностируется на основании комплексного обследования, и низкие показатели проб и анализов могут свидетельствовать о дефиците ГР и ГН. Кроме того, КТ и МРТ позволяют визуально оценить состояние гипофиза и гипоталамуса и определить имеющуюся патологию. По статистике аномалии гипоталамо-гипофизарной области встречаются у 93% пациентов с врождённой СН [1; 2]. Несмотря на проявления данного заболевания, негативно сказывающиеся на качестве жизни (КЖ) пациентов, внутренняя картина болезни (ВКБ) пациентов с ГН остаётся малоизученной и противоречивой, что может отрицательно влиять на их приверженность лечению. В данной статье рассматриваются физиологические и психофизиологические факторы, потенциально обусловливающие ВКБ при гипопитуитаризме и влияющие на показатели КЖ пациентов с ГН.
Клиническая картина болезни при ГН во многом зависит от того, дефицит каких именно гормонов и в какой степени присутствует у конкретного пациента. Одну из ведущих ролей в организме человека играет соматотропный гормон роста (СТГ). Исследования показали, что помимо стимуляции продольного роста костей и участия в обменных процессах, гормон роста (ГР) также является и нейропептидом, поскольку он способен преодолевать гемато-энцефалический барьер и воздействовать на ЦНС (рецепторы ГР, как и рецепторы гонадотропинов, были обнаружены в гиппокампе и гипоталамусе, а рецепторы ИФР-1 в префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле) [3]. Ряд плацебо--контролируемых исследований конца 90-х гг. показали повышение концентрации Р-эндорфина в цереброспинальной жидкости и снижение антагониста дофамина в ликворе у пациентов с СН, получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ) [4; 5]. В 50% случаев (по данным ЭНЦ на 2004 г.) встречается дефицит СТГ + 3 тропных гормона - ГР, ТТГ, ЛГ и ФСГ. Примерно в 22% случаев встречается дефицит СТГ + 4-5 тропных гормонов, включая Прл и/или АКТГ. Дефицит пролактина и вазопрессина встречается в клинике относительно редко и в основном в случае приобретённой ГН после хирургического вмешательства ГН и компенсируется синтетическими аналогами десмопрессина. У детей и подростков дефицит пролактина не компенсируется. У взрослых пациентов с МДГ вторичный гипотиреоз встречается в 100% случаев, а в 95% встречается вторичный гипогонадизм [6].
Клинические проявления ГН могут быть обусловлены нехваткой одного гормона, а усугубляться нехваткой других гормонов, имеющих подобное воздействие, часто обусловленное дефектами генов РШ и Ргор1 (контролирующих созревание клеток передней доли гипофиза), а также мутациями целого ряда других генов. Например, при МДГ на утомляемость, массу тела, состояние кожи, память, концентрацию внимания, снижение полового влечения и пр. непосредственно влияют не только уровень СТГ, но ещё и ТТГ, ЛГ, ФСГ и АКТГ. Но даже при одном и том же генетическом дефекте пациенты с ГН могут значительно отличаться друг от друга фенотипически [7].
В целом из-за воздействия ряда факторов спектр частных проявлений ГН весьма широк, а симптомы достаточно размыты, что и делает ВКБ пациентов трудной для изучения. Приведём наиболее часто встречающиеся клинические проявления гормональной недостаточности (ГН) со стороны различных систем организма. Так со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается снижение массы левого желудочка и сердечного выброса, быстрая утомляемость и ранний атеросклероз. Со стороны жирового обмена: увеличение количества жировой ткани и ИМТ, увеличение соотношения окружности талии к окружности бёдер и повышение уровня холестерина в крови. Со стороны костной системы: снижение массы и плотности костной ткани (остеопороз), болевой синдром и частые переломы. Со стороны мышечной системы: снижение мышечной массы и мышечной силы, снижение способности переносить физическую нагрузку, а также уменьшение толщины соединительной ткани. Со стороны почек: снижение объёма внеклеточной жидкости и скорости фильтрации. Со стороны ЦНС: нарушенное психологическое благополучие, подробнее рассмотренное нами в предыдущей статье [8]. Кроме того, дефицит СГ негативно влияет на продолжительность жизни пациента и способствует повышению уровня смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний [9; 10].
Клиническая картина гипопитуитаризма не будет полной без описания сопутствующих синдромов, а именно вторичного гипотиреоза, вторичного гипокортицизма и вторичного гипогонадизма. Диагноз «вторичный гипотиреоз» устанавливается на основании низких значений свободного (общего) тироксина (Т4) и нормального или сниженного уровня тиреотропного гормона (ТТГ). У большинства пациентов уровень ТТГ находится в пределах нормы, а гипотиреоз проявляется после 3-летнего возраста. Вторичный гипотиреоз характеризуется снижением активности индивида, плохой переносимостью низких температур, сухостью кожных покровов, прибавкой в весе и нарушениями пищеварения. Пациенты с вторичным гипотиреозом получают пожизненную ЗГТ тиреоидными препаратами в индивидуально подобранной дозировке, в виде таблеток.
Диагноз «вторичный гипокортицизм» является наиболее серьёзной из всех ГН и устанавливается на основании низкого уровня кортизола в крови и моче. Клиническая картина вторичного гипокортицизма схожа с картиной гипотиреоза: гипотония, утомляемость, слабость, сухость кожи и гипогликемия. Вторичный гипокортицизм может развиться годы спустя после манифестации гипопитуитаризма, что обусловлено определёнными генетическими дефектами, установление которых может уже на ранних сроках предсказать дальнейшее развитие болезни. Заместительная терапия при гипокортицизме проводится такими препаратами как кортеф, кортизон и преднизолон в индивидуально подобранной дозировке, пожизненно, 2-3 раза в день.
К сожалению, ЗГТ гомоном роста и тиреоидными препаратами также может привести к проявлению скрытого гипокортицизма.
Диагноз «вторичный гипогонадизм» устанавливается при отсутствии вторичных половых признаков, а также при низких значениях половых стероидов (тестостерон, эстрадиол) и гонадотропинов по достижении пациентом костного возраста, соответствующего 12 - 13 гг. Дефицит половых гормонов в теле человека, помимо прочего, отрицательно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Заместительная терапия назначается по половому принципу: мужчинам - препараты тестостерона пролонгированного действия (инъекция один раз в 3-4 недели); женщинам - препараты эстрадиола и эстроген-прогестагенового ряда (таблетки, ежедневно) [11]. Назначение щадящей дозы половых стероидов подросткам производится с учётом костного возраста пациента (12 - 13 лет) и достигнутых им показателей роста. С одной стороны, половые стероиды усиливают действие ГР, но с другой половое развитие (а именно эстрогены) влечёт за собой быстрое закрытые зон роста эпифизов длинных трубчатых костей, что, в свою очередь, может стать причиной ранней отмены терапии ГР. Отмена терапии в этом случае является крайне неправильной, поскольку даже после закрытия зон роста, продолжается рост позвоночника, костей гортани и костей черепа, формируя «взрослую» внешность индивида [12]. Т.о., назначение стероидов сугубо индивидуально и производится с учётом достигнутого подростком роста. Поскольку костный возраст пациентов с ГН на несколько лет отстаёт от паспортного, получается, что половое развитие подростков стимулируют лишь в позднем подростковом возрасте, обусловливая тем самым его задержку на 2 - 4 года.
Во взрослом возрасте вторичный гипогонадизм у женщин проявляется аменореей, а у мужчин азооспермией, недоразвитием половых органов, импотенцией, слабой выраженностью вторичных половых признаков, снижением или полным отсутствием полового влечения. Вторичный гипогонадизм компенсируется половыми стероидами, однако полноценного полового развития при врождённом МДГ (особенно у девочек) добиться довольно трудно. Бесплодие остаётся превалирующей проблемой пациентов с врождённым МДГ гипофиза -отчасти из-за прекращения полноценной ЗГТ после 18 лет. Важно отметить, что в ряде случаев успешной стимуляции полового развития женщин с ГН в репродуктивных целях, главную роль сыграла временная ЗГТ ГР, усилившая действие половых стероидов [13]. К сожалению, в источниках не уточняется, были ли это случаи врождённого или приобретённого гипопитуитаризма. Также зарубежные исследования подтверждают положительный опыт применения тестостероносодержащих препаратов для лечения женщин с дефицитом андрогенов и гипопитуитаризмом.
Сегодня компенсация СН осуществляется с помощью заместительной терапии синтетическим (рекомбинантным) гормоном роста (рГР). В среднем динамика роста детей на рГР составляет примерно 10 - 12 см в год. Конечный рост пациентов с изолированной СН, как правило, превышает конечный рост пациентов с множественной недостаточностью гормонов гипофиза, и зависит не только от генетических предпосылок, но и от показателей костного возраста [14]. Наличие побочных эффектов или индивидуальной (ин)толерантности к препарату рассматривается как основание к замене текущего препарата на его аналоги. Показанием к прекращению стимуляции роста является закрытие зон роста (на 2 - 4 года позже, чем у сверстников), уменьшение скорости роста до 2 см в год или же достижение конечного роста, но во всех отдельных случаях этот вопрос решается индивидуально. Важно отметить, что прекращение стимуляции роста не означает полную отмену заместительной терапии ГР, которая при тотальном дефиците СТГ теоретически должна продолжаться и во взрослом возрасте с целью коррекции метаболических проявлений СН и ГН.
Во взрослом возрасте ЗГТ может быть назначена, прежде всего, для поддержания метаболического баланса и сердечно-сосудистой системы (ССС), а также для поддержания КЖ на высокому ровне. Что касается ССС, то согласно недавним исследованию, у пациентов с диагностированной в детстве ГН даже после ЗГТ в раннем возрасте её параметры и функционирование отличаются от показателей здоровых людей [15]. В целях повышения эффективности ЗГТ гормоном роста проводится только в комплексном лечении другими гормонами. Задачами терапии являются улучшение композиционного состава тела, повышение минеральной плотности костей, нормализация липидного обмена, улучшение сердечной деятельности, повышение толерантности к физическим и эмоциональным нагрузкам. Эффективность терапии зависит от этиологии ГН и по некоторым сведениям более эффективна в случае приобретённой ГН недостаточности [16].
Поскольку у взрослых секреция гормона роста значительно ниже, по сравнению с детским и особенно подростковым возрастом, пациентам назначаются гораздо более низкая
«поддерживающая» доза (детям и подросткам назначается более высокая «ростовая» доза ГР). Кроме того, секреция гормона роста имеет половой диморфизм; следовательно, доза пациентов женского пола превышает дозу, необходимую пациентам мужского пола. Доза рассчитывается исходя из веса взрослого пациента, и корректируется в соответствии с клиническими данными и результатами анализа ИФР-1, проводимого раз в 6 месяцев. Стандартная суточная доза для детей составляет 0,033 мг/кг веса пациента и может быть повышена в период пубертата. Клинический эффект препарата у взрослых пациентов обычно наблюдается не ранее, чем через 3 - 6 месяцев после начала лечения.
Нельзя также не отметить важность механизма взаимодействия различных гормонов в теле пациентов разных полов. По данным ряда исследований эффективность ЗГТ ГР у женщин в целом ниже, чем у мужчин [17]. В организме здоровых женщин вырабатывается в 3 раза больше ГР, чем у мужчин, но при этом ИФР-1 у обоих полов примерно одинаков, что означает, что в женском организме реакция на ГР снижена, виной чему могут быть эстрогены. Увеличение дозы ГР не приводит к изменению ситуации. У не леченых женщин с ДГР ИФР-1 также в целом ниже, чем у не леченых мужчин, а при ЗГТ гормоном роста ИФР-1 мужчин в 2 раза превышает женский показатель. Результаты двухлетней терапии показали, что у компенсированных половыми гормонами женщин эффект от ГР достигает определённого уровня и больше не изменяется; андрогены же наоборот лишь усиливают эффект ГР [18]. Таким образом, ЗГТ оказывается более результативной, если пациент с ГН мужского пола.
Что касается дискомфорта и побочных эффектов терапии ГР, то у взрослых пациентов они редко приводят к отказу от лечения. Самыми частыми побочными эффектами являются периферические отёки, которые появляются на 2 - 3 неделе лечения и либо самостоятельно исчезают 2 недели спустя, либо после корректировки вводимой дозы в соответствии с показателями ИФР-1. Вторым распространённым побочным эффектом (у 10 - 20% пациентов) являются артралгии и миалгии, т.е. боли в суставах и мышцах, появляющиеся к концу первого месяца лечения, которые также проходят после снижения дозы. Кроме того, у пациентов, получающих ЗГТ ГР, иногда наблюдаются внутричерепная гипертензия, головные боли, препубертатная гинекомастия и парестезии (онемения).
Сегодня согласно прописанным стандартам лечения гипопитуитаризма большинство пациентов заканчивают терапию гормоном роста в 16 - 17 лет, что примерно совпадает с переходом молодых людей в ведение медицинских учреждений для взрослого населения. Исследований того, что именно происходит со здоровьем пациентов в этот транзиторный период, придерживаются ли они какого-либо лечения или нет, а также сведений о маршрутизации пациентов недостаточно даже в зарубежных источниках. Теоретически, врачи должны оказывать поддержку и совершать передачу молодых пациентов с хроническими заболеваниями во взрослые клиники. Как ни странно, отсутствие данной практики - явление весьма обычное для большинства стран.
Значимость данного переломного момента в лечении пациентов с ГН отягощается ещё и тем, что период от конечного роста до возраста примерно 25 лет является физиологически крайне важным. В этот период добирается костная и мышечная масса, в полной мере развиваются кости черепа, формируя внешность пациента, для чего необходимо наличие должного уровня ГР в организме. Также на эту стадию приходится психологическое взросление и закладка основ всей взрослой жизни пациентов (образования, карьеры, семейных отношений), требующие больших личностных ресурсов. С одной стороны, после отмены терапии в транзиторный период у пациентов не происходит резкого ухудшения состояния, а вышеуказанные проблемы нарастают только у пациентов с выраженной МДГ. С другой стороны, было обнаружено, что исчезнувшие на время лечения эмоциональные и психосоциальные нарушения вскоре вновь манифестируются после отмены ЗГТ (депрессия, раздражительность, упадок сил, апатия). Причиной может служить то, что в период отмены ЗГТ пациенты испытывают трудности в половой сфере, у них снижается стрессоустойчивость, концентрация внимания и физическая выносливость, ухудшается облик тела и, как следствие, это негативно отражается на уверенности пациентов в себе [19; 20]. После возвращения к ЗГТ состояние пациентов нормализуется, в немалой степени потому, что причины проблем имеют, прежде всего, нейроэндокринную природу.
Оценка состояния пациентов в транзиторный период вызывает некоторые трудности, особенно в связи с тем, что молодой организм может не давать поводов для обращения в медицинские учреждения. Вернуться к терапии стремятся те пациенты, чей уровень гормонов снижен критически, кто испытывает сильную нехватку энергии и жизненных сил и те, кто прежде чувствовал значительное улучшение состояния здоровья во время ЗГТ, что
соответствует одному из параметров приверженности лечению. По данным некоторых исследований, количество взрослых пациентов, стремящихся получать лечение ГР, составляло 48%, по сравнению с 52% пациентов, отказывающихся от дальнейшей ЗГТ ГР [21].
Во многих исследованиях для оценки результативности лечения принимаются во внимание именно показатели КЖ пациентов. В понимании применительно к медицине, КЖ - это комплексный критерий, используемый для оценки не только эффективности терапии, но и субъективного благополучия пациентов с разными заболеваниями. С 90-х гг. аспект КЖ стал популярным предметом изучения и весомым аргументом при обосновании целесообразности той или иной терапии, в том числе и терапии ГР. Тем не менее, в вопросе назначения ЗГТ ГР взрослым пациентам специалисты предпочитают исходить, прежде всего, из физиологических показателей, а не из субъективной оценки пациентом своего физического и эмоционального состояния [22]. Тем не менее, несмотря на научно обоснованную и убедительно доказанную целесообразность ЗГТ ГР, в нашей стране взрослым пациентам с гипопитуитаризмом всё ещё трудно добиться её получения в силу ряда причин.
КЖ пациентов с ГН измеряется с помощью различного рода тестов. Среди применяемых на Западе инструментов измерения есть ряд неспецифичных для заболевания опросников, например EQ-5D, SF-36, Нотингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile). Также существуют две недавно созданные и относительно специфичные для заболевания (ГН/СН) анкеты QLS-H (Questions on Life Satisfaction-Hypopituitarism) и QoL-AGHDA (The Quality of Life Assessment of Growth Hormone Deficiency in Adults)1. Показатели здорового населения по анкете QoL-AGHDA в среднем составляют 4,8 ± 5,2, в то время как у декомпенсированных взрослых с ГН они составляют 7,9 ± 6,5 [23]. Однако валидность данной анкеты, состоящей из 25 вопросов, также подвергается критике, поскольку её результаты не отражают картины, специфичной для различных синдромов, включающих в себя СН [24]. В целом вопросы анкеты оценки КЖ вскользь касаются трёх традиционно рассматриваемых уровней здоровья человека: биологического (физиологического), психологического и социального.
В большинстве зарубежных исследований рассматривается влияние именно ГР на КЖ пациентов с ГН. В основном оценка КЖ проводится среди взрослых пациентов. Несмотря на то, что по некоторым данным ГР не оказывал значительного влияния на показатели КЖ, многочисленные последующие исследования всё же свидетельствуют об обратном [25]. Полученные данные доказывают, что ЗГТ ГР приводит к улучшению самочувствия пациентов, что значительно сокращает объём потребляемых ими фармакологических и медицинских услуг как минимум в первые 2 года ЗГТ. Также есть противоречивые данные относительно того, при какой этиологии ГН ЗГТ в большей степени влияет на КЖ пациентов. По некоторым сведениям улучшения показателей КЖ наиболее заметны у пациентов с приобретённым ДГР, поскольку их базовые показатели были ниже, чем у пациентов с врождённым ДГР. По другим сведениям показатели КЖ после начала терапии были выше у взрослых с врождённым ДГР, или же этиология СН вообще не влияла на результаты. Аналогичная картина наблюдается при сравнении показателей КЖ пациентов с изолированным ДГР и МДГ [26]. Интересно отметить, что линейные показатели роста сами по себе не влияли на результат оценки КЖ. В результатах исследований также присутствует различие по половому признаку: декомпенсированные женщины с ГН более пессимистично оценивали своё состояние, чем мужчины; впрочем, такая тенденция справедлива и для здорового населения.
Улучшения психосоциального статуса как аспекта КЖ пациентов после начала ЗГТ касаются энергичности, активности, настроения, чувства социальной изоляции, чувства тревожности и страха, когнитивных способностей и межличностных взаимоотношений, причём первой достигает нормы чувство социальной изоляции, затем тревожность и уверенность в себе. Показатели энергичности и памяти являются самыми низкими при базовом замере и улучшаются по сравнению с периодом отсутствия ЗГТ, но всё же не достигают нормы здоровых людей. Отношение пациентов с ГН к собственному телу остаётся неизменным, поскольку, несмотря на то, что количество жировых отложений снижается, черты лица и пропорции тела взрослых пациентов практически не меняются [27; 28].
Несмотря на то, что ЗГТ гормоном роста помогает поддерживать КЖ пациентов на достаточно высоком уровне на протяжении всего периода терапии, в различных исследованиях показатели КЖ у пациентов с ГН всё же сильно разнятся. С одной стороны, при наличии
1 Также в литературе упоминаются специфичные для гипопитуитаризма анкеты AHQ (Adult Hypopituitarism Questionnaire, Japan), GHD-LFS (Life Fulfillment Scale), GHD-IS (Impact Scale) и GHDQ (Growth Hormone Deficiency Questionnaire).
результативной ЗГТ повышение показателей может быть связано с положительными изменениями в структуре тела, с улучшением состояния сердечно-сосудистой системы и увеличением физической выносливости. С другой стороны, данные могут частично варьироваться от исследования к исследованию из-за того, что в одних исследованиях показатели соотносятся с уровнем ГР, а в других с уровнем ИФР-1, что не является тождественным. Показатели также могут колебаться в зависимости от большого числа напрямую не относящихся к ГН факторов, таких как возраст, пол, образование, уровень дохода, вредные привычки, ожирение, депрессия, проблемы со зрением и уровень жизни в стране [29].
Наличие различных факторов, помимо результативности лечения, влияющих на показатели КЖ пациентов, неразрывно связано с патоцентрическим понятием внутренней картины болезни (ВКБ), предложенным Р.Л. Лурия (1930) и с соподчинённым ему саноцентрическим понятием внутренней картины здоровья (ВКЗ), предложенным А.Б. Орловым (1991).
Известно, что ВКБ в значительной степени влияет на психическую деятельность и поведение человека, но, в то же время, также находится в зависимости от его индивидуально-психологических особенностей, т.е. и имеет комплексную структуру. В результате самопознания и самонаблюдения любое изменение самочувствия постоянно формирует в сознании человека некие ВКБ и ВКЗ. Помимо прочего, ВКБ определяется типом отношения личности к болезни, на который также может влиять пол, возраст, характер человека, его темперамент, система ценностей, социальные стереотипы и представления, система отношений индивида и другие особенности личности. Традиционно рассматриваются такие составляющие ВКБ как сенситивный компонент, эмоциональный, когнитивный и волевой. В зависимости от типа реагирования на свою болезнь, пациент может переоценивать опасность своего состояния, недооценивать его, отрицать наличие заболевания или же относиться к нему гармонично. Наиболее распространённая отечественная классификация типов отношения личности к болезни была дана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980), и может применяться практически к любому заболеванию [30]. Адекватная ВКБ обеспечивает хорошую приверженность пациентов лечению. Иначе обстоит дело с ВКЗ, поскольку у каждого человека есть некая своя индивидуальная, им одним установленная норма своего физического и душевного состояния. С точки зрения психологии, ВКЗ рассматривается не столько как состояние отсутствия болезни, сколько как некий продуктивный потенциал личности.
Но как будет выглядеть ВКЗ, сложившаяся у взрослого человека с врождённым неизлечимым заболеванием, например, таким как гипопитуитаризм? Можно предположить, что ВКЗ у таких пациентов либо не может быть по определению, или же она должна сильно отклоняться от общих норм. Однако если человек с врождённым заболеванием адаптируется к нему и соотносит своё состояние не с объективным состоянием здоровья, а лишь с состоянием болезни в стадии ремиссии, мало изменяющимся во времени, то отсутствие обострений, неожиданно накладывающих отпечаток на повседневную жизнедеятельность, может восприниматься пациентом с врождённым заболеванием как состояние здоровья, по врачебным меркам при этом не являясь таковым. На наш взгляд этим может быть отчасти обусловлен распространённый анозогнозический тип отношения к болезни у таких пациентов, но только не в его традиционном понимании. Анозогнозия в данном случае - это, возможно, не отрицание своей болезни и избегание статуса больного, а именно отсутствие в опыте человека информации об альтернативном состоянии некого эталонного здоровья. В связи с этим, прерывистый характер ЗГТ как раз может дать больному новое представление о потенциале здоровья и положительно повлиять на его приверженность лечению, о чём говорилось и в зарубежных исследованиях (Holmes et al.). В любом случае, следует отметить, что ВКБ, ВКЗ и адаптационный потенциал пациентов с ГН ранее практически не изучались. Многоплановость данного вопроса требует соответствующего инструментария и рассмотрения в рамках отдельного исследования.
Таким образом, обусловленные физическим состоянием и дефицитом гормонов, у взрослых с ГН могут наблюдаться серьёзные физиологические проблемы, а также трудности социального и психосоматического характера, что получает числовое выражение при оценке КЖ таких пациентов с помощью анкет. В целом ЗГТ оказывает положительное влияние на состояние и КЖ пациентов, а прекращение ЗГТ чревато как негативными последствиями, проявляющимися в ухудшении физического и эмоционального состояния пациентов и снижении показателей КЖ, так и позитивными, поскольку это может изменить параметры ВКЗ пациента и повлиять на его дальнейшую приверженность лечению.
Список литературы / References
1. Jostel A., Lissett C., Shalet S.M. Hypopituitarism. In: Endocrinology (ed. L. DeGroot), W.B. Saunders, New York, 2005.
2. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М. «ИндексПринт», 1998. 312 с.
3. Maruff P., Falleti M. Cognitive Function in Growth Hormone Deficiency and Growth Hormone Replacement. Hormone Research, 2005. 64: 100-108.
4. Nyberg F., Burman P. Growth hormone and its receptors in the central nervous system: location and functional significance. Hormone Research, 1996. 45:18-22.
5. Burman P., Broman J.E., Hetta J., Wide L. et al. Growth hormone treatment affects brain neurotransmitters and thyroxine. Clinical Endocrinology, 1996. 44:3. 319-324. [Electronic resource] URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1365-2265.1996.617439.x/full/ (date of access: 03.03.2017).
6. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Нагаева Е.В. Соматотропная недостаточность у взрослых: Атлас. М., 2004. 90 с.
7. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. М. «Практика», 2014. 442 с.
8. Шитова А. В. Психофизиологические особенности и проблемы психосоциальной адаптации пациентов с гипопитуитаризмом. // Проблемы современной науки и образования, 2017. № 8 (90). С. 104-110.
9. Rosen T., Bengtsson B.A., 1990. Premature mortality due to cardiovascular disease in hypopituitarism. Lancet. 336: 285-288.
10. Van Bunderen C.C., Van Nieuwpoort I.C. et al. Does growth hormone replacement therapy reduce mortality in adults with growth hormone deficiency? Data from the Dutch National Registry of Growth Hormone Treatment in adults. J Clin Endocrinol Metab., 2011. Oct; 96 (10):3151-9. [Electronic resource]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21849531/ (date of access: 01.03.2017).
11. Jostel A., Lissett C., Shalet S. M. Hypopituitarism. In: Endocrinology (ed. L. DeGroot), W.B. Saunders, New York 2005.
12. Hulthen L., Bengtsson B.A. et al. GH is needed for the maturation of muscle mass and strength in adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4765-4770. [Electronic resource]. URL: https://www.researchgate.net/publication/11748951_GH_Is_Needed_for_the_Maturation_of_Mus cle_Mass_and_Strength_in_Adolescents/ (date of access: 03.03.2017).
13. Витязева И.И., Бармина И.И., Прудникова Н.Ю. Использование методов вспомогательных репродуктивных технологий в лечении пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом. // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XXIII Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (4—7 сентября 2013 г. Волгоград). Волгоград, 2013. С. 23-24. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rahr.ru/d_pech_mat_konf/Tezis_2013.pdf/ (дата обращения: 02.03.2017).
14. Wit J.M., Rekers-Mombarg L.T.M. Final Height Gain by GH Therapy in Children with Idiopathic Short Stature Is Dose Dependent. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87 (2): 604-611. [Electronic resource]. URL: http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jcem.87.2.8225/ (date of access: 05.03.2017).
15. Sandberg D.E., MacGillivray M.H. Growth hormone therapy in childhood-onset growth hormone deficiency: adult anthropometric and psychological outcomes. Endocrine, 2000. Apr. 12 (2): 173-82.
16. Attanasio A.F., Lamberts S.W. et al. Adult growth hormone (GH)-deficient patients demonstrate heterogeneity between childhood onset and adult onset before and during human GH treatment. Adult Growth Hormone Deficiency Study Group. J Clin Endocrinol Metab., 1997. Jan. 82 (1):82-8.
17. Traggiai C., Stanhope R., 2007. Management of GHD in Children and Adults. Prescriber. 18 (9). 67-71.
18. Münzer T. et al. Growth Hormone and Sex Steroid Effects on Serum Glucose, Insulin, and Lipid Concentrations in Healthy Older Women and Men. J Clin Endocrinol Metab., 2009. Oct. 94(10): 3833-3841. [Electronic resource]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2758730/ (date of access: 01.03.2017).
19. Leong G.M., Johannsson G. Growth Hormone Deficiency: Strategies and Indications to Continue Growth Hormone Therapy in Transition from Adolescence to Adult Life. Hormone Research, 2003. 60: 78-85.
20. McMillan C.V., Bradley C., Gibney J. et al. Psychological effects of withdrawal of growth hormone therapy from adults with growth hormone deficiency. Clin Endocrinol (Oxf), 2003. Oct. 59 (4): 467-75. [Electronic resource]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14510909/ (date of access: 04.03.2017).
21. Holmes S.J., Shalet S.M. Factors influencing the desire for long-term growth hormone replacement in adults. 1995 Clin Endocrinol (Oxf) 43: 151-157. [Electronic resource]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7554309/ (дата обращения: 04.03.2017).
22. Wallman H.A., Abs R., Koltowska-Haggstrom M. et al. Interruption of growth hormone replacement during transition negatively impacts lipid profile and quality of life in young adults: analysis of longitudinal data from KIGS and KIMS. 13th International Congress of Endocrinology, November 8-12, 2008 Rio de Janeiro, Brazil.
23. McKenna S.P.; Doward L.C. et al. (1999). The QoL-AGHDA: An instrument for the assessment of quality of life in adults with growth hormone deficiency. Quality of Life Research 8 (4): 373-83.
24. Hull K.L., Harvey S. Growth hormone therapy and Quality of Life: possibilities, pitfalls and mechanisms. J Endocrinol., 2003. Dec. 179 (3): 311-33. [Electronic resource]. URL: http://joe.endocrinology-journals.org/content/179/3/311.full.pdf/ (date of access: 05.03.2017).
25. Koltowska-Haggstrom M. Quality of Life in Adult Patients with Growth Hormone Deficiency. Dissert. Uppsala University, Sweden. 2007. 124 pp. [Electronic resource]. URL: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:171178/FULLTEXT01.pdf (дата обращения: 06.03.2017).
26. Sommer G., Gianinazzi M.E. et al. Health-Related Quality of Life of Young Adults Treated with Recombinant Human Growth Hormone during Childhood. PLoS One, 2015. Oct 16. 10 (10):e0140944. [Electronic resource]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC46087 86/ (date of access: 06.03.2017).
27. Klose M., Rasmussen A.K. et al. Quality of Life in Adult Hypopituitary Patients Treated for Growth Hormone Deficiency. The Open Endocrinology Journal, 2012, 6: 91-102. [Electronic resource]. URL: http://benthamopen.com/contents/pdf/TOEJ/TOEJ-6-91.pdf/ (date of access: 06.03.2017).
28. Riva G., Molinari E. Body image and social attitude in growth-hormone-deficient adults. Percept Mot Skills., 1995. Jun. 80 (3 Pt 2):1083-8.
29. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине. // Сибирский психологический журнал. № 26, 2007. С. 112-119.
30. Вассерман Л.И, Иовлев Б.В., Карпова Э.Б, Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: Пособие для врачей. СПб, 2005. 33 с.
