CC BY
15
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Д.С. Данилов, 2008 УДК 616.895.8
Для корреспонденции
Данилов Дмитрий Сергеевич - кандидат медицинских наук, врач-психиатр клиники психиатрии им. С.С. Корсакова, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 Телефон: (495) 247-30-81
Д.С. Данилов
Влияние клинических, терапевтических и микросоциальных факторов на терапевтическое сотрудничество при лечении больных шизофренией (клинико-статистическое исследование)
Клиника психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
В статье обсуждается проблема несоблюдения больными шизофренией медицинских рекомендаций в период амбулаторного лечения. Выделены разные типы терапевтического поведения больных шизофренией. Проанализировано влияние различных клинических, терапевтических и микросоциальных факторов на формирование терапевтического сотрудничества. Предложен дифференцированный подход применения методов оптимизации терапевтического сотрудничества на различных этапах амбулаторной терапии.
-е-
The effect of clinical, therapeutic and microsocial factors on therapeutic cooperation during treatment of schizophrenic patients (clinico-sta-tistical investigation)
D.S. Danilov
The paper addresses the problem of non-compliance with medical advice among patients with schizophrenia during ambulant therapy. Different types of therapeutic behaviour of schizophrenic patients were identified. The impact of different clinical, therapeutic and microsocial factors on establishing a collaborative therapeutic relationship is scrutinized. A differentiated approach is suggested to applying the methods of optimized therapeutic cooperation at various stages of ambulant therapy.
Эффективность антипсихотической терапии шизофрении не вызывает сомнений, однако большинство больных неоднократно поступают в стационары в связи с ухудшением состояния. Развитие повторных обострений заболевания связано с недостаточным сдерживанием нейролептиками прогредиентности эндогенного процесса. Вместе с тем установлена корреляция между прогрессированием болезни и предшествующим отказом больных от продолжения лечения [7, 9]. Если первый фактор на современном этапе развития психофармакологии преодолеть невозможно, то задача улучшения терапевтического сотрудничества представляется вполне осуществимой. Необходимо отметить, что, хотя часть пациентов склонны нарушать режим терапии в стационаре, проблема нонкомплайенса наиболее актуальна при амбулаторном лечении, поскольку в этот период контроль над соблюдением врачебных назначений значительно ослабевает.
По различным данным, режим терапии нарушают от 10 до 90% больных шизофренией [3, 26]. Около половины пациентов прекращают принимать лекарства уже в течение первого года после выписки из стационара [1, 26]. Различия представленных оценок связаны как с неоднородностью изученных выборок больных, так и с отсутствием стандартных инструментов для выявления нонкомплайенса. В настоящее время используются специальные опросники и шкалы - Drug attitudes Inventory (DAI-30, DAI-10), Rating of médication influences Scale
(ROMI), Attitudes towards neuroleptic treatment Ques-tion-naire (ANT), Medication adherence rating Scale (MARS), Morisky self-report Scale, основанные на самоотчетах больных. Также применяются: расспрос пациентов во время клинической беседы о правильности соблюдения лекарственного режима; опрос родственников и работников социальной службы, осуществляющих патронирование больных на дому; подсчет количества «израсходованных» таблеток; электронный мониторинг с помощью микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством [4, 5, 10, 11, 20]. Считается, что оценка ком-плайенса одновременно несколькими методами повышает точность результатов [20].
Были предприняты попытки прогнозирования терапевтического поведения больных шизофренией. Однако данные о роли в формировании комплайен-са различных клинических, терапевтических и социальных факторов неоднозначны [16]. Противоречивы результаты о связи нонкомплайенса с тяжестью психического состояния [2, 12, 13, 19], побочными эффектами лечения [8, 13, 19], применением типичных и атипичных нейролептиков [6, 11, 15, 19, 24, 25], сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами [2, 12, 24], социальными и семейными факторами [2, 19]. Валидность полученных данных не очень высока из-за небезупречности методологического подхода в исследованиях с ретроспективной оценкой связи комплайенса с перечисленными характеристиками. Проспективные исследования в этой области, как правило, непродолжительны, в то время как факторы, ассоциированные с нонкомплайенсом, крайне изменчивы. Остается нерешенным вопрос, какие факторы играют главную, а какие второстепенную роль в формировании терапевтического сотрудничества.
Эффективность предложенных в настоящее время методов оптимизации комплайенса не бесспорна. Не ясно, насколько улучшению терапевтического сотрудничества способствуют образовательные программы [16, 22, 23], привлечение к процессу терапии членов семьи больного [23], применение депо-нейролептиков [12, 21, 27] или комплайенс-тера-пия [14, 18]. Хотя во многих исследованиях было показано улучшение терапевтического сотрудничества при использовании перечисленных стратегий, рандомизированные контролируемые испытания в этой области немногочисленны, а их результаты порой противоречивы. До сих пор не разработан дифференцированный подход к применению предложенных методик в зависимости от факторов, определяющих нонкомплайентное поведение.
Цель исследования - изучить влияние клинических, терапевтических и микросоциальных факторов на терапевтическое сотрудничество больных шизофренией и предложить дифференцированный подход применения методов психофармакотерапии и психотерапевтических методик, направленных на
формирование и оптимизацию терапевтического сотрудничества больных шизофренией.
Материал и методы
Были обследованы 124 больных шизофренией, которые включались в исследование при выписке из стационара, где они находились в связи с обострением заболевания или по социальным показаниям. Среди обследованных больных были 109 мужчин (87,9%) и 15 женщин (12,1%) в возрасте от 18 до 67 лет (32,3±2,1 года). Группа была неоднородна по клиническим характеристикам (табл. 1).
Длительность эндогенного процесса составляла от полугода до 35 лет (10,4±1,7 года). У большинства больных (70 наблюдений - 56,5%) заболевание протекало непрерывно, в 34 случаях (27,4%) была диагностирована приступообразно-прогредиентная форма ^20.01), 20 пациентов (16,1%) страдали рекуррентной шизофренией ^20.03, F25). У больных с непрерывным течением болезни преобладали случаи средней прогредиентности эндогенного процесса -54 наблюдения (77,15%), у 4 (5,7%) больных отмечалось его злокачественное течение, у 12 пациентов (17,15%) заболевание протекало вяло. В случае непрерывного течения шизофрении у 42,9% больных была диагностирована ее параноидная форма ^20.00), у 11,4% - кататоническая ^20.20), у 17,15% - простая ^20.60), в 17,15% наблюдений преобладала ипохондрическая симптоматика ^20.80x1) и в 11,4% - психопатоподобные расстройства ^21.4). Для стандартизации клинических характеристик были использованы критерии диагностики МКБ-10.
Обследованные больные значительно различались по тяжести состояния. Выраженность психопатологической симптоматики по шкале PANSS составляла от 48 до 112 баллов (69,0±2,9 балла). Тяжесть продуктивных расстройств колебалась от 7 до 33 баллов (13,0±1,1 балла), негативных симптомов -от 13 до 38 баллов (21,9±1,1 балла), общей психопатологической симптоматики - от 23 до 56 баллов (34,1±1,2 балла) по соответствующим подшкалам PANSS. Клиническое обследование показало, что в период стационарного лечения качественные ремиссии были сформированы у 36 (29%) больных, в 49 (39,5%) случаях качество ремиссий было низким (затихание обострения заболевания с сохранением хронических психопатологических расстройств или состояние незначительного внутрибольничного улучшения), у 39 (31,5%) пациентов наблюдались поздние этапы эндогенного процесса с «затуханием» его активности и формированием шизофренического дефекта различной структуры. Необходимо отметить, что при проведении предшествующей стационарной терапии у больных было достигнуто максимально возможное улучшение состояния.
"О"
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Клиническая характеристика Показатель в обследованной группе
Длительность заболевания, лет 10,4±1,7*
Тяжесть РАМББ 69,0±2,9
психопатологической РАМББ продуктивные 13,0±1,1
симптоматики, балл РАМББ негативные 21,9±1,1
РАМББ общие 34,1±1,2
Течение, % Непрерывное В том числе: - злокачественное - среднепрогредиентное - вялое 56,5 5,7 77,15 17,15
Шубообразное ^20.01) 27,4
Рекуррентное ^20.03, F25) 16,1
Синдромальная форма, % Параноидная ^20.00) 42,9
Простая ^20.60) 17,15
Кататоническая ^20.20) 11,4
Ипохондрическая ^20.80x1) 17,15
Психопатоподобная ^21.4) 11,4
Клиническая квалификация Ремиссии высокого качества 29
тяжести состояния, % Ремиссии низкого качества 39,5
Шизофренический дефект В том числе: - простой (апатико-абулический) - с нарушениями мышления - психопатоподобный - вторичная кататония 31,5 23,1 41 30,8 5,1
* - 95% доверительный интервал.
При выписке из стационара больным назначалась нейролептическая терапия для приема в амбулаторных условиях. В 40 (32,3%) случаях предписывался прием традиционных нейролептиков (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин, флуфеназин, зукло-пентиксол), 84 (67,7%) больным рекомендовались атипичные антипсихотические препараты (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульпирид). 94 (75,8%) больным были назначены нейролептики для перорального приема, 30 (24,2%) пациентам предписывалось лечение пролонгированными формами типичных и атипичных нейролептиков. В процессе последующего амбулаторного наблюдения терапия могла меняться с учетом состояния больных.
Больные наблюдались амбулаторно в течение 3 лет. Пациенты выбывали из исследования досрочно при выявлении нонкомплайенса или развитии обострения заболевания. Терапевтическое сотрудничество оценивалось на основании: 1)заполнения больными оригинальной версии (выбор ответа «да» или «нет») Morisky Scale [17], причем предложение о заполнении опросника исходило от независимого врача; 2) данных, полученных от больных лечащим врачом во время клинической беседы; 3) наблюдений родственников. При получении данных о нарушении больным режима терапии его относился в группу
нонкомплайенса. Терапевтическое сотрудничество оценивалось через 1 и 3 мес после выписки больных из стационара, а затем каждые 3 мес вплоть до завершения трехгодичного периода наблюдения. За месяц до очередной оценки комплайенса проводилось комплексное клиническое обследование: изучались особенности психического состояния больных (клиническая оценка качества ремиссии, синдромологическая квалификация состояния, стандартизированная оценка по шкале PANSS), оценивалась переносимость терапии (учет побочных эффектов по перечню шкалы UKU и опроснику ASC). Исследовались особенности семейного статуса пациентов (проживание в семье/одинок). Независимо двумя врачами оценивалось участие родственников в лечебном процессе (активное участие с контролем над соблюдением режима терапии/отстраненность от процесса лечения) и их отношение к терапии (понимание необходимости лечения/противодействие лечению).
Статистический анализ проводился с помощью расчета доверительного интервала при р=0,05, 0,01 и 0,001 (для сравнения средних величин), вычисления величины р по методу х2 и двустороннему точному критерию Фишера (для сравнения качественных признаков).
Результаты
Длительная оценка соблюдения режима терапии в обследованной группе позволила выделить несколько моделей терапевтического поведения больных шизофренией. У части пациентов достигалось правильное соблюдение режима лечения, иногда отмечались случайные пропуски приема лекарств, которые существенно не влияли на их психическое состояние. Необходимо отметить, что к этой модели причислялись больные с высокой готовностью к лечению, которые принимали нейролептики самостоятельно, и пациенты, у которых правильность соблюдения назначений врача обеспечивалась благодаря контролю родственников. При второй модели больные полностью отказывались от лечения, прекращали прием лекарств, обеспечить продолжение амбулаторной терапии в этих случаях было невозможно. Такой стереотип терапевтического поведения коррелировал с обрывом контакта больных с врачом, о
прекращении лечения становилось известно от родственников. В некоторых случаях эти пациенты сами сообщали врачу об отказе от терапии, но лишь после прекращения приема лекарств. И, наконец, часть больных принимали антипсихотические препараты, но не так, как было предписано. Эти пациенты уменьшали дозировку нейролептиков или принимали их нерегулярно. В других случаях они принимали нейролептики, но, уже имея опыт амбулаторной терапии в прошлом, были склонны к самолечению: не выполняли рекомендации врача и бессистемно принимали те препараты, которые, по их мнению, могли принести больше пользы или меньше вреда. Важно, что терапевтическое поведение больных было динамично, у одних и тех же пациентов на разных этапах амбулаторного наблюдения его модели могли меняться.
Состояние больных, прекративших принимать нейролептики, и пациентов, неправильно принимавших назначенное лечение, в подавляющем большинстве случаев ухудшалось. Обострение заболевания было отмечено в 96,8% от общего числа таких больных (95 наблюдений). У всех пациентов ухудшение состояния требовало повторной госпитализации из-за невозможности обеспечения соблюдения режима купирующей терапии вне стационара. Только у незначительной части больных (3,2%) после их отказа от лечения в течение нескольких лет катамнестического наблюдения состояние оставалось стабильным без развития повторных обострений или нарастания хронической психопатологической симптоматики. Напротив, при правильном соблюдении режима терапии (29 больных - в течение 3 лет, остальные больные - до формирования у них нонкомплайенса) ремиссии были стойкими, а их качество определялось индивидуальными особенностями эндогенного процесса. Таким образом, прекращение больными лечения и (что особенно важно) неправильный прием нейролептиков коррелировали с высоким риском развития обострения заболевания. Поэтому мы объединили больных, прекративших терапию, и пациентов, которые принимали лечение не так, как было назначено, в группу нонкомплайенса.
Динамическая оценка терапевтического сотрудничества показала, что уже вскоре после выписки из стационара каждый шестой больной перестал придерживаться рекомендаций врача по продолжению лечения: через 1 мес амбулаторной терапии доля таких пациентов составила 16,1%. В течение всего периода наблюдения количество случаев нонкомплайенса неуклонно возрастало. Через 3 и 6 мес накопленная доля больных с отсутствием терапевтического сотрудничества составила 34,6 и 44,3%, а через 1, 2 и 3 года их было 49,9; 61,1; 76,3% от числа пациентов, первоначально включенных в исследование. Таким образом, через 1 и 3 года амбулаторной терапии лишь половина и четверть больных по-прежнему правильно соблюдали режим приема лекарств.
Показательна динамика доли нонкомплайентных
Динамическая оценка долей нонкомплайентных больных от числа пациентов, продолжавших принимать участие в исследовании.
больных от числа пациентов, продолжавших принимать участие в исследовании (см. рис.).
В течение первых 6 мес уровень нонкомплайенса был максимальным (16,1; 22,1 и 14,8% через 1, 3 и 6 мес). В дальнейшем доля больных, нарушавших режим терапии, значительно снижалась (5,8; 4,6; 3,2 и 3,3% через 9, 12, 15 и 18 мес). Однако к концу 2-го года наблюдения их количество вновь возрастало (9,4; 12,5; 11,9; 13,5; 9,4% через 24, 27, 30, 33 и 36 мес). В целом в течение 3-го года режим терапии нарушался половиной больных от тех, кто правильно принимал нейролептики до этого периода, или примерно четвертью пациентов, первоначально включенных в исследование. Таким образом, наибольшая частота нонкомплайенса наблюдалась в первые 6 мес (группа больных с «ранним» нонкомплай-енсом) и в течение 3-го года амбулаторной терапии (группа больных с «поздним» нонкомплайенсом). Различные сроки высокой распространенности нонкомплайенса могли указывать на различие механизмов, лежащих в его основе в эти периоды. Поэтому для выявления предикторов отсутствия терапевтического сотрудничества было проведено сравнение комплайентных и нонкомплайентных больных по ряду клинических, терапевтических и микросоциальных факторов отдельно на раннем и отдаленном этапах амбулаторного наблюдения.
Группа больных с «ранним» нонкомплайенсом значительно отличалась от пациентов, продолжавших в этот период правильно принимать нейролептики, по ряду клинических характеристик (табл. 2).
У этих больных отмечалась большая выраженность психопатологической симптоматики в целом (73,8±5,0 vs 65,2±3,2 балла по PANSS при р<0,05) и тяжести продуктивных расстройств (15,1±2,0 vs 11,3±0,9 балла по PANSS positive при р<0,05). Однако необходимо отметить, что широкий интервал стандартного отклонения (18,8) для среднего балла PANSS в группе нонкомплайентных больных свидетельствует о том, что в некоторых случаях режим терапии нарушали пациенты с небольшой выраженностью продуктивных расстройств. Важно, что больные нонкомплайентной группы были менее критичны к своему состоянию (4,5±0,7 vs 3,2±0,5 балла по пункту «снижение критичности» PANSS при р<0,001). Клиническая квалификация состояния больных показала, что в этой группе было значительно больше
"О"
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Таблица 2. Сравнение групп больных, нарушающих режим терапии, и правильно принимающих назначенное лечение (1-6 мес наблюдения)
Признак Нонкомплайенс Комплайенс Статистический метод и значимость
Клинические
Возраст, лет 35,7±2,8 29,5±2,8 95% ДИ, р<0,05
Длительность болезни, лет 12,6±2,5 8,7±2,3 95% ДИ, р>0,05
PANSS, балл 73,8±5,0 65,2±3,2 95% ДИ, р<0,05
PANSS plus, балл 15,1±2,0 11,3±0,9 95% ДИ, р<0,05
PANSS minus, балл 23,1±1,9 20,9±1,2 95% ДИ, р>0,05
PANSS global, балл 35,6±2,1 33,0±1,5 95% ДИ, р>0,05
Критика, балл 4,5±0,7 3,2±0,5 99,9% ДИ, р<0,001
Качественные ремиссии 7,3% 46,4% Р (Фишера)=0,000
Выраженный дефект 49,1% 17,4% Х=14,26, р=0,0002
Непрерывное течение 72,7% 43,5% Х=10,65, р=0,001
Параноидная форма 61,8% 43,5% Х=4,12, р=0,04
Простая форма 9,1% 10,1% Р (Фишера) =1,0
Кататоническая форма 3,6% 8,7% Р (Фишера)=0,3
Психопатоподобная форма 14,5% 0% Р (Фишера)=0,001
Ипохондрическая форма 7,3% 11,6% Р (Фишера)=0,5
Микросоциальные
Одинокие больные 20% 5,8% Р (Фишера)=0,02
Контроль родных за соблюдением лечения 38,6% 81,5% Х=20,02, р=0,0000
Противодействие семьи проводимой терапии 31,8% 1,5% Р (Фишера)=0,0000
Терапевтические
Прием атипичных нейролептиков 60% 73,9% Х=2,71, р=0,1
Терапия депо-нейролептиками 14,5% 31,9% Х=4,12, р=0,04
Наличие побочных эффектов терапии 52,7% 27,5% Х=8,19, р=0,004
П р и м е ч а н и я : 1. ДИ - доверительный интервал. 2. Жирным шрифтом обозначены статистически значимые различия между группами.
пациентов с ремиссиями низкого качества (92,7% vs 53,6%, р=0,000) и шизофреническим дефектом (49,1% vs 17,4%, р=0,0002), в частности его психопа-топодобным вариантом (44,4% vs 0%, р=0,007). Интересно, что у больных с простым дефектом удавалось достичь правильного соблюдения медицинских рекомендаций, доля таких пациентов в группе нонко-мплайенса была значительно меньше (11,1% vs 50%, р=0,01). Необходимо отметить, что поскольку стандартизированных инструментов, позволяющих дифференцировать качество ремиссий и типы процессуальных изменений личности, не разработано, мы ограничились статистическим сравнением клинико-описательных характеристик. У больных, нарушавших режим терапии, по сравнению с пациентами, правильно принимавшими лечение, заболевание чаще протекало непрерывно (72,7% vs 43,5%, р=0,001), и соответственно реже наблюдались случаи его приступообразного течения. В группе «раннего» нонкомплайенса преобладали больные с парано-
идной и психопатоподобной формами шизофрении, при сформированном терапевтическом сотрудничестве таких случаев было меньше (61,8% vs 43,5%, р=0,04; 14,5% vs 0%, р=0,001). Нонком-плайентные больные были старше, чем пациенты, соблюдавшие режим терапии (35,7±2,8 vs 29,5±2,8 при р=0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что психическое состояние больных с «ранним» нонком-плайенсом было значительно тяжелее, чем у пациентов со сформированным терапевтическим сотрудничеством (выраженная психопатологическая симптоматика, отсутствие критики, низкое качество ремиссий или безремисси-онное течение болезни, изменения личности, непрерывное течение заболевания). Исключением являются больные с дефектом по типу простого дефицита, у которых удавалось добиться правильного выполнения медицинских рекомендаций, и небольшая часть пациентов с «мягкой» процессуальной симптоматикой пограничного круга, нарушавших режим терапии. В этих случаях клинические факторы не играли решающей роли в формировании терапевтического сотрудничества (см. ниже).
На терапевтическое поведение в первые 6 мес наблюдения влияли особенности лечения (см. табл. 2). Нонкомплайентные больные реже получали пролонгированные формы нейролептиков (14,5% vs 31,9%, р=0,04) и соответственно чаще принимали перо-ральную терапию, чем пациенты выполнявшие рекомендации врача. Также в этой группе больных чаще развивались побочные эффекты лечения (52,7% vs 27,5%, р=0,004). Интересно, что пациенты, нарушавшие режим терапии, и больные, правильно выполнявшие рекомендации врача, одинаково часто принимали атипичные нейролептики (60% vs 73,9%, р=0,1) и соответственно традиционные антипсихотические препараты, что было связано с их одинаковой общей переносимостью. Хотя при лечении атипичными нейролептиками реже отмечалось развитие заторможенности и непроизвольных движений, терапевтическое сотрудничество нарушалось в связи с повышением массы тела (при приеме всех атипичных нейролептиков), слюнотечением и сонливостью (при терапии клозапином).
При сравнении больных с «ранним» нонкомплайен-
сом и больных, правильно принимавших поддерживающую терапию, были выявлены различия по ряду микросоциальных факторов (см. табл. 2).
В группе нонкомплайенса было больше одиноких больных (20% vs 5,8%, р=0,02). Важную роль играло не только семейное положение, но и участие родственников в лечебном процессе. В тех случаях, когда родные контролировали прием больными лекарств, режим терапии соблюдался лучше (81,5% vs 38,6%, р=0,000), и, напротив, у больных, чьи родные устранялись от процесса лечения, отмечалась высокая частота нонкомплайенса. Более того, если родственники противодействовали медицинским рекомендациям (отрицали факт психического заболевания у больного, негативно относились к назначенной терапии, считая ее неадекватной), риск нонкомплайенса значительно возрастал (31,8% vs 1,5%, р=0,000).
При сравнении пациентов группы «позднего» нонкомплайенса с больными, продолжавшими в этот период принимать нейролептики, были выявлены довольно примечательные различия (табл. 3).
Хотя группы были сопоставимы по тяжести психического состояния в целом и выраженности продуктивных расстройств, среди нонкомплайентных пациентов наблюдалась меньшая выраженность негативной симптоматики (19,4±1,3 vs 23,0±2,2 балла по подшкале негативных симптомов PANSS при р<0,05) и общих психопатологических симптомов (30,6±1,9 vs 35,4±2,8 балла по подшкале общей симптоматики PANSS при р<0,05). Также нон-комплайентные больные были более критичны к перенесенному в прошлом психозу (2,8±0,3 vs 3,7±0,5 балла по пункту «снижение критичности» PANSS при р<0,05). Клиническая оценка показала, что в группе нонкомплайенса было больше больных с качественными терапевтическими ремиссиями (65,5% vs 31%, р=0,02) и соответственно меньше пациентов с ремиссиями низкого качества. У больных с «поздним» нонкомплайенсом не было выявлено ни одного случая шизофренического дефекта, тогда как в группе комплайентных пациентов удельный вес выраженных изменений личности составлял 34,5% (р=0,0008). При «позднем» нонкомплайенсе было меньше случаев непрерывной формы заболевания,
Таблица 3. Сравнение групп больных, нарушающих режим терапии, и правильно принимающих назначенное лечение (21-36 мес наблюдения)
Признак Нонкомплайенс Комплайенс Статистический метод и значимость
Клинические
Возраст, лет 28,1±2,9 33,5±4,1 95% ДИ*, р>0,05
Длительность болезни, лет 7,9±2,6 13,8±4,3 95% ДИ, р>0,05
PANSS, балл 60,3±3,5 70,0±6,3 95% ДИ, р>0,05
PANSS plus, балл 10,2±0,7 11,6±2,1 95% ДИ, р>0,05
PANSS minus, балл 19,4±1,3 23,0±2,2 95% ДИ, р<0,05
PANSS global, балл 30,6±1,9 35,4±2,8 95% ДИ, р<0,05
Критика, балл 2,8±0,3 3,7±0,5 95% ДИ, р<0,05
Качественные ремиссии, % 65,5 31 X(с поправкой Йетса)=5,59, р=0,02
Выраженный дефект, % 0 34,5 Р (Фишера)=0,0008
Непрерывное течение, % 20,7 72,4 X (с поправкой Йетса)=13,58, р=0,0002
Параноидная форма, % 58,6 34,5 Х=3,4, р=0,07
Простая форма, % 3,4 13,8 Р (Фишера)=0,4
Ипохондрическая форма,% 6,8 20,7 Р (Фишера)=0,3
Микросоциальные
Одинокие больные Нет наблюдений на указанных сроках лечения
Контроль родных за соблюдением лечения, % 17,2 79,3 Р (Фишера)=0,0000
Противодействие семьи проводимой терапии Нет наблюдений на указанных сроках лечения
Терапевтические
Прием атипичных нейролептиков, % 82,8 65,5 Р (Фишера)=0,2
Терапия депо-нейролептиками, % 24,1 34,5 X (с поправкой Йетса)=0,33, р=0,6
Наличие побочных эффектов терапии, % 13,8 17,2 Р (Фишера)=1,0
П р и м е ч а н и я : 1. ДИ - доверительный интервал. 2. Жирным шрифтом обозначены статистически значимые различия между группами.
чем среди пациентов, продолжавших принимать терапию (20,7% vs 72,4%, р=0,0002), и больше случаев приступообразного течения шизофрении. Между группами не было выявлено различий в количестве больных с основными синдромальными формами шизофрении, длительности эндогенного процесса и возрасте больных. Таким образом, состояние больных с «поздним» нонкомплайенсом было легче, чем у пациентов, продолжавших принимать терапию. Это объяснялось тем, что у больных, готовых продолжать лечение, были выражены процессуальные расстройства пограничного круга: деперсонализация, тревожная, аффективная, неврозоподобная симптоматика. Эти расстройства были субъективно тягостны и определяли наличие сознания болезни (даже при отсутствии критики к симптоматике более высоких регистров). Такие больные стремились к облегчению состояния и продолжали лечение. Напротив, высокое качество ремиссий у комплайентных больных,
"О"
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
особенно при шизофрении с приступообразным течением, определяло отсутствие у них тягостного переживания своего состояния и сознания его болезненности (даже при наличии критики к перенесенному в прошлом психозу). Отзвучание приступа заболевания задолго до этого периода формировало у больных убеждение в выздоровлении, особенно если на отдаленном этапе ремиссии проводилось снижение дозировки нейролептика. Правильное выполнение медицинских рекомендаций больными с выраженной негативной симптоматикой при простой форме заболевания или дефектных состояниях по типу простого дефицита достигалось вовлечением в лечебный процесс родственников.
Больные с «поздним» нонкомплайенсом и пациенты, продолжающие правильно принимать лечение, не различались по терапевтическим факторам (см. табл. 3). Доли больных, принимавших депо-нейролептики, были сопоставимы в обеих группах (24,1% vs 34,5%, р=0,6). У нонкомплайентных и комплайен-тных пациентов одинаково часто наблюдались побочные эффекты лечения (13,8% vs 17,2%, р=1,0). Важно, что в это время в целом переносимость терапии значительно улучшалась после ее предшествующей коррекции. Как и при «раннем» нонкомплай-енсе, между группами не было выявлено различий в доле больных, принимавших атипичные антипсихо-тики (82,8% vs 65,5%, р=0,2) и соответственно препараты традиционного ряда.
Важную роль в формировании терапевтического сотрудничества на отдаленном этапе ремиссии играла активность участия родственников в процессе лечения (см. табл. 3). Среди нонкомплайентных больных было значительно больше случаев устранения родных от процесса терапии (82,8% vs 20,7%, р=0,0000). Примечательно, что с течением времени число случаев нежелания родственников участвовать в процессе лечения существенно возрастало (через 6 мес наблюдалось 12 таких случаев, в последующем их количество возросло до 30). Различий по другим особенностям семейного статуса выявлено не было, так как все одинокие больные и пациенты, чьи родные противодействовали терапии, выбыли из исследования ранее в связи с выявлением нонком-плайенса и последующим ухудшением состояния.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что большинство больных шизофренией не соблюдают режим амбулаторной терапии. Отсутствие терапевтического сотрудничества может проявляться как в полном отказе пациентов от продолжения лечения, так и в самостоятельном изменении его схемы, причем в обоих случаях нарушение медицинских рекомендаций коррелирует с высоким риском обострения эндогенного процесса. Развитие нонкомплайен-
са чаще наблюдается в первые месяцы после выписки больных из стационара («ранний» нонкомплайенс) и на отдаленных этапах амбулаторной терапии («поздний» нонкомплайенс). В первом случае правильнее говорить о несформированном терапевтическом сотрудничестве, а во втором - о разрушении сформированного комплайенса. Развитие нонкомплай-енса связано с особенностями психического состояния больных, терапевтическими и микросоциальными факторами, роль которых в возникновении «раннего» и «позднего» нонкомплайенса различна.
«Ранний» нонкомплайенс чаще наблюдается у больных с выраженной психопатологической симптоматикой и отсутствием критики. Эту группу составляют больные, у которых купирующая терапия не приводит к значительному улучшению состояния (терапевтические ремиссии низкого качества, безремис-сионное течение болезни). Особенности изученной выборки позволили продемонстрировать такую закономерность при параноидной и психопатоподоб-ной шизофрении с непрерывным течением «активного» эндогенного процесса. Нарушение режима терапии также распространено у больных с шизофреническим дефектом, особенно при преобладании в его структуре психопатоподобных расстройств и нарушений мышления. «Поздний» нонкомплайенс чаще развивается у больных с незначительной выраженностью психопатологической симптоматики (высокое качество ремиссий, главным образом, при приступообразном течении шизофрении). В этих случаях в связи с «давностью» перенесенного психоза, отсутствием субъективно тягостных психопатологических расстройств, хорошей социальной адаптацией у больных формируется представление о выздоровлении и отсутствии необходимости продолжения лечения. Напротив, у пациентов с более выраженной психопатологической симптоматикой (наличие в структуре синдрома процессуальных расстройств пограничного круга) нарушение режима терапии на этом этапе наблюдается значительно реже, что связано с сознанием болезненности своего состояния.
К «терапевтическим» факторам риска «раннего» нонкомплайенса относится индивидуальная непереносимость лечения: при развитии побочных эффектов больные чаще не выполняют рекомендации врача. Сопоставимость частоты нонкомплайенса при терапии типичными и атипичными нейролептиками свидетельствует, что выбор препарата той или иной группы еще не гарантирует достижения терапевтического сотрудничества, как это предполагалось ранее. Формированию комплайенса способствует назначение пролонгированных форм антипсихотических препаратов, такая терапия позволяет лучше контролировать лечение у некоторых больных. При «позднем» нонкомплайенсе значение терапевтических факторов ослабевает. Это связано с тем, что часть больных с непереносимостью нейролептиков отказываются от терапии в более ранний ее период, у другой части па-
циентов терапия корригируется и ее переносимость улучшается. Применение депо-нейролептиков на этом этапе в большинстве случаев, по-видимому, не позволяет оптимизировать терапевтическое сотрудничество, что доказывается сопоставимым количеством комплайентных и нонкомплайентных больных, принимающих нейролептики пролонгированного действия. Это объясняется тем, что многие больные с «поздним» нонкомплайенсом отказываются от лечения относительно осознанно (ремиссии высокого качества) из-за убежденности в выздоровлении и одновременно обрывают контакт с врачом.
Микросоциальные факторы влияют на формирование терапевтического сотрудничества в течение всего периода амбулаторной терапии. «Ранний» нонком-плайенс чаще наблюдается у одиноких больных и пациентов, чьи родственники отрицают или недооценивают факт душевного заболевания, негативно относятся к лечению и противодействуют ему. «Поздний» нонкомплайенс формируется у больных, родные которых устраняются от процесса терапии. На всех этапах ремиссии у больных, чьи родственники активно участвуют в терапевтической программе, контролируют соблюдение режима терапии, медицинские назначения выполняются более правильно. Важно, что с течением времени контроль родных над соблюдением лечения ослабевает, даже несмотря на их активное участие в лечебном процессе в прошлом.
Клинические, терапевтические и микросоциальные факторы оказывают взаимное модулирующее действие. Например, у больных с выраженной негативной симптоматикой активное вовлечение в терапевтическую программу родственников позволяет добиться правильного выполнения медицинских рекомендаций. Напротив, участие родных в лечебном процессе у больных с выраженными продуктивными расстройствами и нарушениями мышления в меньшей степени влияет на успешность лечения. Плохая переносимость нейролептиков часто приводит к разрушению терапевтического сотрудничества у пациентов с высоким качеством ремиссии, критично оценивающих свое состояние или сознающих его болезненность, а отсутствие побочных эффектов мало влияет на формирование комплайенса у больных
Таблица 4. Схема дифференцированного подхода применения разработанных в настоящее время методов оптимизации терапевтического сотрудничества
Фактор риска Метод коррекции
Ранний нонкомплайенс
Ремиссии низкого качества при «текущем» эндогенном процессе Применение депо-нейролептиков Активное патронирование больного Комплайенс-терапия
Шизофренический дефект Привлечение к процессу лечения родственников Применение депо-нейролептиков
Плохая переносимость лечения терапии Индивидуальная коррекция для улучшения ее переносимости
Одинокие больные Применение депо-нейролептиков Активное патронирование больного
Негативное отношение родных к лечению, их отстраненность от процесса терапии Психообразовательные программы для родственников Семейная психотерапия
Поздний нонкомплайенс
Ремиссии высокого качества (убежденность в выздоровлении) Психообразовательные программы для больных Рациональная психотерапия (убеждение, косвенное внушение) Комплайенс-терапия
Отстраненность родных от процесса лечения Психообразовательные программы для родственников
с ремиссиями низкого качества. Плохая переносимость терапии может привести к негативному отношению к ней родственников больного и противодействию продолжению любой терапии при их первоначальной поддержке лечебного процесса. Таким образом, для индивидуального прогнозирования терапевтического поведения каждого больного необходимы комплексная оценка всей совокупности факторов и определение наиболее значимых из них с обязательным учетом их взаимодействия.
Полученные данные о роли клинических, терапевтических и микросоциальных факторов в формировании терапевтического поведения больных шизофренией позволяют предложить новый дифференцированный подход применения разработанных в настоящее время методов оптимизации терапевтического сотрудничества на различных этапах амбулаторной терапии (табл. 4). ■
Литература_
1. Bebbington P.E. The content and context of compliance // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1995. - Vol. 9, N 5. - P. 41-50.
2. Coldham E.L., Addington J., Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis // Acta Psychiatr. Scand. - 2002. - Vol. 106, N 4. - P. 286-290.
3. CramerJ.A., RosenheckR. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders // Psychiatr. Serv. - 1998. -Vol. 49, N 2. - P. 196-201.
4. Cramer J.A., Spilker B. Patient compliance in medical practice and clinical trials. - N.Y.: Raven Press, 1991. - P. 414 р.
5. Day J.C. How reflections on concordance in mental health can affect research and clinical practice in adherence // Pharm. J. -2003. - Vol. 271, N 7270. - P. 505-507.
6. Diaz E., Neuse E., Sullivan M.C. et al. Adherence to conventional and atypical antipsychotics after hospital discharge // J. Clin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 65, N 3. - P. 354-360.
7. Dixon L.B., Lehman A.F. Family interventions for schizophrenia // Schizoph. Bull. - 1995. - Vol. 21, N 4. - P. 631-643.
8. Fleischhacker W.W., Meise U., Gunther V. et al. Compliance with antipsychotic drug treatment: influence of side effects // Acta
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Psychiatr. Scand. - 1994. - Vol. 89, N 382. - P. 11-15.
9. Gilbert P.L., Harris M.J., McAdams L.A. et al. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients: a review of the literature // Arch. Gen. Psychiatry. - 1995. - Vol. 52, N 3. - P. 173-188.
10. Haynes R.B., McDonald H.P., Garg A.X. Helping patients follow prescribed treatment // JAMA. - 2002. - Vol. 288, N 22. -P. 2880-2883.
11. Hui C., Chen E., Kan C.S. et al. Anti-psychotics adherence among out-patients with schizophrenia in Hong Kong // Keio J. Med. -2006. - Vol. 55, N 1. - P. 9-14.
12. Kamali M., Kelly L., Gervin M. et al. Psychopharmacology: insight and comorbid substance misuse and medication compliance among patients with schizophrenia // Psychiatr. Serv. - 2001. -Vol. 52, N 2. - P. 161-166.
13. Kampman O., Laippala P., Vaananen J. et al. Indicators of medication compliance in first-episode psychosis // Psychiatry Res. -2002. - Vol. 110, N 1. - P. 39-48.
14. Kemp R., David A., Hayward P. Compliance therapy: an intervention targeting insight and treatment adherence in psychotic patients // Behav. Cognitive Psychother. - 1996. - Vol. 24, N 4. -P. 331-350.
15. Loffler W., Kilian R., Toumi M. et al. Schizophrenic patients' subjective reasons for compliance and noncompliance with neuroleptic treatment // Pharmacopsychiatry. - 2003. - Vol. 36, N 3. - P. 105-112.
16. Medication management approaches in psychiatry: Workbook. -Draft, 2003. - 103 p.
17. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Cocurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. Care. - 1986. - Vol. 24, N 1. - P. 67-74.
18. O'Donnell C., Donohoe G., Sharkey L. et al. Compliance therapy:
a randomized controlled trial in schizophrenia // BMJ. - 2003. -Vol. 327, N 7419. - P. 834.
19. Olfson M., Mechanic D., Hansell S. et al. Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia // Psychiatr. Serv. - 2000. - Vol. 51, N 2. -P. 216-222.
20. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353, N 5. - P. 487-497.
21. Owen R.R., Fischer E.P., Booth B.M. et al. Medication noncompliance and substance abuse patients with schizophrenia // Psychiatr. Serv. - 1996. - Vol. 47, N 8. - P. 853-858.
22. Pekkala E., MerinderL. Psychoeducation for schizophrenia // The Cochrane Library. - Oxford: Update Software. - 2001. - Issue 3.
23. Pharaoh F.M., Mari J.J., StreinerD. Family intervention for schizophrenia // The Cochrane Library. - Oxford: Update Software, 2001. - Issue 3.
24. Rittmannsberger H., Pachinger T., Keppelmuller P. et al. Medication adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment // Psychiatr. Serv. - 2004. - Vol. 55, N 2. -P. 174-179.
25. Rosenheck R., Chang S., Choe Y. et al. Medication continuation and compliance: a comparison of patients treated with clozapine and haloperidol // J. Clin. Psychiatry. - 2000. - Vol. 61, N 5. -P. 382-386.
26. SairA., Bhui K., Hag S., Strathdee G. Improving treatment adherence among patients with chronic psychoses // Psychiatr. Bull. -1998. - Vol. 22. - P. 77-81.
27. Weiden P., Rapkin B., Zygmunt A. et al. Postdischarge medication compliance of inpatients converted from an oral to a depot neuroleptic regimen // Psychiatr. Serv. - 1995. - Vol. 46, N 10. -P. 1049-1054.
