CC BY
575
Я. В. ГУРОВА
Омская государственная медицинская академия
616.155.194-001 -08+615.357
ВЛИЯНИЕ КАВИНТОНА (ВИНПОЦЕТИНА) НА ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ И МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ПОЛИТРАВМОЙ
ИЗУЧЕНА ГИПОТЕЗА, СОГЛАСНО КОТОРОЙ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА КАВИНТОН РЕГУЛИРУЕТ ЭРИТРОПОЭЗ И СНИЖАЕТ СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ АНЕМИИ.
Актуальность проблемы
Высокая летальность при травматической болезни (ТВ), тенденция к увеличению числа и тяжести механических повреждений, что, к сожалению, является неотъемлемой частью урбанизации (4), диктуют необходимость фундаментального изучения патогенетических механизмов формирования расстройств системной и центральной гемодинамики. Обусловлено это тем, что степень выраженности последних определяет возникновение и тяжесть других осложнений (3,4).
Научные публикации последних лет по проблеме травмы убедительно показывают, что вызываемые в этом случае изменения базисного метаболизма носят универсальный характер, имеют специфический патогенез и определенный клинический образ. Они укладываются в рамки общепринятого учения о травматическом шоке и ТБ, но содержат более расширенное представление о данных патологических реакциях (5). Появилась необходимость в новом подходе, который с современных общенаучных и общеметодологических позиций позволил бы диалектически объединить устоявшиеся и новые взгляды и не только объяснить сущность происходящих изменений, но и дать врачу мощное оружие воздействия на патологический процесс. Общеизвестно, что основными этиологическими факторами экстремального состояния при тяжелой механической травме являются повреждение структуры и функции органов и тканей, кровопотеря, шок (6,7). Признаки повреждения внутренних органов той или иной степени выявляются во всех случаях политравмы, но наиболее частыми наблюдаются повреждения легких (у 20,7% пострадавших), сердца (у 14,8%), почек (у 10,1%), печени и селезенки (у 9,4%), кишечника (у 8,3%) (4). По данным литературы среди непосредственных причин смерти при политравме разрушения жизненно важных органов отмечаются в 28,4% случаев, кровопотеря -20,7%, шок и кровопотеря - 20,7%, жировая эмболия -17,2% (4).
Шок 2-3 степени и терминальные состояния наблюдаются у 86,5% пострадавших после тяжелой механической травмы (4). В ответ на травму и кровопотерю, вследствие развивающейся системной гипоксии и гипоперфуэии, происходит централизация кровообращения с сохранением кровоснабжения жизненно важных органов, но за счет «обкрадывания» других органов и тканей (6). Именно на этом этапе происходит включение и запредельная активация защитных адаптационных иммунных, коагуляционных, энергетических механизмов. Но эти механизмы кратковременны и не способны влиять на дальнейшее течение ТБ. По данным Э. Кеттеге (1994), у пострадавших с развившимся,впоследствии синдромом полиорганной недостаточности длительно сохраняется поступление в системный кровоток большого количества протеолитических ферментов тканевого происхождения (т.н. «гуморальный протеаэный взрыв»), что ведет к гиперактивации свертывающей, фибринолитической,
капликреин-кининовои, ренин-ангиотензин-альдостероно-вой систем и комплемента. Это приводит к развитию деструктивных, воспалительных и аллергических реакций не только в очаге повреждения, но и в других тканях организма. Нарушаются процессы гемостаза, иммунитета, реологические свойства крови (7,8). Стимулируются реакции свободнорадикального окисления (5,8). В результате возникают необратимые изменения в организме как системе.
Известные закономерности нейрогормональной регуляции в ответ на травму (5) не дают полной картины патогенеза посттравматических расстройств системной и центральной гемодинамики, деструктивных и пролиферативных изменений в системе эритрона, что предопределяет течение и исход ТБ. Особый интерес вызывает возможность коррекции системы эритрона, а за счет этого и гемодинамических расстройств, с целью повышения резистентности организма к травме. Понимание патогенетических факторов постэкстремальных нарушений в данной системе способствует выработке правильного подхода при лечении пострадавших в постшоковом периоде и определению лечебной тактики при решении вопроса о коррекции посттравматической анемии.
Применение Кавинтона (международное непатентованное название - винпоцетин; этиловый эфир аповин-каминовой кислоты, производное алкалоида девинкана, содержащегося в растениях семейства Барвинок малый) широко распространено в терапии острых и хронических цереброваскулярных заболеваний. Кавинтон оказывает многообразные по механизмам воздействия эффекты в отношении показателей кровообращения и гемодинамических параметров. Посредством избирательного уменьшения сопротивления мозговых сосудов (антиваэо-констрикция) Кавинтон усиливает мозговую перфузию, не вызывая при этом общего снижения артериального давления. Под его влиянием увеличивается сродство эритроцитов к кислороду крови, а также их способность к передаче кислорода в ткани. В результате улучшается утилизация кислорода, уменьшается вязкость крови и плазмы, увеличивается эластичность стенки красных кровяных телец, усиливается трансмембранный транспорт глюкозы. Торможение притока натрия через трансмембранные натриевые каналы, зависящие от напряжения, выраженно уменьшает аноксическое поражение белого вещества. Кавинтон дозозависимо тормозит активность этих каналов, оказывая тем самым выраженное нейро-протективное и миелопротективное действие. Кавинтон активен также в отношении различных видов трансмембранного транспорта Саг+, но для уточнения роли данного эффекта требуются дальнейшие исследования. Кавинтон тормозит реабсорбцию аденозина в эритроциты, тем самым действуя как агонист аденозина. При применении Кавинтона аутопротективный эффект аденозина значительно усиливается. Кавинтон оказывает также прямое
нейтрализующее воздействие на свободные радикалы. Более того, имеются данные о способности Кавинтона избыточно дезагрегировать тромбоциты и эритроциты, что требует динамического контроля за состоянием свертываемости крови. Терапия цереброваскулярных расстройств и нарушений системы эритрона при политравме или ТБ, несмотря на применение новых методов терапии и реабилитации, несовершенна. Современный уровень развития экспериментальной и клинической фармакологии дает возможность предположить, что будущее за мультимодальными препаратами, сочетающими наряду с вазоактивным компонентом действия мембрано-стабилизирующий, антигилоксический, ноотропный, дезагрегационный, вегетостабилизирующий и психодинамический эффекты (5,6). Препаратом выбора обладающим всеми данными эффектами, является Кавинтон ((ТС).
СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования
Определение эффективности влияния ноотропного средства Кавинтон (Яв) на систему эритрона, используемого в сочетании со стандартной терапией у больных с политравмой и (или) ТБ.
Место проведения исследования
Общие палаты и палаты интенсивной терапии (ПИТ) травматологического отделения городской больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска.
Дизайн исследования
Проведен ретроспективный анализ 72 историй болезни в период с 1994 по 1999 гг. Все больные поступали в стационар по скорой помощи в результате получения тяжелой механической травмы, в том числе осложненной травматическим шоком. Всем пациентам, помимо клинического и функционального обследования, проводили определение основных гематологических показателей периферической крови поэтапно на 1-е,3-й, 7-е, 14-е, 21-е, 28-е и 35-е сутки посттравматичёского периода. Период наблюдения составил 35 дней. Все больные были разделены на 4 группы. Пациенты 2 групп получали только стандартную терапию, а больным 2 оставшихся групп помимо стандартной терапии назначали ноотропное средство Кавинтон.
Критерии эффективности терапии
На каждом этапе оценивали эффективность влияния препарата Кавинтон на систему эритрона по данным лабораторных показателей (второстепенные конечные точки исследования). Основными конечными точками в нашем исследовании была оценка тяжести состояния параллельно со степенью выраженности анемизации пациентов и продолжительность течения данного заболевания под влиянием препарата Кавинтон.
Характеристика клинического материала и исследуемые варианты терапии
В историческое исследование включено 72 истории болезни выживших пациентов с ТБ, осложненной травматическим шоком II степени, и (или) с политравмой, в том числе 46 мужчин (63,9%) и 26 женщин (36,1%). Возраст пациентов колебался от 20 до 52 лет и в среднем составил 38,84±0,52 лет. Пациентам каждой группы проводили стандартную терапию, которая заключалась в следующем: с целью восполнения объема циркулирующей крови проводилась инфузионно-трансфузионная терапия коллоидами (низкомолекулярными декстранами) - полиглюкином, реополиглюкином. Учитывая выраженную тканевую дегидратацию с целью восполнения интерстициальной жидкости назначались глюкозо-солевые растворы: ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая смесь), раствор Рингера и физиологический раствор одновременно с коллоидными растворами. Целью назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков было устранение чрезмерного влияния ноцицептивной системы и воспаления в постэкстремаль-
ных условиях. Для профилактики или для лечения бактериальных осложнений назначалась антибактериальная терапия из группы Ь-лактамных антибиотиков и амино-гликозидое. С целью коррекции метаболических сдвигов, в том числе влияющих на оксидантную систему, предпочтение отдавали витаминным препаратам из групп В и С.
Больным на II стадии шока дополнительно проводили терапию глюкокортикоидными средствами из-за пермиссивного влияния их на катехоламины и мембраностабилизирующего эффекта, транквилизаторами и средствами для наркоза из группы барбитуратов, так как они уменьшали метаболические процессы в ЦНС, снижали выраженность отека мозга, обладали противосудорожным и анестезирующим эффектами, т.е. препятствовали разрушающему действию ноцицептивной стимуляции. С целью улучшения реологии в почках и для профилактики острой почечной недостаточности назначались петлевые диуретики, а также этим больным в небольших объемах переливалась свежезамороженная плазма для восполнения дефицита факторов свертывания и назначались антикоагулянты прямого и непрямого типа действия с целью профилактики или лечения ДВС синдрома под постоянным контролем коагулограммы.
Первую группу составили пациенты с политравмой, получавшие стандартную терапию в сочетании с Кавинтоном, который назначался с 3-х суток посттравматического периода перорально в дозе 10 мг 3 раза в день в течение 30 дней (п=24). Во вторую группу входили больные с политравмой, которым назначалась только стандартная терапия (п=18). В третью группу включили пациентов с травматической болезнью, перенесших травматический шок II степени, получавших стандартную терапию и Кавинтон, начиная его применение на 10-е сутки посттравматического периода внутривенным капельным введением в дозе 20 мг один раз в день в течение 7 дней с последующим переходом на пер-оральное применение в дозе 10 мг 3 раза в день в течение 30 дней (п=15). Четвертую группу составили больные с ТБ, осложненной травматическим шоком II степени, которым проводили только стандартную терапию (п=15).
Статистическая обработка проводилась при помощи программного пакета ВюБ<а1.
Методы исследования
Основными методами обследования пациентов с ТБ и (или) политравмой были клинические (число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритный показатель, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов, фракции средних молекул, сокращенная коагулограмма) и биохимические (количество общего белка, уровень билирубина и глюкозы, уровень калия, натрия, хлориды, мочевина и креатинин) анализы крови, результаты которых оценивались в группах сравнения на 1-е,3-й, 7-е, 14-е, 21-е, 28-е и 35-е сутки посттравматического периода наблюдения.
Обсуждение и результаты
При подведении итогов исследования основным критерием эффективности было восстановление гематологических показателей красной крови в динамике ТБ. Изменения в организме пациентов, обусловленные данным заболеванием, вызывали значительные изменения клеточного и биохимического состава крови, которые имели исключительно важное диагностическое значение и позволяли следить за динамикой данного заболевания. Результаты данного исторического исследования свидетельствовали о том, что при раннем применении препарата Кавинтон у больных с ТБ и (или) политравмой имелась отчетливая тенденция к улучшению гематологических показателей и уменьшению тяжести состояния с предотвращением развития анемии, сосудистых и инфекционных осложнений в посттравматическом периоде. Направленность изменений во всех случаях была представлена в пользу препарата Кавинтон, что свидетель-
Гематологические показатели в 1-й контрольной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Эритроциты, х 10 /л 18 3,97±0,30 3,82±1,20 3,6711,22 Э,13Ю,50 3,7411,35 3,62Ю,40 4.16Ю.87
Гемоглобин, г/л 18 123,0715,60 114,0± 1,80 109,5014,45 101,4515,0 114,6215,50 112,7813,46 126,8515,20
Гематокрит, % 18 31,75±3,48 30,0±5,33 28,5012,16 31,5013,42 35,012,50 35,5015,10 38,2013,35
Лейкоциты, х 109/л 18 12,12±3,50 6,45±2,50 14,6212,20 12,8513,15 11,1314,45 12,4011,17 7,6412,30
СОЭ, мм/г 18 19,50±4,50 44,30+6,56 50,5017,30 53,2514,40 40,5015,16 29,8013,12 30,1014,20
ПТИ, % 18 44,4515,80 61,8414,32 66,5013,50 91,1014,30
Фибриноген, г/л 18 6,2211,50 5,3012,55 5,2211,44 4,011,22
АПТВ, сек. 18 23,44±1,50 30,9512,50 32,4012,0 39,5011,50
(3-нафталовая проба, отр. или пол. 18 + -1- ■ + -
ФСМ, ед 18 0,054±0,006 0,27110,030 0,17310,010 0,09810,005
ствовало о клинически значимом положительном эффекте его применения у данных групп больных. Клиническое состояние больных с политравмой оценивалось средней степени тяжести, а у пациентов с ТБ, осложненной шоком II степени - тяжелой степени. Характер и объем сопутствующего лечения в группах сравнения больных (инфузионно-трансфуэионная терапия, обезболивающая, антикоагулянтная, антибактериальная, мембрано-стабилиэирующая и т.д.) достоверно не отличался.
В первой фуппе сравнения были проанализированы гематологические показатели у больных с политравмой,
которым назначалась только стандартная терапия (1-я контрольная группа, среди них 8 женщин, что составило 44,4% и 10 мужчин, что составило 55,6%) или стандартная терапия в сочетании с Кавинтоном (1-я опытная группа, среди них 8 женщин, что составило 33,3% и 16 мужчин, что составило 66,7%).
В первой контрольной группе отмечалось постепенное снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, максимально выраженное на 14-е сутки, с последующей нормализацией картины красной крови на 35-е сутки посттравматического периода (табл.1).
Таблица 2
Биохимические показатели и показатели электролитного обмена в 1-й контрольной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Общий белок, г/л 18 77,1214,45 65,2516,50 71,6611,14 72,50+2,30 104,2511,50 67,5014,40 84,9513,80
Билирубин, мкмоль/л 18 10,3011,44 9,0713,15 12,9212,80 8,2514,16 15,1011,10 7,8312,10 12,3511,50
Глюкоза, г/л 18 7,011,50 6,2011,50 6,0211,18 6,2610,18 5,5511,0 4,1210,12 4,6510,50
Креатинин, г/л 18 0,02410,01 0,03310,02 0,042+0,01 0,059+0,03 0,05810,01 0,05510,02 0,033+0,01
Мочевина, г/л 18 8,3310,13 7,9411,10 4,55Ю,18 5,2312,05 8,6111,50 7,2512,16 4,2511,16
Хлориды, ммоль/л 18 97,7214,40 100,5015,16 87,3411,15 90,26+ 3,30
Натрий ммоль/л 18 138,5014,17 136,2613,20 122,5011,15 138,3313,22
Калий ммоль/л 18 5,1011,50 3,44Ю,42 3,5710,98 3,7411,05
I 13
Кроме этого наблюдался рост гематокритного показателя на третьей неделе после политравмы. Все эти изменения в картине красной крови были связаны с потерей крови в виде наружного кровотечения из органов и тканей или с депонированием данного биологического субстрата в виде множественных гематом. В результате проведенного нами анализа было выявлено, что развитие острого периода у пациентов с политравмой сопровождалось лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и увеличением количества сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, который сохранялся в течение всех последующих периодов , но имел явную тенденцию к снижению. Абсолютное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось в период развернутой клинической картины почти в 2 раза. В посттравматическом периоде на фоне сохраняющегося, но имеющего тенденцию к снижению умеренного нейтрофилеза, отмечалась лимфопения и умеренный моноцитоз. Литературные данные свидетельствовали, что развитие тяжелой механической травмы у пациентов сопровождалось изменением моноцитрегулирующей функции нейтрофилов. Было установлено, что у моноцитов пациентов с политравмой активность и интенсивность фагоцитоза, также как и их общий фагоцитарный потенциал практически не изменялись в первые дни после травмы. Выраженное угнетение фагоцитарной реакции моноцитов наблюдалось в период развернутой клинической картины с последующей нормализацией данных показателей. В отличие от фагоцитарной реакции моноцитов, их лизосомальная активность, в острый период у больных с тяжелой механической травмой, снижалась, что, вероятно, было связано с активацией секреторной дегрануляции, вызываемой тканевой деструкцией (Маянский А.И., Маянский Д.И., 1989) В последующие периоды посттравматического процесса, по мере стабилизации клеточных мембран, содержание лизосом в цитоплазме
клеток увеличивалось и постепенно нормализовалось (Чукичев A.B., 1996). При анализе коагуляционного гемостаза, который характеризовал состояние свертывающей системы крови, выявлялись значительные изменения. Наблюдалось увеличение такого показателя, как фибриноген на 1-7-е сутки у больных с политравмой и снижение протромбинового индекса, который широко использовался для контроля за состоянием свертываемости крови. Это состояние гиперкоагуляции было характерно для пациентов, перенесших острую кровопотерю. Достоверно отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) весь период развернутой клинической картины у больных с данным заболеванием, что предположительно было связано с выраженным нейтрофилезом, степенью выраженности анемизации данных пациентов и нарушением в системе свертывания крови.
Анализ биохимических показателей (табл. 2) свидетельствовал, что уровень общего белка оставался в норме, отмечалась незначительная гипербилирубинемия, за счет непрямой его фракции, на 21-е сутки и гипергликемия с 1-х по 21-е сутки посттравматического периода.
Это возможно было связано с незначительным гемолизом эритроцитов, переливанием глюкозосолевых растворов в условиях значительно повышенной работы инсулярного аппарата у больных, перенесших тяжелую механическую травму. Изменений показателей азотовыделительной функции почек и уровня содержания электролитов в плазме крови выявлено не было.
По сравнению с контрольной группой, в 1 опытной фуппе был отмечен достоверный рост числа эритроцитов и уровня гемоглобина (табл.3), максимально выраженный на 14-е сутки периода наблюдения.
Также наблюдался постепенный рост гематокритного показателя на 21-е сутки посттравматического периода, что было объяснимо его преднамеренным снижением в ранние сроки ТБ, с помощью инфузионно-трансфузионной
Таблица 3
Гематологические показатели в 1-й опытной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Эритроциты, х 1012/л 24 4,0±| ,40 3,95±1,35 4,12+2,50 4,42±0,16** 4,59±1,33 4,33±0,20* 4,52±0,85**
Гемоглобин, г/л 24 126,50±6,80 125,50±7,30 126,80±0,14 135,52±0,50 138,0±8,70 132.2611,33 137,20+6,40
Гематокрит, % 24 321,50±3,40 33,0+6,50 32,50±0,12* 32,0±4,50 36,0±3,80 35,0±2,70 Зб,80±4,60
Лейкоциты, х 10% 24 10,60±4,50 13,60±2,10 9,45±1,44 9,05±3,29 10,0+3,27 10.50±3,42 10,75±1,08*
СОЭ, мм/г 24 4,15± 1,60* * 8,35+3.34 15,26±6,50 10,66±4,10 5,11 ±2,50 10,50+2.80* )0,08±5,50
ПТИ, % 24 81,63+6,30 85,18±б,76 89,76±5,44 90,17±3,28
Фибриноген, г/л 24 2,22±0,29 3,30+0,34 4,0±0,95* 2.44±0,76
АПТВ, сек. 24 35.60±3,62 40,40±5,94 ЗВ,80±2,15 43,60±4,72
Р-нафталовая проба, отр. или пол. 24 - - — -
ФСМ, ед 24 0,820+0,001 0,071+0,003 0,087+0,005 0,065±0,002
р<0,05 -*; р<0,01 -*».
Биохимические показатели и показатели электролитного обмена в 1-й опытной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Общий белок, г/л 24 76,21 ±5,45 76,6014,40 71,6312,31 74,5014,20 85,92+1,61 83,6312,29 81,4014,26
Билирубин, мкмоль/л 24 9,4212,26* 11,1413,34 12,2013,16 15,4412,32 12,9413,73 11,012,55 11,4011,02
Глюкоза, г/л 24 8,5013,05** 3,010,38* 3,9210,51 4,8311,72 5,3011,03 4,94Ю,67 5,2211,50
Креатинин, г/л 24 0,08310,003 0,07510.005 0,03910,001 0,04310,003 0,06810,008 0,03810,004 0,052Ю,001
Мочевина, г/л 24 3,4811,10 8,3112,56 6,5010,61 5,7612,14 5.3810,30 3,2010,43 4,8311,88
Хлориды, ммоль/л 24 95,2812,50 100,42+1,08 98,30+3,20 102,5012,10
Натрий ммоль/л 24 139,1711,05 138,5016,18 141,9212,20 150,7515,05
Калий ммоль/л 24 4,65Ю,30 3,9510,17 3,5211,16 3,63Ю,50
р<0,05 - р<0,01 •" терапии, для улучшения реологии крови. Данные изменения в картине красной крови были обусловлены тем, что препарат Кавинтон, обладающий мембраностабили-зирующим, антигипоксическим, деэагрегационным, вегето-стабилизирующим эффектами, в условиях политравмы и (или) ТБ стабилизировал мембраны эритроцитов как в периферической крови, так и самом костном мозге, улучшал кровоснабжение костного мозга в условиях гипоксии, тем самым препятствовал повышенному гемолизу эритроцитов, развитию дегенеративных форм и укорочению жизни
Гематологические покаэате
эритроцитов (Потапов А.И.,1999). Незначительное повышение общего количества лейкоцитов у пациентов было обусловлено нейтрофильным сдвигом и моноцитозом в первые дни после политрамы. Нейтрофилы являлись не только элиминирующими, вспомогательными и эффек-торными клетками, выполняющими «команды» лимфоцитов и макрофагов, но и клетками, участвовавшими в инициации и регуляции иммунологических реакций (Зурочка A.B., 1991, Долгушин И.И., 1998, Маянский А.И.,1995). В последнее время была доказана значительная роль макрофагов в
Таблица 5
во 2-й контрольной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Эритроциты, х 10 /л 15 3,65Ю,14 2,97Ю,58 3,1310,70 2,8811,61 3,6910,25 3,3511,50 3,4710,15
Гемоглобин, г/л 15 112,0513,73 98,5015,59 99,50Ю,57 91,5015,26 114,5013,63 105,73Ю,35 110,2011,98
Гематокрит, % 15 35,60Ю,54 28,5013,36 30,2013,76 31,7615,14 31,9914,85 33,9511,03 34,49+0,72
Лейкоциты, х Ю'/л 15 18,5013,50 13,7515,20 10,4011,46 10,42+0,58 9,013,19 5,6510,55 5,5014,63
СОЭ, мм/г 15 18,2911,17 29,3015,50 36,1716,45 41,5911,06 34,69+8,17 31,5012,50 23,6818,27
ПТИ, % 15 34,3312,24 39,2014,50 50,8418,17 61,30+1,90 89,9415,0
Фибриноген, г/л 15 1,10+0,40 1,8210,95 1,55Ю,50 1,94+0,12 2,8810,32
АПТВ, сек. 15 85,5914,11 75,27Ю,21 50,3014,79 45,2116,65 38,6713,17
р-нафталовая проба, отр. или пол. 15 - - - -
ФСМ, ед 15 1,24310,05 1,103+0,14 0.82? К; ,03 0,316+0,17 0,09410,01
восстановлении поврежденной ткани. Эти клетки и продукты их секреции участвовали в межклеточных взаимодействиях с фибробластами и другими клетками соединительной ткани в обновлении таких важных ее компонентов, как коллаген и фибрин (Маянский Д.И.,1996). Основываясь на данных И.И. Долгушина (1966) о существовании функциональных контактов нейтрофилов с макрофагами, можно было думать об опосредованном участии полинуклеарных фагоцитов в регуляции восстановительных процессов поврежденной ткани. Нельзя было исключать и прямое влияние нейтрофилов и их продуктов на механизм заживлении ран, поскольку эти клетки максимально накапливаются в зоне тканевой деструкции уже в первые часы после травмы. Поэтому эти клетки первыми реагировали в условиях данной патологии на изменения гомеостаза и определяли, также, течение и исход заболевания. В дальнейшем происходило включение гуморальных и клеточных механизмов в ответ на политравму, что сопровождалось следующими изменениями в лейкоцитарной формуле: уменьшением сегментоядерных нейтрофилов и увеличением лимфоцитов на 28-е сутки после травмы. У данной группы пациентов нарушений в коагуляционном гемостазе выявлено не было, показатель СОЭ колебался в пределах нормы.
Нами было установлено, что у больных, получавших стандартную терапию совместно с Кавинтоном, не выявлялись изменения в пигментном обмене, белоксинтезирующей функции, азотовыделительной функции почек, электролитном балансе, но отмечалась незначительная гипергликемия на 1-е сутки, с резким падением уровня глюкозы на 3-й сутки после травмы и дальнейшей нормализацией данного показателя, (табл.4)
Это предположительно было связано в условиях клеточного энергодефицита с напряженной работой. Ь-клеток поджелудочной железы после тяжелой механической травмы.
Иная картина прослеживалась при изучении гематологических показателей у пациентов с ТБ, осложненной шоком II степени, которым назначалась только стандартная терапия (2.контрольная группа, среди них 5 женщин, что составило 33,3% и 10 мужчин, что составило 66,7%) или стандартная терапия в сочетании с Кавинтоном
Биохимические показатели и показатели эле
(2-я опытная группа, среди них 5 женщин, что составило 33,3% и 10 мужчин, что составило 66,7%). В результате проведенного нами анализа показателей красной крови было выявлено, что число эритроцитов и уровень гемоглобина резко снижались на 3-й - 14-е сутки ТБ. Во 2 контрольной группе наблюдалось значительное снижение гематокритного показателя, хотя он имел тенденцию к восстановлению на 21-е сутки посттравматического периода (табл. 5).
На 3-й сутки ТБ определялись морфологические изменения эритроцитов в виде анизо - и пойкилоцитоза. При проведении исследования динамических изменений количественного и качественного состава форменных элементов белой крови было установлено, что максимально выраженный лейкоцитоз определялся на 1-е, 3-е и 21-е сутки периода наблюдения со значительным увеличением в лейкоцитарной формуле количества сегментоядерных нейтрофилов и снижением количества лимфоцитов. Также, в первые две недели ТБ, наблюдалась токсическая зернистость лейкоцитов и увеличение фракций средних молекул в 3 раза. Среди широкого круга метаболитов, оказывающих токсическое действие, интегральным показателем эндогенной интоксикации считали уровень соединений группы средних молекул. К названным веществам были применимы основные критерии токсичности: многообразие вызываемых патофизиологических изменений на молекулярном, клеточном и системном уровнях. Основным компонентом фракций средних молекул являлись пептиды, именно от них зависело проявление токсичного влияния. Увеличение данного показателя в постэкстремальных условиях свидетельствовало о состоянии, которое сопровождалось эндогенной интоксикацией и требовало проведения дезинтоксикационной и мощной антибактериальной терапии. Показатель СОЭ значительно возрастал весь посттравматический период, с максимальными значениями на 14-е -21-е сутки. В процессе развития ТБ у пациентов 2-й контрольной группы встречались нарушения коагуляционного гемостаза. Отмечалось достоверное снижение протромбинового индекса и уровня фибриногена в период шока, что требовало в условиях гипокоагуляции переливания свежезамороженной плазмы с целью восполнения факторов свертывания крови.
Таблица 6
юлитного обмена во 2-й контрольной группе
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Общий белок, г/л 15 68,04±7,15 64,5311,41 62,4713,72 60,4010,42 66,4212,78 68,2014,10 69,5010,60
Билирубин, мкмоль/л 15 17,70±3,31 11,7311,57 12,7514,53 13,4212,04 9,7711,30 8,4211,61 8,9413,04
Глюкоза, г/л 15 8,20±0,53 7,55±3,59 6,8310,10 5,70+3,77 5,2012,29 4,6211,08 4,6310,73
Креатинин, г/л 15 0,124 ±0,050 0,1ЭЗЮ,010 0,15910,025 0,142Ю,048 0,058Ю,005 0,03210,061 0,05310,023
Мочевина, г/л 15 11,59±3,36 14,90+2,45 12,8610,48 9,4014,18 8,25+0,21 6,4212,12 6,1513,61
Хлориды, ммоль/л 15 101,85±3,70 108,39+2,06 109,5010,15 103,5314,75 100,8312,50
Натрий ммоль/л 15 151,12±2,70 153,5213,16 158,7012,43 149,517,60 153,4018,46
Калий ммоль/л 15 3,40±0,30 3,1511,42 2,7310,11 3,6411,48 5,012,03
Гематологические показатели во 2-й опытной группе
Дни исследований
Параметры Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Эритроциты, х 10 /л 15 3,58Ю,36 2,98±0,23 Э,06±0,12 3,68±0,70 3.94Ю.42* 4,28±1,32 4,4210,19**
Гемоглобин, г/л 15 110,50±4,12 99,50±6,52 90,75±0,2б* 115,25+8,50 12Э,25±7,29 128,75±0,94 134,6011,25
Гематокрит, % 15 32,07±0,16 30,13±2,59 31,67±2,43 34,53±3,72 35,7712,21 39,50±|,12* 40,3010,38*
Лейкоциты, х Ю'/л 15 15,18±3,67 10,55±1,31* 11,13±6,65 6,35±1,50 8,03±3,27 8,68±0,34** 7,8512,50
СОЭ, мм/г 15 9,25 ±2,48 22,86±7,50 25,21 ±5,64 26,08±3,12* 21,74±8,19 19,1612,39* 14,5016,70
ПТИ, % 15 59,7613,17* 51,10±5,Э6* 60,12±3,30 89,07±2,32
Фибриноген, г/л 15 1,8ЭЮ,50** 2,0±0,15* 2,16±0,64 4,44±1,06
АПТВ, сек. 15 50,81 ±8,20* 55,|2±5,50 48,50±7,22 39,13±2,87
|3-нафталовая проба, отр. или пол. 15 - - - -
ФСМ, ед. 15 0,922±0,04 1,103±0,05* 0,620±0,10 0,065±0,01
Исходя из полученных данных, изменения в белковом обмене наблюдались с 3-х по 14-е сутки, а уровень билирубина не выходил за пределы допустимых значений (табл.6).
Электролитный состав (хлориды и натрий) оставался постоянным на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, хотя незначительно изменялся в сторону снижения
показатель уровня калия в плазме крови на 7-е сутки ТВ и увеличивался уровень натрия, что требовало дополнительной коррекции данных нарушений. Было установлено нарушение азотовыделительной функции почек с повышением в плазме крови уровней креатинина и мочевины первые две недели посттравматического периода. Предполагается, что это было связано с распадом
Биохимические показатели и показатели электролитного обмена во 2-й опытной группе
Таблица 8
Параметры Дни исследований
Число исследований 1 день 3 день 7 день 14 день 21 день 28 день 35 день
Общий белок, г/л 15 61,5014,78 53,5011,66* 65,7113,10 65,4510,22 66,5013,18 68,9414,45 73,6510,50*
Билирубин, мкмоль/л 15 20,8412,15 19,6510,50* 8,1012,25 12,7913,40 8,9211,55 9,5112,56 8,58+2,15
Глюкоза, г/л 15 4,87+0,17* 4,6012,20 4,3312,45 3,50+1,10 5,012,89 4,8812,91 4,4611,16
Креатинин, г/л 15 0,11510,050 0,133+0,084 0,05810,001 0,054Ю,003 0,03310,010 0,02410,015 0,05910,005
Мочевина, г/л 15 13,5512,23* 12,1713,44* 5,3110,10 5,1712,83 3,55Ю,30 4,3011,67 3,9211,80
Хлориды, ммоль/л 15 101,45+2,50 107,3813,28 105,5010,40 99,4015,03
Натрий ммоль/л 15 135,3611,72 134,2012,66 137,1612,45 142,5016,80
Калий ммоль/л 15 5,40Ю,30 4,5012,10 5,1610,58 3,7912,84
р<0,05 - •
белковых молекул, которые являлись поставщиками токсинов в условиях развивающейся полиорганной ■ недостаточности.
* Рассматривая динамику показателей красной крови в $ процессе развитая ТБ у пациентов 2 опытной группы, можно было отметить, что для ее ранних периодов характерно снижение числа эритроцитов, гематокритного показателя и уровня гемоглобина, максимально выраженное на 3-й -7-е сутки, с последующим быстрым восстановлением данных показателей (табл.7).
Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдался в первые 3-е суток ТБ, при этом абсолютное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось почти в 1,5 раза, а фракции средних молекул, в период шока, были увеличены в 2 раза. Отмечался рост показателя СОЭ с 3-х по 21-е сутки посттравматического периода, но данный показатель весь период ТБ оставался статистически достоверно ниже, чем во 2-й контрольной фуппе. Электролитный состав на фоне проводимой инфузионно-трансфуэионной терапии практически не изменялся, а коагуляционный гемостаз требовал дополнительной коррекции с помощью переливания свежезамороженной плазмы до нормализации показателей свертывания крови.
У данной группы пациентов выявлялась незначительная гипербилирубинемия и гипопротеинемия на 3-й сутки ТБ с последующей нормализацией данных биохимических показателей, а уровень глюкозы весь период ТБ не выходил за рамки допустимых значений (табл.8).
Азотовыделительная функция почек характеризовалась компенсаторным состоянием на фоне проводимой терапии петлевыми диуретиками и повышение шлаков
Я. В. ГУРОВА Ю. В. РЕДЬКИН
Омская государственная медицинская академия
616.155.194-001-08-092.9+615.03
Введение
Широкая распространенность травматической болезни (ТБ), высокий уровень летальности и инвалидизации больных с данной патологией позволяют расценивать поиск оптимальных методов коррекции нарушений системного кровообращения как одну из ведущих проблем клинической медицины (Авасян Г.Н., 1998). Многообразие и сложность гемодинамических и метаболических сдвигов, наблюдаемых при ТБ, определяют высоту требований, предъявляемых к лекарствам, применяемым для лечения данной патологии.
Концепция ТБ, рассматривая совокупность всех явлений патологического и адаптивного характера, возникающих при тяжелой механической травме в организме, в их единстве и взаимосвязи, позволяет не
крови (креатинина и мочевины) отмечалось лишь на 1 -е -3-е сутки посттравматического периода.
ВЫВОДЫ
1. Выраженность анемизации пациентов с ТБ и (или) политравмой тесно коррелирует с тяжестью и прогрессированием данного заболевания, а также с риском развития сосудистых и инфекционных осложнений.
2. Раннее применение препарата Кавинтон у больных с ТБ и (или) политравмой существенно снижает проявления анемии и тяжесть основного заболевания.
Литература
1. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь, Медицина, 1987,353с.
2. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии. Томск, 1989,371с.
3. Асадуллаев М.М. Влияние Кавинтона на нейрофизиологические показатели ,1996, с.9-14.
4. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестник травматологии и ортопедии №2,1998,65с.
5. Авакян Г Н., Никонов A.A. Кавинтон в эксперименте и клинической практике, М., 1998, с. 56.
6. Клечковская Р.И. Кавинтон в лечении тяжелых травматических, гнойно-воспалительных и аноксических заболеваниях головного мозга, Н. Новгород, 1997, с. 15-24.
7. Чукичев A.B. Иммунобиологическая активность нейтрофилов при травматической болезни. Челябинск, 1996, с. 48.
8. Первушин Ю.В. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации, 1993, с. 26.
ГУРОВА Яна Валерьевна - ассистент кафедры фармакологии ОГМА.
расчленять различные патологические процессы, а находить внутреннюю линию между ними (Селезнев С.А., 1992). Важно заметить, что при действии различных экстремальных факторов, ведущих к развитию терминальных состояний, в патогенезе последних исследователями подмечена общность отдельных реакций и процессов (Неговский В.А., 1991). Некоторые авторы предполагают обязательное единство основных патофизиологических звеньев для всех видов шока, обнаруживая однотипность нарушений метаболизма и энергообразования в тканях, микроциркуляторном русле и кровообращении, в структурных изменениях тканей и клеток (Зайковский Ю.Я., 1990).
Анемия частый спутник ТБ, создающий сложности при необходимости проведения хирургических вмешательств.
ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ЭРИТРОНА У КРЫС С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРЕПАРАТОМ ЭРИТРОСТИМ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА 29 БЕЛЫХ КРЫСАХ УСТАНОВЛЕНО ДОСТОВЕРНО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ЭРИТРОСТИМ НА СИСТЕМУ ЭРИТРОНА. АВТОРЫ ПРИШЛИ К ВЫВОДУ, ЧТО НАЗНАЧЕНИЕ Р-Ч-ЭП СТИМУЛИРУЕТ ЭРИТРОПОЭЗ, СНИЖАЕТ СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ АНЕМИИ.
