CC BY
57
Результаты исследований
Влияние катехоламинов на формирование коронарного тромбоза при остром инфаркте миокарда
^ Е.И. Соколов, И.В. Голобородова, К.А. Абросимова
Кафедра факультетской терапии и профболезней ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ
В исследование включено 24 мужчины в возрасте от 50 до 85 лет (средний возраст 64,0 ± ± 9,7 года) с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т. В зависимости от уровня норадреналина пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (п = 12) он составил >500 пг/мл, во 2-й группе (п = 12) — <500 пг/мл. У пациентов 1-й и 2-й групп выявлены достоверные различия между показателями агрегации тромбоцитов, уровня тромбоксана и циклических нуклеотидов, что свидетельствует о взаимосвязи между активностью симпатической нервной системы и состоянием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, коронарный тромбоз, катехоламины.
Биологическая активность катехоламинов (КА) заключается в их способности воздействовать на функциональное состояние органов и систем, а также на интенсивность метаболических процессов в тканях [1—3]. Физиологические эффекты КА обусловлены их способностью связываться со специфическими образованиями мембраны эффекторной клетки — адрено-рецепторами и через них воздействовать на адренореактивные системы миоцитов
[1-3].
Если раньше действие КА изучали в большей степени с позиций метаболизма (гипергликемия, гиперлактатемия, мобилизация жирных кислот) или функциональных изменений (изменение артериального давления, частоты сердечных сокращений), то в последние годы большое внимание уделяют оценке взаимосвязей КА с рецепторным аппаратом, системой циклических нуклеотидов [1-6]. Адени-латциклазная система является одним из
Контактная информация: Соколов Евгений Иванович, evgeniy.sokolov.1950@mail.ru
важных промежуточных звеньев в реализации влияния гормонов на рецептор клетки, обеспечивая гликогенолитический и липо-литический эффекты КА [7].
Гиперадреналинемия у пациентов с ише-мической болезнью сердца способствует повышению образования свободных радикалов и перекисного окисления липи-дов, что нарушает антитромбогенную активность сосудистой стенки. Сыворотка у таких больных обладает атерогенным потенциалом, который вызывает накопление внутриклеточных липидов в гладкомышеч-ных клетках сосудов [3, 6].
Тромбоциты — не только структурная основа тромба, но и источник факторов, активирующих все звенья гемостаза [8, 9]. Активация тромбоцитов запускает целый каскад биохимических реакций и приводит к формированию первичного тромба с последующим "обрастанием" его другими форменными элементами, особенно эритроцитами. Под влиянием выделяющихся из тромбоцитов веществ неактивный протромбин переходит в тромбин и, воздейст-
Катехоламины и коронарный тромбоз
вуя на фибриноген, превращает его в нерастворимое соединение фибрин.
Под влиянием КА в эндотелии происходит фрагментация отдельных участков интимы с развитием фибробластической пролиферации и скоплением мукополиса-харидов. Возникающая ишемия приводит не только к прекращению синтеза структурных компонентов мембраны, но и их разрушению [8].
Целью исследования явилось изучение влияния КА на формирование коронарного тромбоза при остром инфаркте миокарда (ОИМ).
Материал и методы
В исследование проспективно было включено 24 мужчины в возрасте от 50 до 85 лет (средний возраст 64,0 ± 9,7 года) с ОИМ с подъемом сегмента БТ, поступивших в Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова в период с августа 2015 г. по август 2016 г. (с 9:00 до 15:00).
Критерии диагностики ОИМ основывались на Третьем универсальном определении инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов 2012 г. В соответствии с этим документом диагноз ОИМ выставляют при наличии клинической симптоматики, электрокардиографических критериев, повышения уровня кар-диоспецифических ферментов — маркеров некроза миокарда, с использованием методов визуализации миокарда или патоло-го-анатомически [10].
У всех пациентов, включенных в исследование, для установления диагноза ОИМ с подъемом сегмента БТ должны были иметься три критерия [10, 11]:
1) клиническая картина затяжного ангинозного приступа;
2) диагностически значимое повышение уровня кардиального тропонина;
3) изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) и/или нарушения локальной сократимости по данным эхокардиографии.
Критерии включения в исследование были следующие:
а) ОИМ с подъемом сегмента БТ;
б) подписанное информированное согласие пациента.
Диагноз ОИМ с подъемом сегмента БТ выставлялся с учетом определения ОИМ Европейского общества кардиологов на основании динамики уровня кардиоспеци-фических маркеров (кардиоспецифическо-го тропонина Т или креатинфосфокиназы в биохимическом анализе крови) в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков [11]:
1) клинические симптомы ишемии миокарда;
2) ишемические изменения на ЭКГ в виде:
— элевации сегмента БТ в двух или более смежных отведениях (более 0,2 мВ в грудных отведениях V1—V3 или более 0,1 мВ в остальных отведениях) или в отведении
более 0,1 мВ;
— остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса;
— изменений, характерных для поражения ствола левой коронарной артерии.
При постановке диагноза использовались 12 стандартных отведений ЭКГ. При подозрении на заднебазальный инфаркт миокарда и/или инфаркт миокарда правого желудочка дополнительно снимали грудные отведения Х7—Х8—Х9 и Х^—Х^. При подозрении на инфаркт миокарда высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка дополнительно снимали грудные отведения на два межреберья выше обычного уровня [11].
Тест на тропонин Т считался положительным, если его уровень превышал 0,1 нг/мл. Уровень тропонина Т определяли при поступлении в больницу и повторно через 12—15 ч [11].
Критериями исключения из исследования были:
а) тяжелая сопутствующая патология, способная повлиять на прогноз пациента (острая хирургическая патология,
Результаты исследований
злокачественные новообразования с метастазами, заболевания и состояния, при которых невозможна терапия дезагрегантами и антикоагулянтами и т.п.);
б) врожденные и приобретенные пороки сердца (за исключением ишемической митральной недостаточности вследствие ОИМ);
в) наличие ожирения;
г) наличие сахарного диабета 1-го типа;
д) инфаркт миокарда в анамнезе и/или стентирование коронарных артерий;
е) варикозное поражение нижних конечностей;
ж) септическое поражение клапанов сердца.
Цитометрия тромбоцитов. Подсчет общей концентрации тромбоцитов осуществляли с помощью гематологического анализатора AcT diff2 (Beckman Coulter, США). Анализ содержания витально окрашенных тромбоцитов и их разделение в автоматическом режиме проводили на ци-тометрическом сепараторе клеток MoFlo XDP (Beckman Coulter, США). При исследовании использовали гистограммы распределения сигналов с прямым и боковым светорассеиванием интенсивности флуоресценции в каналах с длинами волн 525 и 650 нм. Количество частиц, накапливаемое в исследованиях, составляло 500 000. Основой для оценки структуры популяции витально окрашенных тромбоцитов являлась гистограмма отношения интенсивности флуоресценции по каналам FL1/FL4 в логарифмическом масштабе. Получаемые данные распределения сигналов по каждому из каналов классифицировались по степени интенсивности флуоресценции — низкая и высокая. На основании данных о структуре популяции витально окрашенных тромбоцитов проводили разделение клеток по интенсивности флуоресценции. После сепарации выполняли морфологический анализ клеток с помощью флуоресцентного микроскопа [12—15].
Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводили при помощи им-
педансного агрегометра 591 (Chrono-Log, США) и оптического агрегометра 470ХБ (Chrono-Log, США). В качестве индуктора агрегации использовали 2 мкг/мл коллагена или 5 мкмоль/мл аденозинди-фосфата (АДФ). Агрегационную активность тромбоцитов оценивали в цельной крови (индуктор — коллаген) и богатой тромбоцитами плазме (индуктор — АДФ) в течение 5 мин. В результате на экране компьютера появляется график с кривой, характеризующей динамику изменения сопротивления среды в ходе активации тромбоцитов. Программа автоматически определяла следующие данные: амплитуду (максимальное отклонение сопротивления), угол наклона кривой, время задержки (^-период) и площадь под кривой. Агрегационную активность тромбоцитов оценивают в Ом мин (импедансный метод) или в % (оптический метод) [15, 16].
Тромбоцитарные агрегаты. Морфо-функциональное состояние циркулирующих тромбоцитов оценивали методом витальной компьютерной морфометрии на основе отечественного компьютерного фазового микроскопа "Цитоскан". Он представляет собой модифицированный интерферометр Линника с модуляцией фазы опорной волны. Источником света является гелий-неоновый лазер. Взвесью нативных клеток заполняли камеру Горяе-ва. Комплексный алгоритм морфометрии клеток и результаты протоколов состояли из трех уровней: 1-й включал структурно-объемные параметры, на 2-м проводился расчет морфометрических показателей клеток (диаметр, периметр, высота, площадь, объем) и анализ изображения интерференционного поля, на 3-м — интегральный морфометрический анализ цито грамм. В этом же препарате подсчитывали число агрегатов разного размера (т.е. содержащих по 2, 3, 4, 5 тромбоцитов), приходящихся на 100 свободнолежащих тромбоцитов. Полученные агрегатограм-мы суммировались в виде двух величин: 1) число агрегатов малого размера, содер-
Катехоламины и коронарный тромбоз
Таблица 1. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у обследованных больных с ОИМ
Показатель 1-я группа (n = 12) 2-я группа (n = 12)
Глубина агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (10-5 М), % 78,0 ± 2,8 72,8 ± 2,5*
Р-тромбоглобулин, нг/мл 33,0 ± 2,1 29,0 ± 1,1
Тромбоксан В2, пкг/мл в богатой тромбоцитами плазме, индуцированной АДФ (10-5 М) 192,0 ± 9,0 175,0 ± 12,0*
в бедной тромбоцитами плазме 17,4 ± 2,9 14,6 ± 1,2
цАМФ в тромбоцитах, пкмоль/3 х 108 клеток 1,93 ± 0,64 1,78 ± 0,24
цГМФ в тромбоцитах, пкмоль/3 х 108 клеток 0,45 ± 0,16 0,39 ± 0,11
цАМФ/цГМФ 5,9 ± 1,5 5,2 ± 1,4*
6-кето^1а в плазме, бедной тромбоцитами, пкг/мл 23,2 ± 2,9 26,4 ± 4,6
6-кето^1а/тромбоксан В2 1,40 ± 0,10 1,34 ± 0,02*
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - p < 0,05. Обозначения: цАМФ - циклический аденозинмонофосфат, цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат.
жащих по 2—3 тромбоцита; 2) число агрегатов среднего и большого размера, содержащих по 4—5 тромбоцитов [12—15].
Лабораторное исследование гормонов (адреналин, норадреналин (НА)) осуществлялось в независимой лаборатории "Ин-витро". Взятие крови проводили сразу после поступления пациента в стационар [15].
Статистический анализ. При обработке данных использовали методы описательной статистики. Данные представлены в виде выборочного среднего значения ± ± стандартное отклонение. Попарные различия между группами оценивали при помощи парного t-теста. Сравнение частот признака в двух несвязанных группах проводили методом таблиц 2 х 2 с использованием критерия х2, а в случае числа наблюдений <5 — с применением точного критерия Фишера. Статистически значимым считали значение р < 0,05. Обработку данных проводили при помощи специализированных программ Microsoft Excel, Statistica, StatCalc.
Результаты
В зависимости от уровня НА включенные в исследование пациенты были раз-
делены на две группы: 1-ю группу (п = 12) составили больные, имеющие уровень НА >500 пг/мл, 2-ю группу (п = 12) — пациенты с уровнем НА <500 пг/мл. Средний уровень НА у больных 1-й группы составил 630,42 ± ± 76,53 пг/мл, адреналина — 93,83 ± ± 19,58 пг/мл, у пациентов 2-й группы — 367,25 ± 51,26 и 67,67 ± 14,87 пг/мл соответственно (р < 0,01). Средний возраст, фракция выброса левого желудочка, уровень тропонина в группах достоверно не различались.
Результаты определения состояния со-судисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных 1-й и 2-й групп представлены в табл. 1.
При сопоставлении показателей агрегации тромбоцитов, уровней тромбоксана и циклических нуклеотидов были выявлены достоверные различия между 1-й и 2-й группами, что свидетельствует о взаимосвязи между активностью симпатической нервной системы и состоянием сосу-дисто-тромбоцитарного звена гемостаза.
При исследовании внутрисосудистых форм тромбоцитов были обнаружены значительные и достоверные их различия у
Результаты исследований
Таблица 2. Внутрисосудистые формы тромбоцитов у обследованных больных с ОИМ
Показатель 1-я группа (п = 12) 2-я группа (п = 12)
Дискоциты, % 51,02 ± 0,16 54,08 ± 0,18*
Дискоэхиноциты, % 28,35 ± 0,08 26,96 ± 0,04*
Сфероциты, % 14,06 ± 0,02 13,26 ± 0,14*
Сфероэхиноциты, % 5,05 ± 0,08 4,23 ± 0,03*
Биполярные формы, % 1,52 ± 0,02 1,47 ± 0,01*
Сумма активных форм, % 48,98 ± 0,18 45,92 ± 0,18*
Количество тромбоцитов в агрегатах, % 13,30 ± 0,10 11,60 ± 0,16*
Число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита на 100 свободнолежащих тромбоцитов) 17,60 ± 0,08 14,50 ± 0,20*
Число средних и больших агрегатов (4 тромбоцита и более на 100 свободнолежащих тромбоцитов) 5,30 ± 0,04 4,10 ± 0,16*
обследованных больных с ОИМ двух групп (табл. 2).
Обсуждение
Агрегация тромбоцитов — это объединение тромбоцитов в конгломераты (агрегаты) различной величины и плотности [8, 9, 17, 18]. В месте повреждения тромбоциты связываются с коллагеном субэндотелиаль-ного слоя (происходит адгезия тромбоцитов), что вызывает активацию тромбоцитов [8, 17, 18]. Повышение уровня агрегации и тромбоксана у больных 1-й группы, выявленное в настоящем исследовании, свидетельствует о повышенной аутоактивации тромбоцитов.
В процессе агрегации тромбоцитов роль тромбоксана А2 заключается в его поглощении активированными тромбоцитами [17, 18]. Тромбоксан А1 инициирует активацию новых тромбоцитов и их агрегацию. Достижение агрегации тромбоцитов может быть вызвано увеличением степени экспрессии гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa на их мембранах. Возникает связь между комплексом и циркулирующим фибриногеном, вследствие чего происходит укрепление тромба [17, 18].
Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден
сосудистый эндотелий и обнажен субэн-дотелиальный внеклеточный матрикс [17, 18]. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий. С развитием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных а-гранул друг с другом и с клеточной мембраной. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду.
При контакте индуктора с рецептором внутрь тромбоцита поступает сигнал, активирующий фосфолипазы А и С, происходит мобилизация Са2+ из тромбоцитов в цитоплазму [17, 18].
Важную роль в процессе свертывания крови играют мегакариоциты [17, 19]. Отличительной чертой этих клеток является их способность к эндомитозу (полиплои-дизация), т.е. делению ядра без разделения цитоплазмы, что приводит к появлению клеток гигантского размера — мегакарио-цитов. В процессе мегакариоцитопоэза клетками осуществляется от 3 до 6 митозов, что соответствует плоидности мегакарио-цита от 8п до 64п.
В зависимости от степени полиплоид-ности (п) мегакариоцит дает начало раз-
Протромбоциты
Классификация тромбоцитов по форме в зависимости от степени полиплоидности мегакарио-цитов.
личным группам тромбоцитов (рисунок) [19]. Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в а-гранулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбрасываются в микросреду при активации тромбоцитов [17, 19].
Указанные изменения морфологии и функции тромбоцитов при ОИМ являются отражением активности вязкого метаморфоза тромбоцитов, сопровождающегося энергичным выбросом в сосудистое русло ряда биологически активных веществ (серотонин, АДФ, факторы свертывания и др.) [8, 18, 19].
При низком напряжении сдвига (возникающего при повреждении крупных артерий) тромбоциты адгезируют непосредственно к обнаженным волокнам коллагена через коллагеновые рецепторы GP Иэ—Па [8, 18, 19]. При контакте тромбоцитов с поверхностью поврежденного сосуда, особенно с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки, свойства тромбоцитов резко изменяются. Они начинают увеличиваться
в размере, принимают неправильную форму с множеством расходящихся псевдоподий, выступающих с их поверхности; сократительные белки мощно сокращаются, способствуя выделению из гранул секрета, содержащего множество активных факторов [8, 9, 17—19]. Тромбоциты становятся такими "липкими", что "приклеиваются" к коллагену в тканях и к белку, называемому фактором Виллебранда. Пластинки секретируют большое количество АДФ, а их ферменты синтезируют тромбоксан А^ что заставляет прилежащие тромбоциты "приклеиваться" к первоначально активированным тромбоцитам [9, 17—19].
Как формируются и какое значение имеют эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты? Клетки крови, находящиеся в потоке движущейся жидкости, подвергаются действию напряжения сдвига, величина которого зависит от поперечного сечения сосуда. Разница действия векторов силы обусловливает вращательное движение эритроцитов в текущей жидкости, что при-Лечебное дело 3.2017
Результаты исследований
водит к столкновению их с тромбоцитами. Во время этого столкновения рецепторы на поверхности тромбоцита обеспечивают взаимосвязь с эритроцитом [18, 20, 21].
Большое значение придается малым и большим агрегатам клеток: малые агрегаты содержат 2—3 тромбоцита на 1 эритроцит, а большие — 4 тромбоцита и более на 1 эритроцит. Количество малых агрегатов составляет 3,10, а больших — 0,12 на 100 клеток. В проведенном нами исследовании у больных 1-й группы количество малых агрегатов составляло 17,59, больших — 5,10 на 100 клеток, тогда как у пациентов 2-й группы — 11,16 и 3,40 соответственно.
Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции влекут за собой снижение продукции энергии в поврежденном сердце, вызывают изменение плотности капилляров, увеличение межкапиллярного расстояния, а также увеличение диаметра гипертрофированных кардиомиоцитов, что ухудшает диффузию кислорода и обусловливает возникновение гипоксии миокарда.
Ускоренный гликолиз, вызванный нарушением окислительного фосфорилирования, приводит к ацидозу, который ингибирует многие механизмы, включенные в процесс сокращения—расслабления [18, 20, 21].
Заключение
Гиперадреналинемия у больных ОИМ создает атерогенный потенциал, который способствует пролиферации фибробластов в коронарных сосудах. Повреждение эндотелия коронарных сосудов сопровождается активацией тромбоцитов с обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур для обеспечения адгезии и агрегации. Повышение уровня агрегации и тромбоксана у пациентов с гиперсимпа-тикотонией свидетельствует о повышенной аутоактивации тромбоцитов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Role of Catecholamines in the Development of Coronary Thrombosis
in Patients with Acute Myocardial Infarction
E.I. Sokolov, I.V. Goloborodova, and K.A. Abrosimova
The study included 24 males aged 50—85 years (mean age 64.0 ± 9.7 years) with acute myocardial infarction with ST-segment elevation. The patients were divided into 2 groups depending on noradrenaline level: >500 pg/mL (n = 12) and <500 pg/mL (n = 12). Patients of two groups had significant differences in platelet aggregation, thromboxane and cyclic nucleotide levels. The study showed the relationship between sympathetic nervous system activity and vascular and platelet hemostasis.
Key words: coronary artery disease, acute myocardial infarction, coronary thrombosis, catecholamines.
АТМОСФЕРА
-i? / rr l * '-^ /zr/r t- Л-
IIOKOCTil кчгдио.югнн
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Новости кардиологии"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 760 руб., на один номер - 380 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 37211.
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
