CC BY
15
Влияние Кардилопина в сочетании с Альбарелом на боковое гемодинамическое давление
Г.А. Старков
Домодедовская центральная районная больница, Московская обл.
Автор поставил перед собой задачу опубликовать серию статей, освещающих осциллометриче-ские показатели Ад. Поскольку эти статьи предназначены в первую очередь для практикующих врачей, их стилистика более эмоциональна, а значит, более человечна и отличается от общеупо-треоимого «наукояза». Автор надеется, что это будет способствовать лучшему восприятию и запоминанию.
В предложенной вашему вниманию работе изучалось влияние терапии Кардилопином и Альбарелом на боковое гемодинамическое давление. Амлодипин (Кардилопин) - один из наиболее хорошо изученных (VALUE) и широко применяемых лекарственных препаратов в мире. Реже врачи назначают рилменидин (Альбарел) - селективный агонист 11- имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга и эпителия почечных канальцев. Боковое гемодинамическое давление - это тот параметр системной гемодинамики, который выбран среди многих других с определенной целью - рассказать уважаемым читателям о его клиническом значении и важности использования в клинической практике. О значении среднего гемодинами-ческого давления можно прочитать [3, 4].
Лечение гипертонической болезни в настоящее время является одновременно и простой, и сложной задачей. С одной стороны, каждый врач-клиницист ежедневно назначает терапию своим пациентам с артериальной гипертензией. С другой стороны, современные Рекомендации, основанные на доказательных исследованиях, уводят в сторону от индивидуальности. А на приеме у врача всегда имеется конкретный больной со своим анамнезом, накопленными осложнениями, сопутствующими заболеваниями, резистентностью к определенной терапии и, самое главное, с индивидуальной системной гемодинамикой, которая является результатом одновременного совокупного
воздействия всех многочисленных систем регуляции АД в организме. Современные практические врачи имеют немного возможностей для оценки системной гемодинамики. Все показатели, приведенные в статье, получены с помощью аппаратно-программного комплекса КАП ЦГ осм «Глобус» для неинвазивного исследования центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии производства ООО «Глобус». Методика является развитием идей H.H. Савицкого [1, 2]. Далее в статье этот метод именуется осцил-лометрией. Он позволяет любому терапевту или частнопрактикующему врачу на амбулаторном приеме быстро и достаточно точно получить основные показатели системной гемодинамики. Автор использует эту методику в своей практике уже в течение пяти лет и, по недоказанному субъективному мнению, получаемые в результате обследования цифры УО МО и ОПСС точнее, чем при эхокардиографиии.
Практический врач на амбулаторном приеме больного гипертонической болезнью вооружен обычным тонометром, который дает ему четыре параметра давления и несколько так называемых феноменов. К измеряемым параметрам относятся аускультативное систолическое давление, аускуль-тативное диастолическое давление. К вычисляемым параметрам относятся аускультативное пульсовое давление - разность между систолическим и диастолическим. Четвертый параметр - определяемое по формуле Хикэма среднее давление, которое равняется сумме диастолического и трети пульсового давления. К «феноменам» относятся феномен бесконечного тона и феномен пропадания тона. Формула Хикэма применима для здоровых и для популяции больных артериальной гипертонией в целом. Однако она неприменима у конкретного больного из-за измененного состояния гемодинамики и теряет точность пропорционально тяжести гипертонии. Пульсовое давление и среднее давление врачи на практике высчитывают крайне редко. Остаются хорошо знакомые систолическое и диастолическое давление.
Осциллометрия расширяет спектр данных о давлении, мир которого из черно-белого становится цветным. Эти невидимые ранее для врача краски «раскрашивают» больных гипертонией, не только расширяя кругозор врача, но и дополнительно подчеркивают индивидуальность больного:
• диастолическое осциллометрическое давление;
• среднее гемодинамическое давление;
• боковое гемодинамическое давление;
• систолическое осциллометрическое давление;
• собственно пульсовое осциллометрическое
давление;
• ударное осциллометрическое давление;
• избыточное давление;
• общее пульсовое давление - аналог аускульта-
тивного пульсового.
Каждый из этих показателей имеет свое практическое значение. Общеизвестны понятия «диастолическое» и «систолическое» АД. Слово «осциллометрическое» только добавляет точности, так как регистрируемые аппаратом колебания со-
Таблица 1. Показатели давления у здоровых и больных гипертонией*
Показатели Здоровые Мягкая гипертония Умеренная гипертония Тяжелая гипертония Очень тяжелая гипертония
Число наблюдений 345 554 716 792 129
Среднее АД, мм рт. ст. 80,49 94,33 105,56 122,38 150,03
ОКО, % 100 +17,19 +31,15 +52,04 +85,31
Боковое АД, мм рт. ст. 92,70 105,35 119,85 144,55 181,26
ОКО, % 100 +13,64 +29,29 +55,93 +93,47
"Критерий разделения на группы - среднее гемодинамическое АД [3].
судистои стенки начинаются раньше и кончаются позже, чем их улавливает ухо врача. В артериальном сосуде в процессе продвижения пульсовоИ волны действуют разные силы. Наибольшая по величине направлена по ходу движения крови. Величина этоИ силы меняется пропорционально давлению, но в любоИ момент она остается наибольшей по значению и поэтому определяет основноИ суммарный вектор. Сила трения направлена в противоположную сторону и в условиях нормального давления, ламинарного потока и нормальной вязкости невелика. Вектор сил, направленных перпендикулярно стенке сосуда изнутри наружу, определяет боковое давление. При идеальных условиях артериального давления, ламинарного потока, вязкости, растяжимости сосуда и его тонуса боковое давление равно среднему гемодинамическому. Но жизнь далека до идеала, поэтому на практике боковое АД несколько выше среднего гемодинамиче-ского. При гипертонии могут нарушаться все пять компонентов. В процессе развития гипертонии создаются условия для роста бокового давления, и этот показатель отрывается от уровня среднего гемодинамического и растет быстрее.
В пределах одноИ группы больные гипертонической болезнью различаются по уровню бокового давления. Для примера возьмем группу с очень тяжелоИ ги-пертониеИ (среднее гемодинами-ческое давление выше 140 мм рт. ст.). СредниИ возраст в группе -66,57 лет. Боковое АД у больных в возрасте старше 66 лет - 187 мм рт. ст., а моложе 66 - 178,23 мм рт. ст., т. е. больные внутри группы различаются по уровню бокового АД.
Чем же группа с повышенным боковым АД отличается клинически? Высокое боковое давление на стенку сосуда изнутри просто приводит к механическому разрыву в микроаневризмах. Местом разрыва может быть открытыИ артерио-венозныИ шунт или участок незавершенного капилляро-синтеза. Клинически это проявляется носовыми кровотечениями, субконъюнктивальными гематомами и как исход -геморрагическим инсультом, в развитии которого участвует и системныИ и локальныИ гемостаз, но его роль сводится к масштабности уже свершившегося поражения. Главная роль в возникновении геморрагического инсульта все же отводится повышению бокового давления. У двоих больных с одинаковым
систолическим, диастолическим и даже средним гемодинамиче-ским давлением бывает разное боковое давление. Таким образом, высокое боковое давление это фактор риска геморрагического инсульта.
Больные с боковым АД более
200 мм рт. ст. являются группоИ очень высокого риска по геморрагическому инсульту. Эти больные прошли жестокиИ естественныИ отбор. У них, вероятно, либо отсутствуют микроаневризмы, либо остаются плотными стенки сосудов, которые выдерживают такое высокое боковое давление. Если рассмотреть другую группу больных - с тяжелоИ гипертониеИ, -то при среднем по группе боковом давлении 144,55 мм рт. ст. нашлось три человека с краИне высоким боковым давлением - более
201 мм рт. ст. Среднее гемодина-мическое давление у них составило 136 мм рт. ст. Это можно объяснить тем, что у одного и того же человека боковое давление меняется и в отдельные периоды жизни может приближаться к пороговому индивидуальному значению, непосредственно грозящему геморрагическими осложнениями. Естественно, что знание такого параметра, как боковое давление, жизненно необходимо и больному, и врачу. Тем более что добиться снижения бокового давления несложно, что было показано в данном исследовании.
Группа больных (п = 21, сред-ниИ возраст - 51,8 года, средниИ вес - 102,4 кг), находящихся на терапии другими гипотензивными препаратами в связи с отсутствием эффекта от предшествующего лечения, была переведена на сочетанную терапию Кардило-пином (2,5-5 мг утром) и Альба-релом (1 мг на ночь). Курс лечения составил 4 недели. Автор предпочитает сочетанную терапию, которая позволяет уменьшить дозы принимаемых препаратов и соответственно по мере возможности избежать побочных деИствиИ. Это мнение основано на том, что пожизненное лечение требует отсутствия даже малеИ-ших побочных деИствиИ. С этоИ же целью выбрано и время приема Альбарела, период полураспада которого приходится на ночное время, и пусть даже малыИ и пологиИ пик повышенноИ концентрации происходит во время сна. Во-первых, восстанавливается физиологическиИ профиль АД. Во-вторых, возможная седа-ция в это время физиологична. Кардилопин назначался утром, и его доза титровалась до достижения необходимого эффекта.
Можно сказать, что результаты безусловно положительные.
Таблица 2. Характеристика больных с разным боковым давлением в группе с очень тяжелой гипертонией
Критерий Число лиц Возраст, лет Среднее ГД, мм рт. ст. Боковое АД, мм рт. ст.
Боковое АД выше 201 мм рт. ст. 29 62,07 158,48 215,59
Боковое АД ниже 163 мм рт. ст. 32 54,53 144,44 153,38
Разница, мм. рт. ст. 14,04 62,21
Разница, % 9,7 40,5
Все рассматриваемые параметры в результате со-четанного лечения Кардилопином и Альбарелом «сдвинулись» в благоприятную сторону. Что касается степени эффективности лечения, то, во-первых, следует учесть принцип подбора группы - неэффективность предшествующего лечения. Если бы в группу попали больные, не принимавшие снижающие АД лекарства, то эффект от любого первичного гипотензивного лечения был бы намного больше. Во-вторых, средниИ вес в группе получился значительно выше нормы, а ожирение является одноИ из причин резистентности к гипотензивному лечению. В последние три года автор для подбора лекарств пользуется собственным алгоритмом [3], согласно которому агонис-ты имидазолиновых рецепторов показаны при сопутствующем ожирении. Да и общепризнанным является факт, что Альбарел является препаратом выбора при метаболическом синдроме. Возможно, поэтому неосознанно произошел такоИ подбор группы с лишним весом. В-третьих, следует учесть, что автор стремится к назначению минимально эффективных доз. Так, в этоИ группе никто не получал дозу Кардилопина более 5 мг в сутки, а средняя доза Кардилопина составила 3 мг в сутки. Это для больных со средним весом 102,4 кг! Для человека с весом 70 кг эквивалентная суточная доза составила бы 2,05 мг! За время лечения не зарегистрированы побочные деИствия препаратов - это одна из основополагающих це-леИ медицины вообще. Кроме того, в процессе лечения не возникло ни одного неблагоприятного сдвига в системноИ гемодинамике. Возможно и потому, что Кардилопин и Альбарел взаимно нивелируют возможные отрицательные сдвиги в гемодинамике. В-четвертых, даже снижения пока-зателеИ системноИ гемодинамики на 5 % за месяц было бы вполне достаточно для обоснования пожизненного лечения.
Наиболее выраженные изменения произошли с модулем упругости артерии. Это вполне ожидае-мыИ результат для антагониста кальция длительного деИствия. Такое изменение физических своИств артериальноИ стенки прогнозирует дальнеИшее
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии); стабильная стенокардия (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии); - ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) (в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии).
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Для лечения артериальной гипертензии или стенокардии обычная начальная доза составляет 5 мг один раз в сутки. С учетом реакции больного начальная доза может быть увеличена до 10 мг один раз в сутки. Дозу Кардилопина не изменяют в случае его одновременного применения с диуретиками из группы тиазидов, в-адреноблокатора-ми или ингибиторами АПФ. При нарушении функции почек и лицам
Таблица 3. Результаты лечения
Показатели До лечения После лечения Процент снижения
ДАД, мм рт. ст. 93,4 83 11,1
СрГД, мм рт. ст. 131,4 114,8 12,6
Боковое АД, мм рт. ст. 146 129,4 11,4
САД, мм рт. ст. 191,6 162,8 15,0
Пульс 85,6 84 1,8
Скорость пульсовой волны 904,4 859,4 4,9
УО 70,6 67,6 4,2
МО 6,18 5,68 8,1
ОПСС 1701,4 1633 4,0
Модуль упругости артерии, дин/см2*1000 179,8 130,4 27,5
снижение АД при продолжении лечения Кардилопином и Альбарелом данноИ группы больных.
Широкая распространенность больных гиперто-ниеИ среди населения не позволяет назвать это сообщество больных группоИ. Можно говорить о популяции больных гипертоническоИ болезнью. Очень немногочисленная часть населения не болеет гипертониеИ. Это лица, имеющие среднее ге-модинамическое давление ниже 46 мм рт. ст. на 1 м2 поверхности тела [4]. У этоИ группы людеИ есть свое название, и это не здоровые в традиционном понимании этого слова классическоИ медициноИ, это - потенциальные долгожители. А если вернуться к популяции больных гипертониеИ, то она краИ-не неоднородна по составу. Разделение больных гипертоническоИ болезнью на три группы по типу гемодинамики - гиперкинетическому, эукинети-ческому и гипокинетическому - было шагом в верном направлении. Но это разделение - только бледное отражение многокрасочноИ деИствительнос-ти. К тому же эта неоднородность среди больных гипертониеИ динамична и нестабильна. Одним из параметров неоднородности является боковое ге-модинамическое давление. Его изменения при изучении в массе, достаточноИ для доказательного исследования, связаны с систолическим и средним давлением. А при наблюдении конкретного больного эта связь теряется и повышение бокового давления даже при относительно невысоком систолическом давлении может привести к фатальному исходу - геморрагическому инсульту. Поэтому наблюдение за боковым давлением у больного это жизненная необходимость, а при выявлении этоИ угрозы с неИ легко можно справиться, например, проверенными в данном исследовании лекарственными препаратами, такими как Кардилопин в сочетании с Альбарелом.
Готов поделиться с уважаемыми читателями и еще одним своим наблюдением - если у вас нет аппаратуры для измерения бокового гемодинами-
КАРДИЛОПИН (EGIS PHARMACEUTICALS Ltd., Венгрия)
Амлодипин Таблетки 2,5 мг; 5 мг; 10 мг
пожилого возраста коррекции режима дозирования не требуется. При назначении Кардилопина пациентам с нарушением функции печени рекомендуемая доза составляет 2,5 мг в сутки, так как у этих больных увеличивается T1/2 препарата.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и период в течение одного месяца после него; клинически значимый стеноз аорты; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Побочное действие, Беременность и лактация, Особые указания, Лекарственное взаимодействие, Передозировка - см. в инструкции по применению препарата.
QJ
Рис. Влияние сочетанной терапии Кардилопином и Альбарелом на диастолическое, среднее боковое и систолическое давление
ческого давления, то косвенно можно оценить наличие повышенного бокового давления по характеру головной боли. При повышении бокового давления периваскулярные церебральные ноцецепто-ры резко реагируют на каждую пульсовую волну. Больной испытывает пульсирующую стреляющую головную боль, обычно локальную в какой-то определенной зоне. Эта характеристика головной боли достойна помещения в учебник по пропедевтике, так как она отражает повышение бокового
давления и может выступать предвестником геморрагического инсульта.
Выводы
1. Сочетание Кардилопина в низких дозах и Альбарела эффективно и безопасно для лечения больных гипертонической болезнью у тучных больных.
2. Популяция больных гипертонической болезнью неоднородна и, в частности, разделяется по уровню бокового гемодинамического давления.
3. Боковое гемодинамическое давление может выступать самостоятельным и, возможно, наиболее значимым фактором риска геморрагического инсульта.
4. Головная боль при повышении бокового гемодинамического давления имеет четкий характер - локальную пульсирующую боль.
5. Сочетание Кардилопина в низких дозах и Альбарела снижает боковое гемодинамическое давление и таким путем может эффективно предотвращать развитие геморрагического инсульта.
Литература
1. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы исследования гемодинамики. Л., 1974.
2. Методические указания к аппарату КАП ЦГ осм «Глобус». Белгород, 2005.
3. Старков Г.А. Энвас и среднее гемодинамическое давление // Док-тор.Ру. 2004. №3. С. 19-21.
4. Старков Г.А. Среднее гемодинамическое давление // Медицинская кафедра. 2005. № 1. С. 90.
