CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние кардиальных фенотипов на течение и исходы беременности при гипертензивных расстройствах
Гасанова Б.М.1, 1 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский
Полина М.Л.2 университет» Минздрава России, Махачкала, Россия
Опа3мупадов А А 3 2 Медицинский центр женского здоровья, Москва, Россия
°размурад°в М.М.__3 .. „...„„..г. ,л,лт,1т„тлгдш сп .[)ПЛЛИЙЛ1/|1Й „л^^^.л-,
Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Цель - изучить влияние кардиальных фенотипов беременных с хронической артериальной гипертен-зией (ХАГ) и развитием на ее фоне преэклампсии (ПЭ) на течение и исходы беременности.
Материал и методы. В исследование включены 376 беременных с ХАГ: 1-я группа (п=172) - с изолированной; 2-я (п=204) - с развитием на ее фоне ПЭ; контрольная (п=34) - с физиологической беременностью (ФБ). Объем обследования: измерение артериального давления (АД) - офисное и суточное мони-торирование (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), в том числе с допплеровским анализом, - традиционная и тканевая миокардиальная (ТМД ЭхоКГ), допплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока (МППК).
Результаты. Определена большая частота плацентарной недостаточности (ПН), задержки роста плода (ЗРП), преждевременных родов (ПР), количества новорожденных с низкими баллами по шкале Апгар, маловесности в группе с ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с подобными показателями у пациенток из группы с изолированной гипертензией. Показана высокая перинатальная заболеваемость при гипертензивных расстройствах. Установлена эффективность комплексного обследования беременных с ХАГ, включающего мониторинг АД, ЭхоКГ, ТМД ЭхоКГ, допплерометрию МППК, в прогнозировании гестаци-онных осложнений, ПЭ и тяжелого течения гипертензии. Предикторами ПЭ на фоне ХАГ являлись сокращение суточного индекса (СИ) (принадлежность к найт-пикерам), возрастание среднего ночного АД (СрАДн) (за счет диастолического компонента). Прогностическая значимость оценки вариантов кардио-ремоделирования и диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) возрастала при непропорционально высокой массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Коэффициент диспропорциональности (КД) >128 обусловливал большую частоту концентрической гипертрофии ЛЖ: в 2 раза во II триместре, практически в 4 - в III, избыточной жесткости миокарда ЛЖ беременных с АГ. Эффективность диагностики релаксационного типа ДД возрастала в присутствии ТМД ЭхоКГ по сравнению с традиционной: во II триместре - практически в 3 раза при ХАГ, в 2 - ПЭ на фоне ХАГ; в III триместре - практически в 2 и 4 раза соответственно. Раннее появление нарушений диастолической функции (ДФ) выступало прогностически неблагоприятным фактором в группах с изменением морфоструктуры ЛЖ по типу концентрической гипертрофии (27,5%). Определено влияние типа геометрической модели ЛЖ на исходы беременности: при концентрической гипертрофии чаще отмечали ПН, ЗРП, нарушения МППК, ПР, низкие баллы по шкале Апгар (<7), гипотрофию новорожденных.
Заключение. Оценка рисков осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов при ХАГ базируется на результатах комплексного исследования состояния органов-мишеней (характера кар-диореконструкции ЛЖ и комплекса «мать-плацента-плод»). Выделение групп риска указывает на необходимость мониторирования и реализации лечебно-профилактических мероприятий с ранних сроков беременности.
Дизайн. Открытое проспективное исследование.
Ключевые слова:
хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, геометрия левого желудочка, диастоличе-ская дисфункция левого желудочка, перинатальные исходы, суточный мониторинг артериального давления
Для цитирования: Гасанова Б.М., Полина М.Л., Оразмурадов А.А. Влияние кардиальных фенотипов на течение и исходы беременности при гипертензивных расстройствах // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 31-40. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13904 Статья поступила в редакцию 01.10.2019. Принята в печать 01.12.2019.
The effect of cardiac phenotypes on the course and outcomes of pregnancy among patients
with hypertensive disorders
Gasanova B.M.1, Polina M.L.2, 1 Dagestan State Medical University, Makhahkala, Russia
Orazmuradov A.A.3 2 Women's Health Medical Center, Moscow, Russia
3 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia
(RUDN University), Moscow, Russia
Aim - to study the effect of cardiac phenotypes of pregnant women with chronic arterial hypertension (CAH) and the development of preeclampsia (PE) on its background on the course and outcomes of pregnancy.
Material and methods. The study included 376 pregnant women with CAH: 1st group - with isolated one (n=172), 2nd group - with the development of PE on its background (n=172), a control group - with physiological pregnancy (PhP) (n=34). The scope of examination: blood pressure measurement - office and daily monitoring (DBPM), echocardiography, doppler echocardiography - traditional and tissue myocardial (TMDop-plerEC), dopplerometry of the utero-fetal placental blood flow (UFPBF).
Results. High frequency of the following disorders was determined: placental insufficiency (PI), fetal growth retardation, premature birth, the number of newborns with low Apgar scores, newborns' low weight in the group with PE on the CAH background compared with isolated hypertension. High perinatal morbidity was shown in hypertensive disorders.
The study proved the effectiveness of complex examination of pregnant women with CAH which included DBPM, echocardiography, tissue myocardial Doppler echocardiography, dopplerometry of the utero-fetal placental blood flow, in predicting gestational complications, PE and severe hypertension. PE predictors on the CAH background were the reduction of daily index (DI) (belonging to the night pickers), the increase in average night blood pressure (due to diastolic component).
Prognostic importance of assessing options of cardioremodeling and LV diastolic dysfunction increased with a disproportionately high mass of the left myocardium ventricle (LVM). The presence of disproportion-ality coefficient (DC >128) caused a large frequency of LV concentric hypertrophy: twice as much - in the II trimester, almost four times - in the III trimester, excessive "rigidity" of LV myocardium among pregnant women with hypertension. The efficiency of diagnosing diastolic blood pressure relaxation type increased in the presence of tissue Doppler echocardiography compared with traditional: in the II trimester - almost three times with CAH, twice - with PE on the CAH background; in the III trimester - almost two and four times, respectively. The early appearance of DF disorders turned out to be a prognostically adverse factor in groups with the change of LV morphostructures according to the type of concentric hypertrophy (27.5%). The influence of the LV geometric model type on pregnancy outcomes showed the following results: placental insufficiency (PI), fetal growth retardation, violations of the utero-fetal-placental blood flow, premature birth, Apgar low scores (less than 7), newborns' hypotrophy were observed more often with concentric hypertrophy.
Conclusion. Assessing gestational risks, complications and adverse perinatal outcomes in CAH is based on the results of a comprehensive study of organs-targets (the nature of LV and "mother-placenta-fetus" cardioreconstruction). Highlighting risk groups indicates the need to monitor and implement medical preventive measures from early pregnancy.
Design: An open, prospective study.
Keywords:
chronic arterial hypertension hypertension in pregnancy, preeclampsia, LV myocardium geometry, LV diastolic dysfunction, perinatal outcomes, daily blood pressure monitoring
For citation: Gasanova B.M., Polina M.L., Orazmuradov A.A. The effect of cardiac phenotypes on the course and outcomes of pregnancy among patients with hypertensive disorders. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3). Supplement: 31-40. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13904 (in Russian) Received 01.10.2019. Accepted 01.12.2019.
По данным различных авторов, артериальная гипер-тензия (АГ) у беременных в Российской Федерации определяется в 4-30% случаев, оставаясь не только ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности, но и значительных финансовых затрат ввиду тяжелых осложнений данного заболевания [1-4]. Сообщается о высокой - более 6,3 млн госпитализаций с 2013 по 2014 г., причем 10,6% из них связаны с гипертензивными состояниями при беременности [5].
Среди управляемых причин осложнений гестации на фоне АГ рассматривают отсутствие единых критериев диагностики заболевания и начала гипотензивной терапии.
По определению, гипертоническая болезнь диагностируется при артериальном давлении (АД) >140/90 мм рт.ст. (с протеинурией или без нее) при наличии заболевания до беременности, выявленного ранее 20 нед гестации, длительностью >12 нед после родов. Большое значение для прогноза и тактики лечения имеет анализ поражения органов-мишеней (головного мозга, почек, сердца). Большинство российских исследователей склоняются к необходимости лечения при АД >150/100 мм рт.ст. на фоне сопутствующих заболеваний или констатации поражения органов-мишеней -при меньших значениях (>140/90 мм рт.ст.) [1, 2]. Согласно последним Европейским рекомендациям по сердечно-сосудистым заболеваниям, во время беременности при АГ (2018) диагноз последней базируется на значениях офисного измерения АД: систолическое АД (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) >90 мм рт.ст., с выделением двух форм - умеренной (140-159/90-109 мм рт.ст.) и тяжелой (>160/110 мм рт.ст.) АГ, что отличается от классификации в рекомендациях ESC/ESH [6-9].
Риск развития преэклампсии (ПЭ) (20-30%) и тяжелой гипертензии на фоне предсуществующей хронической артериальной гипертензии (ХАГ) определяет необходимость поиска предикторов наряду с дифференциацией особенностей течения беременности при различных вариантах гипертен-зивных расстройств [6, 7].
Изменения гемодинамики при физиологической беременности (ФБ) детерминированы увеличением объема плазмы на фоне задержки натрия и воды, возрастанием сердечного выброса одновременно с уменьшением системного сосудистого сопротивления и АД [10]. Возрастание нагрузки на сердечнососудистую систему (ССС) в условиях третьего круга кровообращения - плацентарного - у женщин с ХАГ определяет переход от хронической перегрузки давлением к объемной [11].
С появлением в 1985 г. термина «ремоделировании миокарда» изменений размеров и морфофункциональных особенностей органа, описанных на молекулярно-клеточном уровне, на фоне возросшей гемодинамической нагрузки существенно вырос объем исследований, в том числе при беременности. Были описаны морфологические корреляты реконструкции левого желудочка (ЛЖ) беременных с ХАГ, расцениваемые как реактивные либо как прогредиентные, с риском развития гипертрофии миокарда, расширения левого предсердия, систолической и диастолической дисфункции [12, 13].
Основой ремоделирования ЛЖ выступает соотношение массы (гипертрофии) миокарда с толщиной его задней стенки
(ТЗСЛЖ), размером полости (концентричности), причем полагают, что большей информативностью при оценке органных повреждений на фоне ХАГ обладают не линейные размеры, а интегральный параметр - масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) [14]. Выделяют следующие варианты: 1) концентрическое ремо-делирование: утолщение его стенок при нормальной ММЛЖ; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ММЛЖ и относительной толщины его стенок >0,44; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ММЛЖ при нормальном значении относительной толщины стенок ЛЖ - <0,45. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений наиболее высок при концентрической гипертрофии, однако ее частота при АГ незначительна.
Коррелятивность характера кардиальной перестройки при гипертензивных состояниях - концентрической или эксцентрической гипертрофии с гестационными осложнениями мало изучена. Предикторами паттернов ремоделирования ЛЖ считают длительность и степень тяжести АГ, сопутствующие заболевания, ожирение и сахарный диабет, а также нейрогуморальные и генетические факторы [15, 16].
По отдельным источникам, риск развития гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) у женщин с гипертензией возрастает в 4 раза.
Обсуждается возможность прогнозирования при различных вариантах ремоделирования ЛЖ диастолической дисфункции (ДД), эффективность методов ее диагностики -традиционной или тканевой миокардиальной допплерэхо-кардиографии (ТМД ЭхоКГ) [17]. Сообщается о констатации ДД при ФБ на фоне чрезмерной объемной нагрузки и развитии ПЭ.
Особенности беременности, родов, состояния плода и новорожденного при различных вариантах кардиоремоде-лирования ЛЖ при гипертензивных состояниях широко дискутируются. Согласно исследованиям, тяжелая АГ (АД >160 и/или >110 мм рт.ст.) осложняет течение беременности и родов, независимо от риска развития ПЭ [5-8].
Другие исследователи акцентируют внимание на риске кардиальных осложнений и ПЭ при недостаточной степени снижения ночного АД. Среди описанных материнских рисков при ХАГ - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), инсульт, тромботические осложнения (синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания - ДВС), со стороны плода - задержка роста, недоношенность, антенатальная гибель [6, 7]. Приведены данные о большей частоте неудовлетворительных перинатальных исходов при симптоматических гипертензиях в сравнении с ХАГ, при сопоставимо высокой частоте осложнений при гестационной АГ и ХАГ [18].
Представляется целесообразным проанализировать особенности эхоструктуры миокарда ЛЖ с оценкой кардио-ресурсов беременных с ХАГ и развитием на ее фоне ПЭ. Недостаточное количество комплексных исследований прогностической ценности сердечных фенотипов вариабельности структуры и функции миокарда ЛЖ у беременных с ХАГ для индивидуализации лечения и снижения гестационных рисков, а также предотвращения тяжелых форм заболевания подтверждает актуальность настоящей работы.
Цель исследования - изучить влияние кардиальных фенотипов беременных с ХАГ и развитием на ее фоне ПЭ на течение и исходы беременности.
Материал и методы
В исследование были включены 376 беременные с ХАГ, которых разделили на 2 группы. 1-ю группу составили 172 женщины с изолированной ХАГ, 2-ю - с развитием на ее фоне ПЭ (n=204). В контрольную группу вошли 34 женщины с физиологической беременностью (ФБ). Исследование проведено на базе ГБУ Республики Дагестан «Родильный дом № 2 г. Махачкалы».
Критерии включения: беременные с догестационно подтвержденной специалистами ХАГ, получавшие гипотензивную терапию с ранних сроков и отсроченно (после 1520 нед). Диагноз ХАГ выставляли на основании национальных и зарубежных рекомендаций при повышении САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст.
Методы исследования: офисное измерение АД, суточное мониторирование (СМАД). Исследование выполняли прибором фирмы «Shiller» в амбулаторных условиях на 10-11-й, 21-22-й и 32-33-й неделе беременности в стандартном режиме с интервалами в дневные часы 15 мин, в ночное время - 30 мин. Измеряли АД: систолическое, диастоличе-ское, пульсовое и среднее динамическое (среднее артериальное) (АДср). Степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ) определяли как соотношение разницы дневного и ночного АД к дневному (в %).
При эхокардиографии (ЭхоКГ) оценивали основные параметры и типы геометрии ЛЖ: нормальная, концентрическое ремоделирование (КР), концентрическая и эксцентрическая гипертрофия. Критерии ГЛЖ: индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) >110 г/м2.
Коэффициент диспропорциональности (КД) рассчитывали по формуле:
КД = фактическая ММЛЖ/должная ММЛЖ х 100%,
считая, что КД >128% соответствует непропорционально высокой ММЛЖ; КД <128% - пропорциональной.
Методом ТМД ЭхоКГ вычисляли параметры диастоличе-ской функции (ДФ) ЛЖ: максимальные скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения, их отношение (Е/А), а также время изоволюмического расслабления (IVRT).
Сонографию органов малого таза с цветовым доппле-ровским картированием (ЦДК) выполняли на аппаратах экспертного класса Voluson E8, Tochiba Aplio XG, «Sonoline-Elegra (Simens)» и «ALOKA - SSD-2000», используя конвексный абдоминальный и вагинальный датчики (5-7 и 7-11,5 мГц) в режиме реального времени по общепринятой методике. При ультразвуковой допплерометрии сосудов маточно-пла-центарно-плодового звена оценивали параметры кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью прикладной программы Statistica 10.0 (производитель StatSoft Inc., США). Выборку на соответствие нормальному распределению проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения двух независимых переменных применяли критерий Манна-Уитни. Оценку
межгрупповых различий по качественным признакам проводили с использованием критерия х2, <5 - с помощью точного двустороннего теста Фишера. Данные в тексте частично представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M+a). Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали р<0,05.
Результаты
Анализ социального и акушерско-гинекологического анамнеза беременных показал отсутствие статистически значимых отличий в группах с ХАГ и развитием на ее фоне ПЭ.
Отличием группы с развитием ПЭ на фоне ХАГ был более молодой возраст: 22,1% составили 20-25-летние (3,5% -с изолированной ХАГ, p=0,0005), 26-30-летние - в 2 раза больше (p=0,0007). Вероятно, принадлежность к старшей возрастной группе женщин с ХАГ выступала протек-тивным фактором в отношении развития ПЭ. 72,7% из них оказались старше 31 года, что вдвое больше (p=0,0005 и p=0,002 для групп 31-35 и 36-40 лет соответственно). Женщины 41-45 лет составили 5,9% всех беременных с АГ.
При беременности, осложненной ХАГ, диагноз «плацентарная недостаточность» (ПН) чаще отмечали в группе с развитием ПЭ: во II триместре (ранняя форма) - в 1,5 раза (33,3 и 21,5% соответственно, p=0,01), задержки роста плода (ЗРП) - в 9,7% в среднем. В III триместре беременности ПН имели 58,3% женщин с ПЭ на фоне ХАГ и вдвое меньше -с изолированной ХАГ (p=0,0005), ЗРП - в среднем 26,7%. В группе беременных с развитием ПЭ на фоне ХАГ преждевременные роды (ПР) состоялись в 22,5 и 15,1% (p=0,04). Абдоминальное родоразрешение проведено у каждой 5-й женщины с АГ, при недонашивании - 15,2% [10,5% - с ХАГ и 2,9% - с ФБ (p=0,47)], при доношенном плоде - в 7,5%.
Наибольший удельный вес в структуре показаний к кесареву сечению (КС) составляли острая гипоксия плода -25,1%, ЗРП - в 1,7 раза чаще при ПЭ на фоне ХАГ (37,5 против 22,2%), нарастание тяжести ПЭ при отсутствии возможности родоразрешения per vias naturales - в 33,3%.
При оценке статуса новорожденных от матерей с развитием ПЭ на фоне ХАГ по шкале Апгар низкие балльные отметки фигурировали чаще (в сравнении с изолированной АГ): в 2 раза - варианты <6 баллов (7,8%, p=0,003) и 6 баллов (33,8%, p=0,0006). Сопоставимое количество новорожденных в группах с АГ имели оценку по шкале Апгар 8 (21,1% в среднем, p=0,0005 - в сравнении с ФБ) или 9 баллов (3,1% в среднем, p=0,0005 - в сравнении с ФБ). В 7 баллов по шкале Апгар оценивали 50% детей из группы с ХАГ и 34% -с развитием ПЭ (p=0,0005).
К 5-й минуте количество новорожденных с 8-балльной отметкой выросло до 68,3%, а это практически вдвое больше, чем при ФБ (38,2%, p=0,001 для группы с ХАГ и p=0,005 -с развитием на ее фоне ПЭ); 9-10 баллов зафиксировано у 13,5% детей от матерей с АГ и практически у половины с ФБ (p=0,0005). Отметку <6 баллов имели 5,2% новорожденных (p=0,44), 7 баллов - вдвое больше при развитии ПЭ (в сравнении с ХАГ - 8,7 и 5,9%, p=0,02).
Маловесность новорожденных в группе с развитием ПЭ в сравнении с ХАГ (3152+320,0 и 2950,0+360,0 г, p=0,005) прослеживалась на фоне высокой перинатальной заболеваемости в обеих группах по сравнению с ФБ: гипотрофии -в 4 раза чаще (36,2 vs 8,8%, p=0,007 при ХАГ и p=0,0025 - при ее сочетании с ПЭ), гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИП) центральной нервной системы (ЦНС) - 3,5 раза (41,7 vs 8,8%, p=0,003 и p=0,0008 соответственно), морфо-функциональная незрелость (МФН) - в разы (27,0 vs 2,9%, p=0,02 и p=0,002 соответственно).
При оценке клинического (офисного) АД определяли гипертензивные расстройства на основании повышенных с ранних сроков беременности показателей, что отличалось от выборки с ФБ, имевшими характерный прирост к III триместру изначально низких показателей. Трудности прогнозирования ПЭ при измерении офисного АД объясняли предпочтительность выбора СМАД как более диагностически точного метода (ESH/ESC, 2013). Профиль АД беременных с ХАГ соответствовал тенденциям при ФБ, однако среднесуточные показатели АД оказались на порядок выше (в сравнении со средними САД и ДАД), одновременно со снижением СИ - показателя интенсивности перепадов давления в диапазоне «день-ночь». Вероятность развития ПЭ на фоне ХАГ определяло значительное сокращение СИ с возрастанием СрАДн. Во второй половине беременности СИ снизился до меньших значений по сравнению с ранними сроками наряду с приростом СрАДд, в большей степени - за счет диастоли-ческого компонента. Показатель СрАДн практически не изменился со II триместра (табл. 1, 2).
Определена предиктивность неблагоприятных перинатальных исходов и развития ПЭ на основании принадлежности к найт-пикерам (СИ ДАД <10) на фоне среднесуточного ДАД >60 мм рт.ст. в первой половине беременности (p=0,03; х2=4,6), >68 мм рт.ст. - во второй половине (p=0,024; Х2=5,1).
Эффективная гипотензивная терапия определяла достижение целевых значений АД к III триместру у 38,7% беременных.
Вопреки возрастанию отдельных параметров при ЭхоКГ подтверждена большая информативность прогнозирования исходов беременности женщин с ХАГ при оценке ММЛЖ и введения переменной КД. Градация кардиальных параметров позволила выявить в выборке беременных с КД >128 повышенные значения ММЛЖ (137,4+4,8 vs 119,8+4,2 г, р=0,03) и ИММЛЖ (90,6+4,8 vs 76,4+3,6, р=0,01). Аналогичная тенденция с приростом значений ММЛЖ
(152,2+6,8 и 130,2+7,4 г, р=0,024) и ИММЛЖ (88,6+7,2 и 83,0+4,5, р=0,043) прослеживалась в III триместре беременности.
Показана большая прогностическая значимость оценки паттернов геометрии ЛЖ с позиций пропорциональности ММЛЖ. Вариант нормальной геометрии ЛЖ в II триместре выявлен у 29,8% беременных с КД <128 и втрое реже - с повышенным КД (p=0,0006). При непропорционально высокой ММЛЖ (КД >128) концентрическая геометрия ремоделирования встречалась в 46,2% случаев, независимо от индекса КД. Концентрическую ГЛЖ отмечали практически в 2 раза чаще (42,1 vs 22,1%, р=0,0007) - в II триместре; 3,7 раза -в III (65,6 vs 17,8%, р=0,0005).
Беременных с ХАГ и КД >128 в III триместре отличали низкие показатели нормальной геометрии (4,9 и 22,1%, р=0,0005), КР - в сравнении с ранними сроками гестации (28,8 и 47,4%, р=0,0005) и нормальным КД (57,3%, p<0,05). ГЛЖ по концентрическому типу имели 2/3 женщин с АГ при КД >128 - практически в 4 раза больше, чем с пропорциональной ММЛЖ (р=0,0005). Эксцентрическую ГЛЖ отмечали единично (2,8% беременных выборки с КД <128 и 0,8% -с повышенным значением).
Определена информативность оценки параметров ДФ ЛЖ - начальных нарушений релаксации, нередко предшествующих изменению миокарда, более значительных с позиций градации по значению КД: большее снижение пика Е (p<0,05) и соотношения Е/А на фоне удлинения изоволюме-трического расслабления ЛЖ IVRT (p<0,05) (табл. 3).
Более значительное снижение индекса Е/А за счет максимальной скорости раннего пика Е в III триместре преобладало при непропорционально высокой ММЛЖ (р<0,05) как отражение избыточной жесткости миокарда ЛЖ беременных с АГ. Удлинение IVRT подтверждало пролонгацию нарушений диастолического наполнения ЛЖ (р<0,05). Прогрессирующее перераспределение трансмитрального кровотока с поступлением большей части крови в ЛЖ во время пред-сердной систолы свидетельствовало о формировании релаксационного типа ДД ЛЖ.
Изменения ДФ ЛЖ в группе с развитием на фоне ХАГ ПЭ определяли у 1/3 беременных - при ТМД ЭхоКГ и 18,6% -стандартной (31,0 vs 18,6%, р=0,0003). Сохранность ДФ ЛЖ определена в 71,0% - при исследовании методом ТМД ЭхоКГ и 86,2% - стандартной (р=0,002) (табл. 4).
В III триместре прирост ДД ЛЖ в большей степени встречался в выборке с применением ТМД ЭхоКГ (p=0,007 - для группы с ХАГ, p=0,005 - с развитием ПЭ на фоне ХАГ).
Таблица 1. Особенности суточного профиля артериального давления в выборке женщин с артериальной гипертензией различного генеза в первой половине беременности
Группа n САДд ДАДд СрАДд САДн ДАДн СрАДн СИ САД СИ ДАД
1-я 134 115,4±4,5 67,8±2,6 85,3±5,6 101,0±5,5 57,6±5,5 76,5±3,6 12,44±4,2 15,0±3,5
2-я 242 117,5±5,3 71,4±3,2 94,4±5,2 105,3±6,3 64,8±4,3 97,2±6,3 10,4±3,8 9,2±2,6
Контрольная 34 112,6±2,8 64,6±1,8 77,6±4,5 96,8±3,5 56,2±5,6 68,6±5,8 14,03±5,0 13,00±4,5
p12<0,05 p13<0,05 p2 3<0,05 p12<0,05 p13<0,05 p2 3<0,05 p12<0,05 p13<0,05 p2 3<0,05 p12<0,05 p13<0,05 p2 3<0,05 p12<0,05 p13<0,05 p2 3<0,05 p12<0,05 p12<0,05 p2-3<0,05 p12<0,05 p2-3<0,05
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Таблица 2. Особенности суточного профиля артериального давления в выборке женщин с артериальной гипертензией различного генеза во второй половине беременности
Группа п САДд ДАДд СрАДд САДн ДАДн СрАДн СИ САД СИ ДАД
1-я 134 119,8±6,3 76,5±5,2 87,2±5,2 106,6±5,4 66,8±4,6 77,4±4,4 11,0±2,7 12,3±2,4
2-я || 242 126,2±4,2 83,2±3,4 103,8±6,2 113,4±4,2 75,2±6,8 99,8±5,4 8,66±2,6 9,6±2,3
Контрольная 34 118,5±6,8 69,8±6,8 78,5±4,7 102,3±4,8 у 59,5±6,8 у 71,4±6,5 13,67±4,5 14,7±4,2
р12<0,05 р1-3<0,05 р1-3<0,05 р1-3<0,05 р12<0,05 р12<0,05 р12<0,05 р12<0,05
р1-3<0,05 р2-3<0,05 р2-3<0,05 р2-3<0,05 р2-3<0,05 р2-3<0,05 р1-3<0,05 р1-3<0,05
р23<0,05 р23<0,05 р23<0,05
Релаксационный тип ДД ЛЖ как показатель нарушения жесткости миокарда в выборке с АГ в 2 раза чаще выявляли методом ТМД ЭхоКГ (при традиционной - 21,9%, р=0,007). Диагностику нарушения способности к релаксации стенок ЛЖ в период диастолы методом ТМД ЭхоКГ проводили у 40,3% беременных с АГ.
Таким образом, изменения сердечно-сосудистой системы (ССС) беременных с ХАГ реализовались в структурно-функциональной реактивности миокарда ЛЖ и приросте параметров АД: САД и ДАД - дневного и ночного, СрАД -дневного и ночного, более низких СИ в группе с развитием ПЭ на фоне ХАГ.
Анализ соотношения геометрической модели ЛЖ с исходами беременности показал значимость концентрической ГЛЖ с позиций большей встречаемости: ПН несколько выше при ХАГ - практически в 3 раза в сравнении с нормальной геометрией (88,3 уб 26,5%, р=0,0005), развитием на фоне ХАГ ПЭ - в 2 раза (77,5 и 33,3% соответственно, р=0,0007); ЗРП - в 1,5 раза чаще (75,4 уб 14,3% - с нормальной геометрией ЛЖ, 0,0005) и практически в 5 раз - при ХАГ (41,3%, р=0,0005); оценки по шкале Апгар на 1-й минуте (<7 баллов) -в 2 раза чаще в сравнении с ХАГ (21,2%, р=0,0005).
Несмотря на различия балльных отметок при градации состояния новорожденного между группами в сравнении с нормальной геометрией матерей с АГ, статистически значимых отличий не выявлено (р=0,14 при ХАГ и р=0,17 - ее сочетание с ПЭ).
Определена большая встречаемость в группе с развитием ПЭ на фоне ХАГ совокупной частоты нарушений МППК при концентрической реконструкции ЛЖ (82,5 уб 27,3% - при нормальной геометрии ЛЖ, р=0,0005).
Аналогичную тенденцию отмечали у женщин с ХАГ: каждой 6-й - вдвое чаще, чем с нормальной геометрией ЛЖ (17,4 уб 9,0%), однако без статистически значимых различий (>=0,35).
ПР у женщин с концентрической геометрией ЛЖ при АГ отмечали чаще (15,8% в среднем) по сравнению с женщинами с нормальной геометрией - в 3 раза при ХАГ (5,9%, р=0,17) и в 1,5 раза - при ее сочетании с ПЭ (9,5%, р=0,7), однако без статистически значимых отличий. Гипотрофию новорожденных в группах с концентрической геометрией ЛЖ констатировали чаще, чем у детей, рожденных от матерей с нормальной геометрией ЛЖ (38,2 уб 27,5%) - практически в 1,5 раза (р=0,0005).
Обсуждение
Частота развития ПЭ у беременных с ХАГ (64,4%) соответствовала диапазону, приведенному в научных источниках (14-89%), с осложненным течением беременности на фоне исходной соматической заболеваемости [19]. Показатели ПН, ЗРП, маловесности новорожденных и недонашивания в выборке с АГ соответствовали данным литературы, с наибольшими показателями - с развитием ПЭ [3,20]. Высокая частота ПН у беременных на фоне ХАГ - до 70-100%, ПР -превосходит популяционную частоту (8-34,5%), перинатальной смертности - в 5-20 раз на фоне хронической гипоксии и ЗРП (до 20,0%) [21, 22].
Полученные нами данные о худших перинатальных исходах при беременности на фоне ХАГ не противоречили данным Л.М. МаС и соавт. о большей частоте ПР, ПОНРП, абдоминального родоразрешения, потребности в интенсивной терапии новорожденных на фоне низких балльных отметок по Апгар, маловесности (<2500 г), незрелости и недоношенности, родовой травмы, неонатальной смертности [4].
Перинатальная заболеваемость в группе с развитием ПЭ на фоне ХАГ оказалась выше, чем с изолированной гипертензией (ГИП ЦНС, морфофункциональная незрелость, гипотрофия новорожденных), что не противоречит
Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей диастолической функции левого желудочка в зависимости от коэффициента диспропорциональности по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии обследованных женщин
Группа N Е А Е/А йТ МЯТ Е/А
II три- КД <128 262 0,89±0,02 Р1_2=0,001 0,59±0,02 1,5±0,2 Р12=0,003 175,4±25,2 Р12=0,001 76,8±6, Р12=0,002 1,3±0,08 Р12=0,005
местр КД >128 114 0,77±0,01 0,73±0,04 1,0±0,1 203,4±18,4 85,6±8,6 1,05±0,09
III три- КД <128 213 0,78±0,02 Рз_4=0,003 0,63±0,02 Рз-4=0,02 1,3±0,2 Рз_4=0,001 187,2±11,5 Рз_4=0,003 82,5±9,8 Р3-4=0,04 1,3±0,1 Р3-4=0,03
местр КД >128 163 0,6±0,01 0,71±0,02 0,8±0,09 236,8±21,6 95,1±10,5 0,92±0,07
данным о формировании групп риска нарушений нервно-рефлекторной возбудимости, моторного и речевого развития [21].
Идет активный поиск препаратов, оказывающих наименьшее повреждающее действие на организм ребенка и его долгосрочное нейрокогнитивное развитие.
Сниженные антропометрические показатели, высокий процент СЗРП, повышенная заболеваемость, тенденция к более частой неврологической патологии отмечались в группах новорожденных от матерей, находившихся на комбинированной терапии при сочетании допегита с блокато-рами кальциевых каналов [23].
Подобные осложнения связывают с нарушением ан-гиогенеза ранней плаценты на фоне аномальной инвазии цитотрофобласта, сокращением органного кровотока. Констатация гемодинамических сдвигов в системе «мать-плацента-плод» беременных с АГ соответствует проявлениям ранней ПН - с периода имплантации плодного яйца. Сохранность узкого просвета спиральных артерий к моменту второй волны плацентации препятствует адекватному приросту маточно-плацентарного кровоснабжения, приводит к снижению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсинчатого дерева [3].
Следует признать, что нарушение плацентации при ХАГ, соответствующее концепции развития эмбриона/плода в условиях ангиопатии сосудов матки, подтверждает целесообразность выявления групп риска гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов на основании выявления всей совокупности органных повреждений - плаценты и кардиальной реконструкции.
Преимущества СМАД при диагностике рисков ПЭ и прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов базируются на возможности выявления низкой вариабельности суточного профиля АД (найт-пикеры) и прироста среднесуточного диастолического компонента. Полученные результаты согласуются с приведенными в литературе -о возрастании риска ПЭ при срДАД >75 мм рт.ст. и срАД ->90 мм рт.ст. в 13-20 нед беременности [6, 7, 24].
Экстраполяция кардиологических представлений о значимой роли недостаточного снижения ночного АД как триггера сердечно-сосудистых осложнений при ХАГ на гестационный период позволяет рассуждать о кофакторности подобного профиля АД повреждениям тканей-мишеней [25, 26].
Аномальная кардиальная перестройка беременных с АГ с соответствующим типу геометрии ЛЖ изменением соотношения толщина/радиус миокарда имела место в 76,3% случаев при ХАГ и 85,4% - с развитием на ее фоне ПЭ. Большая частота ГЛЖ по концентрическому типу при ПЭ соответствовала компенсации внутрисердечного напряжения при АГ.
Диагностическая ценность нарушений релаксационной функции ЛЖ в выборках с ХАГ заключается в возможности прогнозирования дальнейшего течения заболевания, выступая не только критерием степени тяжести, но и эффективности гипотензивной терапии [27]. Частота развития ДД оказалась сопоставимой независимо от генеза гипертензии с некоторым приростом по мере прогрессирования беременности. Полученные данные позволили предположить, что
Таблица 4. Исходы выявления нарушения релаксации левого желудочка беременных с хронической артериальной гипертензией различными методами эхокардиографии
Группа n Во II триместре В III триместре
Тканевая 36 51
допплер-эхокарди- абс. 134 р12=0,0009 р1_з=0,002 Pi2=0,007 Pi3=0,001
ГС тЧ ография % 26,9 38,1
Доппле- абс. 12 29
рэхокар-диогра- % 134 9,0 21,6
фия
Тканевая 75 103
допплер- абс. 242 Рз_4=0,003 Рз_4=0,0005
эхокарди- Рз_5=0,001 Рз_5=0,0007
ГС ография % 31,0 42,6
СЧ Доппле- абс. 45 54
рэхокар-диогра- % 242 18,6 22,3
фия
Тканевая абс. 0 2
ГС го X .0 допплер-эхокарди- % 34 0,0 5,9
< о Ü ография
I О Допплер- абс. 0 0
эхокарди-ография % 34 0,0 0,0
наличие ДД только у части беременных с аномальной геометрией ЛЖ (в 1/3 случаев во II триместре, 40,3% - в III) определяет первичность поражения морфоструктуры миокарда.
Патофизиологической основой ДД считают гипертрофию кардиомиоцитов одновременно с дисфункцией соединительнотканного матрикса, выступающих фоном нарушения релаксации ЛЖ [28]. С этих позиций раннее появление нарушений ДФ можно рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор в группах с кардиореконструкцией по типу концентрической ГЛЖ (27,5%). Очевидна обусловленность замедления активной релаксации на фоне возрастания постнагрузки при ХАГ [29].
Оценка характера геометрии ЛЖ с расчетом КД, полноценности релаксации позволяет судить не только о степени морфофункциональных изменений, но и о гемодинамических сдвигах на фоне расстройств механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы.
Взаимосвязь ГЛЖ по концентрическому типу, превалирующая в группе с развитием ПЭ, и нарушений ма-точно-плацентарного кровотока соответствует представлениям об аномальном ремоделировании сосудов с периода плацентации у беременных с ХАГ [3]. Получены данные о прогностической значимости паттерна концентрической геометрии ЛЖ при гипертензивной беременности - с позиций развития ПН, ЗРП, низких оценок по шкале Апгар на 1-й минуте (<7 баллов). Очевидно, что разорвать по-
рочный круг формирования последствий дисциркуляторных сдвигов у беременных с ХАГ: с развитием органных повреждений не только на уровне миокарда ЛЖ, но и на маточно-плодово-плацентарном, - позволят ранняя гипотензивная терапия и лечебно-профилактический курс в сроки плацен-тации. Констатация нарушений МПК и ППК, маловесности и неблагоприятных перинатальных исходов наиболее вероятны при неэффективности гипотензивной терапии, развитии ПЭ, неадекватной акушерской тактике.
Полученные данные позволяют рассматривать беременность при ХАГ в качестве модели хронического стресса, при которой отсроченная гипотензивная терапия будет поддерживать последствия избыточной нагрузки давлением и объемом с «повреждением» органов-мишеней (миокард ЛЖ) и развитием гемодинамических сдвигов в системе «мать-плацента-плод».
Адекватный объем обследования беременных с ХАГ, предусматривающий эхокардиографию, ТМД ЭхоКГ, будет способствовать стратификации беременных по группам риска развития аномальной геометрии ЛЖ, а следовательно, прогнозировать нарушения МППК, развития плода и заболеваемость новорожденного. Согласно нашим результатам, комплексное обследование беременных с ХАГ и мониторингом групп риска вкупе со своевременной и рациональной медикаментозной терапией позволят снизить частоту тяжелой кардиальной реконструкции миокарда ЛЖ, осложнений развития плода и новорожденного.
Заключение
Анализ кардиальных характеристик миокарда ЛЖ позволяет стратифицировать беременных по группам риска -развития тяжелой трудноконтролируемой гипертензии, ге-стационных осложнений.
Представления о влиянии ХАГ на структурно-функциональные изменения органов-мишеней подтверждают необходимость выполнения ЭхоКГ до планирования беременности женщинам с длительностью заболевания >4 лет.
Согласно результатам СМАД, были выявлены маркеры прогнозирования нарушений МППК и развития ЗРП.
Критериями нарушений МППК и развития плода выступали показатели н (за счет диастолического компонента) и степень его ночного снижения. Беременных с аномальным профилем АД - недостаточным снижением в ночное время -отличали более значительные гемодинамические сдвиги в маточно-плацентарном комплексе с присоединением нарушений плодового кровотока.
Таким образом, СМАД и допплерометрия сосудов МППК с ранних сроков беременности позволяют прогнозировать и сократить вероятность ее неблагоприятных исходов за счет дифференцированной тактики ведения женщин с ХАГ и риском ПЭ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Гасанова Бахтыкей Мусалавовна (Gasanova Bakhtykei M.) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия E-mail: bchm75@mail.ru
Полина Мирослава Леонидовна (Polina Miroslava L.) - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, Медицинский центр женского здоровья, Москва, Россия E-mail: polina.ml@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-3883-3967
Оразмурадов Агамурад Акмамедович (Orazmuradov Agamurad A.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
E-mail: orazmuradov-aa@rudn.ru http:// orcid.org/0000-0003-1751-6073
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у беременных. 2016. URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/arterial-naya-gipertoniya-beremennykh_13865.
2. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е. Акушерство : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1090 с.
3. Апресян С.В., Радзинский В.Е. Беременность и роды при экстраге-нитальных заболеваниях [Электронный ресурс]. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 536 с.
4. Madi J.M., Araujo B.F., Zatti H., Rombaldi R.L. et al. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital // Hypertens. Pregnancy. 2012. Vol. 31, N 3. P. 350-356. doi: 10.3109/ 10641955.2010.525279.
5. Mulubrhan F., Salemi J.L., Spooner K.K., McFarlin B.L. et al. Hypertensive disorders of pregnancy and postpartum readmission in the United States: national surveillance of the revolving door Mogos // J. Hy-
pertens. 2018. Vol. 36, N 3. P. 608-618. doi: 10.1097/HJH.000000000 0001594.
6. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 34. P. 3165-3241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340.
7. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 33. P. 3021-3104. doi: 10.1093/ eurheartj/ehy339.
8. Magee L.A., von Dadelszen P., Singer J., Lee T. et al.; CHIPS Study Group. The CHIPS randomized controlled trial (control of hypertension in pregnancy study): is severe hypertension just an elevated blood pressure? // Hypertension. 2016. Vol. 68, N 5. P. 1153-1159. doi: 10.1161/ HYPERTENSI0NAHA.116.07862.
9. Magee L.A., Pels A., Helewa M., Rey E. et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy //
Pregnancy Hypertens. 2014. Vol. 4, N 2. P. 105-145. doi: 10.1016/ j.preghy.2014.01.003.
10. Santos M., Shah A.M. Alterations in cardiac structure and function in hypertension // Curr. Hypertens. Rep. 2014. Vol. 16, N 5. P. 428. doi: 10.1007/s11906-014-0428-x.
11. Papadopoulou E., Kaladaridou A., Agrios J., Matthaiou J. et al. Factors influencing the twisting and untwisting properties of the left ventricle during normal pregnancy // Echocardiography. 2014. Vol. 31. P. 155-163. doi: 10.1111/echo.12345.
12. Georgiopoulou V.V., Kalogeropoulos A.P., Raggi P., Butler J. Prevention, diagnosis, and treatment of hypertensive heart disease // Cardiol. Clin. 2010. Vol. 28. P. 675-691. doi: 10.1016/j.ccl.2010.07.005.
13. Linzbach A.J. Heart failure from the point of view of quantitative anatomy // Am. J. Cardiol. 1960. Vol. 5. P. 370-382.
14. Melchiorre K., Sharma R., Thilaganathan B. Cardiac structure and function in normal pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 24. P. 413-421. doi: 10.1097/GC0.0b013e328359826f.
15. Nadruz W. Myocardial remodeling in hypertension // J. Hum. Hypertens. 2015. Vol. 29, N 1. P. 1-6. doi: 10.1038/jhh.2014.36.
16. Drazner M.H. The progression of hypertensive heart disease // Circulation. 2011. Vol. 123. P. 327-334. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.845792.
17. Sharp A.S., Tapp R.J., Thom S.A., Francis D.P. et al. Tissue Doppler e/e' ratio is a powerful predictor of primary cardiac events in a hypertensive population: an ascot substudy // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 747-752. doi: 10.1093/eurheartj/ehp498.
18. Рунихина Н.К., Голубева О.А. Артериальная гипертония у женщин. Особенности лечения: роль бета-адреноблокаторов // Гинекология. 2012. Т. 14, № 2. С. 42-48.
19. Villar J., Carroli G., Wojdyla D., Abalos E. et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194, N 4. P. 921-931. doi: 10.1016/j.ajog. 2005.10.813.
20. Дворянский С.А., Макарова И.А., Яговкина Н.В. Клинико-экс-пертная оценка течения и исхода беременности, осложненной артериальной гипертензией различного генеза. Киров, 2011. 108 с.
21. Berti I.R., Sochio D.K., Bampi R. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital // Hypertens. Pregnancy. 2012. Vol. 31, N 3. P. 350-356.
22. Spiegler J., Stichtenoth G., Weichert J., Konig I.R. et al. Pregnancy risk factors for very premature delivery: what role do hypertension, obesity and diabetes play? // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 288, N 1. P. 57-64.
23. Занина Е.В. и др. Влияние антигипертензивной терапии, применяемой во время беременности, на особенности течения адаптационного периода у новорожденных // Уральский мед. журн. 2012. № 11 (103). С. 121-124.
24. Penny J.A., Halligan A.W., Shennan A.H., Lambert P.C. et al. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 178, N 3. P. 521-526.
25. Hermida R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F. 2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals // Chronobiol. Int. 2013. Vol. 30, N 3. P. 355-410.
26. Minutolo R., Agarwal R., Borrelli S., Chiodini P. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171. P. 10901098.
27. ADVANCE Echocardiography Substudy Investigators; ADVANCE Collaborative Group Collaborators. Effects of perindopril-indapamide on left ventricular diastolic function and mass in patients with type 2 diabetes: the advance echocardiography substudy // J. Hypertens. 2011. Vol. 29. P. 1439-1447. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283480fe9.
28. Castleman J.S., Ganapathy R., Taki F., Lip G.Y. et al. Echocardiography structure and function in hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review // Circ. Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 9, N 9. pii: e004888. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.004888.
29. Tadic M., Cuspidi C., Vukomanovic V., Kocijancic V. et al. The impact of different left ventricular geometric patterns on right ventricular deformation and function in hypertensive patients // Arch. Cardiovasc. Dis. 2016. Vol. 109, N 5. P. 311-320. doi: 10.1016/j.acvd.2015.12.006.
30. Gerdts E., Cramariuc D., de Simone G., Wachtell K. et al. Impact of left ventricular geometry on prognosis in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (the LIFE study) // Eur. J. Echocardiogr. 2008. Vol. 9. P. 809-815. doi: 10.1093/ejechocard/jen155.
REFERENCES
1. Clinical recommendations. Arterial hypertension in pregnant women. 2016. URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/arterialnaya-giper-toniya-beremennykh_13865. (in Russian)
2. Savel'eva G.M., Sukhih G.T., Serov V.N., Radzinskiy V.E. Obstetrics: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2008: 1090 p. (in Russian)
3. Apresyan S.V., Radzinskiy V.E. Pregnancy and childbirth with extragenital diseases. [Electronic Resource]. 2nd ed. revised and additional. Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 536 p. (in Russian)
4. Madi J.M., Araujo B.F., Zatti H., Rombaldi R.L., et al. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital. Hypertens Pregnancy. 2012; 31 (3): 350-6. doi: 10.3109/10641955.2010. 525279.
5. Mulubrhan F., Salemi J.L., Spooner K.K., McFarlin B.L., et al. Hypertensive disorders of pregnancy and postpartum readmission in the United States: national surveillance of the revolving door Mogos. J Hypertens. 2018; 36 (3): 608-18. doi: 10.1097/HJH.0000000000001594.
6. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39 (34): 3165-241. doi: 10.1093/ eurheartj/ehy340.
7. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39 (33): 3021-104. doi: 10.1093/ eurheartj/ehy339.
8. Magee L.A., von Dadelszen P., Singer J., Lee T., et al.; CHIPS Study Group. The CHIPS randomized controlled trial (control of hypertension in pregnancy study): is severe hypertension just an elevated blood pressure? Hypertension. 2016; 68 (5): 1153-9. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA. 116.07862.
9. Magee L.A., Pels A., Helewa M., Rey E., et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014; 4 (2): 105-45. doi: 10.1016/j.preghy.2014.01.003.
10. Santos M., Shah A.M. Alterations in cardiac structure and function in hypertension. Curr Hypertens Rep. 2014; 16 (5): 428. doi: 10.1007/ s11906-014-0428-x.
11. Papadopoulou E., Kaladaridou A., Agrios J., Matthaiou J., et al. Factors influencing the twisting and untwisting properties of the left ventricle during normal pregnancy. Echocardiography. 2014; 31: 155-63. doi: 10.1111/echo.12345.
12. Georgiopoulou V.V., Kalogeropoulos A.P., Raggi P., Butler J. Prevention, diagnosis, and treatment of hypertensive heart disease. Cardiol Clin. 2010; 28: 675-91. doi: 10.1016/j.ccl.2010.07.005.
13. Linzbach A.J. Heart failure from the point of view of quantitative anatomy. Am J Cardiol. 1960; 5: 370-82.
14. Melchiorre K., Sharma R., Thilaganathan B. Cardiac structure and function in normal pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24: 41321. doi: 10.1097/GCO.0b013e328359826f.
15. Nadruz W. Myocardial remodeling in hypertension. J Hum Hypertens. 2015; 29 (1): 1-6. doi: 10.1038/jhh.2014.36.
16. Drazner M.H. The progression of hypertensive heart disease. Circulation. 2011; 123: 327-34. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.108. 845792.
17. Sharp A.S., Tapp R.J., Thom S.A., Francis D.P., et al. Tissue Doppler e/e' ratio is a powerful predictor of primary cardiac events in a hypertensive population: an ascot substudy. Eur Heart J. 2010; 31: 747-52. doi: 10.1093/eurheartj/ehp498.
18. Runikhina N.K., Golubeva O.A. Arterial hypertension in women. Features of treatment: the role of beta-blockers. Ginekologiya [Gynecology]. 2012; 14 (2): 42-8. (in Russian)
19. Villar J., Carroli G., Wojdyla D., Abalos E., et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions? Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (4): 921-31. doi: 10.1016/j.ajog. 2005.10.813.
20. Dvoryansky S.A., Makarova I.A., Yagovkina N.V. Clinical and expert assessment of the course and outcome of pregnancy complicated by arterial hypertension of various Genesis. Kirov, 2011: 108 p. (in Russian)
21. Berti I.R., Sochio D.K., Bampi R. Chronic hypertension and pregnancy at a tertiary-care and university hospital. Hypertens Pregnancy. 2012; 31 (3): 350-6.
22. Spiegler J., Stichtenoth G., Weichert J., Konig I.R., et al. Pregnancy risk factors for very premature delivery: what role do hypertension, obesity and diabetes play? Arch Gynecol Obstet. 2013; 288 (1): 57-64.
23. Zanina E.V., et al. The effect of antihypertensive therapy used during pregnancy on the peculiarities of the course of the adaptation period in newborns. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2012; 11 (103): 121-4. (in Russian)
24. Penny J.A., Halligan A.W., Shennan A.H., Lambert P.C., et al. Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Am J Obstet Gynecol. 1998; 178 (3); 521-6.
25. Hermida R.C., Smolensky M.H., Ayala D.E., Portaluppi F. 2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. Chronobiol Int. 2013; 30 (3): 355-410.
26. Minutolo R., Agarwal R., Borrelli S., Chiodini P., et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2011; 171: 1090-8.
27. ADVANCE Echocardiography Substudy Investigators; ADVANCE Collaborative Group Collaborators. Effects of perindopril-indapamide on left ventricular diastolic function and mass in patients with type 2 diabetes: the advance echocardiography substudy. J Hypertens. 2011; 29: 1439-47. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283480fe9.
28. CastlemanJ.S., Ganapathy R., Taki F., Lip G.Y., etal. Echocardiographic structure and function in hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review. Circ Cardiovasc Imaging. 2016; 9 (9). pii: e004888. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.004888.
29. Tadic M., Cuspidi C., Vukomanovic V., Kocijancic V., et al. The impact of different left ventricular geometric patterns on right ventricular deformation and function in hypertensive patients. Arch Cardiovasc Dis. 2016; 109 (5): 311-20. doi: 10.1016/j.acvd.2015.12. 006.
30. Gerdts E., Cramariuc D., de Simone G., Wachtell K., et al. Impact of left ventricular geometry on prognosis in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (the LIFE study). Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 809-15. doi: 10.1093/ejechocard/jen155.
