CC BY
27
УДК 616.724-005.4
ВЛИЯНИЕ ИШЕМИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Казанцев М.А., Романов А.С., Титова Ю.А.
Научный руководитель — к.м.н., доцент Гелетин П.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
ОГАУЗ «Смоленская областная стоматологическая поликлиника», Россия, 214018, Смоленск,
проспект Гагарина, 27-а
Резюме. Ишемическая концепция возникновения функциональных нарушений зубочелюстной системы основывается на анатомическом соседстве височно-нижнечелюстного сустава с внутренней сонной артерией. Проверка выдвинутой гипотезы была осуществлена на экспериментальной животной модели in vivo и данных электромиографического и реографического исследований, полученных при первичном обследовании пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: ишемия, височно-нижнечелюстной сустав, зубочелюстная система, дисфункция, внутренняя сонная артерия, общая сонна артерия.
EFFECT OF ISCHEMIA ON THE OCCURRENCE OF FUNCRIONAL DISODERS OF THE DENTAL SYSTEM
Kazantcev M.A., Romanov A.S.,Titova Yu.A.
Scientific advisor — associate professor Geletin P.N., Candidate of Medicine
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28. OGAUZ "Smolensk regional dental clinic", Russia, 214018, Smolensk, Gagarina St., 27-a. [email protected]
Summary. The ischemic concept of the appearance of functional disorders of the dental system is based on the anatomical proximity of the temporomandibular joint with the internal carotid artery. Verification of the hypothesis was carried out on the experimental animal model in vivo and the data of electromyographic and rheographic study, obtained during the primary examination of patients with dysfunctions of the temporomandibular joint.
Key words: ischemia, temporomandibular joint, dental system, disfunction, internal carotid artery, common carotid artery.
Введение Проблема диагностики и лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц связана с отсутствием адекватных экспериментальных данных. Исследование влияния ишемии на морфофункциональное состояние элементов височно-нижнечелюстного сустава, а также изучение взаимоотношений внутренней сонной артерии с элементами височно-нижнечелюстного сустава показывают, что компрессия данного участка артерии ведет не только к возникновению дефицита кровотока и морфологическим изменениям в
челюстно-лицевой области, но и к нарушению функции.
Цель: оценить влияние ишемии на возникновение функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.
Методика. Собакам
экспериментальной группы был
смоделирован компрессионный стеноз обеих общих сонных артерий на 50% от интактного диаметра, путем накладывания лигатуры на область бифуркации общей сонной артерии. Операцию проводили под наркозом (Золетил-100 в дозе 8 мг/кг, согласно инструкции производителя). Затем
оценивалась степень структурных изменений через 15, 45, 90 суток ишемии. Для изучения взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава с окружающими его тканями (мышцами, связками, сосудами, нервами) готовили гистологические парафиновые срезы размерами 60,0x50,0 мм. Также изучали биопсийный материал (капсула височно-нижнечелюстного сустава, суставной диск, мыщелковый отросток нижней челюсти, суставная ямка, жевательные мышцы), полученный от интактных (п=3) и экспериментальных (п=12) половозрелых беспородных собак.
Для подтверждения ишемической теории возникновения функциональных нарушений и данных, полученных в ходе эксперимента, на базе кафедры пропедевтической стоматологии СГМУ, мы обследовали 127 человек: 107 пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, 20 лиц без признаков патологии и указаний ее в анамнезе.
Пациентам проводилась регистрация электронейромиографических импульсов жевательных и височных мышц, с помощью электромиографа Синапсис (Нейротех, Россия), для выявления нарушений биоэлектрической активности мышц. Оценка изменений кровообращения осуществлялась на основании
реографического исследования области височно-нижнечелюстного сустава, с помощью аппарата Реоспектр.
После выполнения процедур осуществляли визуальную оценку и анализ количественных реографических
показателей (реографический индекс, амплитудно-частотный показатель,
максимальная скорость быстрого
наполнения, средняя скорость медленного наполнения), а также
электромиографических показателей
(индекс симметричности жевательных мышц, индекс симметричности височных мышц, индекс бокового смещения нижней челюсти, индекс статический
стабилизирующий окклюзионный).
Результаты исследования и их обсуждение. В ранние сроки эксперимента на животной модели (15-е сутки) структурные изменения наблюдались в волокнах жевательных мышц, они возникли вследствие ишемии и нарушения иннервации. В более поздние сроки (45, 90-е сутки) происходило замещение целых фрагментов мышц соединительной тканью с развитием стойких и длительных контрактур отдельных групп мионов. Кроме того, обнаружены структурные изменения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава. Поверхность его становилась неровной, с большим числом глубоких трещин и полостей, заполненных детритом. Характерный признак этих изменений прогрессирующее преобладание матрикса над хондроцитами. Все повреждения диска индуцируются нарушением нагрузки на него и нарушениями его питания.
У всех пациентов с функциональными нарушениями нами были получены и проанализированы электромиографические индексы и реографические параметры при обследовании. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Данные электромиографии у пациентов при первичном обследовании
Название индекса Значение индекса 1 группа (n=2 0) Группа 2 (n=107)
Количество пациентов (абс/%)
ИСЖМ 80% - 120% 20 /100% 23/33,8%
60%-80%; 120%-140% - 17/25,0%
40%-60%; 140%-160% - 12/17,6%
< 40%; >160% - 16/23,5%
ИСВМ 80% - 120% 20/100% 22/32,4%
60%-80%; 120%-140% - 20/29,4%
40%-60%; 140%-160% - 17/25,0%
< 40%; >160% - 9/13,2%
ТОРС 80% - 120% 20/100% 40/58,8%
60%-80%; 120%-140% - 14/20,6%
40%-60%; 140%-160% - 10/14,7%
< 40%; >160% - 4/5,9%
ИССО 80% - 120% 20/100% 23/33,8%
60%-80%; 120%-140% - 17/25,0%
40%-60%; 140%-160% - 19/27,9%
< 40%; >160% - 9/13,2%
Таким образом, у пациентов группы 2 мы можем видеть отклонение амплитудных показателей и индексов при проведении пробы произвольного сжатия зубов в привычной окклюзии, но отличное от контрольной группы. У курируемых лиц основной группы наблюдается асимметрия работы одноименных жевательных мышц и преобладание работы одних мышечных пар над другими, что отражается на значениях сравниваемых индексов.
Полученные нами данные
электромиографии в совокупности с клиническими симптомами позволяют предположить наличие выраженных изменений в жевательных мышцах в виде их гипертонуса и спазма, что ведет к ишемии не только самих мышц, но и нарушению микроциркуляции непосредственно в области височно-нижнечелюстного сустава. Для подтверждения данного факта нами проведена реография области височно-нижнечелюстных суставов.
.Таблица 2. Сравнительный анализ амплитудно-временных показателей реограмм области височно-нижнечелюстного сустава у пациентов курируемых групп
РИ АЧП ср^ма кс. ср^р
1 группа (n=10) справа 0,117±0,01 0,108±0,01 0,197±0,01 0,117±0,01
слева 0,105±0,01 0,099±0,01 0,192±0,01 0,121±0,01
Группа 2 (n=20)
справа 0,049±0,02 0,047±0,02 0,100±0,01 0,066±0,01
слева 0,044±0,01 0,040±0,01 0,097±0,01 0,056±0,02
P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Примечания. Р - доверительная вероятность при сравнении статистической значимости различий между ожидаемыми и полученными средними значениями в группе 1 и группе 2 в условиях истинности нулевой гипотезы (различия между средними в группах 1, 2). Использован дисперсионный анализ (ANOVA) с апостериорным критерием Даннетта. Различие значимо между группой 1, с одной стороны, и группой 2 - с другой.
При первичном обследовании среднее значение реографического индекса в группе 2 снижено и составляет 0,049 ± 0,02 у.е. для правого височно-
нижнечелюстного сустава и 0,044 ± 0,01 у.е. для левого сустава. В контрольной группе значения индекса для правого сустава составляли 0,117 ± 0,01 у.е. и 0,105 ± 0,01 у.е. для левого сустава. Среднее значение амплитудно-частотного
показателя у пациентов группы 2 снижено по сравнению с контрольной группой и составляет 0,047 ± 0,02 у.е и 0,087 ± 0,02 у.е. для правого сустава в соответствующих группах, а также 0,04 ± 0,01 у.е. и 0,049 ± 0,01 у.е для левого сустава в соответствующих группах. В контрольной группе значения индекса для правого сустава составляли 0,108 ± 0,01 у.е. и 0,099 ± 0,01 у.е. для левого сустава.
Показатели скорости кровотока у пациентов с функциональными
нарушениями снижены. В группе 2 максимальная скорость быстрого наполнения равнялась (V max): 0,1 ± 0,01 Ом/с для правого и 0,097 ± 0,01 Ом/с для левого сустава. В контрольной группе средние значения V max для правого сустава составляли 0,197 ± 0,01 у.е. и 0,192 ± 0,01 у.е. для левого сустава.
Изменение микроциркуляции в области височно-нижнечелюстных
суставов, асимметричная работа жевательных мышц свидетельствуют о смещении силового жевательного центра и значительной функциональной перегрузке височно-нижнечелюстных суставов, что может являться доказательством наличия преждевременных контактов зубов.
При этом жевательные мышцы приспосабливаются к измененному положению нижней челюсти.
Соответственно, можно предположить, что вырабатывается новый стереотип движений нижней челюсти, при котором одни мышцы берут на себя выполнение основной работы, компенсируя недостаток функции других.
Данные реографии в совокупности с результатами электромиографии
объективно подтверждают выдвинутую нами ишемическую концепцию патогенеза дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, в основе которой лежат возникновение дефицита кровотока в системе наружной сонной артерии и компрессия внутренней сонной артерии элементами височно-нижнечелюстного сустава.
Выводы
Сущность ишемической концепции состоит в анатомическом соседстве височно-нижнечелюстного сустава с внутренней сонной артерией, которая
легла в основу формирования оптимизированных диагностических
протоколов у пациентов с
функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Проверку данной теории мы осуществили на экспериментальной животной модели. После лигирования общих сонных артерий происходило не только формирование
атеросклеротических бляшек в зоне бифуркации, но и наблюдались экстра- и интрасосудистые
изменения микрососудистого русла височно-нижнечелюстного сустава.
Дефицит кровотока (ишемия)
сопровождался структурными
изменениями нервов, сосудов, суставного диска, капсулы сустава, жевательных мышц. Доказательством тому служат изменение данных
электромиографического и
реографического исследования,
полученные при обследовании пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, по сравнению с контрольной группой.
Литература
1. Бугровецкая, О.Г. Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава / О.Г. Бугровецкая, А.Н. Межов // Мануальная терапия. - 2011. - № 3. - С. 16-24.
2. 27. Богатов, В.В. Особенности строения внутри суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Богатов // Верхневолжский мед. журнал. - 2013. - № 2. - С. 33-35.
3. Иде И., Наказова К. Анатомический атлас височно-нижнечелюстного сустава. -М.; СПб.; Киев; Алматы; Вильнюс: изд. дом «Азбука», 2004.
4. Няшин Ю.И., Тверье В.М., Лохов В.А., Менар М. Височно-нижнечелюстной сустав человека как элемент зубочелюстной системы: биомеханический анализ // Российский журнал биомеханики. - 2009. - Т.13, №4. - С. 7-22
5. Оборин Л.Ф., Палтусова Е.С. Взаимодействие биомеханических и гемодинамических факторов при повреждении височно-нижнечелюстного сустава врожденного и приобретенного происхождения // Российский журнал биомеханики. - 2009. - №4. - С. 94-107.
6. Claros P., Bandos R., Gilea I., Claros A.Jr., Capdevila A., Rodriguez J.G., Claros A. Major congenital anomalies of the internal carotid artery: agenesis, aplasia and hypoplasia // Int. J. Pediatr. - 1999. - P. 69-76.
7. Midkiff R.B., Boykin M.W., Farland D.R., Bauman J.A. Agenesis of the internal carotid artery with intercavernous anastomosis // Am. J. Neuroradiol. - 1995. - P. 1356-1359.
