CC BY
17
Г.О. Леженко, I.B. Руднева, O.G. Пашкова
ВПЛИВ ШСУЛШОТЕРАПП НА СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОÏ СИСТЕМИ У Д1ТЕЙ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ
Запор1зъкий державний медичний утверситет, Запор1жжя
ВСТУП
Цукровий д1абет (ЦД) е важливою медико-соц1альною проблемою. На сьогодышый день в УкраТы зареестровано майже 5 тис. д1тей i 3 тис. пщл™в, хворих на ЦД. Проте актуаль-нiсть проблеми ЦД зумовлено не лише його по-ширенютю. Прогноз цього захворювання ви-значаеться специфiчними серцево-судинними ускладненнями, якi посщають перше мiсце у структурi швалщизацп та смертностi хворих на цукровий дiабет [1]. Дослiдження останнiх роюв показали, що найважливiшими мехаыз-мами розвитку кардiомiопатiï е метаболiчнi по-рушення, мiокардiальний фiброз, судиннi пору-шення, кардiальна автономна нейропатiя, нсу-лiнорезистентнiсть [2]. Автономна кардiальна нейропа™ (АКН) посiдаe особливе мiсце серед ускладнень цього захворювання, тому що призводить до розвитку аритмш i раптовоТ смерт хворих у молодому вц Електрична не-стабшьысть мiокарда е характерною ознакою автономно'!' кардiальноï нейропатiï та виявля-еться за результатами холтерiвського моыто-рингу у виглядi подовженого iнтервалу QT. Остаными роками проблема подовженого ш-тервалу QT як чинника розвитку загрозливих для життя полiморфних шлуночкових тахкар-дiй (torsade de pointes трует) у пацieнтiв iз цук-ровим дiабетом привертае все бтьшу увагу, адже рання дiагностика дiабетичноï кардюмю-патiï дуже важлива як для прогнозу, так i для добору тактики л^вання [3, 4]. Натомють ро-боти, присвяченi даному питанню, поодинок та носять суперечливий характер.
Метою даного дослщження стала оцнка стану серцево-судинноï системи у дтей, хворих на цукровий дiабет, з урахуванням особли-востей застосовано( iнсулiнотерапiï.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Для реалiзацiï поставленоï мети нами об-стежено 91 хворого на цукровий дiабет 1-го типу вком вiд 9 до 16 роюв, серед яких особи 1-ï
групи (48 па^ен^в, середнiй вiк 14,0±0,35 року) отримували стандартну болюсну терапш з ви-користанням НПX-iнсулiнiв, у 2-й груп (43 па-^енти, середнiй вiк 14,1±0,37 року) ЫсулЫоте-рапiю проводили iз застосуванням аналопв людських iнсулiнiв гларгiн i глюлiзин. На момент обстеження всi хворi не мали ознак кетоацидо-зу. 3 огляду на той факт, що стутнь компенса-цiï захворювання суттево впливае на стан сер-цево-судинноï системи, рандомiзацiю груп проводили з урахуванням рiвня глiкованого ге-моглобiну (рiвень HbA1c був у межах 8,4±0,3%). Контрольну групу, репрезентативну за вком i статтю, склали 36 практично здорових дтей.
У^м дiтям проведено холтерiвський монiто-ринг серцевого ритму на апаратно-комп'ютер-ному комплеш "Кардiосенс+" (XAI, Медика). 3а даними автоматичного аналiзу добовоï динами ки iнтервалу QT проводили оцЫку середньодо-бовоï тривалостi iнтервалу QT, коригованого нтервалу QTс.
Вивчення iнтракардiальноï гемодинамiки ви-конували методом ехокардюграфп в М-режимi на апаратi Ultrasound Scanner EUB-315 Hitachi секторним датчиком iз частотою 5 МГц в одно-вимiрному та двовимiрному режимах зi стандар-тних позицiй. 3а даними Ехо-КГ розраховували морфометричы (товщина стнок мiжшлунковоl' перетинки - МШП, мм; задньоï стiнки лiвого шлуночка - 3СЛШ, мм; кiнцево-систолiчний розмiр лiвого шлуночка - КСР, мм; юнцево-дiастолiчний розмiр - КДР, мм) та об'емы по-казники (кiнцево-систолiчний об'ем - КСО, мл; кiнцево-дiастолiчний об'ем - КДО, мл). 3 метою вивчення процеав ремоделювання мюкарда розраховували масу мiокарда лiвого шлуночка (ММЛШ), iндекс маси мюкарда лiвого шлуночка (1ММЛШ), юнцевий дiастолiчний об'ем порож-нини ЛШ (КДО), вираховували ïх iндексованi по-казники, адже обстеженi дiти в^^знялись за масою та зростом. Визначали також показник ремоделювання - вщносну товщину стiнки ЛШ (ВТС), що в нормi мае не перебшьшувати 0,41,
KëiHiHHa ендокринолог1я та ендокринна х1рург1я 1(34) 2011
53
за формулою: ВТС = ТМШП + ТЗСЛШ / КДРЛШ. ВТС 0,41 вщповщае 95-й перцентил1 здорових д1тей i пщл™в [6]. Статистичну обробку отри-маних даних проведено на персональному комп,ютерi методами варiацiйноí статистики з використанням пакета програм "Microsoft Exel", данi представлено у виглядi М±т. Вiдмiнностi вважали вiрогiдними за р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Проведений аналiз результатiв холтерiвсь-кого моыторингу показав, що схема застосова-ноí iнсулiнотерапií впливала на тривалють Ытер-валу QT (табл. 1).
Як видно з даних, наведених у таблиц 1, середньодобова тривалють нтервалу QT не залежала вщ застосованоС схеми iнсулiнотерапií та не в^^знялася вiд показника контрольно) групи. 1ншу картину ми отримали щодо Ытерва-лу QTc. Так, у грут хворих, якi отримували НПХ-iнсулiни, тривалiсть iнтервалу QTc зросла у се-редньому на 12,58 мс вщносно контролю (р<0,05). Виявленi змiни е свiдченням електро-фiзiологiчноí неоднорiдностi мiокарда у па^ен-тiв iз цукровим дiабетом [5]. Водночас вклю-чення до терапп дiтей, хворих на цукровий дiабет, комбiнацií аналогiв людських iнсулiнiв гларпн i глюлiзин забезпечувало тривалiсть ш-тервалу QTc на рiвнi значень контрольно!' групи. Кшьюсть комплек^в QRST iз тривалiстю ш-тервалiв QTc у межах 320-420 мс протягом доби у хворих, як отримували тератю комбiнацieю iнсулiнiв гларпн i глюлiзин, не вiдрiзнялася вщ показника контрольноí групи. На ™i застосуван-
ня НПХ-iнсулiнiв спостерiгалося зменшення юль-костi серцевих циклiв iз тривалiстю iнтервалу QTc у даному дiапазонi до 40,99±4,59% за ра-хунок збiльшення вiдсотка iнтервалiв QTc iз три-валiстю понад 420 мс (p<0,05). Так, у грут хворих, як отримували Ысулни гларгiн i глюлiзин, кiлькiсть iнтервалiв QTc iз тривалiстю понад 420 мс склала 41,58±4,77%, а понад 440 мс -12,75±2,59% (у групi контролю 31,37±4,35% i 9,05±2,21% вiдповiдно, р>0,05), тодi як на ™i застосування НПХ-iнсулiнiв значення даних по-казникiв коливалися в межах 55,51±4,84% i 29,90±4,49% вiдповiдно (р<0,05). Тобто вико-ристання комбiнацií аналопв людських iнсулiнiв гларгiн i глюлiзин у дiтей, хворих на цукровий дiабет, сприяло полiпшенню електричноí стабть-ностi мiокарда.
Aналiз результатiв доплерографiчного до-слiдження також дозволив виявити певн особ-ливостi морфо-функцiональних змн серця у хворих залежно вщ застосованоí схеми нсули нотерапií. Результати наведено у таблиц 2.
Як видно з даних, наведених у таблиц 2, у грут дтей, як отримували НПХ-iнсулiни, мала мюце гiпертрофiя мiокарда лiвого шлуночка, що проявлялося вiрогiдним (p<0,05) збiльшенням порiвняно з контрольною групою ТМШП, ТЗСЛШ, (х iндексованих показникiв, ММЛШ, 1ММЛШ зi збiльшенням вiдносноí товщини сти нок лiвого шлуночка (ЛШ).
Пщ час проведення порiвняльного аналiзу параметрiв внутрiшньосерцевоí гемодинамiки виявлено, що в грут па^ен^в, якi отримували НПХчнсулни, вiдбулося вiрогiдне зниження по-
Таблиця 1
Показник QT у д1тей, хворих на цукровий д1абет, з урахуванням схеми
¡нсул1нотерап1| (M±m)
Схема шсулшотерапм Контрольна група n=36
Показник НПХ-шсулши n=48 гларгiн + глюлiзин n=43
QT, мс 350,10±2,78 353,28±3,82 350,64±3,40
QTc, мс 424,75±2,81* # 414,04±2,52 411,17±2,34
QTc подовжений, % 60,73±4,54* # 43,63±4,75 38,00±4,94
QT; 320-420 мс, % 40,99±4,59* # 56,41±4,89 65,60±4,42
Q^ понад 420 мс, % 55,51±4,84* # 41,58±4,77 31,37±4,35
Q^ понад 440 мс, % 29,90±4,49* # 12,75±2,59 9,05 2,21
ЧСС, уд./хв. 87,08±1,53 86,37±2,11 83,25±1,43
Прим/тка: * - p<0,05 у пор1внянн1 з показниками контрольноi групи; # - p<0,05 у пор1внянн1 з показниками групи хворих, як отримували аналоги людських ¡нсул'ш'в гларпн i глюл'зш.
54
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1(34) 2011
Таблиця 2
Пoкaзники дoплepoгpaфiчнoгo дocлiджeння cepця у дiтeй, xвopиx нa цyкpoвий дiaбeт,
зaлeжнo вiд виду iнcyлiнoтepaпiï, M±m
Показники НПХ-iнсулiни, n=48 Глаpгiн + глюлiзин, n=43 Контрольна група, n=36
KAP. см 4,44±0,09 4.33±0.07 4.33±0.10
IKAP. см/м2 2,99±0,06* 3.02±0.08* 3.28±0.08
KCP. см 2,84±0,07 2.69±0.06 2.68±0.08
IKCP, см/м2 1,91±0,05 1.87±0.06 2.02±0.06
KAO. мл 106.16±5,14 100.18±4.08 99.46±5.48
IKAO. мл/м2 70,59±2,86 68.69±2.83 72.10±2.32
KCO.мл 32.52±2.24 28.87±1.50 26.80±1.62
IKCO, мл/м2 21.43 1.25 19.84±0.97 19.89±1.07
ТМШП, мм 9.35±0.30* 8.72±0.35* 7.05±0.15
!ТМШП, см/м 2 6.29±0.20* 5.97±0.18 5.40±0.21
ТЗСЛШ. мм 9.54±0.30* 8.96±0.39* 7.09±0.16
!ТЗСЛШ, мм/м2 6.42±0.20* 6.10±0.19* 5.43±0.21
KAO/KAP, ум. од. 23.39±0.66 22.80±0.55 22.57±0.81
КСО/КСР, ум. од. 10.95±0.43 10.57±0.39 9.78±0.39
ММЛШ. г 130.57±9.14* 115.33±7.50* 93.72±5.31
ВТС. ум. од. 0.42±0.01* 0.40±0.01 * 0.32±0.01
!ММЛШ, г/м27 36.38±2.08* 32.21 ±1.44 30.67±1.03
KAO/ММЛШ, мл/г 0.88±0.04* 0.93±0.04* 1.07±0.03
Примпка: * - р<0,05 у пopiвняннi з показниками контрольно)' групи.
piвнянo з кoнтpoлeм ^e^y кiнцeвoгo дiacтo-лiчнoгo poзмipy ЛШ y cepeдньoмy нa 0,29 мм (p<0,05), щo тaкoж мoжe 6ути cвiдчeнням mep-тpoфiï мioкapдa лiвoгo шлyнoчкa з oднoчacним знижeнням eлacтичнocтi мioкapдa зa paxyнoк poзвиткy фiбpoзy. Bиявлeнi змiни мoжнa ввa-жaти aдaптaцiйнo-кoмпeнcaтopнoю peaкцieю y виглядi peмoдeлювaння лiвoгo шлyнoчкa, кoли зм^ гeoмeтpiï ЛШ cпpияe пiдтpимaнню йoгo cкopoчyвaльнoï cпpoмoжнocтi [7].
Iндивiдyaльний aнaлiз peзyльтaтiв дoплepo-гpaфiчнoгo дocлiджeння cep^ пoкaзaв, щo в фу-m xвopиx, якi oтpимyвaли HПX-iнcyлiни, нopмaль-ний IMMЛШ (нижчe вiд 95-ï пepцeнтилi) визнa-чaвcя мaйжe y пoлoвини xвopиx - y 21 дитини (4Б%), y б пaцieнтiв (12%) cпocтepiгaлacя тeн-дeнцiя дo гiпoтpoфiï мioкapдa ЛШ (IMMЛШ вд пoвiдaв 90-95-й пepцeнтилi), y pern™ 1Б xвopиx (37,5%) мaлa мю^ гiпepтpoфiя ЛШ.
Cлiд зaзнaчити, щo в гpyпi xвopиx, якиx л^-вaли iнcyлiнaми глapгiн i глюлiзин, тaкoж ^octo-piгaлocя збiльшeння вiднocнo кoнтpoльнoï гpyпи тaкиx пoкaзникiв, як TMI^, TЗCЛШ тa ïx ^e^ coвaниx вeличин, MMЛШ, BTC i И<ДР (тaбл. 2).
Пpoтe нa тлi дaнoï cxeми iнcyлiнoтepaпiï фiзioлo-гiчнi знaчeння IMMЛШ визнaчaлиcя y бiльшocтi xвopиx (бб%), y той чac як гiпepтpoфiя ЛШ мaлa мicцe лишe y 22% випaдкiв, щo вipoгiднo мeншe, нiж y фут дтей, якi oтpимyвaли HПX-iнcyлiни (p<0,05). Cлiд пiдкpecлити, щo y фут нa тepaпiï iнcyлiнaми mapm i глюлiзин чacткa xвopиx, y якиx IMMЛШ пepeвищyвaв 99-y пepцeнтиль, cклaлa 14% (б дiтeй), тoдi як зa зacтocyвaння HПX-iнcy-л^в - 25% (12 пaцieнтiв) (p<0,05).
Oтжe, кoмплeкcний aнaлiз peзyльтaтiв xoл-тepiвcькoгo мoнiтopингy тa iнтpaкapдiaльнoï гeмoдинaмiки пoкaзaв, щo cxeмa iнcyлiнoтe-pamï iз зacтocyвaнням iнcyлiнiв глapгiн i глю-лiзин cyттeвo гaльмyвaлa фopмyвaння cepцe-вo-cyдинниx ycклaднeнь y д^й, xвopиx нa цyкpoвий дiaбeт 1-to типу.
BÈCHOBKÈ
1. Цyкpoвий дiaбeт 1-гo типу y дiтeй i тдл^-кiв виcтyпaв пpeдиктopoм фopмyвaння cep^-вo-cyдинниx ycклaднeнь.
2. Зacтocyвaння тepaпiï iнcyлiнaми глapгiн i глюлiзин cyттeвo гaльмyвaлo фopмyвaння cep-
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 1(34) 2011
55
ueBO-cyflMHHMX ycKmflHeHb y AiTeM, xbopmx Ha öyKpoBMM AiaöeT 1-ro TMny.
3. 3acTOcyBaHH^ aHa^oriB ^acükmx ¡Hcy^iHiB r^apriH i ynoBi^bH^e TeMnM po3BMTKy
rinepTpo^ii ^iBoro w^yHOHKa, 3MiH Moro reoMeT-pii Ta e^eKTpMHHOi HecTaömbHocTi MioKapAa y Ai-TeM, xbopmx Ha öyKpoBMM AiaöeT 1-ro TMny.
^ITEPATyPA
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus / N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 329. - P. 977-986.
2. Fang Z.Y. Diabetic Cardiomyopathy: Evidence, Mechanism, and Therapeutic Implications / Zhi You Fang, Johannes B. Prins, Thomas H.Marwick // Endocrine Reviews. - 2004. - Vol. 25(4). - P. 543-567.
3. Prevalence of QT Interval Dispersion in Type 1 Diabetes and Its Relation with Cardiac Ischaemia: the EURODIAB IDDM Complications Study Group / M. Veglio, S. Giunti, L.K. Stevens [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol.25. - P. 702-707.
4. QTc interval prolongation and QTc disperation in children and adolescents with type 1 diabetes / B.E. Suys, S.J.A. Huybrechts, D.O.P. de Wolf [et al.] // J. Pediatr. - 2002. - Vol. 141. - P. 59-63.
5. The relationship between QTc interval prolongation and diabetic complications: the SURO-DIAB IDDM Complications Study Group / M. Veglio, M. Borra, L. Stevens [et al.] // Dia-betologia. - 1999. - Vol. 42. - P. 68-75.
6. Indexing left ventricular mass to account for differences in body size in children and adolescents without cardiovascular disease / S.R. Daniels, T.R. Kimball, J.A. Morrison [et al.] // Am. J. Cardiol. -1995. - Vol. 76. - P. 699-701.
7. Left ventricular mass in type 2 diabetes mellitus. A study employing a simple ECG index: the Cornell voltage / S.V. de Kreutzenberg, A. Avogaro, A. Tiengo [et all.] // J. Endocrinol. Invest. - 2000. - Vol. 23. - P. 139-144.
РЕЗЮМЕ
Влияние инсулинотеарпии на состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных сахарным диабетом Г.А. Леженко, И.В. Руднева, Е.Е. Пашкова
В работе обобщены результаты холтеровского мониторинга и оценки интракардиальной гемодинамики у 91 ребенка, больного сахарным диабетом. Установлено, что для больных сахарным диабетом детей формирование диабетической кардиомиопа-тии характеризуется электрической нестабильностью миокарда в виде удлинения интервала QT и ремо-делированием левого желудочка в виде концентрического ремоделирования, концентрической и эксцентрической гипертрофии. Характер выявленных изменений зависит от применяемой схемы инсули-нотерапии. Установлено, что оптимальной по влиянию на сердечно-сосудистую систему у детей, больных сахарным диабетом, является комбинация аналогов человеческих инсулинов гларгин и глюлизин.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, хол-теровский мониторинг ЭКГ, кардиодопплерография, инсулинотерапия.
SUMMARY
Insulin therapy effect on the cardio-vascular system in children with diabetes mellitus G. Lezhenko, I. Rudnyeva, E. Pashkova
Results of heart rate variability and Doppler cardio-metry of 91 diabetic children are generalized. It was established that for diabetic patients the formation of myocardium electric instability by way of prolongation of interval QT and left ventricular remodeling in the form of concentric remodeling, concentric and eccentric hypertrophy are inherent. It was shown that human insulin glargin and glulisin has optimal influence on the cardiovascular system of children with diabetes.
Key words: children, diabetes mellitus, heart rate variability, Doppler cardiometry, insulin therapy.
Дата надходження до редакцп 29.01.2011 p.
56
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1(34) 2011
