CC BY
107
ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОПОДОБНОГО ФАКТОРА РОСТА I ТИПА НА ПРОЦЕССЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КОСТНОй ТКАНИ при физиологической
БЕРЕМЕННОСТИ И НОРМАЛЬНОМ УРОВНЕ ВИТАМИНА D
Д.С. СУДАКОВ1, ТВ. НОВИКОВА2, ОС. БИБКОВА3, О.В. ГАЛКИНА4, И.Е. ЗАЗЕРСКАЯ5'
1 км.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург;
2 н. с. НИЛ репродукции и здоровья женщины НИИ перинатологии и педиатрии ФГБУ «Центр сердца, крови
и эндокринологии им.В.А.Алмазова», Санкт-Петербург;
3 аспирант кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова;
4 к.б.н., зав. лабораторией биохимического гомеостаза организма НИИ Нефрологии ГБОУ ВПО СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова;
5 д.м.н., заместитель директора по научной работе НИИ перинатологии и педиатрии, заведующая НИЛ репродукции и здоровья женщины ФГБУ «Центр сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова», Санкт-Петербург
Во время беременности уровень инсулиноподобного фактора роста I типа (ИФР-1) увеличивается и в III триместре значительно превышает значения I триместра. Достоверное его повышение отмечено с 22-24 недели беременности. Корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ИФР-1 во II триместре и МПК дистального отдела предплечья (г=-0,35, р<0,5). Также была выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем ИФР-1 и маркером остеосинтеза - остеокальцином во II и III триместрах беременности (г=0,46, р<0,05 и г=0,41, р<0,05 соответственно). Сделан вывод о влиянии ИФР-1 на процессы ремоделирования костной ткани длинных трубчатых костей при беременности. Вероятно, под влиянием ИФР-1 происходит усиление синтеза костного матрикса, что при недостаточном потреблении кальция может сопровождаться снижением МПК в этих отделах.
Ключевые слова: беременность, остеопения, ремоделирование костной ткани, витамин D, ИФР-1, паратиреоид-ный гормон.
ВВЕДЕНИЕ
Изменения, происходящие в процессах ремоделирования костной ткани, являются одним из 1 § механизмов сохранения стабильного уровня каль-Л 1* ция в плазме крови. Механизм усиления остеорезорбции включается в работу при недостаточном поступлении кальция с пищевыми продуктами. Недостаточное потребление кальция с пищей во время беременности существенно увеличивает частоту развития остеопении у родильниц [1]. Регуляция кальциевого обмена и ремоделирования костной ткани обеспечиваются рядом гормонов.
Ведущая роль в этой регуляции отводится паратиреоидному гормону (ПТГ) и метаболитам витамина D. При беременности активность этих гормонов может претерпевать существенные изменения [1, 2].
Изменения ПТГ при беременности по данным литературы достаточно противоречивы: от уменьшения его уровня на 10-30 % до значительного повышения [15]. Имеет место теория физиологического гиперпаратиреоидизма при беременности, основанная на отмеченном повышении концентрации ПТГ в ответ на снижение кальция сыворотки крови во II триместре беременности [3]. Другие авторы указывают, что уровень ПТГ остаётся в пределах нормальных значений [14, 20].
Другим важным агентом, регулирующим кальциевый обмен и ремоделирование костной ткани, является витамин D. Это прогормон, из которого в печени и почках образуются активные метаболиты. Сначала под влиянием 25-карбоксилазы печени, активность которой возрастает при повышении концентрации кальция, образуется каль-цифедиол - 25(ОН) D3. А затем 25(0Н^3 под влиянием1-альфа-гидроксилазы, вырабатывающейся преимущественно в почках, превращается в кальцитриол - 1,25(0^)^. В кишечнике 1,25(0^)^. стимулирует образование кальцийс-вязывающего белка кальбидина, при участии которого про-
исходит абсорбция кальция. За счёт создания оптимальной концентрации кальция в плазме крови 1,25(OH)2D3 усиливает минерализацию костной ткани. Кальцитриол вызывает уменьшение синтеза коллагена, но увеличивает образование остеокальцина и остеопонтина. Также он усиливает образование цитокинов и факторов роста, ускоряющих остеорезорбцию за счёт стимулирования остеокластов. Повышение скорости метаболических процессов облегчает обмен запасов кальция и фосфора с внеклеточным пулом. Состояние запасов витамина D в организме отражает уровень 25(ОН) D3 в сыворотке крови [1, 2].
Существенный интерес представляет влияние на процессы ремоделирования костной ткани при беременности инсулиноподобного фактора роста I типа (ИФР-1), который представляет собой полипептид, состоящий из 70 аминокислотных остатков. ИФР-1 синтезируется как прогормон, состоящий из А, С, В, D и Е полипептидных цепей [7,10]. Полностью сформированный ИФР-1 структурно гомологичен инсулиноподобному фактору роста II типа и инсулину. В организме ИФР-1 секретируется печенью и другими тканями, оказывая митогенное и метаболическое воздействие на ближайшее окружение мест синтеза по паракринному механизму [10-12]. Синтез ИФР-1 стимулируется гормоном роста и зависит от многих факторов, включая полноценное питание [6, 7, 10, 13, 19, 22]. Имеются доказательства важной роли ИФР-1 в регуляции процессов ремоделирования костной ткани [7, 10, 22]. Во время беременности уровень ИФР-1 увеличивается [10]. Wilson D.M. и соавторы [23] сообщают, что концентрация ИФР-1 в крови беременных женщин в III триместре значительно выше, чем у небеременных. Nailor К.Е. и соавторы [24] отмечают значительное повышение концентрации ИФР-1 к III триместру беременности по сравнению
* e-mail: zazera@mail.ru
с базальным уровнем. Увеличение ИФР-1 в данном исследовании было ассоциировано с повышением маркеров костного обмена, увеличением минеральной плотности (МПК) кортикальной кости и уменьшением МПК трабекулярной кости в послеродовом периоде.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить влияние инсулиноподобного фактора роста I типа на показатели костного обмена при физиологической беременности.
МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Основную группу составили 35 беременных женщин, группу сравнения составили 40 здоровых небеременных женщин, родившихся в Санкт-Петербурге или Ленинградской области. Возраст пациенток в обеих группах был от 20 до 33 лет. Возраст пациенток основной группы составил 26,23 ± 0,59 года, средний ИМТ - 24,1 ± 0,7 кг/м2. Возраст пациенток группы сравнения составил 26,5 ± 0,5 года, средний ИМТ - 20,97 ± 0,4 кг/м2. Все пациентки в анамнезе имели своевременное менархе и регулярный менструальный цикл. В исследование не включались женщины с клиническими проявлениями недостаточной функции яичников в анамнезе, наличием заболеваний, являющихся причиной вторичного остеопороза, принимающие лекарственные препараты, влияющие на процессы ремоделирования костной ткани.
Исследование уровня ПТГ, ИФР-1 и 25(OH)D3 и биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (костного изофермента щелочной фосфатазы (КЩФ) и остеокальцина (ОК), Р-изомера С-терминального тело-пептида коллагена I типа (P-CTTK) производили у всех пациенток основной группы трижды при сроках беременности 10-12 недель, 22-24 недели и 34-36 недель и всем пациенткам группы сравнения однократно. Исследование маркеров ремоделирования костной ткани, ПТГ, ИФР-1 и 25(OH)D3 проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы Immunodiagnostic Systems Ltd. (IDS) к автоматическому многоканальному фотометру ELx808 для микропланшетов (BioTek Instruments, США).
Измерение МПК произведено всем пациенткам на 4-6 сутки послеродового периода методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) с помощью двухэнергетического рентгеновского денситометра Lunar фирмы GE Medical Systems LUNAR (США). Для оценки степени снижения МПК применяли Z-критерий.
Оценка количества потребляемого кальция производилась исходя из количества кальция, содержащегося в про-
дуктах питания и поливитаминах. Суточное потребление кальция с пищей рассчитывалось по формуле:
Суточное потребление кальция (мг)=кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг
Критический уровень значимости различия показателей принимали равным 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.1.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведённое исследование выявило у 51,4 % родильниц остеопению хотя бы в одном отделе скелета, что в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения (30 %). Частота остеопении в разных отделах скелета у родильниц на 4-6 сутки послеродового периода и в группе сравнения представлена на рис. 1. В поясничном отделе позвоночника остеопения встречалась в 2,3 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). В дистальном отделе предплечья остеопения встречалась в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). В проксимальном отделе бедра остеопения в основной группе и в группе сравнения встречалась почти с одинаковой частотой (11,4 % и 10 % соответственно). Последующий анализ изменений биохимических маркеров ремоделирования костной ткани и гормональных факторов на протяжении беременности проводился в зависимости от уровня МПК в послеродовом периоде. Пациентки были разделены на 2 подгруппы: подгруппу 1 составили 17 беременных, у которых в послеродовом периоде значения МПК находились в пределах нормальных значений, подгруппу 2 составили 18 человек, у которых после родов была диагностирована остеопения хотя бы в одном отделе скелета.
Проведённый анализ показал, что в подгруппе женщин с остеопенией среднее потребление кальция было ниже 1000 мг и составило 961 ± 26 мг/сут. В подгруппе родильниц с нормальной МПК среднее потребление кальция составило 1291 ± 32 мг/сут. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие прямой умеренной связи между уровнем потребления кальция и значениями МПК в дистальном отделе предплечья (г=-0,4; р<0,05), проксимальном отделе бедра (г=-0,52, р<0,05) и поясничном отделе позвоночника (г=-0,54; р<0,05).
В своем исследовании мы определяли содержание одного из производных витамина D - кальцифедиола, которое на протяжении беременности соответствовало норме (табл. 1). Были выявлены статистически значимые различия значений 25(ОН^3 между подгруппами лишь в I триместре беременности: в подгруппе 1 составили 44,6 ± 2,7 нг/мл, а в подгруппе 2 составили 37,3 ± 2,6 нг/мл (р<0,05). Во П-Ш триместрах существенных различий выявлено не было (табл. 2).
Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани демонстрировали усиление на протяжении беременности как остеосинтеза, так и остеорезорбции (табл. 1). Активность КЩФ на протяжении беременности возрастала, при этом были выявлены различия в динамике её нарастания в подгруппах беременных (табл. 2). В подгруппе 1 активность КЩФ достигала максимума только в III триместре. В подгруппе 2 активность КЩФ уже во II триместре нарастала в 2,1 раза (р<0,05). Активность КЩФ во II триместре в подгруппах различалась в 2,8 раза (р<0,05). Корреляционный анализ показал умеренную отрицательную связь между уровнем КЩФ во II триместре беременности и значениями МПК дистального отдела предплечья (г = -0,36; р<0,05), проксимального отдела бедра (г = -0,37; р<0,05) и пояснич-
34,5
позвоночник бедро предплечье
□ основная группа п = 35 □ группа сравнения п = 40
Рис. 1. Частота остеопении в основной группе и в группе сравнения
ного отдела позвоночника (г = -0,48; р<0,05). Концентрация в крови ОК, являющегося маркером остеосинтеза, заметно снижалась во II триместре беременности, а в III триместре вновь повышалась примерно до прежнего уровня (табл. 1). Динамика изменения концентрации ОК в обеих подгруппах имеет сходный характер с группой в целом (табл. 2). Но в подгруппе с остеопенией средние значения ОК во II триместре были выше. Проведённый корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ОК во II триместре беременности и значениями МПК дистального отдела предплечья (г = -0,40; р<0,05) и
Таблица 1.
Значения биохимических показателей ремоделирования костной ткани и гормональных факторов в основной группе и в группе сравнения
Показа- тели Основная группа Группа сравнения
I триместр II триместр III триместр
КЩФ Ед/л 5,1 ± 0,6 7,4±1,5 8,1± 1,8 4,6 ± 0,3
ОК нг/мл 13,3 ± 0,5 pI-II<0,05 9,3 ± 0,3 p<0,05 pII-III<0,05 14,0 ± 0,6 12,4 ± 0,5
ß-СТТК нг/мл 0,46 ± 0,03 0,49 ± 0,02 pII-III<0,05 0,65 ± 0,03 p<0,05 pI-III<0,05 0,44 ± 0,03
ПТГ пг/мл 24,5 ± 2,5 24,6 ± 2,7 23,4±1,9 27 ± 2,6
25(ОН) D3 нг/мл 41,4 ± 2,1 42,3 ± 3,9 46,8 ± 4,7 p<0,05 36,4 ± 1,8
ИФР-1 нг/мл 219,1 ± 15,5 pI-II<0,05 290,7 ± 26,7 p<0,05 pII-III<0,05 449,4 ± 31,4 p<0,05 pI-III<0,05 220,4 ± 23,3
Примечание: р — достоверность различий с группой сравнения; р1—11 — достоверность различий между I и II триместрами; рП—Ш — достоверность различий между II и III триместрами; р1—Ш достоверность различий между I и III триместрами беременности.
Таблица 2.
Значения биохимических показателей ремоделирования костной ткани и гормональных факторов в послеродовом периоде
Маркеры Нормальная МПК N=17 Остеопения N=18
ОК нг/мл 12,7 ± 0,6 pI-II<0,05 8,8±0,4 14,1 ± 1,0 13,8±0,7 pI-II<0,05 9,7 ± 0,5 13,9 ± 0,9
КЩФ Ед/л 5,1±0,7 pI-II<0,05 3,8±0,6 p*<0,05 pII-III<0,05 11,8 ± 3,3 p*<0,05 pI-III<0,05 5,1 ± 1,0 pI-II<0,05 10,7 ± 2,6 p*<0,05 pII-III<0,05 4,6 ± 0,9 p*<0,05
ß-СТТК нг/мл 0,44 ± 0,04 pI-II-н/д 0,49 ± 0,03 pII-III<0,05 0,63 ± 0,04 pI-III<0,05 0,49 ± 0,05 pI-II-н/д 0,49 ± 0,03 pII-III<0,05 0,67 ± 0,05 pI-III<0,05
ПТГ пг/мл 22,5 ± 2,3 24,2 ± 3,7 26,1 ± 2,3 26,3 ± 4,3 25,0 ± 4,0 20,9 ± 2,5
25(ОН) D3 нг/мл 44,6 ± 2,7 43,4±6,0 46,5 ± 6,5 37,3 ± 2,6 41,2 ± 5,3 47,1 ± 6,8
ИФР-1 нг/мл 230,3 ± 23,1 238,6 ± 16,3 p*<0,05 pII-III<0,05 417,9 ± 37,1 p*<0,05 pI-III<0,05 204,1 ± 18,8 pI-II<0,05 333,6 ± 50,6 p*<0,05 pII-III<0,05 491,3 ± 53,1 p*<0,05 pI-III<0,05
Примечание: р* — достоверность различий между подгруппами; р^П — достоверность различий между I и II триместрами; рП—Ш — достоверность различий между II и III триместрами; р^Ш — достоверность различий между I и III триместрами беременности.
поясничного отдела позвоночника (г = -0,40; p<0,05). Концентрация в крови маркера остеорезорбции ß-СТТК на протяжении I-II триместров беременности практически не меняется (табл. 1). В III триместре отмечено значимое повышение концентрации ß-СТТК до 0,65 ± 0,03 нг/мл (p<0,05), что свидетельствует в пользу усиления остеорезорбции. Динамика изменения концентрации ß-СТТК в подгруппах основной группы носила сходный характер с изменениями в группе в целом (табл. 2). Уровень маркера остеорезорбции ß-CTTK в обеих подгруппах возрастал на протяжении беременности и в III триместре достоверно превышал уровень I триместра в 1,4 раза (р<0,05).
Значения ПТГ на протяжении беременности приведены в табл. 1. Не было установлено значимых изменений уровня ПТГ на протяжении всех трёх триместров беременности, как не было выявлено и существенных различий в подгруппах беременных (табл. 2). Это ещё раз подтверждает несостоятельность теории физиологического гиперпаратиреоидизма при беременности и указывает на то, что резкое увеличение ПТГ при беременности следует считать патологическим.
Наше исследование выявило, что во время беременности уровень ИФР-1 увеличивается и в III триместре значительно превышает значения I триместра (табл. 1). Достоверное его повышение отмечено с 22-24 недели беременности. Корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ИФР-1 во II триместре и МПК дистального отдела предплечья (г = -0,35, p<0,5). Также была выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем ИФР-1 и маркером остеосинтеза ОК во II и III триместрах беременности (г = 0,46, p<0,05 и г=0,41, p<0,05 соответственно).
ОБСУЖДЕНИЕ
В 1948 г F. Albright и Е.С. Reifenstein [8], основываясь на работах М. Bodansky и V.B. Duff, 1939 г. [9], объяснили наблюдаемые ими случаи развития остеопороза при беременности физиологическим усилением функции паратире-оидных желез при беременности. Усиление работы парати-реоидных желез считали ответом на снижение в результате гемодилюции концентрации кальция крови, а также усилением их кровоснабжения [4, 21]. При оценке изменений значений ПТГ на протяжении беременности нами не было получено данных в пользу усиления интенсивности работы паратирео-идных желез. Уровень ПТГ на протяжении беременности оставался примерно на одном и том же уровне и не отличался от его значения в группе здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Не было выявлено и отличий в динамике ПТГ в подгруппах беременных, выделенных по уровню потребления кальция в сутки. Полученные в результате исследования данные не подтверждают теорию физиологического гиперпаратирео-идизма при беременности и согласуются с литературными данными последних лет [17-18], свидетель-
ствуя о том, что резкое увеличение ПТГ при беременности следует считать патологическим.
Полученные нами данные в отношении 25(OH)D3 показали, что его уровень в сыворотке крови находился на достаточно высоком уровне и был выше, чем в группе сравнения, нарастал на протяжении беременности. Столь высокие значения уровня 25(OH)D3 входят в некоторое противоречие с последними данными ряда отечественных и зарубежных авторов, показавших большую распространённость дефицита витамина D [5]. Вероятным объяснением данного факта может служить достаточно малая выборка пациентов, участвовавших в нашем исследовании, и их большая приверженность приёму поливитаминных препаратов («Витрум Пренатал форте» и «Элевит Пронаталь»), содержащих достаточное количество витамина D.
Проведённое исследование показало влияние уровня ИФР-1 на процессы ремоделирования костной ткани при беременности. Было выявлено нарастание на протяжении беременности концентрации ИФР-1: его концентрация в III триместре более чем в 2 раза превышала её значения в I триместре и в группе сравнения. Это согласуется с данными литературы [10, 23, 24]. Было выявлено наличие отрицательной корреляционной связи во II триместре беременности между значениями ИФР-1 и концентрацией ОК. Эти данные свидетельствует в пользу наличия связи между уровнем ИФР-1 и скоростью ремоделирования костной ткани при беременности. Также проведённый корреляционный анализ выявил наличие умеренной отрицательной связи между уровнем ИФР-1 во II триместре и МПК дистального отдела предплечья (г = -0,35, p<0,5). Таким образом, можно сказать, что ИФР-1 является одним из тех гормональных факторов, которые оказывают влияние на скорость и направленность процессов ремоделирования костной ткани при беременности. ИФР-1 усиливает рост трубчатых костей в длину. Вероятно, при недостаточном потреблении кальция с пищей синтез костного матрикса происходит с недостаточной минерализацией. По нашему представлению, именно этим фактом мы можем объяснить взаимосвязь между высоким уровнем ИФР-1 во II и III триместре беременности и наличием у этих женщин остеопении в дистальном отделе предплечья в послеродовом периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведённое исследование показало влияние ИФР-1 на процессы ремоделирования костной ткани длинных трубчатых костей при беременности. Вероятно, под влиянием ИФР-1 происходит усиление синтеза костного матрикса, что при недостаточном потреблении кальция может сопровождаться снижением МПК в этих отделах.
SUMMARY
During pregnancy the levels of IGF-I increase and in III trimester exceed greatly the values of I trimester. Its significant increase is noted from 22-24 weeks of pregnancy. Correlation analysis revealed a moderate negative correlation between the level of IGF-I in II trimester and distal forearm BMD (r = -0,35, p<0,5). Also a moderate positive correlation between the level of IGF-I and a marker of bone synthesis osteocalcin in the II and III trimesters of pregnancy was revealed (r = 0,46, p <0,05 and r = 0,41, p<0,05, respectively). Conclusions: IGF-I effects bone remodeling of long bones during pregnancy. It is probable that under the influence
of IGF-I synthesis of bone matrix is increased, which in the presence of low calcium intake may be associated with reduced BMD at these bone sites.
Keywords: pregnancy, osteopenia, bone turnover, vitamin D, IGF-I, parathyroid hormone.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В. В. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии. - СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 240 с.
2. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы: пер. с англ. / - М.: БИНОМ, 2007. - 336 с.
3. Танаков А. И., Айламазян Э. К. Обмен кальция во время беременности // Вестник Российской ассоциации акушеровги-некологов. - 1996. - № 4. - С. 31-37.
4. Шилин Д.Е. Витамин-гормон D в клинике XXI века: плейотропные эффекты и лабораторная оценка (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. -N 12. - С.17-23.
5. Acute metabolic effects and half-lives of intravenously administered insulin-like growth factors I and II in normal and hypophysectomized rats / Zapf J., Hauri C., Waldvogel M. [et al.]. // Clin. Invest. - 1986. - Vol.77. - P.1768-1775.
6. Baxter R.C., Martin J.L., Beniac V.A. High molecular weight insulin-like growth factor binding protein complex //J. Biol. Chem. - 1989. - Vol. 264. - P. 11843-11848.
7. Daughaday E., Rotwein P. Insulin like growth factors I and II. Peptide, messenger ribonucleic acid and gene structures, serum and tissue concentrations // Endocrin. Rev. - 1989. - Vol.10. - P.68-91.
8. Insulin-like factor I mediates selective anabolic effects of parathyroid hormone in bone cultures / Canalis E., Centrella M., Burch W. [et al.] // J. Clin Invest. - 1989. - Vol.83. - P.60-65.
9. Insulin-like growth factor I support formation and activation of osteoclasts / Mochizuki H., Hakeda N., Wakatsuki N. [et al.] // Endocrinology. - 1992. - Vol.131. - P.1075-1080.
10. Insulin-like growth factors I and II in evaluation of growth retardation / Rosenfeld R.G., Wilson D.M., Lee P.D.K. [et al.] // J. Pediatr. - 1986. - Vol.109. - P.428-433.
11. Kovac C. S. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation // J. Clin. Endocrinol. Metabolism. - 2001. - Vol. 86, N 6. - P. 2344-2348.
12. Kovac C. S., Fuleihan G. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. - 2006. - Vol. 35. - P. 21-51.
13. Kovac C.S., Fuleihan G. Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation // Endocrinol. Metab. Clin. N. A. - 2006. - Vol.35. - P.21-51.
14. Kovac, C.S. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation // J Clin. Endocrinol. Metabol. - 2001. - Vol 86, N 6. - P.2344 - 2348.
15. Lee P.D.K., Rosenfeld R.G. Clinical utility of insulin-like growth factor assays // Pediatrician. - 2003. - Vol.14. - P.154-161.
16. Osteoporosis in pregnancy and lactation / Sferrazza S. [et al.] // Acta Medica Mediterrianea. - 2005. - Vol. 21. -P. 115-119.
17. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases / Anai Т., Tomiyasu Т., Arima K. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 1999. - Vol. 25, N 1. - P.63-77.
18. Rechler, M. Insulin-like growth factor binding proteins. // Vit. Horm. - 1993. - Vol.47. - P.1-114.
19. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover / Naylor K.E., Iqbal P., Fledelius C. [et al.] // J Bone Miner Res. - 2000. - Vol.15. - P.129-137.
20. Vitamin D status measurement, interpretation and clinical application./ |Hollick M.F. Annals of Epidemiology - 2009 -19 P.73-8.
21. Vitamin D deficiency and supplementation during pregnancy/ Clinical Endocrinology 2009;70(5):685-90.
22. Additional information on registered trial. Effects of vitamin D supplement before, during and after pregnancy on complications, birth weight and bone mineral density during lactation (gravita). Rasmussen 2009 Rasmussen G. ClinicalTrials. gov (http://clinicaltrials.gov/) (accessed 17August 2010).
