CC BY
49
вопросы вирусологии. 2019; 64(1)
_РРк http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Ракитянская И.А. 1, Рябова Т.С. 1 '2, Калашникова А.А.3
ВЛИЯНИЕ ИНГАРОНА НА ДИНАМИКУ ПРОДУКЦИИ ИНТЕРФЕРОНА-а И -у И НА ПРОЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВИРУСНОЙ ЭПШТЕЙНА-БАРР ИНФЕКЦИЕЙ
1 Амбулаторное отделение аллергологии-иммунологии и клинической трансфузиологии ГБУЗ ГП 112, 195427, г. Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, 194044, г. Санкт-Петербург, Россия;
3 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, 194044, г. Санкт-Петербург, Россия
Введение. У больных с хронической герпесвирусной инфекцией развиваются нарушения продукции интерферона-альфа (TNF-a) и -y вследствие вторичного иммунодефицита, что приводит к нарушению элиминации внутриклеточного вируса и развитию хронической рецидивирующей инфекции. Показано, что IFN-y является мощным иммуно-регуляторным цитокином, оказывает противовирусный эффект. Цель исследования - изучение влияния терапии препаратом ингарон на динамику продукции IFN-a и -y и клиническую картину у больных хронической вирусной Эпштейна-Барр инфекцией (ХвЭбИ). Материал и методы. Обследованы 32 больных ХВЭБИ (22 женщины, 10 мужчин). Средний возраст больных 35,06 ± 1,60 года. Определяли сывороточную, спонтанную и индуцированную продукцию цитокинов TNF-a и -y в сыворотке и в культуре лимфоцитов. В качестве индуктора продукции IFN-a использовали вирус болезни Ньюкасла (NDV), полученный в ГИСК им. Л.А. Тарасевича (Санкт-Петербург), с инфекционным титром 8 lg ЭИД/0,2 мл в объеме 8 мкл на лунку, в качестве индуктора продукции IFN-y применяли фитоге-магглютинин («ПанЭко», Россия) в дозе 10 мкг/мл. Содержание цитокинов определяли в сыворотке и надосадочной жидкости 24-часовой культуры цельной крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем («Вектор Бест», Россия). Результаты. Показано, что после терапии ингароном у больных с исходно высоким уровнем индуцированного IFN-y (4435,64 ± 1343,50 пг/мл) содержание IFN-y снизилось (р = 0,013), а с исходно низким уровнем индуцированного IFN-y (234,25 ± 34,31 пг/мл) - увеличилось (р = 0,002). Также ингарон приводит к повышению спонтанной и сывороточной продукции IFN-y у больных. Выводы. Применение ингарона при ХВЭБИ показано независимо от исходной продукции индуцированного TNF-y в культуре лимфоцитов. Ингарон рекомендован для терапии больных ХВЭБИ в дозе 500 000 МЕ при курсовой дозе 10 инъекций и более.
Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр; Т- и В-клетки; иммунитет; интерферон-у; терапия.
Для цитирования. Ракитянская И.А., Рябова Т.С., Калашникова А.А. Влияние ингарона на динамику продукции интерферона-a и -у и на проявление клинических симптомов у больных хронической вирусной Эпштейна-Барр инфекцией. Вопросы вирусологии. 2019; 64(1).23-29. DOI. http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
Rakityanskaya I.A.1, Ryabova T.S.1,2, Kalashnikova A.A.3
INFLUENCE OF INGARON ON THE DYNAMICS OF INTERFERON-a AND -y PRODUCTION AND ON THE MANIFESTATION OF CLINICAL SYMPTOMS IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRUS EPSTHTEIN-BARR INFECTION
1 Outpatient Department of Allergology-Immunology and Clinical Transfusiology City Ambulant Department №112, St. Petersburg, 195427, Russian Federation;
2 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, 194044, Russian Federation;
3 The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, St. Petersburg, 194044, Russian Federation Introduction. Patients with chronic herpes virus infection develop impaired IFN-a and IFN-y products due to secondary immunodeficiency, which leads to impaired elimination of the intracellular virus and the development of chronic recurrent infection. It has been shown that IFN-y is a potent immunoregulatory cytokine and has an antiviral effect. The aim of the study is to study the effect of Ingaron therapy on the dynamics of IFN-a and IFN-y production and the clinical picture in patients with chronic Epstein-Barr virus infection (ChEBVI). Material and methods. 32 patients with ChEBVI were examined. The average age of patients was 35.06 ± 1.60 years. There were 22 women, 10 men. Serum IFN-a and IFN-y, spontaneous and induced cytokine production in blood lymphocyte cultures were determined. As an inducer of IFN-a products, the Newcastle disease virus was used (obtained in the LA Tarasevich State Medical Institute, St. Petersburg) with an infectious titer of 8 lg EID / 0.2 ml in a volume of 8 jil per well, as an inducer of IFN-y products, phytohemagglutinin (PanEco, Russia) was used at a dose of 10 |jg / ml. The quantitative content of cytokines was determined in the serum and supernatant of a 24-hour whole blood culture using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using test systems (Vector Best, Russia). Results. It was shown that the content of IFN-y decreased (P = 0.013) after Ingaron therapy in patients with initially high levels of induced IFN-y (4435.64 ± 1343.50 pg/ml). In patients with initially low levels of induced IFN-y (234.25 ± 34 , 31 pg / ml) the content of IFN-y increased (P = 0.002). Ingaron leads to an increase in spontaneous and serum IFN-y production in patients. Conclusions. Conducting Ingaron therapy with ChEBVI is shown independently of the initial production of IFN-Y-induced lymphocyte culture. Ingaron is recommended for the treatment of patients with ChEBVI at a dose of 500,000 IU with a course dose of 10 or more injections.
Keywords: Epstein-Barr virus; T andB cells; immunity; interferon-gamma; therapy.
For citation: Rakityanskaya I.A., Ryabova T.S., Kalashnikova A.A. Influence of ingaron on the dynamics of interferon-a and -y production and on the manifestation of clinical symptoms in patients with chronic virus Eрsthtein-Barr infection. Voprosy Virusologii (Problems of Virology, Russian journal). 2019; 64(1). 23-29. (In Russ.).
Для корреспонденции: Ракитянская Ирина Анисимовна, д-р мед. наук, профессор амбулаторного отделения аллергологии-иммунологии и клинической трансфузиологии ГБУЗ ГП 112, 195427, г. Санкт-Петербург. E-mail. [email protected]
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
For correspondence: Irina A. Rakityanskaya, doctor of medical sciences, professor of outpatient department of allergology-immunology and clinical transfusiology of the City Polyclinic 112 of St. Petersburg, 195427, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Rakityanskaya I.A., https://orcid.org/0000-0003-2524-4602 Riabova T.S., https://orcid.org/0000-0001-9543-9646 Acknowledgment. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 05 June 2018 Accepted 19 June 2018
Первичная вирусная Эпштейна-Барр (ВЭБ) инфекция обычно протекает бессимптомно, но иногда приводит к развитию инфекционного мононуклеоза, который спонтанно разрешается после формирования специфического ВЭБ-иммунитета. У иммунокомпетентных лиц иногда (возможно, при первичном инфицировании) ВЭБ вызывает рецидивирующие инфекционные мононуклеозопо-добные симптомы, которые сопровождаются повышенными титрами вирус-специфических анти-ВЭБ-антител [1]. В анамнезе у этих больных нет предшествующих иммунологических нарушений или каких-либо других недавно перенесенных инфекций, которые могут объяснить их состояние [2]. В 1983 г. D. Hellmann и соавт. впервые предложили аббревиатуру для этого синдрома «хроническая активная ВЭБ-инфекция» (Chronic Active EBV infection - CAEBV) - ХА ВЭБИ [3]. В работе J.H. Joncas и соавт. [4] описано благоприятное течение и хороший прогноз этого заболевания.
После первичной инфекции развивается латентная стадия и вирус сохраняется в ядре покоящихся B-клеток памяти в скрытой эписомальной форме, экспрессируя только ограниченный набор генов, включая ядерный антиген ВЭБ (EBNA-1). Таким образом, B-клетки памяти представляют собой место долговременной вирусной персистенции, где ВЭБ может сохраняться длительное время не являясь патогенным для человека, так как не экспрессирует гены, которые способствуют пролиферации клеток, а иммунологическая память сохраняется всю жизнь. Эти клетки используют программу транскрипции, которая называется программой латентности и отражает их роль в латентной персистенции [5]. Латентное течение может переходить в стадию реактивации ВЭБ и вхождение в литический активный цикл, который включает репликацию вирусного генома и экспрессию вирусных генов. Биологическое поведение ВЭБ заключается в том, что он инициирует, устанавливает и поддерживает перси-стируюшую инфекцию путем использования различных аспектов нормальной биологии B-клеток и эволюционирует, нарушая нормальное поведение инфицированных В-клеток. У иммунокомпетентных лиц иммунный ответ способен контролировать ВЭБ-инфекцию, при этом центральным медиатором клеточно-опосредованного иммунитета признан интерферон-гамма (TNF-y) [6]. Показано, что реактивация и генерализация ВЭБ-инфекции предположительно индуцирует экспрессию гомологичного вирусного интерлейкина-10 (IL-10) литического цикла, который подобен человеческому IL-10, ингибирует синтез TNF-y и подавляет активность цитотоксических клеток, которые могут способствовать нарушению цитокиновой реакции [7].
У больных ВЭБ-инфекцией повышен иммунный ответ за счет взаимодействия между эпителиальными клетками, дендритными клетками, NK-клетками и В-лимфоцитами.
Вирус, находясь в латентной форме, приводит к развитию хронической низкоуровневой активации иммунной системы, что сопровождается продукцией IFN-y и фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) в ответ на частую, но субклиническую реактивацию вируса [8]. По-видимому, активация иммунной системы может быть обусловлена либо хронической презентацией вирусных антигенов, либо трансактивацией суперантигена, кодируемого эндогенным ретровирусом человека HERV-K18, более того, трансактивация зависит от белков латентного цикла ВЭБ [9]. А активность суперантигена зависит от основного транскрибирующего ВЭБ-латентного гена EBNA-2, который активирует большинство других латентных генов ВЭБ. ВЭБ-специфический ответ Т-лимфоцитов формируется через 90-180 дней после начала заболевания (цитотоксичность, ограниченная антигенами лейкоцитов против ВЭБ-инфицированных В-клеток). Таким образом, развитие специфического цитотоксического ответа является постепенным и медленным процессом.
При хронической ВЭБ-инфекции (ХВЭБИ) происходит клональная экспансия ВЭБ-инфицированных T- или NK-клеток, которые экспрессируют ограниченный спектр вирусных антигенов. ВЭБ-инфицированные В-клетки экспрессируют не менее 9 антигенов, некоторые из них обладают выраженной иммуногенностью и презентиро-ваны цитотоксическим Т-лимфоцитам. При анализе экспрессии вирусного генома в ВЭБ-ассоциированных опухолях было выделено 3 типа латентной инфекции. При 1-м типе экспрессируются только кодируемые ВЭБ РНК (EBER-1 и EBER-2), а также BART и EBNA1, экспрессии других латентных белков нет. При 2-м типе, кроме вирусных РНК (EBER, BART) и EBNA1, дополнительно экспрессируются 3 мембранных белка: LMP1, LMP2A, LMP2B. 3-й тип характеризуется экспрессией практически всех белков латентной инфекции, ядерных и мембранных: EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C и LMP1, LMP2. ВЭБ-инфицированные клетки могут уклоняться от иммунного ответа с помощью цитотоксических Т-лимфоцитов, поэтому клетки могут пролиферировать и способствовать развитию хронической инфекции [10].
При снижении вирусной нагрузки параллельно происходит уменьшение содержания субпопуляций CD8+, в частности HLA-DR+, CD45RO+ и ВЭБ-специфичных Т-клеток. Показано, что именно 60% субпопуляции CD45RO+CD8+ Т-клеток способны продуцировать INF-y [11]. У больных Т- или NK-клеточной ХА ВЭБИ в плазме повышено содержание INF-y, IL-1ß, IL-10. А у больных с В-клеточной ХА ВЭБИ - повышено содержание INF-y и TNF-a. Эти данные свидетельствуют о развитии у больных неустойчивого цитокинового профиля [11].
IFN-y плейотропный цитокин, который участвует в регуляции почти всех фаз иммуновоспалительных реакций, включая активацию и дифференцировку Т-, В- и
вопросы вирусологии. 2019; 64(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
NK-клеток, макрофагов и других, организует множественные клеточные программы посредством транскрипционного контроля над большим количеством генов [12, 13]. При активации почти все CD8+ Т-клетки, NK-клетки и Thl-лимфоциты продуцируют INF-y NK-клетки лизируют ВЭБ-инфицированные клетки и продуцируют IFN-y, в результате активируются макрофаги. INF-y активирует нейтрофилы и стимулирует цитокино-вую активность NK-клеток. Эффекты, индуцированные INF-y, приводят к усилению иммунного надзора.
Биологическая активность INF-y начинается со связывания с его рецептором, который состоит из 2 лиганд-связывающих цепей INF-yR1, экспрессия которых постоянно высокая и 2 сигнально-трансформирующих цепей INF-yR2, уровень экспрессии которых определяется типом клетки и активационным статусом клетки. Первоначально INF-y связывается с INF-yR1, а образованный комплекс IFN-y/IFN-yR1 облегчает его связывание с IFN-yR2, далее инициируются события сигнального нисходящего пути [14]. Формирование лиганд-рецепторного комплекса позволяет Janus активированной киназе 1 (janus activated kinase - JAK1) конститутивно связывать IFN-yR1, а JAK2 связывает IFN-yR2 через N-концевые домены для трансактивации друг друга. Далее JAK1 в каждой цепи IFN-yR1s фосфорилирует остаток тирозина, образуя участок стыковки с преобразователем сигнала и активатором транскрипции 1 (signal transducer and activator of transcription -STAT1), который затем фосфорилирует JAK и формирует димер STAT1a. Фосфорилированный STAT1a (pSTAT1a) диссоциируется из IFN-yR1, транслоцируется в ядро клетки через собственную ядерную локализационную последовательность (nuclear localization sequence - NLS), инициирует транскрипцию генов-мишеней, вовлеченных в клеточный ответ на данный стимул [15].
В результате активации генов начинается формирование клеточного иммунного ответа на вирусную инфекцию. Путь JAK/STAT является основным сигнальным путем, инициированным стимуляцией IFN-y. Однако классическая модель JAK/STAT не объясняет основы или механизм движения JAK2 от IFN-yR2 до IFN-yR1 за пределами взаимодействия IFN-y с внеклеточным доменом IFN-yR1. Рецепторная субъединица IFN-y IFN-yR1 и STAT1a были связаны с элементом IFNy-активированной последовательности (IFN-gamma activated sequence - GAS) в промоторе 2 генов, стимулированных IFN-y. В случае ингибирования функций молекул STAT1 вирусами, IFN-y сам может индуцировать неканонический путь передачи сигналов. Таким образом, IFN-y вместе с одной из его рецепторных субъединиц IFN-yR1 и pSTAT1 транслоцируется в цитоплазма-тический домен в сочетании с эндоцитозом и индуцирует экспрессию гена путем связывания с элементами GAS в промоторной области индуцируемых генов IFN [16].
При вирусной инфекции IFN-y включает клеточный антивирусный механизм, индуцируя экспрессию нескольких противовирусных белков. IFN-y может индуцировать апоптоз, регулируя Fas-лиганд для устранения вирус-инфицированных клеток. Кроме того, IFN-y усиливает экспрессию IFN I типа, которая дополнительно увеличивает антивирусное состояние клеток. IFN-y может индуцировать экспрессию провоспалительных цитокинов и хемокинов эндотелиальными, эпителиальными клетками и фибробластами для привлечения макрофагов, ней-трофилов и Т-клеток в места инфицирования [17]. IFN-y играет критическую роль в передаче противовирусных сигналов от врожденного до адаптивного иммунного от-
оригинальные исследования
вета, с целью активации противовирусного иммунитета хозяина. В результате идентификации вируса Toll-like рецепторами происходит продукция IFN-y, которая индуцирует секрецию IL-12 макрофагами и дендритными клетками. IFN-y регулирует презентацию антигена с помощью HLA (major histocompatibility complex) I и II класса за счет увеличения экспрессии субъединиц, а также путем увеличения экспрессии и активности протеасом. Увеличение экспрессии HLA повышает чувствительность хозяина к патогену и увеличивает способность идентифицировать и реагировать на этот патоген. Кроме этого, IFN-y усиливает экспансию лимфоцитов и приводит к их длительной активации в тканях, индуцирует активацию каскада комплемента и острофазовую реакцию, играет роль в переключении синтеза иммуноглобулинов на IgG и оказывает прямые антивирусные эффекты [18]. IFN-y также играет ключевую роль в контроле дифференцировки naive CD4+ Т-клеток в Th1 клетки-медиаторы клеточного иммунитета против ВЭБ-инфекции. IFN-y участвует в активации макрофагов с целью продукции TNF-a, который вместе с IFN-y воздействует на усиление фагоцитоза и микроби-цидной активности макрофагов, образование активных форм азота и кислорода, включая супероксидные радикалы - оксид азота и перекись водорода [19].
Макрофаги и дендритные клетки также могут секре-тировать IFN-y. Макрофаги реагируют на внутриклеточный IFN-y посредством механизма, при котором нагруженные IFN-y эндосомы доставляются в фагоцитарные вакуоли или аутофагосомы, несущие IFN-y рецепторы. Позднее было показано, что макрофаги способны потенциально продуцировать и отвечать на IFN-y в аутокрин-ной/паракринной манере [20].
За последние годы проведены многочисленные исследования у больных герпесвирусной инфекцией, которые показали нарушение продукции IFN-a и -у, что является одним из признаков вторичного иммунодефицита, приводит к затруднению элиминации внутриклеточного вируса, что создает благоприятные условия для формирования хронической рецидивирующей инфекции [21]. В 1993 г. были опубликованы положительные результаты лечения тяжелой ВЭБ-инфекции введением рекомбинантного IFN-y [22]. В 1996 г. были опубликованы результаты эффективности терапии рекомбинантным IFN-y в сочетании с введением иммуноглобулинов и ацикловира у больных ВЭБ-инфекцией [23]. В литературе описан положительный эффект терапии рекомбинантным IFN-y у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией [24]. В проведенном ранее двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было показано, что введение рекомбинант-ного IFN-y 3 раза в неделю подкожно уменьшает частоту тяжелых инфекций у больных с различными генетическими типами хронического гранулематозного заболевания. IFN-y является мощным иммунорегуляторным цитокином и непосредственно ингибирует репликацию вирусов гепатита B, кори и мышиного цитомегаловируса in vivo [25]. В 2002 г. опубликованы результаты исследования, показавшие, что рекомбинантный IFN-y способен напрямую ингибировать репликацию вируса простого герпеса 1 типа (HSV-1) с такой же эффективностью, как и IFN-P [26]. Авторы работы предположили, что высокий уровень ингибирования, достигаемый введением экзогенного IFN-y, является результатом синергичного взаимодействия с эндогенным IFN-a /р, который локально продуцируется в ответ на инфекцию HSV-1.
В Российской Федерации зарегистрирован единствен-
ный препарат IFN-y под торговым названием «Инга-рон», разработанный ООО «НПП "Фармаклон"» путем микробиологического синтеза в рекомбинантном штамме E. coli и очищен колоночной хроматографией. Инга-рон состоит из 144 аминокислотных остатков, лишен первых 3 из них (Cys-Tyr-Cys), замененных на Met.
В литературе мы не нашли данных о динамике показателей продукции эндогенного IFN-a и -у у больных ХВЭБИ после окончания терапии ингароном. Поэтому целью проведенного нами исследования было изучение влияния терапии препаратом Ингарон на динамику продукции IFN-a и -у и клиническую картину у больных, страдающих ХВЭБИ.
Материал и методы
Обследованы 32 больных ХВЭБИ: 22 женщины и 10 мужчин. Средний возраст больных составлял 35,06 ± 1,60 года. Длительность ХВЭБИ от появления первых жалоб у больного до лабораторного подтверждения ВЭБ-инфекции и постановки диагноза составила 2,14 ± 0,26 года. У 26 (81,25%) больных в детские годы часто обострялся хронический тонзиллит, не поддающийся терапии антибиотиками, а 10 (31,25%) больных перенесли инфекционный мононуклеоз. Всем больным была проведена дифференциальная диагностика ХВЭБИ с другими вирусными инфекциями (ВИЧ, вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз), глистными инвазиями, аутоиммунными заболеваниями, ассоциированными с ВЭБ-инфекцией. Клинические методы исследования больных включали сбор анамнеза, данные о ранее проводимой иммуно- или противовирусной терапии, наличии сопутствующих заболеваний. Клиническое состояние пациентов оценивали по общепринятой методике, включающей объективные данные и регистрацию жалоб пациента на момент осмотра. Выраженность жалоб пациента регистрировали с использованием шкалы субъективной оценки по 3-балльной шкале (0 - отсутствие симптомов, 1 - слабая выраженность симптомов, 2 - умеренная выраженность симптомов, 3 - значительная выраженность симптомов).
Диагностика ХВЭБИ основывалась на клинических данных и положительных результатах исследований слюны на наличие ВЭБ. ДНК вируса Эпштейна-Барр в образцах слюны определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени Использовали тест-системы «АмплиСенс EBV/CMV/HHV6-скрин-FL» (ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии», Россия). Единицы измерения, используемые для оценки вирусной нагрузки при экстракции ДНК из слюны, рассчитывали по формуле из инструкции к набору:
КП = КДНК • 100 (копий/мл),
где ДНдНК - количество копий ДНК ВЭБ в пробе ДНК. Аналитическая чувствительность тест-системы составляет 400 копий/ мл.
Известно, что ВЭБ распространяется при контакте со слюной и проникает через эпителий, который выстилает носоглотку. Лимфоидная система, которая окружает носоглоточный регион, включает аденоиды и миндалины и называется кольцом Вальдейера. Показано, что уровень инфицированных В-клеток в популяции варьирует от 5 до 3000 для каждых 107 В-клеток памяти как в периферической крови (в среднем 110/107), так и в кольце Валь-дейера (среднее значение 175/107), т.е. вирус равномерно распределяется по всему кольцу [27]. Таким образом, уровень инфицированных клеток аналогичен между пе-
риферической кровью и кольцом Вальдейера и только 1% этих клеток находится в периферической крови. Вирус постоянно просачивается в полость рта, где он смешивается со слюной в течение примерно 2 мин перед каждым актом глотания. Таким образом, полость рта является резервуаром потока ВЭБ. Около 250 клеток в любой момент начинают реплицировать в кольце Вальдейера.
Также была изучена динамики продукции IFN-a и -у до начала терапии ингароном и через 1 мес после окончания курса. Определяли содержание IFN-a и -у в сыворотке, а также спонтанную и индуцированную продукцию этих ци-токинов в культуре лимфоцитов крови. В качестве индуктора продукции IFN-a использовали вирус болезни Ньюкасла (получен в ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Санкт-Петербург) с инфекционным титром 8 lg ЭИД/0,2 мл в объеме 8 мкл на лунку, в качестве индуктора продукции IFN-y использовали фитогемагглютинин («ПанЭко», Россия) в дозе 10 мкг/ мл. Количественное содержание цитокинов определяли в сыворотке и надосадочной жидкости 24-часовой культуры цельной крови с помощью твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ и гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ (Вектор Бест, Россия). Референтные значения спонтанной, сывороточной и индуцированной продукции IFN-a и -у предоставлены производителем тест-систем.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью статистического пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics, версия 26. Групповые результаты представлены в виде средней ± стандартная ошибка от средней (М± Standard Error). Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрических (метод Пирсона) и непараметрических (тау (т) Кендалла) критериев. Критический уровень значимости различия показателей принимали равным 0,05.
Результаты
У всех больных наличие ВЭБ-инфекции было подтверждено выявлением ДНК ВЭБ в образцах слюны. Средняя концентрация ДНК ВЭБ составляла 282464,56 ± 92106,90 копий/мл. Ингарон вводили в дозе 500 000 МЕ внутримышечно 1 раз в сутки через день на протяжении 20 дней (всего 10 инъекций). До начала терапии ин-гароном и через 1 мес после ее окончания определяли продукцию IFN-a и -у (спонтанную, сывороточную и индуцированную). В табл. 1 представлены полученные данные.
Из данных табл. 1 следует, что в общей группе больных после терапии ингароном достоверно увеличилась спонтанная (р = 0,002) и сывороточная (р = 0,024) продукция IFN-y. Индуцированная продукция IFN-y также имела тенденцию к увеличению без достоверной динамики (р = 0,396). Однако анализ исходных данных содержания индуцированного IFN-y в культуре лимфоцитов показал, что эти значения резко отличались у больных, т.е. были ниже или выше показателей здоровых доноров (281-4335 пг/мл, референтные значения предоставлены производителем тест-систем). В связи с этим общая группа больных была разделена на 2 группы в соответствии с исходной индуцированной продукцией IFN-y до начала терапии: 1-я группа (n = 13) - уровень индуцированного IFN-y 4435,64 ± 1343,50 пг/мл и 2-я группа (n = 19) - 234,25 ± 34,31 пг/ мл. В табл. 2 приведены данные по исследованию индуцированной продукции IFN-y в этих группах больных.
Результаты исследования индуцированной продукции IFN-y после курса терапии ингароном показали, что
Вопросы Вирусологии. 2019; 64(1)
РРк http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
оригинальные исследования
Таблица
Динамика продукции №N-7 до и после терапии ингароном у больных ХВЭБИ
Показатель Уровень №N-7, пг/мл р
до начала через 1 мес после
терапии терапии
Спонтанный №N-7 2,24 ± 0,16 4,84 ± 0,72 0,002
Сывороточный IFN-Y 2,15 ± 0,15 6,45 ± 1,75 0,024
Индуцированный №N-7 2072,40 ± 716,94 2776,92 ± 483,39 0,396
Таблица 2
Динамика индуцированной продукции №N-7 до и после терапии ингароном у больных ХВЭБИ 1-й и 2-й групп
Группа Уровень ^N-7, пг/мл р
больных до начала терапии | через 1 мес после терапии
1-я (п = 13) 4435,64 ± 1343,50
2-я (п = 19) 234,25 ± 34,31
2934,27 ± 771,91 2431,25 ± 579,39
0,013 0,002
Таблица 3
Динамика спонтанной продукции №N-7 до и после терапии ингароном у больных в 1-й и 2-й группах ХВЭБИ
Группа Уровень ^N-7, пг/мл р
больных до начала терапии через 1 мес после терапии
1-я (п = 13)
2-я (п = 19)
2,23 ±,231 2,18 ± 0,18
5,46 ± 1,08 7,24 ± 2,42
0,013 0,054
Таблица 4
Продукция сывороточного №N-7 до и после терапии ингароном у больных в 1-й и 2-й группах ХВЭБИ
Группа Уровень ^N-7, пг/мл р
больных до начала терапии | через 1 мес после терапии
1-я (п = 13)
2-я (п = 19)
2,00 ± 0,20 2,40 ± 0,27
5,20 ± 2,15 8,33 ± 2,17
0,171 0,019
Таблица 5
Динамика продукции №N-0! до и после терапии ингароном в общей группе больных ХВЭБИ
Показатель Уровень пг/мл
до начала через 1 мес р
терапии после терапии
Спонтанный 3,39 ± 0,63 8,28 ± 04,71 0,330
Сывороточный IFN-a 6,06 ± 1,72 4,17 ± 0,57 0,343
Индуцированный 1Б№а 626,11 ± 145,40 863,31 ± 171,91 0,285
у больных в 1-й группе содержание индуцированного 1ЕЫ-у достоверно снизилось (р = 0,013), а во 2-й группе введение ингарона привело к резкому достоверному увеличению продукции индуцированного 1ЕЫ-у (р = 0,002). При этом уровни ШЫ-у в обеих группах достигли референтных значений. Таким образом, введение ингарона показано при любой исходной индуцированной продукции 1КЫ-у в культуре лимфоцитов, так как способствует его нормализации у больного.
В табл. 3 представлены результаты динамики спонтанной продукции 1ЕЫ-у до и после терапии ингароном.
После терапии ингароном в 1-й группе больных отмечено достоверное увеличение спонтанной продукции №N-7 (р = 0,013), а во 2-й группе - увеличение продукции IFN-y было недостоверным (р = 0,054). Полученные значения не имели достоверного различия с референтными значения-
1 ми (0-6 пг/мл, референтные значения предоставлены производителем тест-системы). В табл. 4 приведены результаты динамики продукции сывороточного №№у до и после терапии ингароном у больных в обеих группах.
Результаты полученных исследований показали, что в 1-й группе увеличение продукции сывороточного IFN-y было недостоверным (р = 0,171), изменения во 2-й группе носили такой же характер, но были достоверными (р = 0,019) через 1 мес после окончания терапии ингароном. Полученные данные не отличались от референтных значений, предоставленных производителем тест-системы (0-10 пг/мл).
Таким образом, введение препарата ингарон способствует повышению спонтанной и сывороточной продукции IFN-y у больных, независимо от исходного уровня индуцированного IFN-y
Далее были проанализированы изменения продукции IFN-a (спонтанной и индуцированной) до начала терапии ингароном и через 1 мес после её окончания. Результаты представлены в табл. 5.
Из представленных данных видно, что ингарон не оказывает достоверного влияния на продукцию IFN-a, т.е. терапия ингароном может быть начата у больных независимо от его исходной продукции.
Для ХВЭБИ характерны длительное течение и частые рецидивы с клиническими и лабораторными признаками вирусной активности [28]. Больных беспокоят длительный субфебрилитет (37,1-37,3 °С), слабость, немотивируемая утомляемость, повышенная потливость (особенно в ночное время), чувство дискомфорта и/или боли в области горла, скудный кашель и отек слизистой носа с обильным сте-канием слизи по задней стенке глотки, стоматит, возможны кожные высыпания, артралгии, боли в мышцах туловища и конечностей, лимфаденит. Часто развиваются неврологические расстройства - головные боли, нарушения памяти и сна, раздражительность, плаксивость, склонность к депрессиям. Возможно увеличение внутренних органов (по данным ультразвукового исследования, гепато- или спле-номегалия) и чувство тяжести в правом подреберье. Кроме того, больные жалуются на частые простудные заболевания за последние 6-12 мес и присоединение других гер-песвирусных инфекций. В клиническом анализе крови у больных наблюдаются относительный и абсолютный лим-фо- и моноцитоз, реже могут быть лимфо- и лейкопения. В анамнезе достаточно часто отмечаются длительные стрессовые ситуации, психоэмоциональные и физические перегрузки, на фоне которых ухудшается состояние больных.
Исходя из вышеперечисленного мы проанализировали частоту описанных клинических жалоб у больных отдельно в каждой группе до начала и через 1 мес после терапии ингароном (табл. 6).
Из представленных в табл. 6 данных следует, что пациенты 1-й группы, с исходно высокой индуцированной продукцией IFN-y, имели более выраженные клинические проявления. Поскольку обе группы пациентов были сопоставимы по длительности и активности заболевания и по вирусной нагрузке в образцах слюны, то связь выраженности клинических проявлений и высокой индуцированной продукции IFN-y, возможно, обусловлена системными эффектами IFN-y как провоспалительного цитокина, гиперэкспрессия которого инициируется при реактивации вируса.
Как следует из данных табл. 6, выраженность клинических жалоб у больных 1-й группы после терапии ингароном имела незначительную положительную ди-
Частота клинических жалоб (в %) до начала терапии ингароном после ее окончания лечения у больных ХВЭБИ
Клинические жалобы 1-я группа (n = 13) 2-я группа (n = 19) Общая группа (n = 32)
до те- после до те- после до те- после тера-
рапии терапии рапии терапии рапии пии
Субфебрильная тем- 84,61 30,76 57,89 31,58 75,0 18,75
пература (р = 0,004) (р = 0,073) (р = 0,05)
Лимфаденит 53,85 30,76 68,42 15,79 53,85 15,62
(р = 0,082) (р = 0,002) (р = 0,02)
Боли в горле 92,30 46,15 36,84 31,57 89,61 31,25
(р = 0,001) (р = 0,001) (р = 0,001)
Слабость 76,92 70,82 63,16 52,63 96,90 46,88
(р = 0,001) (р = 0,073) (р = 0,001)
Озноб 69,23 7,68 47,37 31,58 68,75 46,88
(р = 0,008) (р = 0,001) (р = 0,001)
Потливость 92,30 53,85 63,16 52,63 90,63 9,38
(р = 0,001) (р = 0,029) (р = 0,001)
Стекание слизи по 30,76 7,69 21,05 10,52 84,38 3,13
задней стенке глотки (р = 0,082) (р = 0,029) (р = 0,012)
Стоматит 23,08 15,38 15,78 10,52 43,80 6,26
(р = 0,054) (р = 0,004) (р=0,017)
Боли в суставах 23,08 7,69 15,78 10,52 31,25 28,13
(р = 0,054) (р = 0,004) (р = 0,056)
Раздражительность и 69,23 58,67 42,11 21,05 81,25 74,87
плаксивость (р = 0,058) (р = 0,054) (р = 0,054)
Высыпания на коже 61,54 54,68 42,11 26,31 34,38 28,13
(р = 0,058) (р = 0,056) (р = 0,031)
намику: субфебрильная температура тела сохранялась у 30,76% больных (р = 0,004), жалобы на боли в горле - у 46,15% (р = 0,001), испытывали слабость 70,82% (р = 0,001), жаловались на озноб 7,68% (р = 0,008), сохранялась потливость у 53,85% (р = 0,001). Остальные жалобы остались без изменения.
Во 2-й группе больных после терапии ингароном наблюдалась более выраженная положительная динамика клинических жалоб и достоверное уменьшение частоты лимфаденита с 68,42 до 15,79% (р = 0,002), боли в горле
- 31,57% (р = 0,001), озноба -31,58% (р = 0,001), потливости - 52,63% (р = 0,029). На стекание слизи по задней стенке глотки жаловались только у 10,52% больных (р = 0,029), на проявления стоматита у 15,38% (р = 0,004), на боли в суставах - 7,69% больных (р = 0,004). Таким образом, из полученных данных следует, что у больных с исходно сниженной продукцией индуцированного 1РЫ-у более выраженный ответ на терапию ингароном. Возможно, пациенты 2-й группы, с исходно сниженным уровнем индуцированной продукции 1РЫ-у т.е. с истощенными резервными возможностями продукции этого цитокина, до начала терапии не имели возможности осуществлять полноценный противовирусный иммунный ответ. Введение ингарона способствовало элиминации вируса, нормализации синтеза 1РЫ-у и снижению клинических проявлений ХВЭБИ.
В общей группе больных после курса терапии ингаро-ном была наиболее выражена положительная динамика клинических жалоб. Жалобы на субфебрильную температуру сохранялись у 18,75% больных (р = 0,05), лимфаденит
- у 15,62% (р = 0,02), боли в горле - у 31,25% (р = 0,001), слабость и озноб - у 46,88% (р = 0,001), потливость - у 9,38% (р = 0,001), стекание слизи по задней стенке глотки
- только у 3,13% (р = 0,012), стоматит - у 6,26% (р = 0,017), высыпания на кожных покровах - у 28,13% (р = 0,031).
Таблица 6 Без достоверной положительной динамики и через 1 мес оставались клинические жалобы на боли в суставах, раздражительность и плаксивость.
Следующим этапом работы был корреляционный анализ с целью изучения влияния исходной продукции индуцированного ГРЫ-у на клиническую картину заболевания. Достоверно было показано, что продукция индуцированного 1РЫ-у в общей группе ХВЭБИ влияет на развитие у больных только слабости и утомляемости (т = -0,336, р = 0,022; г = -0,421, р = 0,016). В 1-й группе исходная продукция индуцированного ГРЫ-у влияет на развитие отека слизистой носа и обильное стекание слизи по задней стенке глотки (т = 0,613, р = 0,007; г = 0,762, р = 0,002). Других значимых корреляционных связей выявить не удалось.
Обсуждение
В отечественной литературе описаны результаты исследования препарата ин-гарон и представлены доказательства его высокой эффективности в лечении герпес-вирусных инфекций [29, 30]. Авторы работ показали, что препарат оказывает прямое противовирусное воздействие, а клинический эффект проявляется за счет активации клеточного иммунитета. Е.Г. Гайнанова и соавт. в 2010 г. опубликовали положительные результаты лечения больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией с использованием схемы терапии ингароном по сравнению с ацикловиром [29]. Авторы пришли к выводу, что ингарон является активным провоспалительным цитокином и обладает противовирусной активностью, уменьшая длительность интоксикации, способствуя разрешению местного процесса и нормализации лабораторных показателей в более короткие сроки терапии, что обосновывает его применение при варицелла-зостер герпесвирусной инфекции. В 2009 г. Ф.И. Ершов и соавт. опубликовали результаты лечения простого герпеса с выраженной положительной динамикой клинической картины, нормализацией продукции интерферонов и содержания CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в крови [30].
В результате проведенного нами исследования показано, что терапия ингароном может быть начата у больных ХВЭБИ независимо от исходной продукции ГРЫ-а, так как достоверных изменений спонтанного, сывороточного и индуцированного ГРЫ-а после терапии не выявлено.
Были получены результаты выраженной положительной динамики продукции ГРЫ-у через 1 мес после окончания курса терапии ингароном. Таким образом, ингарон приводит к нормализации индуцированной продукции 1РЫ-у, независимо от ее исходного уровня у больных. Аналогичная положительная динамика была получена и по уровню спонтанного и сывороточного 1РЫ-у у больных ХВЭБИ. Таким образом, терапия ингароном при ХВЭБИ показана независимо от исходной индуцированной продукции 1РЫ-у в культуре лимфоцитов (низкий или высокий). Ранее в работе М. Окапо и соавт. показано, что терапия рекомбинантным ГРЫ-у у больного с острым инфекционным мононуклеозом и Х-связанным лимфопролиферативным синдромом с выявленной ВЭБ-инфекцией в тканях приводит к линейному увеличению
Вопросы Вирусологии. 2019; 64(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2019-64-1-23-29
продукции эндогенного IFN-y [31]. Выявленная нами тенденция к увеличению содержания сывороточной и спонтанной продукции IFN-y может быть следствием увеличения продукции эндогенного IFN-y.
Необходимо отметить, что через 1 мес после терапии отмечена более выраженная положительная динамика клинических жалоб у больных со сниженной продукцией индуцированного IFN-y до начала терапии. Но если оценивать динамику жалоб в общей группе больных ХВЭБИ, независимо от исходного значения индуцированного IFN-y, выявляется выраженная положительная динамика всех клинических жалоб у больных (за исключением артралгий и раздражительности) через 1 мес после курса терапии ингароном. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают ранее опубликованные данные других исследователей о наличии выраженного противовирусного эффекта препарата Ингарон в отношении герпесвирусов.
Все больные хорошо переносили терапию ингароном, у 9 из 32 человек было усиление выделения слизи из носа, более обильное стекание слизи по задней стенке глотки и дискомфорт в горле. После окончания терапии ингароном, описанные жалобы проходили через 2-3 дня. Показатели клинических и биохимических анализов крови после курса терапии находились в пределах возрастных норм.
Выводы
Ингарон оказывает положительный эффект на продукцию эндогенного IFN-y у больных ХВЭБИ.
Терапия ингароном при ХВЭБИ показана независимо от продукции индуцированного IFN-y в культуре лимфоцитов (низкий или высокий) до начала терапии.
Терапия ингароном приводит к выраженному уменьшению клинических жалоб у больных ХВЭБИ через 1 мес после ее окончания.
Терапию ингароном можно начинать у больных ХВЭ-БИ независимо от исходного уровня продукции IFN-a.
Ингарон может быть рекомендован для проведения монотерапии у больных ХВЭБИ в дозе 500 000 МЕ через день при курсовой дозе 10 инъекций и более.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-20, 22-28, 31 см. REFERENCES)
21. Сологуб Т.В., Цветков В.В., Деева Э.Г. Интерферон гамма-цитокин с противовирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2014; (3): 56-60.
29. Гайнанова Е.Г., Фазылов В.Х., Скороходкина О.В. Клиническая эффективность цитокинотерапии гамма-интерфероном при варицелла-зостер герпесвирусной инфекции. Журнал инфектологии. 2010; 2(4): 56.
30. Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н., Чистик О.В., Халдин А.А., Орехов Д.В., Гетиа Т.Б. Гамма-Интерферон: новые возможности современной профилактики обострений простого герпеса. Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес». 2009; (2): 11-3.
REFERENCES
1. Straus S.E. The chronic mononucleosis syndrome. J. Infect. Dis. 1988; 157(3): 405-12.
2. Rickinson A.B. Chronic, symptomatic Epstein-Barr virus infection. Immunol. Today. 1986; 7(1): 13-4. doi: 10.1016/0167-5699(86)90183-0
3. Hellmann D., Cowan M.J., Ammann A.J., Wara D.W., Chudwin D., Chang R.S. Chronic active Epstein-Barr virus infections in two immunodeficient patients. J. Pediatr. 1983; 103(4): 585-8.
4. Joncas J.H., Ghibu F., Blagdon M., Montplaisir S., Stefanescu I., Menezes J. A familial syndrome of susceptibility to chronic active Epstein-Barr virus infection. Can. Med. Assoc. J. 1984; 130(3): 280-4.
оригинальные исследования
5. Hochberg D., Middeldorp J.M., Catalina M., Sullivan J.L., Luzuriaga K., Thorley-Lawson D.A. Demonstration of the Burkitt's Lymphoma Epstein-Barr virus phenotype in dividing latently infected memory cells in vivo. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003; 101(1): 239-44.
6. Niller H.H., Wolf H., Minarovits J. Regulation and dysregulation of Epstein-Barr virus latency: implications for the development of autoimmune diseases. Autoimmunity. 2008; 41(4): 298-328.
7. Kanegane H., Wakiguchi H., Kanegane C., Kurashige T., Tosato G. Viral interleukin-10 in chronic active Epstein-Barr virus infection. J. Infect. Dis. 1997; 176(1): 254-7.
8. Amyes E., Hatton C., Montamat-Sicotte D., Gudgeon N., Rickinson A.B., McMichael A.J., et al. Characterization of the CD4+ T Cell Response to Epstein-Barr Virus during Primary and Persistent Infection. J. Exp. Med. 2003; 198(6): 903-11.
9. Marrao G., Habib M., Paiva A., Bicout D., Fallecker C., Franco S., et al. Ep-stein-Barr virus infection and clinical outcome in breast cancer patients correlate with immune cell TNF-a/IFN-y response. BMC Cancer. 2014; 14: 665. doi: 10.1186/1471-2407-14-665
10. Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection. N. Engl. J. Med. 2000; 343(7): 481-92.
11. Kimura H., Hoshino Y., Kanegane H., Tsuge I., Okamura T., Kawa K., et al. Clinical and virologic characteristics of chronic active Epstein-Barr virus infection. Blood. 2001; 98(2): 280-6.
12. Ohga S., Nomura A., Takada H., Ihara K., Kawakami K., Yanai F., et al. Ep-stein-Barr virus (EBV) load and cytokine gene expression in activated T cells of chronic active EBV infection. J. Infect. Dis. 2001; 183(1): 1-7.
13. Gattoni A., Parlato A., Vangieri B., Bresciani M., Derna R. Interferon-gamma: biologic functions and HCV therapy (type I/II) (1 of 2 parts). Clin. Ter. 2006; 157(4): 377-86.
14. Schroder K., Hertzog P.J., Ravasi T., Hume D.A. Interferon-gamma: an overview of signals, mechanisms and functions. J. Leukoc. Biol. 2004; 75(2): 163-89.
15. Saha B., Jyothi Prasanna S., Chandrasekar B., Nandi D. Gene modulation and immunoregulatory roles of interferon gamma. Cytokine. 2010; 50(1): 1-14. doi: 10.1016/j.cyto.2009.11.021
16. Johnson H.M., Noon-Song E.N., Dabelic R., Ahmed C.M. IFN signaling: how a non-canonical model led to the development of IFN mimetics. Front. Immunol. 2013; 4: 202. doi: 10.3389/fimmu.2013.00202
17. Roff S.R., Noon-Song E.N., Yamamoto J.K. The Significance of Interferon-gamma in HIV-1 Pathogenesis, Therapy, and Prophylaxis. Front. Immunol. 2014; 4: 498. doi: 10.3389/fimmu.2013.00498
18. Smith N.L., Denning D.W. Clinical implications of interferon-y genetic and epigenetic variants. Immunology. 2014 Dec; 143(4): 499-511. doi: 10.1111/ imm.12362
19. Watford W.T., Moriguchi M., Morinobu A., O'Shea J.J. The biology of IL-12: coordinating innate and adaptive immune responses. Cytokine Growth Factor Rev. 2003; 14(5): 361-8.
20. Robinson C.M., O'Dee D., Hamilton T., Nau G.J. Cytokines involved in interferon-y production by human macrophages. J. Innate Immunol. 2010; 2(1): 56-65.doi: 10.1159/000247156
21. Sologub T.V., Tsvetkov V.V., Deeva E.G. Interferon gamma - cytokine with antiviral, immunomodulating and antitumor activity. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. 2014; (3): 56-60. (in Russian)
22. Fujisaki T., Nagafuchi S., Okamura T. Gamma-interferon for severe chronic active Epstein-Barr virus. Ann. Intern. Med. 1993; 118(6): 474-5.
23. Andersson J. Clinical and immunological considerations in Epstein-Barr virus-associated diseases. Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1996; 100: 72-82.
24. Balachandra K., Thawaranantha D., Ayuthaya P.I., Bhumisawasdi J., Shiraki K., Yamanishi K. Effects of human alpha, beta and gamma interferons on varicella zoster virus in vitro. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1994; 25(2): 252-7.
25. Patterson C.E., Lawrence D.M., Echols L.A., Rall G.F. Immune-mediated protection from measles virus-induced central nervous system disease is noncytolytic and gamma interferon dependent. J. Virol. 2002; 76(9): 4497-506.
26. Schultzn U., Chisari F.V. Recombinant duck interferon gamma inhibits duck hepatitis B virus replication in primary hepatocytes. J. Virol. 1999; 73(4): 3162-8.
27. Laichalk L.L., Hochberg D., Babcock G.J., Freeman R.B., Thorley-Lawson D.A. The dispersal of mucosal memory B cells: evidence from persistent EBV infection. Immunity. 2002; 16(5): 745-54
28. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis. Scand. J. Infect. Dis. 1997; 29(5): 517-8.
29. Gaynanova E.G., Fazylov V.Kh., Skorokhodkina O.V. Clinical efficacy of cytokinotherapy with gamma-interferon in varicella-zoster herpesvirus infection. Zhurnal infektologii. 2010; 2(4): 56. (in Russian)
30. Ershov F.I., Narovlyanskiy A.N., Chistik O.V., Khaldin A.A., Orekhov D.V., Getia T.B. Gamma-Interferon: new opportunities for modern prevention of exacerbations of herpes simplex. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney. Supplement «Gerpes». 2009; (2): 11-3. (in Russian)
31. Okano M., Thiele G.M., Kobayashi R.H., Davis J.R., Synovec M.S., Grierson H.L., et al. Interferon-gamma in a family with X-linked lymphoproliferative syndrome with acute Epstein-Barr virus infection. J. Clin. Immunol. 1989; 9(1): 48-54.
Поступила 05.06.18 Принята в печать 19.06.18
