CC BY
32
УДК 618.291 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7-15-18
ВЛИЯНИЕ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА И ЧРЕЗМЕРНОЙ ПРИБАВКИ ВЕСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ НА РИСК РОЖДЕНИЯ КРУПНОГО ПЛОДА Чабанова Н.Б., Василькова Т.Н., Полякова В.А. Тюменский государственный медицинский университет, г. Тюмень, Российская Федерация Аннотация. Цель: изучить влияние предгестационного индекса массы тела (ИМТ) матери и чрезмерного увеличения веса при беременности на риск формирования макро-сомии плода. Материалы и методы: проанализировано течение беременности у 939 женщин с одноплодной беременностью, завершившейся срочными родами, которые в зависимости от предгестационного ИМТ были разделены на 3 группы: с нормальной массой тела (n=392), с избыточным весом (n=312) и с ожирением (n=235). Оценивали влияние ИМТ и чрезмерной гестационной прибавки веса на риск макросомии плода. Результаты. Установлено, что ожирение является самостоятельным фактором риска макросомии плода. Чрезмерная прибавка веса во II триместре ассоциирована с риском рождения крупного плода у женщин всех исследуемых групп. Увеличение веса выше рекомендованных значений в III триместре сопряжено с риском макросомии у женщин с избыточной массой тела и ожирением. Таким образом, оптимизация веса в прегра-видарном периоде, а также предотвращение чрезмерного увеличения массы тела при беременности может являться мерой снижения частоты макросомии плода. Ключевые слова: крупный плод, макросомия плода, индекс массы тела, ожирение, гестационная прибавка веса. THE INFLUENCE OF BODY MASS INDEX AND EXCESSIVE GESTATIONAL WEIGHT GAIN ON THE RISK OF FETAL MACROSOMIA Chabanova N.B., Vasilkova T.N., Polyakova VA. Tyumen state medical university, Tyumen, Russian Federation Annotation. Objective: to study the influence of the pregesta-tional body mass index (BMI) of the mother and the features of weight gain during pregnancy on the risk of fetal macrosomia formation. Materials and methods: the course of pregnancy was analyzed of939 women with a singletion pregnancy, completed with immediate delivery, without severe physical and infectious pathology. They were divided into 3 groups: with normal body weight (n=392), overweight (n=312) and obesity (n=235). The influence of BMI and еxcessive weight gain on the risk of fetal macrosomia was evaluated. Results. It has been established, that obesity is independent risk factors for fetal macrosomia. Excessive weight gain in the second trimester is associated with the risk of fetal macrosomia in women of all study groups. Excessive weight gain in the third trimester is associated with the risk of fetal macrosomia in women with overweight and obesity. Thus, the optimization of weight during preconceptions, as well as the prevention of excessive weight gain during pregnancy can be a measure to reduce the frequency of fetal macrosomia. Key words: large fetus, fetal macrosomia, body mass index, obesity, gestational weight gain.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Тимошина И.В., Комиссарова Л.М., Тимофеева Л.А., Ильясова Н.А., Бурлев В.А., Ходжаева З.С. Клинические особенности течения и исходов беременности у женщин с ожирением и чрезмерным увеличением массы тела во время беременности // Акушерство и гинекология. - 2015. - №12. - С. 57-63. [2] Stubert J., Reister F., Hartmann S., Janni W. The Risks Associated With Obesity in Pregnancy // Dtsch Arztebl Int. - 2018. - Vol. 115(16). - P. 276-283. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0276. [3] Dutton H., Borengasser S.J., Gaudet L.M., Barbour L.A., Keely E.J. Obesity in Pregnancy: Optimizing Outcomes for Mom and Baby // Med Clin North Am. - 2018. - Vol. 102(1). - P. 87-106. http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2017.08.008 [4] Миняйлова Н.Н., Ровда Ю.И., Шишкова Ю.Н., Строе- REFERENCES [1] Timoshina I.V., Komissarova L.M., Timofeeva L.A., Il'yasova N.A., Burlev V.A., Khodzhaeva Z.S. Clinical features of pregnancy course and outcomes in women with obesity and excessive weight gain during pregnancy // Akusherstvo i ginekologiya. 2015;12:57-63. (In Russ.) [2] Stubert J., Reister F., Hartmann S., Janni W. The Risks Associated With Obesity in Pregnancy // Dtsch Arztebl Int. 2018 Apr 20;115(16):276-283. doi: 10.3238/arztebl.2018.0276. [3] Dutton H., Borengasser S.J., Gaudet L.M., Barbour L.A., Keely E.J. Obesity in Pregnancy: Optimizing Outcomes for Mom and Baby // Med Clin North Am. 2018;102(1):87-106. http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2017.08.008 [4] Minyaylova N.N., Rovda Yu.I., Shishkova Yu.N., Stroeva V.P. Risk of formation of obesity, arterial hypertension
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 7
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7 —--—-
ва В.П. Риск формирования ожирения, артериальной гипертензии и метаболического синдрома в молодом возрасте в зависимости от массы тела при рождении // Мать и дитя в Кузбассе. - 2016. - № 4. - С. 45-51.
[5] Сметанина С.А. Избыточная масса тела с детского и подросткового возраста как фактор риска метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. -Т.16. - № 2-1. - С. 87-89.
[6] Шалкина Л.А., Алимова И.Л., Покусаева В.Н., Кри-венко А.С., Каландия М.Р. Патологическая гестаци-онная прибавка массы тела, антропометрические показатели новорожденных и течение раннего периода адаптации // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2017. - Т.16. - №1. - С. 111114.
[7] Yang W., Han F., Gao X., Chen Y., Ji L., Cai X. Relationship Between Gestational Weight Gain and Pregnancy Complications or Delivery Outcome // Scientific Reports.
- 2017. - Vol. 7. - P. 12531. https://doi.org/10.1038/s41598-017-12921-3.
[8] Goldstein R.F., Abell S.K., Ranasinha S., et al. Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA. - 2017. - Vol. 317(21). - P. 2207-2225. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3635.
[9] Rasmussen K.M., Yaktine A.L. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington (DC): Institute of Medicine and National Research Council; 2009. URL: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx. Accessed: 03.072016 г.
[10] Чабанова Н.Б., Василькова Т.Н., Шевлюкова Т.П. Ге-стационная прибавка массы тела в зависимости от исходных антропометрических показателей // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2017. - Т.11. - №2.
- С. 40-44. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2017.11.2.040-044
Распространенность ожирения, приобретающая во всем мире характер пандемии, обусловливает высокую частоту осложнений беременности [1-3]. Известно, что вес новорожденного является важным предиктором ожирения в последующие годы жизни. Дети, рожденные с массой более 4000 г. склонны к накоплению лишнего жира в раннем детстве и к ожирению в дальнейшей жизни [4, 5].
Многочисленные подтверждения в последние годы получила теория фетального программирования хронических заболеваний у взрослых, согласно которой риск ожирения и сопутствующей неинфекционной патологии предопределяется особенностями внутриутробного развития и во многом зависит от нутритивного статуса матери [5, 6]. Опубликованы результаты исследований, подтверждающих связь чрезмерного увеличения веса при беременности с отдаленными последствиями для здоровья матери и её детей, включая ожирение, артериальную гипертен-
and metabolic syndrome at young age depending on the birth weight // Mat' i ditya v Kuzbasse. 2016;4:45-51. (In Russ.)
[5] Smetanina S.A. Childhood and adolescence overweight as a risk factor of metabolic syndrome in women of reproductive age // Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. 2015;1(2-1):87-89. (in Russ.)
[6] Shalkina L.A., Alimova I.L., Pokusaeva V.N., Krivenko A.S., Kalandiya M.R. Abnormal gestational weight gain, neonatal anthropometric status and during the early period of adaptation // Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii. 2017;16(1):111-114. (In Russ.)
[7] Yang W., Han F., Gao X., Chen Y., Ji L., Cai X. Relationship Between Gestational Weight Gain and Pregnancy Complications or Delivery Outcome // Scientific Reports. 2017;7:12531. https://doi.org/10.1038/s41598-017-12921-3.
[8] Goldstein R.F., Abell S.K., Ranasinha S., et al. Association of Gestational Weight Gain With Maternal and Infant Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA. 2017;317(21):2207-2225. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3635.
[9] Rasmussen K.M., Yaktine A.L. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington (DC): Institute of Medicine and National Research Council; 2009. URL: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx. Accessed: 03.072016 r.
[10] Chabanova N.B., Vasilkova T.N., Shevlyukova T.P. Ges-tational weight gain depends on the initial anthropometric values // Ginekologiya, akusherstvo i reproduktsiya. 2017;11(2):40-44. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2313-7347.2017.11.2.040-04411.
зию, сахарный диабет 2 типа [7, 8]. Проведенное в Соединенном Королевстве проспективное когортное исследование показало, что гестационный набор веса, превышающий пересмотренные рекомендации Института медицины (ИМ) Национальной академии наук США, имеет выраженную ассоциацию с повышенной тучностью и факторами риска сердечнососудистых заболеваний у потомства [9].
В этой связи представляется актуальным проведение исследований, направленных на изучение факторов риска формирования макросомии плода, что определило цель настоящего исследования: проанализировать влияние предгестационного ИМТ, особенностей прибавки массы тела при беременности на риск макросомии плода.
Материалы и методы. Проанализированы обменные карты и истории родов у 939 женщин, с одно-плодной беременностью, наступившей в естественном цикле и завершившейся срочными родами, без тяже-
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 7
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7 —--—-
лой экстаренитальной и инфекционной патологии, за исключением избыточной массы тела и ожирения. В зависимости от предгестационного ИМТ все беременные были разделены на 3 группы: с нормальной массой тела (n=392), с избыточным весом (n=312) и с ожирением (n=235). Регистрировали массу тела до наступления беременности (со слов женщины) и в конце каждого триместра. Оценивали величину геста-ционной прибавки массы в конце I, II и III триместра, как разницу между измеренным и предыдущим результатом, а также общую прибавку веса за весь период беременности. Полученные результаты сравнивали с рекомендованными ИМ США значениями в зависимости от исходного ИМТ [9]. Предполагаемую массу плода определяли при проведении скрининго-вых исследований в сроках беременности 18-21 и 3234 недели, массу новорожденного вычисляли с помощью электронных весов с точностью до 10 г.
Статистический анализ материала проведен с применением пакета программ Statistica 12,0 (StatSoft, США). Количественные переменные представлены в виде медианы и значений 25-75 перцентиля - Me [LQ; UQ]. Сравнение центральных параметров групп проводили с использованием непараметрических крите-
риев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. При сравнительном анализе качественных показателей в независимых выборках использован метод определения абсолютных и относительных частот и таблиц сопряженности с помощью критерия х2 (Хи-квадрат) и вычисления силы связи между качественными признаками с использованием коэффициента V-Крамера. Для определения ассоциации между переменными использован метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки влияния признака и описания относительного риска макросомии применялся однофактор-ный анализ с определением отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Результаты. Установлены статистически значимые различия предполагаемой массы плода по УЗИ во II и III триместре у женщин сформированных групп (р=0,014; р=0,034). У беременных с избыточной массой тела и ожирением предполагаемая масса плода во II триместре была достоверно выше, чем при нормальном ИМТ (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ предполагаемой массы плода по УЗИ и веса новорожденного. Ме ^О; UQ]
Предгестационный ИМТ Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение Р
(n=392) (n=312) (n=235)
Масса плода 316 373 # 393 * 0,014
в 18-21 нед., г. [284; 3741 [293; 4131 [373; 4281
Масса плода 1842 1942# 2093 * л 0,034
в 30-32-нед., г. [1662; 20501 [1813; 21501 [1891; 24301
Вес при рождении, г. 3520 3553,5 3800 * л 0,004
[3150; 37671 [3160; 37351 [3530; 41001
Примечание. р - уровень статистической значимости различий, анализ с использованием критерия Краскелла-Уоллиса; *Р1-3<0,05; #р1-2<0,05; Ар2-з<0,05 - двусторонний непараметрический критерий Манна-Уитни.
У женщин с ожирением вес плода по УЗИ в III триместре, а также масса новорожденного были достоверно выше, чем в группе с нормальной и избыточной массой тела (pi-3<0,05; р2-з<0,05).
Выявлена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между предгестационным ИМТ и предполагаемой массой плода в 18-21 неделю (r=0,248; р=0,019), в 30-32 недели (r=0,264; p=0,012) и весом при рождении (r=0,258; р=0,014).
Большинство новорождённых у женщин всех групп имели массу тела 2500-3999 г. Частота рождения детей с массой более 4000 г. увеличивалась пропорционально исходному ИМТ и составила 48 (12,1%) при нормальной массе тела 41 (13,2%) при избыточном весе и 44 (18,8%) при ожирении, различия между группами статистически значимы (Х2=6,670; p<0,05). При сравнительном анализе установлено, что частота макросомии при ожирении вы-
ше, чем у женщин с исходно нормальным весом (Х2=4,975; р<0,05) и избыточной массой тела (Х2=5,539; р<0,05). Вместе с тем, мы не выявили достоверной разницы по частоте формирования макросомии в группах женщин с нормальной и избыточной массой тела (х2=0,296; р>0,05).
Установлено отсутствие статистически значимой связи относительного риска рождения плода с массой более 4000 г. с наличием избыточной массы тела (ОР=1,07 95% ДИ 0,73-1,58; ОШ=1,24 0,81-1,92). В то же время при ожирении риск макросомии более чем в 1,5 раза выше, чем при нормальном ИМТ (ОР=1,53 95% ДИ 1,05-2,23; ОШ=1,65 95% ДИ 1,06-2,59).
Ранее нами было показано, что частота чрезмерной прибавки веса статистически значимо увеличивается пропорционально предгестационному ИМТ и встречается у 109 (28%) женщин с нормальной массой тела, у 162 (52%) беременных с избыточным весом и
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 7 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7
у 132 (56%) с ожирением (х2=6,410; р=0,041) [10]. Чрезмерная прибавка веса в общей когорте беременных была положительно взаимосвязана с массой новорожденного (г=0,411; р=0,002). Проведенный анализ взаимосвязи отклонений от рекомендованных значений прибавки веса во время беременности с массой новорожденного показал, что чрезмерная прибавка массы тела в общей когорте беременных достоверно увеличивала риск макросомии (ОР=1,88 95% ДИ 1,35-2,58; 0Ш=2,09 95% ДИ=1,43-3,05). При этом, анализ в группах в зависимости от предгестационного ИМТ позволил установить, что чрезмерное увеличение массы тела за весь период беременности досто-
верно увеличивало риск и шансы макросомии в группе с нормальной массой тела (ОР=3,47 95% ДИ 1,846,35) и с избыточным весом (ОР=1,16 95% ДИ 1,124,92). При этом ожирение является самостоятельным фактором риска макросомии (ОР=1,53 95% ДИ 1,052,23; ОШ=1,65 95% ДИ 1,06-2,59), независимо от наличия чрезмерного увеличения массы тела во время беременности (ОР=2,34 95% ДИ 0,85-5,12).
Полученные данные подтверждают результаты оценки взаимосвязи признака «макросомия плода» с признаком «чрезмерная прибавка веса» с помощью анализа таблиц сопряженности (табл. 2).
Анализ таблиц сопряженности признака «макросомия плода» с признаком «чрезмерная гестационная прибавка веса»
Таблица 2
Группа Статистический показатель
Критерий Хи-квадрат Коэффициент V-Крамера р
Нормальная масса тела 16,33 0,210 0,0001
Избыточная масса тела 3,97 0,118 0,046
Ожирение 0,08 0,019 0,774
Все группы 15,56 0,133 0,0001
Из представленных в таблице 2 данных следует, что статистически значимая связь признака «чрезмерная гестационная прибавка веса» с признаком «мак-росомия плода» была выявлена в группе с нормальной и избыточной массой тела (коэффициент V-Крамера 0,210 и 0,118; р=0,0001 и р=0,046 соответственно). С увеличением ИМТ мы наблюдали ослабление связи данного показателя с частотой макросо-мии плода до отсутствия взаимосвязи в группе с ожирением (р=0,774) (табл. 2).
Анализ дифференцировано по триместрам продемонстрировал отсутствие статистически значимого влияния чрезмерной прибавки веса в I триместре на риск развития макросомии плода (ОШ=1,99 95% ДИ 0,94-4,20 при нормальном ИМТ, 0Ш=1,0 95% ДИ 0,45-2,07 при избыточном весе и 0Ш=0,56 95% Ди 0,25-1,24 при ожирении соответственно). У женщин с нормальной массой тела риск рождения крупного плода был ассоциирован с чрезмерной прибавкой веса только во II триместре беременности (ОШ=3,91 95%
ДИ 2,09-7,29). В группах с избыточной массой тела и ожирением риск рождения крупного плода был достоверно выше в случае увеличения веса беременной выше рекомендованных значений во II (ОШ=2,30 95% ДИ 1,12-4,72 и ОШ=2,05 95% ДИ 1,04-4,10 соответственно) и III триместре (ОШ=2,1 95% ДИ 1,07-4,13 и 0Ш=2,08 95% ДИ 1,06-4,10).
Заключение. Таким образом, наличие избыточной массы тела и ожирения в момент наступления беременности, а также чрезмерная гестационная прибавка веса связаны с риском формирования макросо-мии плода. Оптимизация веса в прегравидарном периоде и контроль прибавки массы тела во время беременности могут являться мерами по снижению частоты рождения крупного плода, способствуя тем самым долгосрочному снижению распространенности ожирения и сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний среди населения в целом.
