CC BY
18
УДК 616.216-089.85 ББК 56.8
ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПАТОЛОГИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ЛАЛАЕВ Э.Э., ПОДКОПАЕВА Д.С., ЦЫНДЯЙКИНА А.С. ФГБОУВО КГМУМинздрава России, Курск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Данная статья посвящена вопросу возникновения офтальмологических нарушений после оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе. Большое количество хирургических доступов, методик операций с использованием различных технологий лишь доказывает несостоятельность хирургического лечения заболеваний гайморовой пазухи. Тесная анатомическая связь, вариантность строения пазухи и глазницы, также создает большую опасность появления зрительных осложнений после лечения верхнечелюстного синуса.
Ключевые слова: гайморова пазуха, инфундибулотомия, антростомия, функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, вариантная анатомия, компьютерная томография.
Актуальность. Несмотря на развитие и внедрение новых малоинвазивных
хирургических методов лечения заболеваний околоносовых пазух, таких как назоэндоскопия, остается высоким риск возникновения повреждений со стороны органа зрения. Это связано прежде всего с близким расположением, строением синусов, а именно гайморовой пазухи и зрительного аппарата [5, 8]. Особую роль в возникновении офтальмологических
осложнений влияет вариантная анатомия пазух, а также степень тяжести болезни и качество предшествующих операций на органах зрения и верхних дыхательных путях. Данные факторы могут стать предрасполагающими в случае травмирования глазницы и ее содержимого [4]. С целью снижения вероятности повреждений необходимо перед операцией учесть анатомическую морфологию у каждого больного с использованием наиболее точного метода диагностики - компьютерной томографии [1].
Околоносовые пазухи представляют собой воздушные лакуны, размещенные вокруг носовой полости и соединённые с ней с помощью узких отверстий [2, 4, 7]. Апертура верхнечелюстной (гайморовой) пазухи открывается в средний носовой ход: между нижней и средней раковинами. Гайморова пазуха ограничена четырьмя стенками. Внутренняя стенка представлена нижним и средним носовыми ходами [6]. Околоносовая пазуха соединяется с носовой полостью через
верхнечелюстное отверстие, располагающееся под нижней стенкой глазницы - глазничной поверхностью верхней челюсти, благодаря этому часто происходит застой воспалительного секрета. К передней части внутренней стенки пазухи прилежит носослезный канал. Очень тонкая верхняя стенка, которая является нижней стенкой орбиты. Поэтому воспалительный процесс с верхнечелюстной пазухи чаще всего распространяется в глазничную область. Стоит отметить тесную анатомическую связь верхней стенки пазухи с каналом подглазничного нерва, а также подглазничной, верхнезадней альвеолярной, большой небной и альвеолярными артериями [3, 5]. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена частью верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. В центре передней поверхности лицевой стенки имеется углубление - клыковая ямка, соответствующая наиболее тонкой части данной стенки. Верхний край клыковой ямки соответствует отверстию, через которое выходит подглазничный нерв. Нижняя стенка гайморовой пазухи, располагается вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и топографически проецируется на лунки четырех задних верхних зубов. Такое расположение позволяет вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку [7]. Нижняя стенка пазухи при средних размерах соответствует уровню дна полости носа, но может располагаться намного ниже.
Таким образом, анатомическая связь околоносовых пазух и глазницы с её элементами (чаще всего медиальная прямая мышца глаза и зрительный нерв) создаёт серьезную вероятность травмирования орбиты, с последующими осложнениями [2].
Повреждение элементов орбиты возникают при инфундибулотомии, антростомии,
функциональной эндоскопической
риносинусохирургии, операции Калдуэлла-Люка, трепанации передней стенки пазухи или гайморотомии [1]. Инфундибулотомия представляет собой расширение естественного соустья полости носа с гайморовой пазухой. После инфундибулотомии часто повреждается медиальная стенка орбиты. Антростомия -хирургическая операция по созданию постоянного или временного искусственного отверстия в стенке пазухи для дренирования жидкости при островоспалительных процессах [2, 4]. Такое оперативное вмешательство может привести к повреждению нижней стенки глазницы. Гайморотомия - вскрытие гайморовой пазухи с удалением патологических образований, таких как кисты, полипы с использованием эндоскопической техники [5,
7].
В настоящее время широкое распространение получил такой метод лечения как функциональная эндоскопическая
риносинусохирургия. Данный метод используется для лечения хронического синусита. Офтальмологические осложнения после данной операции не превышает 1 %. Использование эндоскопических инструментов при операции приводит к травмированию латеральной стенки орбиты, части решётчатой кости, бумажной пластинки (у пожилых людей эта структура сильно истончается, поэтому возникает опасность повреждения), зрительного
нерва и кровеносных сосудов (описанные нами ранее), а также носослезного канала [1, 5, 7]. В связи с низким расположением глазничной стенки, отсутствует возможность наложения большого, адекватного соустья межу пазухой и носовой полостью. Все осложнения подразделяются на интраоперационные и послеоперационные. Офтальмологические послеоперационные осложнения группируют по важности на: незначительные (1 класс) - это периорбитальное кровоизлияние, травмы бумажной пластинки, орбитальная эмфизема, транзиторная диплопия, липогранулёма, отёк век; крупные (2 класс) - повреждения носослёзного канала; серьёзные (3 класс) -повреждение глазодвигательных мышц, постоянная диплопия, орбитальная гематома, повреждение зрительного нерва,
субпериостальный абсцесс, орбитальный целлюлит, энофтальм [6]. Клинически, у больных может возникнуть на фоне выше перечисленных осложнений боли, диплопии, и даже полная потеря зрения.
Большинство исследователей доказывают минимальность офтальмологических
осложнений после эндоскопической риносинусохирургии гайморовой пазухи, однако риск остается потенциально высоким. Для того, чтобы наиболее точно предвидеть возможные осложнения в послеоперационном периоде и снизить травматичность операции, необходимо еще на предоперационном этапе провести тщательное обследование пациента [3]. Таким образом, перед врачом стоит важная задача - предварительно оценить анатомическое расположение оперируемых структур околоносовых пазух и глазницы с помощью высокоточных инструментальных исследований таких, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [2].
Список литературы
1. Блоцкий А.А. Клиническая анатомия ЛОР-органов /А.А. Блоцкий, М.С. Плужников, С.А. Карпищенко // Эскулап. -2007. - С. 3.
2. Жайсакова Д.Е. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия - хирургический метод лечения патологии околоносовых пазух/Д.Е. Жайсакова, С.Ф. Кудайбергенова, М.Б. Калтаева //Вестник КазНМУ. - 2015. - №2. - С. 137-139.
3. Забавина Н.И. Компьютерная томография в эндоскопической эндоназальной хирургии полипозныхриносинуситов / Н.И. Забавина, О.Г. Мухина, А.Н. Семизоров //Медицинская визуализация. - 2007. - №2. - С. 93-97.
4. Карпищенко С.А. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе / С.А. Карпищенко, С.В. Баранская // Оториноларингология. -2015. - №24. - С. 28-37.
5. Мухина О.Г. Морфологические особенности строения слизистой оболочки околоносовых пазух при различных формах полипозного риносинусита / О.Г. Мухина, А.В. Шахов, Л.В. Шкалова // Российская оториноларингология. -2009. - №2. - С. 236-240.
6. Наш опыт эндоскопической ринохирургии / С.А. Карпищенко [и др.] // Ученые записки СПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова. -2010. - №3. - С. 9-15.
7. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух / Н.И. Забавина [и др.] //Материалы VII всероссийского научного форума "Радиология 2006". -М., 2006. - С. 82-83.
THE IMPACT OF SURGICAL TREATMENT OF DISEASES OF THE MAXILLARY SINUSES TO THE APPEARANCE OF ABNORMALITIES OF THE VISUAL APPARATUS
LALAEVE.E., PODKOPAEVA D.S., TSYNDYAKINA A.S. FSBEI HE KSMU MOH Russia, Kursk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
This article is devoted to the problem of ophthalmic disorders after surgery on the maxillary sinus. A large number of surgical approaches, methods of operations using different technologies only proves the failure of surgical treatment of diseases of the maxillary sinus. Close anatomical connection, variation of the structure of the sinus and orbit, also creates a great danger of visual complications after treatment of maxillary sinus.
Keywords: maxillary sinus, infundibulotomy, antrostomy, functional endoscopic rhinosinusosurgery, variant anatomy, computed tomography.
