CC BY
83
УДК 618.2+616.379-008.64
ВЛИЯНИЕ ГИПОТИРЕОЗА И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА БЕРЕМЕННЫХ НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА, РОЖДЕНИЕ КРУПНОГО ПЛОДА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЕГО ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А. М. Герасимов, доктор медицинских наук, Н. В. Батрак*
ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8
ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова, 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, д. 20
РЕЗЮМЕ Изучено течение гестационного периода 90 женщин и состояние новорожденных при наличии у матерей ожирения и гипотиреоза. Определено содержание тиреотропного гормона, свободного тироксина в крови у женщин, толщина плаценты при ультразвуковом исследовании плода и плаценты в скрининговые сроки, масса ребенка при рождении, уровень тиреотропного гормона у ребенка, а также связь исследуемых показателей. Сравнительный анализ выявил более высокую частоту врожденных пороков развития, плацентарной недостаточности, предлежания плаценты в группах женщин с гипотиреозом. Результаты свидетельствуют о патогенетической роли избыточной массы тела женщины и гипотиреоза в рождении крупного плода.
Ключевые слова: ожирение, гипотиреоз, тиреотропный гормон, свободный тироксин, плацентарная недостаточность, крупный плод.
* Ответственный за переписку: (corresponding autor): e-mail: batrakevdokimov@mail.ru
На современном этапе отмечается прогрессивное ухудшение состояния здоровья населения, в результате чего беременность часто протекает на фоне выраженной экстрагенитальной патологии, которая может радикально ухудшить ее течение и негативно повлиять на состояние ребёнка как внутриутробно, так и в постнатальном периоде [4]. Одной из таких патологий может стать гипотиреоз, который встречается у 2% беременных [1].
Выделяют субклиническую и манифестную формы гипотиреоза. Под субклиническим гипотиреозом понимают изолированное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина (ГТ4), под манифестным - сочетание повышения уровня ТТГ и снижения уровня ГТ4. Патологическое значение как манифестного, так и субклинического гипоти-
реоза во время беременности сомнений не вызывает [2]. Гипотиреоз беременной опасен для плода, в первую очередь для развития его центральной нервной системы [7]. На фоне гипотиреоза может нарушаться формирование мозга ребенка, поскольку тиреоидные гормоны влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз [5, 6, 8]. Кроме того, на фоне гипотиреоза во время беременности повышается риск самопроизвольного аборта, мертворождения, развития у ребенка в дальнейшем таких нарушений, как эндемический неврологический кретинизм, проявляющийся умственной отсталостью, глухонемотой, спастической диплегией, косоглазием; эндемический микседематозный кретинизм, проявляющийся гипотиреозом, карликовостью [3].
GESTATION PERIOD, BIG FETUS BIRTH AND HIS THYROID GLAND FUNCTIONAL STATUS: INFLUENCE OF HYPOTHYROSIS AND EXCESS BODY MASS IN PREGNANTS
Gerasimov A. M., Batrak N. V.
ABSTRACT Gestation period course and newborn status on the background of obesity and hypothyrosis in pregnants were studied. 90 women were enrolled in the study. The authors investigated the content of thyrotropin, free thyroxin (fT4) in women blood, placenta thickness index by ultrasound examination of fetus and placenta in screening terms, baby mass in birth, baby thyrotropin level also the correlation of the indices studied. Comparative analysis revealed regularly more high parameters of congenital developmental defects, placental insufficiency, placental presentation in women with hypothyrosis. The obtained results testified to pathogenetic role of excess body mass and hypothyrosis in women in big fetus birth.
Key words: obesity, hypothyrosis, thyrotropin, free thyroxin, placental insufficiency, big fetus.
Целью данной работы явилось изучение влияния гипотиреоза и избыточной массы тела беременной на течение гестационного периода, вероятность рождения крупного плода и функциональное состояние его щитовидной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 90 беременных на разных сроках гестации с ожирением и признаками гипотиреоза. Все пациентки регулярно наблюдались эндокринологом. О функциональном состоянии щитовидной железы судили по концентрации в крови ТТГ,
У детей всех обследованных женщин производился забор крови из вены с целью определения уровня ТТГ. На момент исследования все дети были в возрасте 1-3 лет, и нормальный уровень ТТГ для этой возрастной группы составил 0,52,1 мкМЕ/мл для мальчиков и 0,6-2,2 мкМЕ/мл для девочек. Уровень ТТГ и 1Т4 в сыворотке крови определяли при помощи иммуноферментных наборов, произведенных фирмой Beckman Coulter.
Статистическую обработку материала проводили стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, с помощью пакета статистических программ Biostat.
В процессе обследования выделено 4 группы женщин: I группу составили 30 пациенток с гипотиреозом (fT4 = 5,9 ± 3,5 пмоль/л) и ожирением различной степени тяжести (индекс массы тела (ИМТ) - 29,5 ± 1,5 кг/м2), II группу - 30 пациенток с гипотиреозом (fT4 = 8,3 ± 3,0 пмоль/л) и нормальной массой тела (ИМТ - 21,4 ± 1,6 кг/м2), III группу - 30 женщин с ожирением различной степени тяжести (ИМТ - 29,1 ± 2,35 кг/м2) без гипотиреоза (fT4 = 14,2 ± 2,2 пмоль/л), IV группу (контроль) -40 женщин с нормальной функцией щитовидной
железы (ГТ4 = 13 ± 1,5 пмоль/л) и нормальной массой тела (ИМТ = 22,6 ± 1,9 кг/м2). Средний возраст женщин составил 26,7 ± 5,1 года.
При анализе течения настоящей беременности выявлено, что у 19 женщин (16%) наблюдалась повышенная утомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность. Сухость кожи отмечали 20 женщин (16,6%). У 30 (25%) обследованных имелась гестационная артериальная гипертензия. Восемь женщин (7%) во время беременности перенесли вирусные заболевания, 4 пациенткам (3,5%) произведено прерывание беременности по медицинским показаниям (декомпенсация гипотиреоза, ТТГ = 49,8 ± 2,5 ммоль/л), у 4 женщин (3,5%) произошел самопроизвольный выкидыш на сроке менее 12 недель гестации. В течении родового акта у пациенток основных групп особенностей не выявлено.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В срок до 12 недель беременности уровень ГГ4 был ниже в I и II группах (табл. 1). Все пациентки в течение беременности принимали йодомарин в дозе 200 мг/сут и левотироксин в дозировке, необходимой для достижения медикаментозной компенсации гипотиреоза. В течение 2 недель уровень ТТГ был компенсирован у всех женщин I и II групп и составил 3,1 ± 3,14 ммоль/л (табл. 1).
В процессе пренатального скрининга у 12 женщин (10%) выявлены врожденные пороки развития плода в виде прогрессирующей гидроцефалии, тератомы и пиелоэктазии почек. У 40 женщин (33,3%) развилась плацентарная недостаточность, у 9 (7,5%) определялось предлежание плаценты при ультразвуковом исследовании (УЗИ) (табл. 2). Статистически значимо чаще указанная патология встречалась в I и II группах.
Таблица 1. Уровень ГТ4 при первой явке и уровень ТТГ на фоне лечения
Показатель I группа II группа III группа IV группа
(Т4, пмоль/л 5,9 ± 3,5** 8,3 ± 3* 14,2 ± 2,2 13 ± 1,5
ТТГ, ммоль/л 2,76 ± 0,77* 3,76 ± 3,3* 1,18 ± 0,57 1,54 ± 0,23
Показатель Частота, %
I группа II группа III группа IV группа
Плацентарная недостаточность 53,3* 40* 20 15
Предлежание плаценты 16,7* 10* 3,3 -
УЗИ-признаки патологии плода 16,7* 10* 6,7 5
Примечание. ** - р < 0,03, * - р < 0,05 по отношению к группе контроля. Таблица 2. Особенности течения гестационного периода
Примечание. * - р < 0,05 по отношению к группе контроля.
Толщина плаценты при УЗИ в скрининговые сроки у пациенток I и III групп несколько превышала аналогичный показатель у пациенток II и IV групп, однако эти различия были статистически не значимыми, р > 0,05 (табл. 3).
Масса детей при рождении у женщин I и II групп была статистически значимо выше, чем у обследуемых III и IV групп. При анализе индивидуальных показателей массы плода в I и II группах установлено, что в 43 и 30% случаев соответственно масса равнялась 4 кг или выше.
У женщин, родивших ребенка массой от 4 кг и более, ГТ4 не превышал 10 пмоль/л. При проведении корреляционного анализа выявлена тенденция: чем ниже ГТ4, тем крупнее ребенок при рождении (табл. 4). Полученные данные позволяют прогнозировать рождение крупного плода при уровне ГТ4 менее 10 пмоль/л.
У детей женщин I группы уровень ТТГ составил 1,8 ± 0,25 мкМЕ/л, II группы - 1,33 ± 0,48 мкМЕ/ мл, III и IV групп - 1,34 ± 0,45 и 1,5 ± 0,3 мкМЕ/ мл соответственно. При этом у ребенка одной из женщин II группы при рождении был выявлен повышенный уровень ТТГ.
Клинически значимая корреляция веса ребенка с ИМТ женщины определялась во всех группах: в I группе коэффициент корреляции составил 0,96 (р < 0,05); во II группе - 0,56 (р < 0,0001); в III группе - 0,48 (р < 0,001); в IV группе - 0,36 (р < 0,001). Между весом ребенка и его уровнем ТТГ также выявлена сильная связь в I группе женщин, коэффициент корреляции г = 0,85 (р < 0,05).
Сравнительный анализ выявил, что течение беременности в группах женщин с гипотиреозом чаще осложнялось неврологической симптоматикой, гестационной артериальной гипертензией,
самопроизвольными выкидышами, закономерно более высокие показатели врожденных пороков развития, плацентарной недостаточности, пред-лежания плаценты в группах женщин с гипотиреозом (см. табл. 2).
Полученные результаты лабораторных и инструментальных исследований позволяют сделать предположение о генезе врожденных пороков развития плода, хронической плацентарной недостаточности и предлежания плаценты у больных с гипотиреозом и ожирением. После коррекции гипотиреоза левотироксином у обеих групп женщин при последующем УЗИ плода и плаценты патологии состояния плодов и плаценты не было выявлено. Это свидетельствует о своевременном начале терапии гипотиреоза и обратимом характере процессов, что подтверждается благоприятными перинатальными исходами - все дети были здоровы при рождении.
На основании корреляционного и однофактор-ного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые корреляционные связи ИМТ женщины и веса ребенка во всех группах; веса ребенка и возможности развития у него гипотиреоза в I группе. Не установлена связь уровня ТТГ женщины и веса и уровня ТТГ ребенка во всех группах. При этом уровень ГТ4, определенный в 1-м триместре беременности, позволяет спрогнозировать рождение крупного плода.
Результаты свидетельствуют о патогенетической роли избыточной массы тела женщины в рождении крупного плода. При этом в I группе была выявлена статистически значимая корреляция очень высокой силы веса ребенка и его ТТГ. Таким образом, риск развития гипотиреоза у ребенка был достоверно выше в группе женщин с гипотиреозом и ожирением, чего не наблюдалось в других группах.
Таблица 3. Толщина плаценты при ультразвуковом исследовании в скрининговые сроки, мм
Группа 10-14 нед. 22-24 нед. 32-34 нед.
I 13,0 ± 2,5 23,2 ± 1,7 32,0 ± 1,2
II 12,6 ± 1,5 22,6 ± 2,3 31,2 ± 1,4
III 13,2 ± 1,8 23,2 ± 1,3 32,5 ± 1,3
IV 12,4 ± 1,6 23,1 ± 1,4 31,6 ± 2,3
Таблица 4. Масса тела новорожденных, уровень ГТ4 и ИМТ у беременных
Показатель I группа II группа III группа IV группа
Масса детей, г 3905 ± 785* 3587,5 ± 571* 3173± 349 3175 ± 319
(Т4 женщины, пмоль/л 5,9 ± 3,5** 9,3 ± 3,0* 14,2 ± 3,2 1,0 ± 1,5
ИМТ женщины, кг/м2 29,5 ± 1,5* 21,4 ± 1,6 29,1 ± 2,35* 22,6 ± 1,9
Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,03 по отношению к группе контроля.
ВЫВОДЫ
Синдром гипотиреоза и ожирение в период ге-стации следует рассматривать с позиций возможного риска возникновения акушерской и перинатальной патологии. С увеличением ИМТ женщины повышается риск рождения крупного плода. Рождение крупного ребенка на фоне гипотиреоза и избыточной массы тела женщины
повышает риск развития гипотиреоза у ребенка. Осложненное течение беременности у больных с гипотиреозом и ожирением повышает риск развития перинатальной патологии, требует своевременной диагностики и компенсации гипотиреоза во время планирования беременности с последующим определением уровня ТТГ, ГТ4, проведением УЗИ в каждом триместре беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варламова, Т. М. Репродуктивное здоровье женщины и недостаточность функции щитовидной железы / Т. М. Варламова, М. Ю. Соколова // Гинекология.
- 2004. - № 1. - С. 29-31.
2. Дедов, И. И. Врожденный гипотиреоз у детей : метод. рекомендации МЗ РФ / И. И. Дедов, В. А. Петер-кова. - М., 1999. - 23 с.
3. Мельниченко, Г. А. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности / Г. А. Мельниченко, С. В. Лесникова // Гинекология.
- 1999. - № 1. - С. 1-7.
4. Подзолкова, Н. М. Влияние индивидуальной йодной профилактики на тиреоидный статус беременных женщин / Н. М. Подзолкова // Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по из-
учению патофизиологии беременности. - М., 2004. - С. 176-177.
5. Berbel, P. J. Effect of hypothyroidism on the size of spines of pyramidal neurons of the cerebral cortex / P. J. Berbel // Brain Research. - 1985. - P. 217-223.
6. Bernal, J. Thyroid hormones and brain development / J. Bernal, J. Nunez // European Journal of Endocrinology. - 1995. - P. 390-398.
7. Lazarus, J. H. Thyroid disfunction: reproduction and postpartum thyroiditis / J. H. Lazarus // Semin Reprod. Med. - 2002. - № 4. - P. 381-388.
8. Morreale de Escobar G. Is neurophysiological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hypothyroxinemia? / G. Morreale de Escobar, M. J. Obregon // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2000. - P. 3975-3978.
