CC BY
46
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831-005.1-02:616.133.33-007.64-007.251]036.1
Абудеев С.А., Попугаев К.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Терехов Д.А., Леушин К.Ю., Аронов М.С., Карпова О.В., Зеленков А.В., Киселев К.В., Федин А.Б., Забелин М.В., Самойлов А.С.
ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ НА НАПРЯЖЕНИЕ КИСЛОРОДА В ПАРЕНХИМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОМ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ
КРОВОИЗЛИЯНИИ
ФГБУ Государственный научный центр федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние становится серьезной медико-социальной проблемой. Основными патофизиологическими механизмами, которые определяют вторичное повреждение мозга у этой группы пациентов, являются внутричерепная гипертензия, церебральный вазоспазм, дисфункция механизмов ауторегуляции, нарушение ликвородинамики и отсроченная церебральная ишемия. Мультимодальный нейромо-ниторинг, главная цель которого предупреждение и своевременная коррекция факторов вторичного повреждения мозга уже стал рутинным в практике нейрореанимации. Измерение напряжения кислорода в паренхиме головного мозга является одной из опций нейромониторинга. За годы интенсивного использования этого метода в клинической практике сформировались представления о причинах снижения напряжения кислорода в паренхиме мозга, а также разработаны и клинически апробированы алгоритмы коррекции таких состояний. Однако остаются клинические ситуации, которые сложно трактовать и еще труднее принимать правильные тактические и терапевтические решения. Мы приводим клиническое наблюдение пациентки, у которой после аневризматического субарахноидального кровоизлияния на фоне проводимой гипотермии напряжение кислорода в паренхиме мозга оставалось сниженным почти до критических значений в течение длительного периода. Несмотря на это, исход был благоприятным. Проведенный анализ позволил предположить, что причиной такого снижения напряжения кислорода в паренхиме мозга была непосредственно гипотермия. Ключевые слова:
Для цитирования: Абудеев С.А., Попугаев К.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Терехов Д.А., Леушин К.Ю., Аронов М.С., Карпова О.В., Зеленков А.В., Киселев К.В., Федин А.Б., Забелин М.В., Самойлов А.С. Влияние гипотермии на напряжение кислорода в паренхиме головного мозга при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 155-158. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158
Abudeev S.A., Popugaev K.A., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Terekhov D.A., Leushin K.Yu., Aronov M.S., Karpova O.V., Zelenkov A.V., Kiselev K.V., Fedin A.B., Zabelin M.V., Samoylov A.S.
HYPOTHERMIA INFLUENCES ON OXYGEN TENSION IN THE BRAIN PARENCHYMA IN PATIENTS WITH ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Burnazyan Federal Medical Biophysical Center, FMBA, Moscow, Russia; Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a serious medical and social problem. The main physiological mechanisms that determine secondary brain damage in this patients are intracranial hypertension, cerebral vasospasm, dysfunction of autoregulation mechanisms, violation of liquorodynamics and delayed cerebral ischemia. The multimodal neuromon-itoring for prevention and timely correction of secondary brain injury factors has become routine practice in neurolCU. Measurement of oxygen tension in the brain parenchyma is one of neuromonitoring options. During the years of intensive use of this method in clinical practice the reasons for reducing the oxygen tension in the brain parenchyma were revealed, as well as developed and clinically validated algorithms for correction of such conditions. However, there are clinical situations that are difficult to interpret and even more difficult to make the right tactical and therapeutic solutions. We present the clinical observation of the patient with aneurysmal subarachnoid hemorrhage, who had dramatically reduced brain intraparenchymal oxygen pressure although prolonged hypothermia were used. Despite this, the outcome was favorable. The analysis allowed to assume that the reason for this decrease in oxygen tension in the brain parenchyma could be hypothermia itself.
Keywords: subarachnoid hemorrhage; secondary brain injury; hypothermia.
For citation: Abudeev S.A., Popugaev K.A., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Terekhov D.A., Leushin K.Yu., Aronov M.S., Karpova O.V., Zelenkov A.V., Kiselev K.V., Fedin A.B., Zabelin M.V., Samoylov A.S. Hypothermia influences on oxygen tension in the brain parenchyma in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 155-158. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158 Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 17.12.15 Accepted 06.02.16
Для корреспонденции:
Попугаев Константин Александрович, доктор мед. наук, руководитель центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, зав. отд. нейрореанимации (АИР 2), зав. каф. анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ИППО ФГБУ Государственный научный центр Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА, 123098, Москва. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Konstantin A. Popugaev, MD, PhD Chief of Anesthesia and Intensive Care Service, Head of Neurocritical Care & Neuroanaesthesia Department, Head of chair of Anesthesia and intensive care of Institute of post diploma education, Burnasian State Research Medical Center, Federal Medical & Biological Agency of Russia Moscow, 123098, Russian Federation. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158
155
Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга при поступлении пациентки в центр.
Клиническое наблюдение
Введение. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является серьезной медико-социальной проблемой. 10-15% больных с САК умирают на догоспитальном этапе, 25% - в течение 24 ч, 45% - 30 сут. У выживших пациентов инвалидизация остается высокой: половина больных имеют выраженные когнитивные нарушения, треть нуждаются в постоянном уходе [1].
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ), церебральный вазо-спазм, дисфункция механизмов ауторегуляции, нарушение ликвородинамики, отсроченная церебральная ишемия - это основные доказанные патофизиологические механизмы, которые обусловливают вторичное повреждение головного мозга [2-9]. Для профилактики развития вторичного повреждения головного мозга и максимально раннего эффективного лечения используется мультимодальный нейромониторинг, который включает транскраниальную допплерографию (ТКДГ), компьютерную томографию (КТ), измерение внутричерепного давления (ВЧД), церебрального перфузионно-го давления (ЦПД), напряжения кислорода и температуры в паренхиме головного мозга (РЬг02, ТЬг), мониторинг локального метаболизма (церебральный микродиализ) [10-12]. Мониторинг РЬг02 широко применяется в структуре мультимо-дального нейромониторинга. Он является дополнительным критерием, который целесообразно использовать для ранней диагностики вторичного ишемического повреждения головного мозга, а также для подбора адекватной интенсивной терапии. Выделяют несколько уровней РЬЮ2: 25-50 мм рт. ст. -нормальные значения, 15-25 мм рт. ст. - умеренная гипоксия мозга, 10-15 мм рт. ст. - критическая гипоксия мозга, менее 10 мм рт. ст. - необратимое гипоксическое повреждение мозга [13]. В результате широкого использования РЬг02 в практике нейрореанимации были отработаны подходы определения причин и алгоритмы коррекции низкого РЬЮ2.
Приводим наблюдение пациентки с тяжелым течением САК и ранее не описанной в литературе причиной снижения
РЬгО.
Пациентка С., 59 лет, поступила в клинику первичной госпитализации с диагнозом: «спонтанное субарахноидально-вен-трикулярное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы левой СМА, Hunt-Hess 3, Fisher 3». Уровень сознания соответствовал оглушению, выявлялись элементы сенсорной афазии и легкий правосторонний гемипарез до 4 баллов. Из анамнеза известно, что пациентка длительно страдает гипертонической болезнью с подъемами артериального давления до 200/110 мм рт. ст. и ожирением III степени с индексом массы тела более 40.
На 3-и сутки пациентка была переведена в ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна» ФМБА России. При транспортировке развились правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия и психомоторное возбуждение (RASS +3, Hunt-Hess 4 ст.). В машине скорой помощи проведена интубация трахеи и начата ИВЛ и продленная седация пропофолом в дозе 2 мг/кг/ч. При поступлении в центр состояние по APACHE II оценивалось в 14 баллов, SAPS II - в 41 балл.
При контрольном КТ-исследовании головного мозга данных, подтверждающих повторное кровоизлияние, не выявлено (рис. 1).
Пациентке экстренно выполнена окклюзия крупной аневризмы левой СМА микроспиралями. По данным предоперационной ангиографии, кровоток по височной ветви СМА отсутствовал. После окклюзии аневризмы в зону кровоснабжения левой СМА установлен паренхиматозный датчик ВЧД, PbrO2, Tbr. (Neurovent, Raumedic AG, Germany) (рис. 2). Антикоагулянтная терапия нефракционирован-ным гепарином начата интраоперационно и продолжена низкомолекулярными гепаринами после операции. Доза эноксипарина подобрана под контролем тромбоэластограммы и тромбодинамики.
Учитывая нарастание неврологического дефицита, развившегося непосредственно перед операцией, и интраоперационные данные об отсутствии кровотока по височной ветви СМА, сразу после операции была начата умеренная гипотермия (33-34oC). Для индукции использовалась внутривенная инфузия охлажденного физиологического раствора в дозе 25 мл/ч, для поддержания гипотермии - наружное охлаждение с помощью аппарата Arctik Sun. Целевая температура тела составляла 33-34oC, длительность гипотермии - 3 дня. В связи с мышечной дрожью, резистентной к большинству рекомендуемых опций ее коррекции, использовались пропофол в дозе 2-3 мг/кг/ч, фентанил в дозе 0,02-0,03 мкг/кг/мин и пипекурония бромид в дозе 2 мг/ч.
Рис. 2. Компьютерная томограмма головного мозга после окклюзии аневризмы и установки паренхиматозного датчика.
156
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158
Т а б л и ц а 2
Зависимость между ВЧД и PbrO2
Рис. 3. Динамика РЬг02 в зависимости от ТЬг.
Осуществлялся мониторинг параметров вентиляции: уровня углекислого газа в конце выдоха (е^02), насыщения крови кислородом ^р02), гемодинамических показателей: инвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений и мультимодальный нейромониторинг (КТ, ВЧД, ЦПД, ТКДГ, РЬг02, SjvO2, ТЬг). ИВЛ проводилась в режиме SIMV + PS с FiO2 30-60% в зависимости от р02, РЬг02. Минутный объем вентиляции проводился под контролем парциального напряжения углекислого газа (рС02) и е^02. Контролировался водно-электролитный статус. Оптимально среднее артериальное давление (АД ) подбиралось исходя из значений ВЧД, РЬг02, SjvO2, но оно было всегда выше 85 мм рт. ст. ВЧД в течение мониторинга было в пределах нормы, однако отмечались кратковременные эпизоды ВЧГ, связанные с проводимыми медицинскими манипуляциями.
С самого начала мониторинга выявлен низкий уровень РЬг02 (рис. 3). При этом показатель р02 был всегда устойчиво выше 80 мм рт. ст., а гемоглобина - выше 10 г/дл. Стоит отметить, что значения сатурации оттекающей от мозга венозной крови были выше 65%. ВЧГ не было. Дисфункция датчика была исключена, поскольку при увеличении фракции кислорода до 100%, РЬг02 повышалось. По данным КТ головного мозга датчик располагался вне зоны пониженной плотности (см. рис. 2). Тактика ведения пациентки заключалась в поддержании АДс в пределах 100-110 мм рт. ст., уровня гемоглобина выше 10 г/дл, (фракции кислорода 60%.
По данным ТКДГ выявлялось незначительное повышение систолической скорости кровотока в левой СМА и индекса Линдегар-да до 120 см/с и 3,2Б соответственно.
На 4-е сутки после операции начато постепенное согревание пациентки со скоростью 0,1/ч. С началом согревания для седации пациентке стали вводить дексмедетомидин в дозе 0,08-0,1 мкг/кг/ч. После достижения нормотермии, РЬг02 повысился и стал достоверно выше, чем при гипотермии (см. рис. 3, табл. 4). Параметры окси-генации принципиально не изменились.
На 6-е сутки после операции седация была прекращена. В неврологическом статусе отмечено восстановление сознания до ясного, пациентка доступна ограниченному вербальному контакту, произошел регресс речевых нарушений, однако сохранялись элементы сенсорной афазии. Сегментарно-стволовые рефлексы получены со всех уровней ствола мозга. Отмечен регресс правостороннего ге-мипареза в руке до 2 баллов, в ноге до 3 баллов. Мониторинг ВЧД прекращен. В связи с сохраняющимися псевдобульбарными нарушениями на 7-е сутки выполнена пункционно-дилатационная тра-хеостомия.
В течение 14 сут после операции проводился инвазивный мониторинг АД . На 18-е сутки пациентка переведена на самостоя-
Т а б л и ц а 1
Массив исследуемых данных
Мониторируемый показатель Количество измерений (N) Среднее значение Стандартные отклонения
ВЧД 333 291 15,2251 6,60870
PbrO2 333 291 12,7938 6,67748
T 333 291 37,4593 1,40290
Статистический показатель
ВЧД
PbrO
ВЧД Корреляция Пирсона
Значения(двусторонняя) Количество измерений (М) РЬг02 Корреляция Пирсона
Значения (двусторонняя) Количество измерений (М)
333 291 -,015** ,000 333291
-,015** ,000 333 291 1
333291
Примечание. ** - корреляция значима на уровне 0,01 (двусторонняя). Полученный коэффициент корреляции Пирсона свидетельствует об отсутствии связи между ВЧД и PbrO2.
тельное дыхание через трахеостомическую канюлю. На 21-е сутки больная переведена в неврологическое отделение. В дальнейшем продолжался регресс правостороннего гемипареза, оставались псев-добульбарные нарушения, которые не позволяли произвести дека-нюляцию. Пациентка выписана из центра на 35-е сутки после операции с почти полным регрессом гемипареза.
При проведении мониторинга регистрация параметров PbrO2, ВЧД и Tbr проводилась с частотой 1 раз в 5 с. В результате получен массив данных из 333 291 4 значения PbrO2; 333 291 - ВЧД; 333 291 -Tbr (табл. 1). Сформулированный основной вопрос для статистического анализа: были ли достоверные отличия PbrO2 при Tbr 33-35oC и при Tbr > 37oC. Для исключения влияния ВЧД на показатели PbrO2 также оценена корреляция между ВЧД и температурой тела.
Для обработки данных использовался пакет IBM SPSS Statistics. Высчитывался коэффициент Пирсона, критерий Колмогорова-Смирнова, для определения зависимости между показателями PbrO2, Tbr, ВЧД.
Полученный коэффициент корреляции Пирсона свидетельствует об отсутствии связи между ВЧД и PbrO2 (табл. 2).
Полученный коэффициент корреляции Пирсона свидетельствует об отсутствии статистической связи между ВЧД и температурой (табл. 3).
Коэффициент равен 0,538, что свидетельствует о статистически достоверной прямо пропорциональной зависимости между температурой и PbrO2 (табл. 4).
Т а б л и ц а 3 Зависимость между ВЧД и температурой (T)
Статистический показатель
ВЧД
Т
ВЧД Корреляция Пирсона 1 -,030**
Значения (двусторонняя) - ,000
Количество измерений (М) 333 291 333 291
РЬг02 Корреляция Пирсона -,030** 1
Значения (двусторонняя) ,000 -
Количество измерений (М) 333291 333291
Примечание. Полученный коэффициент корреляции Пирсона свидетельствует об отсутствии статистической связи между ВЧД и температурой.
Т а б л и ц а 4 Зависимость между температурой и PbrO2
Статистический показатель
Т
PbrO
Корреляция Пирсона 1 -,538**
Значения (двусторонняя) - ,000
Количество измерений (М) 333 291 333 291
Корреляция Пирсона -,538** 1
Значения (двусторонняя) ,000 -
Количество измерений (М) 333291 333291
Примечание. ** - корреляция значима на уровне 0,01 (двусторонняя). Коэффициент равен 0,538, что свидетельствует о статистически достоверной прямо пропорциональной зависимости между температурой и РЬг02.
1
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158
157
Таким образом, анализ клинической картины и полученные статистические данные свидетельствуют о том, что сама по себе гипотермия может стать причиной существенного снижения РЬг02, которое необязательно приведет к необратимому повреждению мозга.
Обсуждение. Мониторинг РЬг02 стал уже почти рутинной опцией мультимодального нейромониторинга и рекомендован для профилактики развития и ранней коррекции факторов вторичного повреждения мозга [14]. Дисфункция датчика, гипоксемия, артериальная гипотензия, анемия, ВЧГ, церебральный вазоспазм, церебральная ишемия, нарушения ауторегуляции - это наиболее частые причины низкого РЬг02 [15, 16]. Однако в литературе нам не удалось найти работ, которые указывали бы на прямую связь между температурой мозга и значениями РЬг02. Вероятно, наше наблюдение первое, которое акцентирует внимание на такой связи. Других причин, которые могли бы вызвать снижение РЬг02, нам выявить не удалось.
Дисфункция паренхиматозного датчика была исключена, поскольку параметр РЬг02 повышался при вентиляции Fi02 100%. Гипоксемия, артериальная гипотензия и анемия в приведенном наблюдении были исключены регулярным мониторингом р 0 Sp02, АДс и уровня гемоглобина. Поскольку параметр РЪг02 был низким, особенно на фоне проведения гипотермии, мы проводили ИВЛ с Fi02 60% (при этом отношение р02/РЮ2 было устойчиво выше 300), АДс поддерживалось на уровне 85-110 мм рт. ст., а показатель гемоглобина был выше 10 г/дл.
ВЧГ у пациентки не было (см. табл. 1), равно как не было и зависимости между ВЧД и ТЬг (см. табл. 3), что свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях и отчасти о сохранности механизмов ауторегуляции. Отсутствие пассивного следования ВЧД за АДс также свидетельствует об отсутствии грубых нарушений ауторегуляции мозгового кровотока.
Еще одной причиной низкого РЬг02 может быть расположение датчика в зоне ишемического повреждения головного. Однако данные КТ головного мозга (см. рис. 2), а также хорошее неврологическое восстановление пациентки позволяют исключить эту причину.
Церебральный вазоспазм - наиболее частая причина снижения РЬг02 у пациентов с аневризматическим САК. В приведенном наблюдении повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса Линдегарда не достигало значений, при котором возможно настолько сильное снижение РЬг02. По данным литературы, при тяжелом аневризматиче-ском САК возможны такие патофизиологические феномены, как тромбообразование на уровне микроциркуляции, дис-тальный вазоспазм или распространенная кортикальная деполяризация с последующей распространяющейся ишемией [17-19]. Мы не можем ни подтвердить, ни опровергнуть наличие этих феноменов. Необходимо проведение дальнейших исследований.
Заключение
При проведении мониторинга напряжения кислорода в паренхиме мозга следует помнить, что его низкие значения, вероятно, могут быть обусловлены непосредственно гипотермией. Однако при этом другие вероятные причины снижения напряжения кислорода в паренхиме мозга должны быть исключены.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S
1.
Solenski N.J., Haley E.C. Jr., Kassell N.F. et al. Medical complications of subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Participants of the multicenter cooperative aneurysm study. Crit. Care Med. 1995, 23: 1007-17.
2. Weir B., Macdonald R.L., Stoodley M. Etiology of cerebral vasospasm. ActaNeurochir. Suppl. 1999; 72: 27-46.
3. Heuer G.G., Smith M.J., Elliott J.P. et al. Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 2004; 101: 408-16.
4. Vergouwen M.D., Ilodigwe D., Macdonald R.L. Cerebral infarction after subarachnoid hemorrhage contributes to poor outcome by vasospasm-dependent and -independent effects. Stroke. 2011; 42: 924-9.
5. Ostrowski R.P., Colohan A.R., Zhang J.H. Molecular mechanisms of early brain injury after subarachnoid hemorrhage. Neurol. Res. 2006; 28 (4): 399-414.
6. Kusaka G., Ishikawa M., Nanda A. et al. Signaling pathways for early brain injury after subarachnoid hemorrhage. J. Cereb. Blood FlowMetab. 2004; 24 (8): 916-25.
7. Jaeger M., Soehle M., Schuhmann M.U. et al. Clinical significance of impaired cerebrovascular autoregulation after severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2012; 43: 2097-101.
8. Jaeger M., Schuhmann M.U., Soehle M. et al. Continuous monitoring of cerebrovascular autoregulation after subarachnoid hemorrhage by brain tissue oxygen pressure reactivity and its relation to delayed cerebral infarction. Stroke. 2007; 38: 981-6.
9. Lang E.W., Diehl R.R., Mehdorn H.M. Cerebral autoregulation testing after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: the phase relationship between arterial blood pressure and cerebral blood flow velocity. Crit. Care Med. 2001; 29: 158-63.
10. Kett-White R., Hutchinson P.J., Czosnyka M. et al. Multi-modal monitoring of acute brain injury. Adv. Tech. Stand. Neurosurg. 2002; 27: 87-134.
11. Persson L., Hillered L. Chemical monitoring of neurosurgical intensive care patients using intracerebral microdialysis. J. Neurosurg. 1992; 76 (1): 72-80.
12. Ratsep T., Asser T. Cerebral hemodynamic impairment after aneu-rysmal subarachnoid hemorrhage as evaluated using transcranial doppler ultrasonography: relationship to delayed cerebral ischemia and clinical outcome. J. Neurosurg. 2001; 95: 393-401.
13. Le Roux P.D., Levine, J.M., Kofke A. Monitoring in neirocritical care. Nerocrit. Care. 2013; 349-55.
14. Vath A., Kunze E., Roosen K., Meixensberger J. Therapeutic aspects of brain tissue pO2 monitoring after subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir. Suppl. 2002; 81: 307-9.
15. Pickard J.D., Matheson M., Patterson J., Wyper D. Prediction of late ischemic complications after cerebral aneurysm surgery by the intraoperative measurement of cerebral blood flow. J. Neurosurg. 1980; 53: 305-8.
16. Keyrouz S.G., Diringer M.N. Clinical review: prevention and therapy of vasospasm in subarachnoid hemorrhage. Crit. Care. 2007; 11 (4): 220.
17. Shin H.K., Dunn A.K., Jones P.B., Boas D.A., Moskowitz M.A., Ayata C. Vasoconstrictive neurovascular coupling during focal ischemic depolarizations. J. Cereb. Blood Flow Metab. 2006; 26 (8): 1018-30.
18. Nozari A., Dilekoz E., Sukhotinsky I. et al. Microemboli may link spreading epression, migraine aura, and patent foramen ovale. Ann. Neurol. 2010; 67 (2): 221-9.
19. Dreier J.P., Woitzik J., Fabricius M. et al. Delayed ischaemic neurological deficits after subarachnoid haemorrhage are associated with clusters of spreading depolarizations. Brain. 2006; 129 (Pt. 12): 3224-37.
Поступила 17.12.15 Принята в печать 06.02.16
158
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-155-158
