Влияние гиперволемии на тяжесть состояния, органные повреждения и выживаемость пациентов отделений интенсивной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 17.11.2011 г.

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРВОЛЕМИИ НА ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ, ОРГАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

INFLUENCE OF HYPERVOLEMIA ON SEVERITY OF STATE, ORGAN INJURIES AND SURVIVAL IN PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT

Дац А.В. Горбачев В.И. Гаскин И.Я. Попова М.А.

Dats A.V. Gorbachev V.I. Gaskin I.Y. Popova M.A.

Иркутская государственная медицинская академия Irkutsk State Medical Academy последипломного образования, of Postgraduate Education,

г. Иркутск, Россия Irkutsk, Russia

Цель - оценить влияние гиперволемии на выживаемость, органные повреждения и тяжесть состояния пациентов отделений интенсивной терапии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ влияния гиперволемии на органные повреждения, тяжесть состояния и выживаемость у пациентов в возрасте от 15 до 90 лет, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ) городских и районных больниц Иркутской области. Результаты. Было установлено, что из 665 больных, поступивших в отделения интенсивной терапии, у 169 (25 %) диагностирована гиперволе-мия. Группа с гиперволемией характеризовалась статистически значимо (р = 0,001) более высокими баллами по шкалам APACHE II (26,5 против 22,5), SOFA (10,7 против 3,7), MODS (11 против 3,5) и LODS (9 против 3). Количество случаев органной дисфункции у пациентов с гиперволе-мией статистически значимо выше, чем у пациентов без гиперволемии, 3,7 и 1,5, соответственно, р = 0,002. Частота возникновения острой дыхательной недостаточности у пациентов с гиперволемией статистически значимо выше, чем у пациентов без гиперволемии, 31 % и 21 %, соответственно, р = 0,013. Выживаемость у пациентов с гиперволемией составила 72 % и была статистически значимо ниже, чем у пациентов без гиперволемии - 81 %, р = 0,006.

Выводы. Пациенты с гиперволемией находились в более тяжелом состоянии, чем пациенты с менее выраженным накоплением жидкости. Выживаемость у пациентов с гиперволемией была статистически значимо ниже, чем у пациентов без гиперволемии, за счет большего количества случаев органной дисфункции.

Ключевые слова: гиперволемия; выживаемость; органная дисфункция; летальный исход.

Objective - to assess the effects of hypervolemia on survival, organ injuries and state severity in patients in intensive care unit.

Materials and methods. A retrospective analysis of influence of hypervolemia on organ injuries, state severity and survival in patients aged from 15 to 90 admitted to intensive care units in city and district hospitals of the Irkutsk region was performed.

Results. It was found that of 665 patients admitted to intensive care units 169 (25 %) had hypervolemia. Group of hypervolemia was statistically significant (p = 0,001), with higher APACHE II (26,5 vs 22,5), SOFA (10,7 vs 3,7), MODS (11 vs 3,5) and LODS (9 vs 3). The number of cases of organ dysfunction in patients with hypervolemia was significantly higher than in patients without hypervolemia (3 7 and 1 5, respectively, p = 0,002). The incidence of acute respiratory failure in patients with hypervolemia was significantly higher than in patients without hypervolemia (31 % and 21 %, respectively, p = 0,013). Survival in patients with hypervolemia was 72 % and it was significantly lower than in patients without hypervolemia (81 %, p = 0.006).

Conclusion. Patients with hypervolemia were in more serious condition than patients with less pronounced accumulation of fluids. Survival in patients with hypervolemia was significantly lower than in patients without hypervolemia because of the higher number of cases of organ dysfunction.

Key words: hypervolemia; survival; organ dysfunction; lethal outcome.

Гиперволемия — увеличение объема внеклеточной жидкости, генерализованное или локализованное в соответствии с пространствами [1, 2]. Она наблюдается при застойной сердечной недостаточности, отеке легких, плеврите, циррозе печени с асцитом, пре- и постпеченочной портальной гипертензии с асцитом,

нефротическом синдроме, энте-ропатии вследствие белковых потерь, чрезмерном внутривенном и энтеральном введении жидкости и натрия, острой или хронической почечной недостаточности с оли-гурией, гиперальдостеронизме и гиперкортицизме. Гиперволемия может сопровождаться сниженным,

нормальным или повышенным «эффективным» внутрисосудистым объемом.

Гиперволемия может быть причиной сердечной недостаточности и отека легких, особенно у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Избыточная нагрузка ин-фузионными растворами является

1 ■ ■

№ 2 [июнь] 2012

независимым предиктором развития синдрома интраабдоминальной гипертензии, ухудшает функцию легких, сердца и желудочно-кишечного тракта, а сам жидкостный баланс у пациентов отделений интенсивной терапии является одним из важнейших факторов, определяющих исход лечения [3].

Исследование PICARD в США [4] стало первым исследованием, в ходе которого была неопровержимо установлена связь между гиперволемией и летальностью тяжелобольных взрослых пациентов с острым повреждением почек (ОПП). Результаты других клинических исследований установили связь между гиперволемией и повышенной летальностью тяжелобольных пациентов с ОПП [5-9]. Кроме того, неблагоприятное влияние ги-перволемии на исход заболевания было отмечено и у тяжелобольных пациентов без ОПП, включая пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких [1014]. Пациенты с септическим шоком и острым повреждением легких характеризуются наличием такого общего осложнения, как гипотен-зия, для лечения которой часто используется метод агрессивной ин-фузионной терапии [15]. Однако потенциальной проблемой общего подхода с применением агрессивной инфузионной терапии является то, что у пациентов с нарушенной почечной функцией развивается выраженная гиперволемия.

Цель исследования — оценить влияние гиперволемии на выживаемость, органные повреждения и тяжесть состояния пациентов отделений интенсивной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ влияния гиперволемии на органные повреждения, тяжесть состояния и выживаемость у пациентов в возрасте от 15 до 90 лет, поступивших в ОИТ городских и районных больниц Иркутской области.

Состояние гиперволемии выявлено у 169 пациентов (25 %), в контрольную группу вошли остальные 469 пациентов, у которых гиперволемии не было выявлено. Причинами гиперволемии явились

хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, а также избыточное введение жидкости пациентам с тяжелым сепсисом во время проведения агрессивной инфузионной терапии.

Гиперволемию диагностировали клиническими и рентгенологическими методами. Клинические методы оценки являлись ведущими у постели больного и включали сбор жалоб и анамнеза, физикаль-ный осмотр и оценку показателей центральной гемодинамики, а также учет поступления и выделения жидкости. На гиперволемию указывали избыточное внутривенное и энтеральное введение жидкости, положительный водный баланс, наличие периферических отеков, а также симптомы отека легких: беспокойство, одышка, тахипноэ, нехватка воздуха, кашель с пенистой розовой мокротой, появление крепитирующих хрипов в легких и усиление интерстициального рисунка легких на рентгенограмме органов грудной клетки.

Учитывали, что периферические отеки становятся видимыми при избытке жидкости в организме 24 литра.

Жидкостный баланс определялся путем учета суммы всех объемов вводимых жидкостей: парентеральных растворов, в том числе растворов для разведения сухих лекарственных форм; пищи и питья, в том числе зондового, и суммы всех объемов выделяемых жидкостей: выделенной мочи, потери жидкости с рвотными массами и жидким стулом, потери жидкости по желудочному зонду и дренажам, кровотечения из раны, неощутимые потери через кожу и легкие (1000 мл). Показатель жидкостного баланса контролировался с момента поступления.

Из инвазивных методов оценки гемодинамики определялось только центральное венозное давление (ЦВД). Полученные данные мониторинга ЦВД рассматривали в контексте клинической картины. Для гиперволемии характерно увеличение центрального венозного давления (ЦВД) и артериального давления (снижается при декомпенсации хронической сердеч-

ной недостаточности). ЦВД выше 13 мм рт. ст. считается высоким и в отсутствие дисфункции ПЖ, повышенного внутригрудного давления перикардита и ИВЛ указывает на повышение внутрисосудистого объема. Учитывая, что гиперволемия может сопровождаться не только повышенным, но и сниженным внутрисосудистым объемом, ЦВД в таких случаях может быть ниже 13 мм рт. ст.

Общая тяжесть состояния и выраженность органных дисфункций оценивалась по шкалам APACHE II, SOFA, MODS и LODS.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы «Statis-tica 6.0». Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей, качественные — в виде частот. Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона (х2). За уровень статистической значимости принято р < 0,05.

Влияние уровня волемии на 20-дневную выживаемость определено методом Каплана-Майера и лог-ранговым критерием. Кривые выживаемости Каплана-Майера показывают долю участников исследования, у которых изучаемый в разные периоды времени исход пока не наступил. В качестве точки старта исследования принята дата поступления в ОИТ, за изучаемый исход (индикатор цензурирования) мы приняли факт смерти, за конечную точку исследования — дату смерти. При этом время, которое требуется пациенту для достижения конечной точки, было равно разности между датами поступления и смерти.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные характеристики пациентов в сравниваемых группах представлены в таблице 1.

Пациенты с гиперволемией находились в более тяжелом состоянии, чем пациенты без гиперво-лемии. Группа с гиперволемией характеризовалась статистически значимо (р = 0,001) более высокими баллами по шкалам APACHE II (26,5 против 22,5), SOFA (10,7 про-

Таблица 1

Характеристика пациентов в сравниваемых группах

Группа без Группа с Значение

Параметры гиперволемии гиперволемией вероятности

(n = 496) (n = 169) (р)

Баллы по шкале APACHE II 22,5 (17-30) 26,5 (23-32) 0,001

Баллы по шкале SOFA 3,7 (2,5-11) 10,7 (8-14) 0,001

Баллы по шкале I^DS 3,5 (2-10) 11 (8-12) 0,001

Баллы по шкале LODS 3 (1,5-9) 9(7-10) 0,001

Количество пораженных органов и систем у одного пациента 1,5 3,7 0,002

Острая дыхательная недостаточность (n = 158) 106 (21 %) 52 (31 %) 0,013

Отек легких (n = 82) 50 (10 %) 32 (19 %) 0,0025

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (n = 147) 106 (21 %) 41 (24 %) 0,43

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (n = 119) 90 (18 %) 29 (17 %) 0,77

Острая почечная недостаточность (n = 135) 100 (20 %) 35 (21 %) 0,88

Энтеральная недостаточность (n = 90) 65 (13 %) 25 (15 %) 0,5

Церебральная недостаточность (n = 166) 116 (25 %) 50 (30 %) 0,1

Тяжелый сепсис и септический шок (n = 141) 101 (20 %) 40 (24 %) 0,3

тив 3,7), MODS (11 против 3,5) и LODS (9 против 3).

Количество случаев органной дисфункции у пациентов с гипер-волемией статистически значимо выше, чем у пациентов без гипер-волемии, 3,7 и 1,5, соответственно, р = 0,002. Частота возникновения острой дыхательной недостаточности у пациентов с гиперволемией статистически значимо выше, чем у пациентов без гиперволемии, 31 % и 21 %, соответственно, р = 0,013. Частота возникновения отека легких у пациентов с гиперволемией статистически значимо выше, чем у пациентов без гиперволемии, 19 % и 10 %, соответственно, р = 0,0025.

Частота острой сердечно-сосудистой, острой почечной, церебральной и энтеральной недостаточности, а также частота сепсиса и септического шока в сравниваемых группах статистически значимо не отличалась.

Связь между гиперволемией и выживаемостью пациентов отделений интенсивной терапии отражена на рисунке.

С помощью лог-рангового критерия проведено сравнение кривых выживаемости Каплана-Майера. Установлено статистически значимое различие 20-дневной выживаемости пациентов с гиперволемией (72 %) по сравнению с выживаемостью пациентов без гиперволе-мии (81 %), р = 0,006.

Анализ летальности показал, что через 20 дней после поступления в

ОРИТ 28 % пациентов с гиперволемией умерли, в отличие от 19 % пациентов без гиперволемии (табл. 2).

ВЫВОДЫ:

1. Пациенты с гиперволемией находились в более тяжелом состоянии, чем пациенты с менее выраженным накоплением жидкости. Группа с гиперволемией характеризовалась статистически значимо более высокими баллами по шкалам APACHE II, SOFA,

MODS и LODS, большим количеством случаев органной дисфункции и более высоким количеством пациентов с дыхательной недостаточностью и отеком легких.

2.Выживаемость у пациентов с ги-перволемией составила 72 % и была статистически значимо ниже, чем у пациентов без гиперво-лемии (81 %), за счет большего количества случаев органной дисфункции — 3,7 и 1,5 соответственно, р = 0,002.

Рисунок

Влияние гиперволемии на выживаемость пациентов ОИТ

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 часы с момента поступления в отделение реанимации

№ 2 [июнь] 2012

Таблица 2

Влияние водного баланса на 20-дневную летальность в исследуемых группах

Исследуемые группы Всего пациентов Всего умерло Летальность (%)

Группа без гиперволемии 496 92 19

Группа с гиперволемией 169 48 28

Литература:

1. Хейц, У. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. /У. Хейц, М. Горн. - М.: Бином, 2009. - 359 с.

2. Сью, Д.И. Интенсивная терапия: современные аспекты: пер. с англ. /Д.И. Сью, Д.М. Винч. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 335 с.

3. Лубнин, А.Ю. Информация о «FRACTA 2009» /А.Ю. Лубнин //Анестезиология и реаниматология. - 2009. - № 5. - С. 80-85.

4. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group: Fluid Accumulation, Survival and Recovery of Kidney Function in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury /J. Bouchard, R.L. Mehta, S. Soroko [et al] //Kidney Int. - 2009. - Vol. 76. - Р. 422-427.

5. Fluid Overload Before Continuous Hemofiltration and Survival in Critically Ill Children: A Retrospective Analysis /J.A. Foland, J.D. Fortenberry, B.L. Warshaw [et al.] //Crit. Care Med. - 2004.

- Vol. 32. - Р. 1771-1776.

6. Gillespie, R.S. Effect of Fluid Overload and Dose of Replacement Fluid on Survival in Hemofiltration /R.S. Gillespie, K. Seidel, J.M. Symons //Ped. Nephrol. - 2004. - Vol. 19. - Р. 1394-1399.

7. Goldstein, S.L. Outcome in Children Receiving Continuous Venove-nous Hemofiltration /S.L. Goldstein, H. Currier, C. Graf //Pediatrics.

- 2001. - Vol. 107. - Р. 1309-1312.

8. Pediatric Patients with Multi-Organ Dysfunction Syndrome Receiving Continuous Renal Replacement Therapy /S.L. Goldstein, M.J. Somers, M.A. Baum [et al.] //Kidney Int. - 2005. - Vol. 67.

- Р. 653-658.

9. A Positive Fluid Balance is Associated with a Worse Outcome in Patients with Acute Renal Failure /D. Payen, A.C. de Pont, Y. Sakr [et al.] //Crit. Care. - 2008. - Vol. 12. - R. 74.

10. Alsous, F. Negative Fluid Balance Predicts Survival in Patients with Septic Shock: A Retrospective Pilot Study /F. Alsous, M. Khamiees, A. DiGirolamo //Chest. - 2000. - Vol. 117. - P. 1749-1754.

11. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock /C.V. Murphy, G.E. Schramm, J.A. Doherty [et al.] //Chest. - 2009. - Vol. 136. - P. 102-109.

12. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study /J.L. Vincent, Y. Sakr, C.L. Sprung [et al.] //Crit. Care Med. - 2006.

- Vol. 34. - P. 344-353.

13. Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens: A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial /B. Brandstrup, H. T0nnesen, R. Beier-Holgersen [et al.] //Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 641-648.

14. ARDS Clinical Trial Network: Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury //N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 2564-2575.

15. Acute Kidney Injury in Septic Shock: Clinical Outcomes and Impact of Duration of Hypotension Prior to Initiation of Antimicrobial Therapy /S.M. Bagshaw, S. Lapinsky, S. Dial [et al.] //Intens. Care Med. - 2009. - Vol. 35. - P. 871-881.

Сведения об авторах:

Дац А.В., к.м.н., доцент, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздравсоцраз-вития России, г. Иркутск, Россия.

Горбачев В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздравсоц-развития России, г. Иркутск, Россия.

Гаскин И.Я., заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, Городская клиническая больница № 1, г. Иркутск, Россия.

Попова М.А., клинический ординатор, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России, г. Иркутск, Россия.

Адрес для переписки:

Дац А.В., микрорайон Юбилейный, 100, ИГМАПО, г. Иркутск, Россия, 664079

Тел: +7-964-808-6518

E-mail: avdats@rambler.ru

Information about authors:

Dats A.V., PhD, docent, chair of emergency medical aid and disaster medicine, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia.

Gorbachev V.I., MD, professor, head of anesthesiology and resuscitation chair, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia.

Gaskin I.Y., head of anesthesiology and resuscitation department, City clinical hospital N 1, Irkutsk, Russia.

Popova M.A., postgraduate student, anesthesiology and resuscitation chair, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia.

Address for correspondence:

Dats A.V., Yubileyny microdistrict, 100, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia, 664079 Tel: +7-964-808-6518 E-mail: avdats@rambler.ru

m

34

ПОЛИТРАВМА