CC BY
29УДК 616
ВЛИЯНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА НА ОЦЕНКУ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
© 2016 П.В. Борискин1
'Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
В соответствии с концепцией ВОЗ одной из главных целей лечения больного является уменьшение или устранение симптомов заболевания, контроль их и факторов риска. Однако эта цель не может быть достигнута в полной мере, если не будут учитываться ощущения пациентом своего жизненного благополучия: физического, психического, социального. Для него важна не только динамика, какую претерпевают в процессе лечения клинические показатели, характеризующие заболевание, но даже в большей степени, как оно влияет на его функционирование в обществе, в семье, на чувство удовлетворенности жизнью. Для оценки этих составляющих состояния здоровья используют критерии качества жизни. Являясь интегральным многофакторным показателем, качество жизни позволяет оценить индивидуальную значимость для конкретного пациента различных исследуемых составляющих, включая экономические, социологические, психологические и медицинские аспекты.
Проведенный в нашем исследовании анализ качества жизни по неспецифическому опроснику 8Б-36 показал, что большинство пациентов вне гипертонического криза ощущают себя полностью здоровыми людьми. Наличие выраженной симптоматики гипертонического криза значительно снижает качество жизни, но только на период криза. Гипертонический криз, резко снижая работоспособность, заставляет обратить внимание на состояние собственного здоровья. При купировании симптоматики только у пациентов старшего возраста отмечаются более низкие показатели качества жизни, обусловленные как более длительным его течением, так и наличием сопутствующей патологии. Как показало наше исследование качества жизни, большинство пациентов посчитали купирование симптоматики гипертонического криза выздоровлением, о чем свидетельствует наличие 100 балльной оценки состояния своего здоровья перед выпиской по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования обусловленного как здоровьем, так и эмоциями, а также интенсивности боли. Только больные с длительным анамнезом и сопутствующей патологией скромнее оценивают результаты лечения и прогноз своего здоровья на будущее.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество жизни, неспецифический опросник 8Р-36, непараметрический метод статистического анализа, тест Вилкоксона и критерий знаков.
С середины ХХ века в гуманитарных науках (сначала в философии, социологии чуть позже в медицине) появилось понятие «качество жизни» (КЖ) в целях аргументации теорий «общества изобилия», «всеобщего благоденствия» и «экономической зрелости» как для характеристики качества отдельных сторон жизни, так и для показателей уровня жизни, ее уклада и стиля. Конечно, эти определения не были точны, но они были началом зарождения системы оценки качественной стороны уровня комфортности условий жизни человека.
Для проявления своих социальных качеств человек должен иметь возможность самореализации, а неотъемлемым условием максимального проявления этого является состояние здоровья. Именно здоровье (в определении Всемирной организации здравоохранения) есть то состояние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие (Лисицын Ю.П., 2000).
Все действия медицинских работников по охране здоровья населения должны быть ориентированы на достижение конечных результатов деятельности системы здравоохранения -улучшение здоровья населения, повышение его трудоспособности, увеличение средней про-
должительности социально-активной жизни (Кант В.И., 1987). Одним из критериев эффективности медицинских вмешательств, которому в настоящее время уделяется большое внимание, являются медицинские аспекты качества жизни.
Исследование характеристик качества жизни позволяет выявить и оценить данные о нарушении и динамике в состоянии здоровья при длительных хронических заболеваниях, а оценка результатов лечения, данная самим пациентом, является важным элементом в системе оказания медицинской помощи. Однако пациент не всегда способен объективно оценивать результаты проведенных лечебных мероприятий, в большей степени обращая внимание на внешние стороны оказания медицинской помощи, например, вежливость персонала.
Вместе с тем оценка качества жизни, будучи инструментом для выбора тактики лечения при равной клинической эффективности или при минимальных различиях, является независимым прогностическим критерием. В настоящее время понятие «качество жизни» определяется как совокупная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Субъективный фактор пациента играет существенную роль в оценке самой болезни и результатов лечения, так как состояние здоровья, удовлетворенность жизнью и ощущение счастья носят субъективный характер и зависят от того, что пациент считает наиболее важным в своей личной системе ценностей. Именно поэтому в последнее время для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий стали применять не только показатели физического состояния пациента, динамику клинических и параклинических проявлений болезни, но и ощущение своего жизненного благополучия с психической и социальной точки зрения. Для обозначения такой оценки эффективности врачевания используют понятие качество жизни как степени комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Чучалин А.Г., 1997).
Основным методом и инструментом оценки КЖ является сбор ответов на стандартные опросники или анкеты. Оценка ответов на вопросы по методу суммирования рейтингов составляет основу современных опросников по КЖ. Известно, что стандартных норм КЖ не существует. Анкеты, опросники позволяют выявить лишь тенденцию изменения КЖ в той или иной группе респондентов. Также не существует единых унифицированных критериев КЖ, каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки.
Следует отметить, опросники КЖ не оценивают клиническую тяжесть заболевания. Они отражают, как больной переносит свое заболевание. Так, при длительно текущей болезни некоторые индивидуумы как бы привыкают к своему заболеванию и перестают обращать внимание на его симптомы. У таких пациентов можно зарегистрировать повышение уровня КЖ, что, однако, не будет означать регрессию заболевания (Sherbourne C.D., 1992). Следует отметить, что при данной методике не учитываются профессиональные оценки медицинских работников и членов семьи пациента. КЖ - является объективным показателем субъективности (Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.m., Littlejohns P., 1994).
Несмотря на появление новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения существенного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, не произошло. В связи с этим возникает естественный вопрос: «Если лечение не увеличивает продолжительность жизни, то на какую конкретную пользу от проводимой терапии может рассчитывать пациент, именно сейчас в настоящей, реальной повседневной жизни»? Найти ответ на этот вопрос без привлечения понятия «качество жизни» порой невозможно. В последние годы отмечается повышенный ин-
терес к оценке КЖ у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Показатели КЖ используются для оценки тяжести состояния больных; эффективности лечения; как дополнительные критерии оптимизации индивидуальной терапии (Либис Р.А. с др., 1998; Си-мерзин В В., 2002).
КЖ при патологии определяет, насколько болезнь не позволяет пациенту жить так, как он хотел бы. Известно, что артериальная гипертензия одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, часто длительно протекает бессимптомно. КЖ людей, которые не знают о существовании ее у них, как правило, не отличается от здоровых лиц.
Признано, что артериальная гипертензия является независимым фактором риска. Так, у больных пожилого возраста со значительным риском «сосудистых событий» даже незначительное повышение АД, при прочих равных условиях, еще более его увеличивает, а оптимизация АД существенно снижает. Известно, что цифровые значения повышенного АД, отражают лишь уровень артериальной гипертензии, а не тяжесть состояния больных. В каждом конкретном случае прогноз и риск развития осложнений и прогрессирования заболевания больше зависит от количества факторов риска, наличия других заболеваний, степени поражения органов-мишеней и их функциональной характеристики, чем от уровня АД, хотя его роль не отрицается.
Большинство больных, страдающих артериальной гипертензией, асимптоматичны или малосимптоматичны, у них отсутствует мотивация лечения. В течение определенного (иногда длительного) времени, как правило, их самочувствие не изменяется, качество жизни отвечает индивидуальным запросам и притязаниям, работоспособность не снижена. Эти пациенты не находят в своем состоянии достаточных оснований для оправдания самоограничений и необходимости лечения. Исходя из этого, они вправе не осознавать драматических перспектив и сопротивляться медикаментозному вмешательству, которое имеет превентивную направленность, сопряжено с риском развития побочных эффектов, приносит массу хлопот, неудобств и затрат в надежде на улучшение прогноза. Кроме того, необходимость определенных ограничений, длительного, пожизненного лечения приносит порой массу неудобств, связанных с рекомендациями изменить стиль жизни, лишиться каких-то благ. Все это воспринимается как посягательство на степень свободы и способно свести на нет все усилия врачей. Лишь те пациенты, которым разъяснена потенциальная опасность и возможные трагические последствия в будущем, вследствие отсутствия своевременного лечения этого заболевания, более привержены к лечению (В.В. Симерзин и др., 2002).
Качество жизни исследовалось по опроснику «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey» (SF-36) - который представляет собой «золотой стандарт» общих, неспецифических методик оценки качества жизни. В работе была использована русская тест-версия опросника SF-36, безвозмездно предоставленная Институтом клинико-фармакологических исследований (CPR Institute CPR). Данный опросник оценивает физическое здоровье и психическое благополучие пациента по 8 шкалам, из которых первые четыре отражают физическую, а следующие четыре психическую составляющие.
Оценка качества жизни у больных артериальной гипертензией проводилась при поступлении в стационар и перед выпиской у тех же пациентов на фоне лечения. Пациентам предлагалось оценить свое состояние, отвечая на вопросы анкеты русской версии опросника SF-36. Анкеты заполнялись совместно врачом и анкетируемым пациентом. С его помощью определяли динамику в процессе стационарного лечения заболевания, влияния на общее самочувствие пациента, чувство удовлетворенности жизнью. Рассматривая его как интеграль-
ный, многофакторный показатель, включающий экономические, социологические, психологические и медицинские аспекты лечения.
Опросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни: физическое функционирование (3 а-к), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (4 а-г), интенсивность боли (7-8), общее состояние здоровья (1, 11 а-г), жизненную активность (9 а, д, ж, и) социальное функционирование (6, 10), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (5 а-в), психическое здоровье (9 б, в, г, е, з). При оценке ответов формируются два общих показателя: физический компонент здоровья и психологический компонент здоровья. Все ответы на вопросы оценивали по специальному «ключу», предоставленному Институтом клинико-фармакологических исследований. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 баллов представляет ощущение полного здоровья. В результате расчетов получили показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 исследуемых основных составляющих категорий, причем более высокое значение показателя указывает на более высокий уровень качества жизни.
Из 150 больных для исследования качества жизни было рандомизировано 34 пациента. Половина этих пациентов поступила в стационар по экстренным показаниям, в связи с развившимся гипертоническим кризом, другая половина по направлению. Мужчин и женщин было поровну. Возрастная группа от 17 до 76 лет средний возраст составил 44 года, медиана 41 год. Результаты проведенного с помощью опросника тестирования представлены в табл. 1 и табл. 2 в виде значения среднего арифметического (М), медианы (Ме), минимального (Min) и максимального (Max) балла каждой шкалы, а также указаны верхний (UQ) и нижний (LQ) квартили, 10 % и 90 % процентили (10 % Pr, 90 % Pr).
Предварительные расчеты осуществлялись в программе «EXCEL» с последующим статистическим анализом в Пакете прикладных программ «STATISTICA 6.0».
Таблица 1
Показатели КЖ у 34 пациентов с артериальной гипертензией при поступлении в стационар
M Me Min Max LQ UQ 10% Pr 90% Pr
Физическое функционирование 80,4 82,5 45,0 100,0 75,0 90,0 55,0 90,0
Ролевое функционирование обусловленное здоровьем 73,5 75,0 50,0 100,0 50,0 100,0 50,0 100,0
Интенсивность боли 93,2 90,0 84,0 100,0 90,0 100,0 84,0 100,0
Общее состояние здоровья 78,1 77,0 62,0 100,0 72,0 82,0 62,0 87,0
Жизненная активность 77,5 80,0 55,0 100,0 70,0 85,0 65,0 85,0
Социальное функционирование 83,8 87,5 62,5 100,0 75,0 87,5 75,0 100,0
Ролевое функционирование обусловленное эмоциями 70,7 66,7 33,7 100,0 66,7 100,0 33,7 100,0
Психическое здоровье 86,6 88,0 76,0 100,0 84,0 88,0 80,0 92,0
Как видно из таблицы 1, у большинства опрошенных больных при поступлении в стационар оценка качества жизни неспецифической методикой SF-36 выявила снижение показателей по всем изучаемым параметрам. Отмеченное снижение обусловлено обострением заболевания и, в частности, симптоматикой гипертонического криза, приведшей к необходимости снизить уровень повседневной физической активности.
Наибольшее значение из-за выраженного снижения у большинства протестированных этим опросником пациентов имели следующие показатели качества жизни: физическое
функционирование, ролевое функционирование (как физическое, так и эмоциональное), общее состояние здоровья и жизненная активность. Именно эти показатели для большинства протестированных пациентов оказали наиболее индивидуально-значимое снижение качества жизни.
Изменения показателей качества жизни после проведения гипотензивной терапии в стационаре представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели КЖ у 34 пациентов с артериальной гипертензией при выписке из стационара
M Me Min Max LQ UQ 10% Pr 90% Pr
Физическое функционирование 94,26 100,0 70,0 100,0 90,0 100,0 85,0 100,0
Ролевое функционирование обусловленное здоровьем 91,91 100,0 75,0 100,0 75,0 100,0 75,0 100,0
Интенсивность боли 97,35 100,0 90,0 100,0 90,0 100,0 90,0 100,0
Общее состояние здоровья 97,74 97,0 87,0 100,0 97,0 100,0 97,0 100,0
Жизненная активность 93,53 95,0 75,0 100,0 90,0 100,0 90,0 100,0
Социальное функционирование 93,38 93,8 75,0 100,0 87,5 100,0 87,5 100,0
Ролевое функционирование обусловленное эмоциями 92,16 100,0 66,7 100,0 100,0 100,0 66,7 100,0
Психическое здоровье 94,00 96,0 80,0 100,0 92,0 100,0 84,0 100,0
Для статистической оценки изменения показателей качества жизни, предварительно определив, что данные показатели не имеют нормального распределения, воспользуемся непараметрическим методом статистического анализа тестом Вилкоксона и критерием знаков табл. 3.
Таблица 3
Сравнение показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертензией при поступлении в стационар и при выписке тестом Вилкоксона (р1) и критерием знаков (р2)
р 1 р 2
Физическое функционирование 0,000001 0,000000
Ролевое функционирование, обусловленное здоровьем 0,000012 0,000002
Интенсивность боли 0,003346 0,002569
Общее состояние здоровья 0,000001 0,000001
Жизненная активность 0,000001 0,000000
Социальное функционирование 0,000012 0,000002
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциями 0,000040 0,000008
Психическое здоровье 0,000001 0,000000
Под влиянием гипотензивной фармакотерапии на фоне улучшения клинической симптоматики заболевания отмечена статистически достоверная положительная динамика показателей качества жизни по всем изучаемым параметрам. Особенно необходимо отметить, что многие пациенты к концу стационарного лечения отметили по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования обусловленного как здоровьем, так и эмоциями, а также интенсивности боли максимально возможные 100 баллов.
Наглядно изменения показателей качества жизни при поступлении и перед выпиской пациентов представлены на рис. 1.
и
го ш
100
90
80
70
60
50
40
□
30 '_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_
12345678 12345678
□ Ме^ап I I 25%-75% Мт-Мах
при поступлении перед выпиской
Рис. 1. Динамика показателей качества жизни больных с артериальной гипертензией по опроснику ББ-36
при поступлении и перед выпиской из стационара
Рассмотрим подробно значение каждой шкалы опросника ББ-Зб .
1. Физическое функционирование указывает на значительное ограничение физической активности, обусловленное состоянием здоровья, преимущественно снижено у пациентов с осложнено протекающим гипертоническим кризом, обычно у пациентов старшей возрастной группы.
2. Ролевое функционирование, обусловленное здоровьем, в большей степени было снижено также у пациентов с гипертоническим кризом. Оно показывает, в какой степени симптоматика развившегося криза: головные боли, головокружение, стенокардитические боли приводят к снижению работоспособности, уменьшению выполнения повседневных обязанностей. Важно отметить пациенты, не имеющие выраженных клинических проявлений, не считали, что гипертоническая болезнь ограничивает их работоспособность.
3. Интенсивность боли - шкала, показывающая насколько боль ограничивает активность пациента, его способность заниматься повседневной деятельностью на работе и дома, отражая как силу болевого ощущения, так и меру ограничения активности из-за него. У части пациентов она возникала только при развитии криза и оценивалась некоторыми из них даже как «сильная», но непродолжительная, поскольку не ограничивала жизнедеятельность длительно, полностью нивелируясь при гипотензивной терапии.
4. Общее состояние здоровья значительно снижено также, в большей степени, у больных с выраженной симптоматикой гипертонического криза. На момент госпитализации отмечается у большинства опрошенных пациентов.
5. Снижение жизненной активности отмечено преимущественно у пациентов с часто повторяющимися гипертоническими кризами, сопровождающимися различными клиническими проявлениями, свидетельствуя об утомлении пациентов.
6. Социальное функционирование определяет степень, с которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность. Данная шкала показывает степень ограничения социальных контактов (общения) в связи с изменением физического и эмоционального состояния. Ограничения в общении, возникающие у пациентов, преимущественно старшего возраста, обусловлены, как правило, частыми гипертоническими кризами и обострением сопутствующей патологии.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциями, отражает влияние на повседневную деятельность и выполняемую работу эмоционального состояния, показывая в какой степени эмоции ограничивают повседневную деятельность и выполняемую работу. Снижение эмоционального тонуса присуще как пожилым пациентам, так и пациентам молодого, рабочеспособного возраста, указывая на наличие индивидуально значимого хронического стресса.
8. Психическое здоровье - шкала, отражающая общий показатель положительных эмоций. По ней можно судить о наличии депрессии, тревоги и психического неблагополучия. Несмотря на то, что в результате проведенного лечения многие пациенты стали ощущать себя более бодрыми и умиротворенными, некоторые из них сохранили невысокий балл по данной шкале. Это свидетельствует, что данные пациенты, большая часть которых представлена лицами зрелого и пожилого возраста, испытывают эмоциональный дискомфорт.
Многие пациенты молодого и среднего возраста склонны считать себя абсолютно здоровыми, несмотря на постоянно повышенное артериальное давление, и имеющиеся изменения в органах мишенях. Пациенты старших возрастов придавали более существенное значение роли физических проблем при оценке общего состояния своего здоровья в связи с ограничением в повседневной деятельности. Выявленное снижение жизненной активности и социального функционирования проявлялось в снижении уровня взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами. Эмоциональные проблемы также ограничивали взаимоотношения с окружающими. Существенное ухудшение было обусловлено и психическим здоровьем за счет снижения настроения, спокойствия и умиротворения. Обращает на себя внимание, что у пациентов старших возрастных групп отмечается отрицательная динамика в самочувствии за последние годы в связи с наличием частых манифестных клинических проявлений артериальной гипертензии, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца при длительном прогрессирующем течении заболевания. Это свидетельствовало о том, что ухудшение течения артериальной гипертензии характеризовалось наличием таких клинических симптомов, которые для пациентов были индивидуально значимы, нарушая общее состояние больных, требовали медицинского вмешательства, так как вызывали резкое снижение качества жизни и были в представлении пациентов прогностически важны. По субъективной значимости для больных в порядке убывания можно расположить следующие основные симптомы заболевания, которые с их точки зрения были наиболее существенны для них, ограничивали рамки активного жизненного пространства. Это головные боли, снижение работоспособности, которые сопровождались ухудшением общего состояния и быстро минимизировались или купировались гипотензивной фармакотерапией. Отмечено снижение памяти и жизненных функций, способности к общению, зафиксированы более низкие показатели качества жизни, касающиеся роли физической и социальной активности, а также жизнеспособности. У работающих людей самыми важными для пациентов симптомами заболевания были: головные боли, снижение работоспособности, ухудшение состояния при изменении метеоусловий. Сопутствующая патология усугубляла состояние пациентов и приводила к снижению качества жизни и более выраженному снижению трудоспособности вследствие сочетания различных симптомов, взаимно отягощая
общее состояние больного. Из представленных материалов видно, что для большинства пациентов большую индивидуальную значимость имеют лишь симптомы, обусловленные гипертоническим кризом. Купирование симптоматики либо ее отсутствие изначально (у пациентов направленных для уточнения диагноза) формирует у них ощущение полного выздоровления, здоровья, и только больные с длительным анамнезом и сопутствующей патологией скромнее оценивают результаты лечения и прогноз своего здоровья на будущее.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Доказательная кардиология // Журнал международного общества специалистов доказательной медицины. -2004. - № 1. - С. 5-9, 12-13, 19-20, 31, 33, 42, 46, 49.
2 Доказательная медицина // Ежегодный справочник. - 2003. - Выпуск 2, Часть 1. - С. 286-289, 313-315.
3 Кант В.И. Математические методы и моделирование в здравоохранении. - М.: Медицина, 1987. - 110 с.
4 Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. - М., 2003. - 42 с.
5 Кобалава Ж.Д. и др. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (результаты 1 этапа российской науно-практической программы АРГУС) // Кардиоллогия. -2001. - № 11. - С. 14-19.
6 Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика : монография. - Самара : СамГМУ, 2000. - 116 с.
7 Крюков Н.Н., Качковский М.А. Артериальные гипертонии. - Самара: ГП «Перспектива», СамГМУ, 2002. -160 с.
8 Крюков Н.Н., Ларина Т.А., Осипов Ю.А. Образовательные школы диагностики и лечения артериальной гипертензии. - Самара, 2004. - 194 с.
9 Кузнецов Г.П. Гипертонические кризы. Руководство. - Самара: Офорт, СамГМУ, 2003. - 72 с.
10 Кронина Л. Качество жизни и лекарственная терапия гипертонической болезни легкой степени // Русский медицинский журнал. - Т. 6. - № 3. - C. 190.
11 Медик В.А., Фишман Б.Б. Специальные вопросы методологии статистического анализа в биомедицинских исследованиях // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - № 14. - С. 78-82.
12 Либис Р.А. и др. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский Медицинский журнал. - 1999. - Том 7, № 2. - С. 84-86.
13 Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных аритмиями // Кардиология. - 1998. № 3. - С. 49-51.
14 Либис Р.А., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1995. - № 11. - С. 13-17.
15 Лисицин Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. - М., 2002. - С. 268-311, 460-508.
16 Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «STATISTICA». - М., 2003. - 312 с.
17 Симерзин В.В., Поляков В.П., Крюков Н.Н., Косарев В.В., Захарова Н.О. Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия: Руководство по кардиологии. - Москва-Самара: НВФ ООО «Сенсоры. Модули. Системы», 2002. - 688 с.
18 Терапия: Руководство для врачей и студентов / пер. с англ.; глав. редактор А.Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАР, 1996. - 1024 с.
19 Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. - Самара, 1994. - 60 с.
20 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. // J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
Рукопись получена: 18 мая 2016 г. Принята к публикации: 3 июня 2016 г.
